La cirugía de colgajo es una técnica esencial para la cirugía plástica y reconstructiva . Un colgajo se define como tejido que se puede mover a otro sitio y tiene su propio suministro de sangre . Esto se compara con un injerto de piel que no tiene su propio suministro de sangre y depende de la vascularización del sitio receptor. [2] Los colgajos tienen muchos usos en la cicatrización de heridas y se utilizan cuando las heridas son grandes, complejas o necesitan tejido y volumen para cerrarlas con éxito. [2]
Anatomía
Los colgajos pueden contener muchas combinaciones diferentes de capas de tejido, desde piel hasta hueso (ver § Clasificación). El objetivo principal de un colgajo es mantener el flujo sanguíneo al tejido para mantener la supervivencia, y comprender la anatomía en el diseño del colgajo es clave para una cirugía de colgajo exitosa. [2]
Distribución de los vasos sanguíneos en la piel de la planta del pie . La dermis se denomina corion .
Anatomía de la piel
Los colgajos pueden incluir piel en su construcción. La piel es importante por muchas razones, pero su papel en la termorregulación , la función inmune y el suministro de sangre ayudan a la supervivencia del colgajo. [2] La piel se puede dividir en tres capas principales: la epidermis , la dermis y el tejido subcutáneo . La sangre es suministrada principalmente a la piel por dos redes de vasos sanguíneos. La red profunda se encuentra entre la dermis y el tejido subcutáneo, mientras que la red superficial se encuentra dentro de la capa papilar de la dermis. [3] La epidermis es irrigada por difusión desde esta red superficial y ambas redes son irrigadas por colaterales y por arterias perforantes que traen sangre de capas más profundas, ya sea entre los músculos (perforantes septocutáneos) o a través de los músculos (perforantes musculocutáneos). [2]
Este suministro de sangre robusto y redundante es importante en la cirugía de colgajo, [2] porque los colgajos se separan de otros vasos sanguíneos cuando se levantan y se retiran de su tejido nativo circundante. [2] El suministro de sangre restante debe mantener vivo el tejido hasta que se pueda formar un suministro de sangre adicional a través de la angiogénesis . [4]
Angiosoma
El concepto de angiosoma fue acuñado por primera vez por Ian Taylor en 1987. [5] Es una región tridimensional de tejido que recibe el aporte de una sola arteria y puede incluir piel, tejido blando y hueso. [5] [6] Los angiosomas adyacentes están conectados por vasos sanguíneos más estrechos, y una sola arteria puede suministrar el aporte de múltiples angiosomas. El conocimiento de estas arterias de suministro y sus angiosomas asociados es útil para planificar la ubicación, el tamaño y la forma de un colgajo. [4]
Clasificación
Los colgajos se pueden clasificar fundamentalmente por su mecanismo de movimiento, los tipos de tejidos presentes o por su irrigación sanguínea. [2] El cirujano generalmente elige el tipo menos complejo que logrará el efecto deseado a través de un concepto conocido como la escalera reconstructiva . [7] [8]
Mecanismo de movimiento
Aletas locales
Los colgajos locales se crean liberando una capa de tejido y luego estirando la capa liberada para rellenar un defecto. Este es el tipo de colgajo menos complejo e incluye colgajos de avance, colgajos de rotación y colgajos de transposición, en orden de menor a mayor complejidad. Con un colgajo de avance, las incisiones se extienden paralelas a la herida, creando un rectángulo con un borde intacto. Este rectángulo se libera de los tejidos más profundos y luego se estira (o avanza) hacia adelante para cubrir la herida. El colgajo se desconecta del cuerpo excepto por el borde sin cortar que contiene el suministro de sangre que ingresa horizontalmente. Un colgajo de rotación es similar, excepto que en lugar de estirarse en línea recta, el colgajo se estira en un arco. El colgajo de transposición, más complejo, implica rotar una pieza adyacente de tejido, lo que da como resultado la creación de un nuevo defecto que luego debe cerrarse. [4]
Los colgajos regionales o de interpolación no se encuentran inmediatamente adyacentes al defecto. En cambio, la "isla" de tejido liberada se desplaza por encima o por debajo del tejido normal para alcanzar el defecto que se va a rellenar, con el suministro de sangre todavía conectado al sitio donante a través de un pedículo. [9] El pedículo se puede retirar después de que se haya formado un nuevo suministro de sangre. Ejemplos: colgajo miocutáneo de pectoral mayor y colgajo deltopectoral para defectos de cabeza y cuello, y colgajo de dorsal ancho y colgajo de músculo recto abdominal transversal (TRAM) para reconstrucción mamaria. [4]
Los colgajos distantes se utilizan cuando el sitio donante está lejos del defecto. Se trata del tipo de colgajo más complejo. Los colgajos directos o entubados implican que el colgajo se conecte tanto al sitio donante como al sitio receptor simultáneamente, formando un puente. Esto permite que el sitio donante suministre sangre mientras se forma un nuevo suministro de sangre desde el sitio receptor. Una vez que esto sucede, el puente se puede desconectar del sitio donante si es necesario, completando la transferencia. [10] En un colgajo libre, se corta el suministro de sangre y luego se vuelve a unir microquirúrgicamente a un nuevo suministro de sangre en el sitio receptor. [11] [12]
Tipo de tejido
Los colgajos se pueden clasificar según el contenido de tejido que contienen.
Los colgajos cutáneos contienen todo el espesor de la piel, la grasa y la fascia superficial y se utilizan para rellenar pequeños defectos. Por lo general, se irrigan con un suministro de sangre aleatorio. Algunos ejemplos son la plastia en Z , los colgajos de perforantes epigástricos inferiores profundos (DIEP) y los colgajos de avance VY. [2]
Los colgajos fasciocutáneos contienen tejido subcutáneo y fascia profunda, lo que da como resultado un suministro de sangre más robusto y la capacidad de rellenar un defecto más grande. La clasificación de Cormack y Lamberty se utiliza para el suministro vascular de los colgajos faciocutáneos. [13] Ejemplos: colgajo fascocutáneo temporoparietal y anterolateral del muslo, colgajo fasciocutáneo lateral, colgajo fasciocutáneo posterior. [2]
Reconstrucción mamaria con músculo dorsal ancho y un implante. Este es un ejemplo de colgajo musculocutáneo pediculado.
Los colgajos musculocutáneos y musculares contienen una capa de músculo que proporciona volumen y puede rellenar un defecto más profundo. Si se necesita una cubierta de piel, se puede colocar un injerto de piel sobre ella. Ejemplos: colgajo de gastrocnemio , colgajo de dorsal ancho, colgajo TRAM y colgajo transversal de recto interno superior . [2]
Los colgajos óseos contienen hueso y se utilizan cuando se necesita soporte estructural, como en la reconstrucción de la mandíbula. Ejemplo: colgajo de peroné. [2] [4] [14]
Los colgajos omentales se pueden utilizar en defectos de la pared torácica, y los colgajos intestinales se pueden utilizar para reconstruir estructuras tubulares como el esófago. [2]
Suministro vascular
Clasificación según el aporte sanguíneo al colgajo:
Los colgajos axiales reciben sangre de una arteria y una vena con nombre . Esto permite liberar una zona más grande del tejido circundante y subyacente, dejando solo un pequeño pedículo que contiene los vasos. [2] Los colgajos de flujo inverso son un tipo de colgajo axial en el que la arteria de suministro se corta en un extremo y la sangre se suministra mediante flujo retrógrado desde la otra dirección. Los colgajos aleatorios son más simples y no tienen un suministro de sangre con nombre; se suministran por el plexo subdérmico. [3] [4]
Los colgajos pediculados permanecen unidos al sitio donante a través de un pedículo que contiene el suministro de sangre, a diferencia de un colgajo libre, donde los vasos se cortan y se anastomosan a otro suministro de sangre. [1] [2]
Los riesgos de la cirugía de colgajo incluyen infección, ruptura de la herida , acumulación de líquido , sangrado , daño a las estructuras cercanas y cicatrización . [10] El riesgo más notable en este procedimiento es la muerte del colgajo, donde el colgajo pierde el suministro de sangre. La pérdida de sangre puede deberse a muchas razones, pero comúnmente se debe a la tensión en el suministro vascular y al flujo sanguíneo insuficiente a los segmentos finales del colgajo. [10] Esto a veces se puede solucionar con otra cirugía o utilizando métodos adicionales de curación en la escalera reconstructiva. [17]
Recuperación
Al igual que con la curación de cualquier herida, la curación de un colgajo mantiene el mismo proceso de curación de la herida. Hay cuatro etapas en la curación de la herida: hemostasia , inflamación , proliferación y remodelación , todas las cuales pueden tardar hasta un año en completarse. [18] [2]
Después de la cirugía de colgajo, el mayor riesgo en la recuperación es la muerte del colgajo. El fracaso del colgajo es un hecho poco común, pero ocurre. La tasa de fracaso del colgajo notificada en colgajos libres es inferior al 5 %. [19] La causa más común es la insuficiencia venosa, que representa el 54 % de todas las causas. [19] La insuficiencia venosa suele estar causada por un trombo venoso en los dos primeros días posteriores a la cirugía. [19] [18] Después del riesgo posoperatorio inmediato, el colgajo seguirá cicatrizando siguiendo las etapas de cicatrización normal de la herida y se necesitarán más de 3 meses para que una incisión alcance una resistencia a la tracción del 80 % en comparación con el tejido normal. [18]
Walter Yeo , la primera persona en recibir cirugía plástica, antes (izquierda) y después (derecha) de la cirugía de colgajo de piel realizada por Harold Gillies en 1917. La cirugía fue una de las primeras en utilizar un colgajo de piel de un área no afectada del cuerpo y allanó el camino para una repentina oleada de mejoras en este campo.
Historia
Los colgajos de piel son una parte esencial de la caja de herramientas de un cirujano en cirugía plástica. Es parte de la escalera reconstructiva. [17] Los primeros informes conocidos de colgajos quirúrgicos se originaron en 600 a. C. en la India por Sushruta, donde la casta de los fabricantes de azulejos reconstruía narices usando colgajos regionales debido a la práctica de amputaciones de nariz como una forma de castigo legal. [20] [17] La siguiente descripción de la cirugía de colgajo proviene de Celso, un antiguo romano que describió el avance de los colgajos de piel desde el 25 a. C. hasta el 50 d. C. [20] [17] En el siglo XV, Gaspare Tagliacozzi , un cirujano italiano, ayudó a desarrollar el "método italiano" para la reconstrucción nasal, un injerto de piel pediculado retardado, donde la piel del brazo se uniría a la nariz durante muchos meses para crear la reconstrucción, impreso por primera vez en el libro de 1597 De Curtorum Chirurgia per Insitionem . [21] El método italiano fue redescubierto en 1800 por el cirujano alemán Carl Ferdinand von Graefe . [22] Los principales avances en la cirugía plástica moderna se atribuyen principalmente a Harold Gillies , quien fue pionero en la reconstrucción facial durante la Primera Guerra Mundial utilizando colgajos tubulares pediculados en pacientes como Walter Yeo , y el desarrollo del colgajo de piel de tallo móvil por el primo de Gilles, Archibald McIndoe, en 1930. [20] [23]
Los avances en la cirugía de colgajo continuaron. Con la introducción del microscopio quirúrgico , los avances en la cirugía microvascular permitieron la anastomosis de los vasos sanguíneos. [12] Esto condujo a la capacidad de realizar transferencias de tejido libre y en 1958 Bernard Seidenberg transfirió una parte del yeyuno al esófago para extirpar un cáncer . [12] [24] Los avances modernos en las cirugías de colgajo han continuado desde entonces y ahora se utilizan comúnmente en muchos procedimientos. [12]
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