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Comorbilidad

En medicina , la comorbilidad se refiere a la presencia simultánea de dos o más afecciones médicas en un paciente; a menudo coexistentes (es decir, concomitantes o concurrentes) con una afección primaria. Se origina del término latino morbus (que significa "enfermedad") prefijado con co- ("juntos") y sufijado con -idad (para indicar un estado o condición). [1] [2] La comorbilidad incluye todas las dolencias adicionales que un paciente puede experimentar junto con su diagnóstico primario, que puede ser de naturaleza fisiológica o psicológica. En el contexto de la salud mental , la comorbilidad se refiere con frecuencia a la existencia concurrente de trastornos mentales , por ejemplo, la coexistencia de trastornos depresivos y de ansiedad . El concepto de multimorbilidad está relacionado con la comorbilidad, pero es diferente en su definición y enfoque, centrándose en la presencia de múltiples enfermedades o afecciones en un paciente sin la necesidad de especificar una como primaria.

Definición

El término "comórbido" tiene tres definiciones:

  1. para indicar una condición médica que existe simultáneamente pero independientemente de otra condición en un paciente.
  2. para indicar una condición médica en un paciente que causa, es causada por o está relacionada de otra manera con otra condición en el mismo paciente. [3]
  3. para indicar dos o más condiciones médicas que existen simultáneamente independientemente de su relación causal. [4]

La comorbilidad puede indicar una afección que existe simultáneamente, pero de forma independiente, con otra afección o una afección médica derivada relacionada. El último sentido del término causa cierta superposición con el concepto de complicaciones . Por ejemplo, en la diabetes mellitus de larga duración, no es fácil medir en qué medida la enfermedad de la arteria coronaria es una comorbilidad independiente frente a una complicación diabética , porque ambas enfermedades son bastante multivariables y es probable que existan aspectos tanto de simultaneidad como de consecuencia. Lo mismo ocurre con las enfermedades intercurrentes en el embarazo . En otros ejemplos, no se puede determinar la verdadera independencia o relación porque los síndromes y las asociaciones suelen identificarse mucho antes de que se confirmen las similitudes patogénicas (y, en algunos ejemplos, incluso antes de que se formulen hipótesis ). En los diagnósticos psiquiátricos se ha argumentado en parte que este "'uso de lenguaje impreciso puede conducir a un pensamiento correspondientemente impreciso', [y] probablemente debería evitarse este uso del término 'comorbilidad'". [5] Sin embargo, en muchos ejemplos médicos, como la diabetes mellitus comórbida y la enfermedad de la arteria coronaria, no importa mucho qué palabra se utilice, siempre que se reconozca y aborde debidamente la complejidad médica.

Diferencia con la multimorbilidad

A menudo se hace referencia a la comorbilidad como multimorbilidad , aunque se consideran dos escenarios clínicos distintos. [6] [7] [8]

Comorbilidad significa que una condición "índice" es el foco de atención y las demás se analizan en relación con ella. Por el contrario, la multimorbilidad describe a alguien que tiene dos o más condiciones a largo plazo (crónicas) sin que ninguna de ellas tenga prioridad sobre las demás. Esta distinción es importante en la forma en que el sistema de atención médica trata a las personas y ayuda a aclarar los entornos específicos en los que se puede preferir el uso de uno u otro término. La multimorbilidad ofrece un concepto más general y centrado en la persona que permite centrarse en todos los síntomas del paciente y brindar una atención más integral. En otros entornos, por ejemplo en la investigación farmacéutica, la comorbilidad puede ser a menudo el término más útil para usar. [9] [8]

Salud mental

En psiquiatría , psicología y asesoramiento en salud mental, la comorbilidad se refiere a la presencia de más de un diagnóstico que ocurre en un individuo al mismo tiempo. Sin embargo, en la clasificación psiquiátrica, la comorbilidad no implica necesariamente la presencia de múltiples enfermedades, sino que puede reflejar la incapacidad actual de proporcionar un diagnóstico único que explique todos los síntomas. [10] En el Eje I del DSM , el trastorno depresivo mayor es un trastorno comórbido muy común. Los trastornos de personalidad del Eje II a menudo son criticados porque sus tasas de comorbilidad son excesivamente altas, acercándose al 60% en algunos casos. Los críticos [¿ quiénes? ] afirman que esto indica que estas categorías de enfermedades mentales se distinguen de manera demasiado imprecisa para ser válidas de manera útil para fines de diagnóstico, lo que afecta el tratamiento y la asignación de recursos. [ cita requerida ] La superposición de síntomas es un componente clave contra la clasificación del DSM y sirve como una nota para redefinir los criterios en trastornos cuya causa raíz puede no entenderse completamente. Independientemente de las críticas, se mantiene que, anualmente [ ¿dónde?] ] , hasta el 45% de los pacientes de salud mental cumplen los criterios para un diagnóstico comórbido . Un diagnóstico comórbido se asocia con una expresión sintomática más grave y una mayor probabilidad de pronóstico desalentador . [11] Ciertos diagnósticos como el TDAH , el autismo , el TOC y los trastornos del estado de ánimo tienen tasas más altas de coexistencia o de prevalencia en diagnósticos separados. "La comorbilidad en el TOC es la regla más que la excepción", y los diagnósticos de TOC enfrentan una tasa de por vida del 90%. [12] Con la superposición de síntomas también viene la superposición en el tratamiento; la TCC, por ejemplo, es común tanto para el TDAH como para el TOC con inicio pediátrico y puede ser eficaz para ambos en un diagnóstico comórbido. [13] El TOC y los trastornos alimentarios tienen una alta tasa de aparición; se estima que entre el 20 y el 60% de los pacientes con un trastorno alimentario tienen TOC. [14] Con mayor frecuencia, la comorbilidad complica y puede impedir la eficacia del tratamiento en una escala variable según las circunstancias.

El término “comorbilidad” fue introducido en medicina por Feinstein (1970) para describir casos en los que una “entidad clínica adicional distinta” se presentaba antes o durante el tratamiento de la “enfermedad índice”, el diagnóstico original o primario. Desde que se acuñaron los términos, los metaestudios han demostrado que los criterios utilizados para determinar la enfermedad índice eran defectuosos y subjetivos y, además, tratar de identificar una enfermedad índice como la causa de las demás puede ser contraproducente para comprender y tratar las condiciones interdependientes. En respuesta, se introdujo el término “multimorbilidad” para describir condiciones concurrentes sin relatividad o dependencia implícita de otra enfermedad, de modo que las interacciones complejas surgieran naturalmente bajo el análisis del sistema en su conjunto. [15]

Aunque el término “comorbilidad” se ha puesto muy de moda en psiquiatría en los últimos tiempos, se dice que su uso para indicar la concomitancia de dos o más diagnósticos psiquiátricos es incorrecto porque en la mayoría de los casos no está claro si los diagnósticos concomitantes reflejan realmente la presencia de entidades clínicas distintas o se refieren a manifestaciones múltiples de una única entidad clínica. Se ha argumentado que, dado que “el uso de un lenguaje impreciso puede llevar a un pensamiento correspondientemente impreciso”, probablemente debería evitarse este uso del término “comorbilidad” [16] .

Debido a su naturaleza artefactual, la comorbilidad psiquiátrica ha sido considerada como una anomalía kuhniana que ha llevado al DSM a una crisis científica [17] y una revisión exhaustiva sobre el tema considera la comorbilidad como un desafío epistemológico para la psiquiatría moderna. [18] La Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología es un sistema de clasificación alternativo líder que aborda estas preocupaciones sobre la comorbilidad.

Historia

El estudio generalizado de la patología física y mental encontró su lugar en la psiquiatría. I. Jensen (1975), [19] JH Boyd (1984), [20] WC Sanderson (1990), [21] Yuri Nuller (1993), [22] DL Robins (1994), [23] AB Smulevich (1997), [24] CR Cloninger (2002) [25] y otros psiquiatras descubrieron una serie de condiciones comórbidas en aquellos con trastornos psiquiátricos.

Médicos y científicos de diversos campos médicos en muchos países alrededor del mundo han investigado la influencia de la comorbilidad en la progresión clínica del trastorno físico primario (básico), la efectividad de la terapia farmacológica y el pronóstico inmediato y a largo plazo de los pacientes. Estos científicos y médicos incluyeron: MH Kaplan (1974), [26] T. Pincus (1986), [27] ME Charlson (1987), [28] FG Schellevis (1993), [29] HC Kraemer (1995), [30] M. van den Akker (1996), [31] A. Grimby (1997), [32] S. Greenfield (1999), ] M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), [34] C. Hudon (2005), [35] LB Lazebnik (2005), [36] AL Vertkin (2008), [37] GE Caughey (2008), [38] FI Belyalov (2009), [39] LA Luchikhin (2010) [40] y muchos otros.

Origen del término

Hace muchos siglos, los médicos promovieron la viabilidad de un enfoque complejo en el diagnóstico de enfermedades y el tratamiento del paciente, sin embargo, la medicina moderna, que cuenta con una amplia gama de métodos de diagnóstico y una variedad de procedimientos terapéuticos, enfatiza la especificación. Esto planteó una pregunta: ¿cómo evaluar en su totalidad el estado de un paciente que tiene varias enfermedades simultáneamente, por dónde empezar y qué enfermedad(es) requieren tratamiento primario y posterior? Durante muchos años, esta pregunta quedó sin respuesta, hasta que en 1970 un reconocido médico epidemiólogo e investigador estadounidense, AR Feinstein , que había influido enormemente en los métodos de diagnóstico clínico y, en particular, en los métodos utilizados en el campo de la epidemiología clínica, acuñó el término "comorbilidad". Feinstein demostró la aparición de la comorbilidad utilizando el ejemplo de pacientes afectados físicamente por fiebre reumática, descubriendo el peor estado de los pacientes, que tenían simultáneamente múltiples enfermedades. A su debido tiempo después de su descubrimiento, la comorbilidad se distinguió como una disciplina científica e investigativa separada en muchas ramas de la medicina. [41]

Evolución del término

En la actualidad no existe una terminología consensuada de comorbilidad. Algunos autores proponen diferentes significados de comorbilidad y multimorbilidad, definiendo la primera como la presencia de varias enfermedades en un paciente, conectadas entre sí a través de mecanismos patogénicos probados y la segunda, como la presencia de varias enfermedades en un paciente, que no tienen ninguna conexión entre sí a través de ninguno de los mecanismos patogénicos probados hasta la fecha. [42] Otros afirman que la multimorbilidad es la combinación de varias enfermedades crónicas o agudas y síntomas clínicos en una persona y no enfatizan las similitudes o diferencias en su patogénesis. [43] Sin embargo, la aclaración principal del término fue dada por HC Kraemer y M. van den Akker, determinando comorbilidad como la combinación en un paciente de 2 o más enfermedades crónicas (trastornos), patogénicamente relacionadas entre sí o coexistentes en un solo paciente independientemente de la actividad de cada enfermedad en el paciente. [ cita requerida ]

Sinónimos

Epidemiología

La comorbilidad está muy extendida entre los pacientes ingresados ​​en hospitales multidisciplinares. Durante la fase de asistencia médica inicial, los pacientes que padecen múltiples enfermedades simultáneamente son una norma más que una excepción. La prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas declaradas por la Organización Mundial de la Salud como un proyecto prioritario para la segunda década del siglo XX, tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de la población mundial. [44] [45] [46] [47] [48] Esta es la razón de una tendencia general de investigaciones epidemiológicas a gran escala en diferentes campos médicos, realizadas utilizando datos estadísticos serios. En la mayoría de las investigaciones clínicas aleatorizadas realizadas, los autores estudian a pacientes con una única patología refinada, haciendo de la comorbilidad un criterio exclusivo. Por eso es difícil relacionar las investigaciones dirigidas a la evaluación de la combinación de unos u otros trastornos separados con trabajos que se refieren únicamente a la investigación de la comorbilidad. La ausencia de un enfoque científico único para la evaluación de la comorbilidad conduce a omisiones en la práctica clínica. Es difícil no notar la ausencia de comorbilidad en la taxonomía (sistemática) de la enfermedad, presentada en la CIE-10 . [ cita requerida ]

Comparaciones clínico-patológicas

Hasta los años 90 se llevaron a cabo todas las investigaciones fundamentales de la documentación médica, dirigidas al estudio de la propagación de la comorbilidad y la influencia de su estructura. Las fuentes de información utilizadas por los investigadores y científicos que trabajaban en el tema de la comorbilidad eran las historias clínicas, [49] [50] los registros hospitalarios de los pacientes [51] y otra documentación médica conservada por los médicos de familia, las compañías de seguros [52] e incluso en los archivos de pacientes en casas antiguas. [53]

Los métodos de obtención de información médica que se enumeran se basan principalmente en la experiencia clínica y la cualificación de los médicos que realizan diagnósticos confirmados clínica, instrumental y de laboratorio. Por ello, a pesar de su competencia, son altamente subjetivos. No se realizó ningún análisis de los resultados de las autopsias de los pacientes fallecidos en ninguno de los estudios de comorbilidad. [ cita requerida ]

"Es deber del médico realizar la autopsia de los pacientes que trata", dijo una vez el profesor M. Y. Mudrov. La autopsia permite determinar con precisión la estructura de la comorbilidad y la causa directa de la muerte de cada paciente, independientemente de su edad, sexo y características específicas de género. Los datos estadísticos de la patología comórbida, basados ​​en estos apartados, están en su mayoría desprovistos de subjetivismo.

Investigación

El análisis de una investigación australiana de una década de duración basada en el estudio de pacientes con seis enfermedades crónicas generalizadas demostró que casi la mitad de los pacientes ancianos con artritis también tenían hipertensión, el 20% tenía trastornos cardíacos y el 14% tenía diabetes tipo 2. Más del 60% de los pacientes asmáticos se quejaban de artritis concurrente, el 20% se quejaba de problemas cardíacos y el 16% tenía diabetes tipo 2. [54]

En pacientes con enfermedad renal crónica (insuficiencia renal), la frecuencia de enfermedad coronaria es un 22% mayor y la de nuevos eventos coronarios es 3,4 veces mayor en comparación con pacientes sin trastornos de la función renal. La progresión de la ERC hacia la enfermedad renal terminal que requiere terapia de reemplazo renal se acompaña de una prevalencia creciente de enfermedad coronaria y muerte súbita por paro cardíaco. [55]

En un estudio canadiense realizado con 483 pacientes obesos, se determinó que la propagación de enfermedades asociadas a la obesidad era mayor entre las mujeres que entre los hombres. Los investigadores descubrieron que casi el 75% de los pacientes obesos tenían enfermedades asociadas, que incluían principalmente dislipidemia, hipertensión y diabetes tipo 2. Entre los pacientes obesos jóvenes (de 18 a 29 años) se encontraron más de dos enfermedades crónicas en el 22% de los hombres y el 43% de las mujeres. [56]

La fibromialgia es una afección comórbida con varias otras, entre las que se incluyen, entre otras, depresión, ansiedad, dolor de cabeza, síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, [57] migraña y trastorno de pánico. [58]

El número de enfermedades comórbidas aumenta con la edad. La comorbilidad aumenta en un 10% en las edades de hasta 19 años, hasta un 80% en personas de 80 años o más. [59] Según los datos de M. Fortin, basados ​​en el análisis de 980 historias clínicas, tomadas de la práctica diaria de un médico de familia, la prevalencia de la comorbilidad es del 69% en pacientes jóvenes, hasta el 93% entre las personas de mediana edad y hasta el 98% en pacientes de grupos de mayor edad. Al mismo tiempo, el número de enfermedades crónicas varía de 2,8 en pacientes jóvenes y 6,4 en pacientes mayores. [60]

Según datos rusos, basados ​​en el estudio de más de tres mil informes post mortem (n = 3239) de pacientes con patologías físicas, ingresados ​​en hospitales multidisciplinarios para el tratamiento de trastornos crónicos (edad promedio 67,8 ± 11,6 años), la frecuencia de comorbilidad es del 94,2%. Los médicos se encuentran principalmente con una combinación de dos o tres trastornos, pero en casos raros (hasta un 2,7%) un solo paciente era portador de una combinación de 6 a 8 enfermedades simultáneamente. [61]

Un estudio de catorce años de duración realizado en Gran Bretaña sobre 883 pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhof) muestra que la enfermedad está asociada a una amplia gama de patologías físicas. En la estructura comórbida de estos pacientes, las más frecuentes son neoplasias malignas, trastornos del aparato locomotor, trastornos de la piel y del sistema genitourinario, así como complicaciones hemorrágicas y otras enfermedades autoinmunes, cuyo riesgo de progresión durante los primeros cinco años de la enfermedad primaria supera el límite del 5%. [62]

En una investigación realizada en 196 pacientes con cáncer de laringe, se determinó que la tasa de supervivencia de los pacientes en diversas etapas del cáncer difiere según la presencia o ausencia de comorbilidad. En la primera etapa del cáncer, la tasa de supervivencia en presencia de comorbilidad es del 17% y en su ausencia es del 83%, en la segunda etapa del cáncer la tasa de supervivencia es del 14% y 76%, en la tercera etapa es del 28% y 66% y en la cuarta etapa del cáncer es del 0% y 50% respectivamente. En general, la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe comórbido es un 59% menor que la tasa de supervivencia de los pacientes sin comorbilidad. [63]

Además de los terapeutas y los médicos generales, los especialistas también se enfrentan a menudo al problema de las enfermedades concomitantes. Lamentablemente, rara vez prestan atención a la coexistencia de una amplia gama de trastornos en un solo paciente y, en la mayoría de los casos, tratan enfermedades específicas de su especialidad. En la práctica actual, los urólogos, ginecólogos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, cirujanos y otros especialistas mencionan con demasiada frecuencia solo las enfermedades relacionadas con su "propio" campo de especialización, delegando el descubrimiento de otras patologías concomitantes "bajo el control" de otros especialistas. Se ha convertido en una regla tácita que cualquier departamento especializado realice consultas con el terapeuta, quien se siente obligado a realizar un análisis sintomático del paciente, así como a formular un concepto diagnóstico y terapéutico teniendo en cuenta los riesgos potenciales para el paciente y su pronóstico a largo plazo. [ cita requerida ]

Con base en los datos clínicos y científicos disponibles, es posible concluir que la comorbilidad tiene una serie de propiedades indudables que la caracterizan como un evento heterogéneo y frecuente que aumenta la gravedad de la condición y empeora las perspectivas del paciente. El carácter heterogéneo de la comorbilidad se debe a la amplia gama de razones que la provocan. [64] [65]

Causas

Los factores responsables del desarrollo de comorbilidad pueden ser infecciones crónicas, inflamaciones, cambios metabólicos involutivos y sistemáticos, iatrogenia, estatus social, ecología y susceptibilidad genética.

Tipos

La división de la comorbilidad según principios sindrómicos y nosológicos es principalmente preliminar e inexacta, sin embargo permite comprender que la comorbilidad puede estar relacionada con una causa singular o con mecanismos comunes de patogénesis de las condiciones, lo que a veces explica la similitud en sus aspectos clínicos, lo que dificulta la diferenciación entre nosologías.

Estructura

Existen una serie de reglas para la formulación del diagnóstico clínico de pacientes con comorbilidades, que el médico debe respetar. El principio fundamental es distinguir en el diagnóstico las enfermedades primarias y de base, así como sus complicaciones y patologías acompañantes. [68] [69]

Diagnóstico

Muchas pruebas intentan estandarizar el "peso" o valor de las enfermedades comórbidas, ya sean enfermedades secundarias o terciarias. Cada prueba intenta consolidar cada enfermedad comórbida individual en una única variable predictiva que mide la mortalidad u otros resultados. Los investigadores han validado dichas pruebas debido a su valor predictivo, pero ninguna prueba ha sido reconocida todavía como estándar.

Índice de comorbilidad de Charlson (ICC)

El índice de comorbilidad de Charlson [70] predice la mortalidad de un paciente que puede tener una variedad de condiciones comórbidas, como enfermedad cardíaca , SIDA o cáncer (un total de 17 condiciones). A cada condición se le asigna una puntuación de 1, 2, 3 o 6, dependiendo del riesgo de morir asociado con cada una. Las puntuaciones se suman para proporcionar una puntuación total para predecir la mortalidad. Se han presentado muchas variaciones del índice de comorbilidad de Charlson, incluidos los índices de comorbilidad de Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba y Charlson/D'Hoores.

Para un médico, esta puntuación es útil para decidir con qué agresividad tratar una enfermedad. Por ejemplo, un paciente puede tener cáncer con comorbilidades cardíacas y diabetes. Estas comorbilidades pueden ser tan graves que los costos y los riesgos del tratamiento del cáncer superarían sus beneficios a corto plazo.

Como los pacientes a menudo no saben la gravedad de sus afecciones, en un principio se suponía que las enfermeras debían revisar la historia clínica del paciente y determinar si presentaba una afección en particular para calcular el índice. Estudios posteriores adaptaron el índice de comorbilidad a un cuestionario para los pacientes.

El índice de Charlson, especialmente el Charlson/Deyo, seguido por el de Elixhauser, han sido los más comúnmente mencionados en los estudios comparativos de medidas de comorbilidad y multimorbilidad. [71]

Puntuación de comorbilidad y polifarmacia (CPS)

La escala de comorbilidad-polifarmacia (CPS) es una medida simple que consiste en la suma de todas las condiciones comórbidas conocidas y todos los medicamentos asociados. No existe una correspondencia específica entre las condiciones comórbidas y los medicamentos correspondientes. En cambio, se supone que la cantidad de medicamentos es un reflejo de la "intensidad" de las condiciones comórbidas asociadas. Esta escala ha sido probada y validada ampliamente en la población con traumatismos, demostrando una buena correlación con la mortalidad, la morbilidad, el triaje y los reingresos hospitalarios. [72] [73] [74] Es interesante señalar que los niveles crecientes de CPS se asociaron con una supervivencia a los 90 días significativamente menor en el estudio original de la escala en la población con traumatismos. [72]

Índice de comorbilidad de Elixhauser

La medida de comorbilidad de Elixhauser se desarrolló utilizando datos administrativos de una base de datos de pacientes hospitalizados de todo el estado de California de todas las estadías en hospitales comunitarios de pacientes hospitalizados no federales en California ( n  = 1,779,167). La medida de comorbilidad de Elixhauser desarrolló una lista de 30 comorbilidades basándose en el manual de codificación ICD-9-CM. Las comorbilidades no se simplificaron como un índice porque cada comorbilidad afectó los resultados (duración de la estadía hospitalaria, cambios en el hospital y mortalidad) de manera diferente entre diferentes grupos de pacientes. Las comorbilidades identificadas por la medida de comorbilidad de Elixhauser están significativamente asociadas con la mortalidad intrahospitalaria e incluyen condiciones tanto agudas como crónicas. van Walraven et al. han derivado y validado un índice de comorbilidad de Elixhauser que resume la carga de enfermedad y puede discriminar la mortalidad intrahospitalaria. [75] Además, una revisión sistemática y un análisis comparativo muestran que entre varios índices de comorbilidades, el índice de Elixhauser es un mejor predictor del riesgo, especialmente más allá de los 30 días de hospitalización. [71]

Grupo relacionado con el diagnóstico

Los pacientes que están más gravemente enfermos tienden a requerir más recursos hospitalarios que los pacientes que están menos gravemente enfermos, aunque sean ingresados ​​en el hospital por el mismo motivo. Al reconocer esto, el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) divide manualmente ciertos DRG en función de la presencia de diagnósticos secundarios para complicaciones o comorbilidades específicas (CC). Lo mismo se aplica a los grupos de recursos sanitarios (HRG) en el Reino Unido.

Ejemplo clínico de evaluación

La paciente S., de 73 años, llamó a una ambulancia debido a un dolor repentino y opresivo en el pecho. Se sabía por la historia clínica que la paciente había padecido cardiopatía coronaria durante muchos años. También había sufrido dolores en el pecho antes, pero siempre desaparecían después de unos minutos de administración sublingual de nitratos orgánicos. Esta vez, tomar tres tabletas de nitroglicerina no alivió el dolor. También se sabía por la historia clínica que la paciente había tenido dos infartos de miocardio durante los últimos diez años, así como un accidente cerebrovascular agudo con hemiplejia sinistral hace más de 15 años. Además, la paciente tenía hipertensión, diabetes tipo 2 con nefropatía diabética, histeromioma, colelitiasis, osteoporosis y enfermedad varicosa de las venas pediátricas. También se supo que la paciente toma regularmente una serie de medicamentos antihipertensivos, urinarios y antihiperglucémicos orales, así como estatinas, antiagregantes plaquetarios y nootrópicos. El paciente había sido sometido a una colecistectomía por colelitiasis hace más de 20 años, así como a la extracción de una catarata del ojo derecho hace 4 años. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos cardíacos de un hospital general con diagnóstico de infarto agudo de miocardio transmural. Durante el control también se identificó azotemia moderada, anemia eritronormoblástica leve, proteinuria y disminución de la fracción de eyección vascular izquierda.

Métodos de evaluación

Actualmente existen varios métodos generalmente aceptados para evaluar (medir) la comorbilidad: [76]

  1. Escala de calificación acumulativa de enfermedades (CIRS): desarrollada en 1968 por BS Linn, se convirtió en un descubrimiento revolucionario, porque dio a los médicos en ejercicio la oportunidad de calcular el número y la gravedad de las enfermedades crónicas en la estructura del estado comórbido de sus pacientes. El uso adecuado de la CIRS significa la evaluación acumulativa separada de cada uno de los sistemas biológicos: "0" El sistema seleccionado corresponde a la ausencia de trastornos, "1": Anormalidades leves (leves) o trastornos tenidos previamente, "2": Enfermedad que requiere la prescripción de terapia farmacológica, "3": Enfermedad que causó discapacidad y "4": Insuficiencia orgánica aguda que requiere terapia de emergencia. El sistema CIRS evalúa la comorbilidad en una puntuación acumulativa, que puede ser de 0 a 56. Según sus desarrolladores, la puntuación máxima no es compatible con la vida del paciente. [77]
  2. Escala acumulativa de valoración de enfermedades para geriatría (CIRS-G): Este sistema es similar al CIRS, pero para pacientes mayores, ofrecido por MD Miller en 1991. Este sistema tiene en cuenta la edad del paciente y las peculiaridades de los trastornos de la vejez. [78] [79]
  3. Índice de Kaplan-Feinstein: Este índice fue creado en 1973 a partir del estudio del efecto de las enfermedades asociadas en pacientes con diabetes tipo 2 durante un período de 5 años. En este sistema de evaluación de la comorbilidad, todas las enfermedades presentes (en un paciente) y sus complicaciones, según el nivel de su efecto dañino sobre los órganos del cuerpo, se clasifican en leves, moderadas y graves. En este caso, la conclusión sobre la comorbilidad acumulada se extrae sobre la base del sistema biológico más descompensado. Este índice proporciona una evaluación acumulativa, pero menos detallada en comparación con el CIRS, del estado de cada uno de los sistemas biológicos: "0": Ausencia de enfermedad, "1": Curso leve de la enfermedad, "2": Enfermedad moderada, "3": Enfermedad grave. El índice de Kaplan-Feinstein evalúa la comorbilidad mediante una puntuación acumulada, que puede variar de 0 a 36. Aparte de eso, la deficiencia notable de este método de evaluación de la comorbilidad es la generalización excesiva de las enfermedades (nosologías) y la ausencia de un gran número de enfermedades en la escala, lo que, probablemente, debería anotarse en la columna "miscelánea", lo que socava (disminuye) la objetividad y la productividad de este método. Sin embargo, la ventaja indiscutible del índice de Kaplan-Feinstein en comparación con el CIRS está en la capacidad de análisis independiente de las neoplasias malignas y sus severidades. [80] Usando este método, la comorbilidad del paciente S, de 73 años, puede evaluarse como de severidad moderada (16 de 36 puntos), sin embargo, su valor pronóstico no está claro, debido a la ausencia de la interpretación de la puntuación general, resultante de la acumulación de las enfermedades del paciente .
  4. Índice de Charlson: Este índice está destinado al pronóstico a largo plazo de los pacientes con comorbilidad y fue desarrollado por ME Charlson en 1987. Este índice se basa en un sistema de puntuación de puntos (de 0 a 40) para la presencia de enfermedades asociadas específicas y se utiliza para el pronóstico de letalidad. Para su cálculo se acumulan los puntos, según las enfermedades asociadas, así como la adición de un solo punto por cada 10 años de edad para los pacientes de más de cuarenta años (en 50 años 1 punto, 60 años 2 puntos, etc.). La característica distintiva y la ventaja indiscutible del índice de Charlson es la capacidad de evaluar la edad del paciente y la determinación de la tasa de mortalidad del paciente, que en ausencia de comorbilidad es del 12%, con 1-2 puntos es del 26%; con 3-4 puntos es del 52% y con la acumulación de más de 5 puntos es del 85%. Lamentablemente, este método tiene algunas deficiencias: no se considera la evaluación de la gravedad de la comorbilidad de muchas enfermedades, así como la ausencia de muchos trastornos importantes para el pronóstico. Aparte de eso, es dudoso que el posible pronóstico para un paciente con asma bronquial y leucemia crónica sea comparable al pronóstico para el paciente que sufre de infarto de miocardio e infarto cerebral. [70] En este caso, la comorbilidad del paciente S, de 73 años de edad, según este método, es equivalente a un estado leve (9 de 40 puntos) .
  5. Índice de Charlson modificado: RA Deyo, DC Cherkin y Marcia Ciol agregaron las formas crónicas del trastorno cardíaco isquémico y las etapas de insuficiencia cardíaca crónica a este índice en 1992. [81]
  6. Índice de Elixhauser: La medida de comorbilidad de Elixhauser incluye 30 comorbilidades, que no se simplifican como índice. Elixhauser muestra un mejor desempeño predictivo del riesgo de mortalidad, especialmente después de los 30 días de hospitalización. [71]
  7. Índice de Enfermedades Coexistentes (ICED): Este índice fue desarrollado por primera vez en 1993 por S. Greenfield para evaluar la comorbilidad en pacientes con neoplasias malignas, y más tarde también se volvió útil para otras categorías de pacientes. Este método ayuda a calcular la duración de la estadía de un paciente en un hospital y los riesgos de reingreso del mismo en un hospital después de someterse a procedimientos quirúrgicos. Para la evaluación de la comorbilidad, el índice ICED sugiere evaluar la condición del paciente por separado según dos componentes diferentes: Características funcionales fisiológicas. El primer componente comprende 19 trastornos asociados, cada uno de los cuales se evalúa en una escala de 4 puntos, donde "0" indica la ausencia de enfermedad y "3" indica la forma grave de la enfermedad. El segundo componente evalúa el efecto de las enfermedades asociadas en la condición física del paciente. Evalúa 11 funciones físicas utilizando una escala de 3 puntos, donde "0" significa funcionalidad normal y "2" significa imposibilidad de funcionalidad.
  8. Índice geriátrico de comorbilidad (GIC): desarrollado en 2002 [82]
  9. Índice de Comorbilidad Funcional (FCI): Desarrollado en 2005. [83]
  10. Índice de carga total de enfermedad (TIBI): desarrollado en 2007. [84]

Al analizar el estado comórbido del paciente S, de 73 años de edad, utilizando las escalas de evaluación de comorbilidad más utilizadas a nivel internacional, un médico se encontraría con una evaluación totalmente diferente. La incertidumbre de estos resultados complicaría un poco el juicio del médico sobre el nivel real de gravedad de la condición del paciente y complicaría el proceso de prescripción de una terapia farmacológica racional para los trastornos identificados. Los médicos se enfrentan a este tipo de problemas a diario, a pesar de todos sus conocimientos sobre la ciencia médica. El principal obstáculo en el camino de la introducción de sistemas de evaluación de comorbilidad en un proceso diagnóstico-terapéutico de base amplia es su inconsistencia y enfoque limitado. A pesar de la variedad de métodos de evaluación de la comorbilidad, la ausencia de un método único generalmente aceptado, libre de las deficiencias de los métodos disponibles de su evaluación, causa perturbación. La ausencia de un instrumento unificado, desarrollado sobre la base de una experiencia internacional colosal, así como la metodología de su uso, no permiten que la comorbilidad se convierta en algo "amigable" para los médicos. Al mismo tiempo, debido a la inconsistencia en el enfoque del análisis del estado comórbido y la ausencia de componentes de comorbilidad en los cursos universitarios de medicina, el médico no tiene claro su efecto pronóstico, lo que hace que los sistemas generalmente disponibles de evaluación de patología asociada sean irrazonables y, por lo tanto, también innecesarios.

Tratamiento del paciente comórbido

El efecto de las patologías comórbidas sobre las implicaciones clínicas, el diagnóstico, el pronóstico y la terapia de muchas enfermedades es poliédrico y específico de cada paciente. La interrelación de la enfermedad, la edad y el patomorfismo farmacológico afecta en gran medida la presentación clínica y el progreso de la nosología primaria, el carácter y la gravedad de las complicaciones, empeora la calidad de vida del paciente y limita o dificulta el proceso de diagnóstico y tratamiento. La comorbilidad afecta el pronóstico de vida y aumenta las probabilidades de fatalidad. La presencia de trastornos comórbidos aumenta los días de cama, la discapacidad, dificulta la rehabilitación, aumenta el número de complicaciones después de los procedimientos quirúrgicos y aumenta las probabilidades de deterioro en las personas mayores. [85]

La presencia de comorbilidades debe tenerse en cuenta al seleccionar el algoritmo de diagnóstico y los planes de tratamiento para cada enfermedad dada. Es importante preguntar a los pacientes con comorbilidades sobre el nivel de trastornos funcionales y el estado anatómico de todas las formas nosológicas identificadas (enfermedades). Siempre que aparezca un síntoma nuevo, así como un síntoma leve, es necesario realizar un examen profundo para descubrir sus causas. También es necesario recordar que la comorbilidad conduce a la polifarmacia, es decir, la prescripción simultánea de una gran cantidad de medicamentos, lo que hace imposible el control sobre la efectividad de la terapia, aumenta los costos monetarios y, por lo tanto, reduce el cumplimiento. Al mismo tiempo, la polifarmacia, especialmente en pacientes de edad avanzada, hace posible la aparición repentina de efectos secundarios no deseados de los medicamentos, locales y sistemáticos. Estos efectos secundarios no siempre son considerados por los médicos, porque se consideran como la aparición de comorbilidad y, como resultado, se convierten en el motivo de la prescripción de aún más medicamentos, sellando el círculo vicioso. El tratamiento simultáneo de múltiples enfermedades requiere una consideración estricta de la compatibilidad de los fármacos y el cumplimiento detallado de las reglas de la farmacoterapia racional, basadas en los principios de EM Tareev, que establecen: "Todo fármaco no indicado está contraindicado" [ Esta cita necesita una cita ] y BE Votchal dijo: "Si el fármaco no tiene ningún efecto secundario, uno debe pensar si tiene algún efecto en absoluto". [ Esta cita necesita una cita ]

Un estudio de datos de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos en 2011 mostró que la presencia de una complicación o comorbilidad importante estaba asociada con un gran riesgo de utilización de la unidad de cuidados intensivos, que variaba desde un cambio insignificante para un infarto agudo de miocardio con una complicación o comorbilidad importante hasta casi nueve veces más probabilidades de un reemplazo articular importante con una complicación o comorbilidad importante. [86]

Véase también

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