El reemplazo de cadera es un procedimiento quirúrgico en el que se reemplaza la articulación de la cadera por un implante protésico , es decir, una prótesis de cadera . [1] La cirugía de reemplazo de cadera se puede realizar como reemplazo total o como reemplazo hemi/semi(medio). Esta cirugía ortopédica de reemplazo de articulaciones generalmente se realiza para aliviar el dolor de la artritis o en algunas fracturas de cadera . Un reemplazo total de cadera (artroplastia total de cadera o THA) consiste en reemplazar tanto el acetábulo como la cabeza femoral mientras que la hemiartroplastia generalmente solo reemplaza la cabeza femoral. El reemplazo de cadera es una de las operaciones ortopédicas más comunes, aunque la satisfacción del paciente varía ampliamente. Se estima que aproximadamente el 58% de los reemplazos totales de cadera duran 25 años. [2] El costo promedio de un reemplazo total de cadera en 2012 fue de $40,364 en los Estados Unidos, y alrededor de $7,700 a $12,000 en la mayoría de los países europeos. [3]
El reemplazo total de cadera se usa más comúnmente para tratar la insuficiencia articular causada por la osteoartritis . Otras indicaciones incluyen artritis reumatoide , necrosis avascular , artritis traumática , protrusión acetabular , [4] ciertas fracturas de cadera , tumores óseos benignos y malignos , [5] artritis asociada con la enfermedad de Paget , [6] espondilitis anquilosante [7] y artritis reumatoide juvenil . [8] Los objetivos del procedimiento son el alivio del dolor y la mejora de la función de la cadera. El reemplazo de cadera generalmente se considera solo después de que otras terapias, como la fisioterapia y los analgésicos, han fallado. [9]
Los riesgos y complicaciones del reemplazo de cadera son similares a los asociados con todos los reemplazos de articulaciones . Pueden incluir infección, dislocación, desigualdad en la longitud de las extremidades, aflojamiento, pinzamiento, osteólisis, sensibilidad al metal, parálisis nerviosa, dolor crónico y muerte. La cirugía para bajar de peso antes de un reemplazo de cadera no parece cambiar los resultados. [10]
Aparece edema alrededor de la cadera en las horas o días posteriores a la cirugía. Esta hinchazón suele alcanzar su máximo 7 días después de la operación, [11] luego disminuye y desaparece en el transcurso de semanas. Sólo el 5% de los pacientes todavía presentan hinchazón 6 meses después de la operación. [12]
La dislocación (la bola que sale de la cavidad) es la complicación más común. Las causas más comunes varían según el tiempo transcurrido desde la cirugía. [ cita médica necesaria ]
La dislocación de la prótesis de cadera ocurre principalmente en los primeros tres meses después de la inserción, principalmente debido a la formación de cicatrices incompletas y los tejidos blandos relajados. [13] La posibilidad de que esto ocurra disminuye si se corta menos tejido, si se repara el tejido cortado y si se utilizan bolas de cabeza de gran diámetro. Se necesitan de ocho a doce semanas para que sanen los tejidos blandos lesionados o cortados durante la cirugía. [ cita médica necesaria ]
Las dislocaciones que ocurren entre tres meses y cinco años después de la inserción generalmente se deben a una mala posición de los componentes o a una disfunción de los músculos cercanos. [13]
Los factores de riesgo de luxación tardía (después de cinco años) incluyen principalmente: [13]
Los cirujanos que realizan más operaciones tienden a tener menos dislocaciones. Un abordaje anterior parece reducir las tasas de luxación cuando se utilizan cabezas de diámetro pequeño, pero ese beneficio no se ha demostrado en comparación con las incisiones posteriores modernas con el uso de cabezas de mayor diámetro. El uso de un tamaño de cabeza de mayor diámetro en sí mismo disminuye el riesgo de dislocación, aunque esta correlación solo se encuentra en tamaños de cabeza de hasta 28 mm: las cabezas más grandes no dan como resultado una disminución estadísticamente significativa en la tasa de dislocación. [15] Mantener la pierna fuera de ciertas posiciones durante los primeros meses después de la cirugía reduce aún más el riesgo. [ cita médica necesaria ]
La infección es una de las causas más comunes de revisión de un reemplazo total de cadera. La incidencia de infección en el reemplazo primario de cadera es del 1% o menos en los Estados Unidos. [16] Los factores de riesgo de infección incluyen obesidad, diabetes, tabaquismo, medicamentos o enfermedades inmunosupresores y antecedentes de infección. [17]
En la cirugía de revisión, se extrae el tejido infectado que rodea la articulación y se reemplaza la articulación artificial. Normalmente, esto se lleva a cabo en 2 etapas: en la primera etapa se extraen el tejido infectado y todos los implantes de reemplazo articular y, una vez que la infección ha desaparecido por completo, se inserta una nueva articulación artificial en la segunda etapa. También está disponible la cirugía en una sola etapa, en la que se extraen el tejido infectado y los implantes y se inserta la nueva articulación en un solo procedimiento. Se descubrió que las revisiones de cadera en una etapa eran tan efectivas como los procedimientos en dos etapas para aliviar el dolor y mejorar la rigidez y la función de la cadera. Los procedimientos de una sola etapa también ofrecieron una mejor relación calidad-precio. [18] [19]
La mayoría de los adultos tienen una desigualdad en la longitud de las extremidades de 0 a 2 cm, lo que no causa déficits. [20] Es común que las personas sientan una mayor desigualdad en la longitud de las extremidades después del reemplazo total de cadera. [21] A veces la pierna parece larga inmediatamente después de la cirugía cuando en realidad ambas tienen la misma longitud. Una cadera artrítica puede desarrollar contracturas que hacen que la pierna se comporte como si fuera corta. Cuando estos se alivian con una cirugía de reemplazo y se restablece el movimiento y la función normales, el cuerpo siente que la extremidad ahora es más larga de lo que era. Esta sensación suele desaparecer seis meses después de la cirugía, a medida que el cuerpo se adapta a la nueva articulación de la cadera. La causa de esta sensación es variable y generalmente está relacionada con debilidad del músculo abductor, oblicuidad pélvica y un alargamiento menor de la cadera durante la cirugía (<1 cm) para lograr estabilidad y restaurar la articulación a la mecánica preartrítica. Si la diferencia en la longitud de las extremidades sigue siendo molesta para el paciente más de seis meses después de la cirugía, se puede utilizar un elevador de zapatos. Sólo en casos extremos se requiere cirugía para la corrección. [ cita médica necesaria ]
La diferencia percibida en la longitud de las extremidades de un paciente después de la cirugía es una causa común de demandas contra el proveedor de atención médica. [22] [23] [24] [25] [26]
Pueden producirse fracturas intraoperatorias. Después de la cirugía, los huesos con dispositivos de fijación interna in situ corren el riesgo de sufrir fracturas periprotésicas en el extremo del implante, un área de relativa tensión mecánica. Las fracturas femorales posoperatorias se clasifican según la clasificación de Vancouver . [ cita necesaria ]
La trombosis venosa , como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, son relativamente comunes después de una cirugía de reemplazo de cadera. El tratamiento estándar con anticoagulantes es de 7 a 10 días; sin embargo, el tratamiento durante más de 21 días puede ser superior. [27] [28] Los anticoagulantes de duración prolongada (hasta 35 días después de la cirugía) pueden prevenir el TEV en personas sometidas a una cirugía de reemplazo de cadera. [28] Otra investigación sugirió que los anticoagulantes en pacientes por lo demás sanos que se someten al llamado protocolo de vía rápida con estadías hospitalarias de menos de cinco días, podrían solo ser necesarios mientras están en el hospital. [29] La evidencia emergente respalda el uso de aspirina para la profilaxis del tromboembolismo venoso. Grandes ensayos controlados aleatorios sugirieron que la aspirina no es inferior a las heparinas de bajo peso molecular y al rivaroxabán . [30] [31] Sin embargo, la aspirina puede no ser apropiada en todos los casos, especialmente para pacientes que tienen factores de riesgo adicionales de tromboembolismo venoso o que pueden tener una respuesta inadecuada a la aspirina. [32]
Algunos médicos y pacientes pueden considerar realizarse una ecografía para detectar trombosis venosa profunda después de un reemplazo de cadera. [33] Sin embargo, este tipo de detección solo debe realizarse cuando esté indicado porque realizarlo de forma rutinaria sería una atención médica innecesaria . [33]
Los dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC) a veces se utilizan para la prevención de coágulos sanguíneos después de un reemplazo total de cadera. [34]
Muchos problemas a largo plazo con los reemplazos de cadera son el resultado de la osteólisis . Esta es la pérdida de hueso causada por la reacción del cuerpo a los restos de desgaste del polietileno, finos trozos de plástico que se desgastan del revestimiento de la copa con el tiempo. Un proceso inflamatorio provoca una resorción ósea que puede provocar un posterior aflojamiento de los implantes de cadera e incluso fracturas en el hueso alrededor de los implantes. Las superficies de los cojinetes cerámicos pueden eliminar la generación de partículas de desgaste. Los revestimientos metálicos unidos con cabezas metálicas (artroplastia de cadera metal sobre metal) se desarrollaron por razones similares. En el laboratorio, estos muestran excelentes características de desgaste y se benefician de un modo diferente de lubricación. Los revestimientos de plástico de polietileno altamente reticulado experimentan una reducción significativa de los residuos de desgaste plástico. Es posible que las prótesis de cerámica y metal más nuevas no tengan registros de rendimiento a largo plazo. La rotura de una pieza cerámica puede provocar un fallo catastrófico. Esto ocurre en aproximadamente el 2% de los implantes. También pueden causar un chirrido audible y agudo con la actividad. La artroplastia metal sobre metal puede liberar restos metálicos en el cuerpo. El polietileno altamente reticulado no es tan fuerte como el polietileno normal. Estos revestimientos de plástico pueden agrietarse o desprenderse de la carcasa metálica que los sostiene. [35] [ se necesitan citas adicionales ]
En la radiografía, es normal ver áreas radiolúcidas delgadas de menos de 2 mm alrededor de los componentes de la prótesis de cadera o entre el manto de cemento y el hueso. Estos pueden indicar aflojamiento de las prótesis si son nuevas o están cambiando, mientras que áreas mayores a 2 mm pueden ser inofensivas si están estables. [38] Los factores pronósticos más importantes de los cotilos cementados son la ausencia de líneas radiolúcidas en la zona I de DeLee y Charnley, así como un espesor adecuado del manto de cemento. [39] En el primer año después de la inserción de vástagos femorales no cementados, es normal tener un hundimiento leve (menos de 10 mm). [38] Se ha demostrado que el abordaje anterior directo es en sí mismo un factor de riesgo para el aflojamiento temprano del componente femoral. [40] [41] [42]
A principios de la década de 2000 surgieron preocupaciones con respecto a la sensibilidad al metal y los peligros potenciales de los restos de partículas metálicas de las prótesis de cadera, incluido el desarrollo de pseudotumores , masas de tejido blando que contienen tejido necrótico, alrededor de la articulación de la cadera. Parece que estas masas eran más comunes en mujeres y estos pacientes mostraban un nivel más alto de hierro en la sangre. La causa era entonces desconocida y probablemente fue multifactorial. Es posible que haya habido una reacción tóxica a un exceso de partículas de desechos metálicos o una reacción de hipersensibilidad a una cantidad "normal" de desechos metálicos. [43] [44]
La hipersensibilidad a los metales es un fenómeno bien establecido y no es infrecuente, ya que afecta aproximadamente al 10-15% de la población. [45] El contacto de la piel con ciertos metales puede causar reacciones inmunes como urticaria , eczema , enrojecimiento y picazón. Aunque se sabe poco sobre la farmacodinamia y la biodisponibilidad a corto y largo plazo de los productos de degradación de metales circulantes in vivo , ha habido muchos informes de respuestas de tipo inmunológico asociadas temporalmente con la implantación de componentes metálicos. Los informes de casos individuales vinculan las reacciones de hipersensibilidad inmune con el desempeño adverso de los implantes dentales y quirúrgicos plásticos, ortopédicos y cardiovasculares metálicos. [45]
La mayoría de los reemplazos de cadera consisten en aleaciones de cobalto y cromo o titanio. Ya no se utiliza el acero inoxidable . Cualquier implante metálico libera sus iones constituyentes a la sangre. Por lo general, estos iones se excretan en la orina, pero en ciertos individuos los iones pueden acumularse en el cuerpo. En los implantes que implican contacto metal con metal, se pueden absorber fragmentos microscópicos de cobalto y cromo en el torrente sanguíneo de la persona. Hay informes de toxicidad por cobalto con reemplazo de cadera, particularmente reemplazos de cadera de metal sobre metal, que ya no se utilizan. [46] [47]
El uso de reemplazos de cadera de metal sobre metal de la década de 1970 se suspendió en las décadas de 1980 y 1990, particularmente después del descubrimiento de las lesiones asépticas asociadas a vasculitis con predominio de linfocitos (ALVAL). Sin embargo, el proceso de aprobación 510k de la FDA permitió a las empresas aprobar caderas de metal sobre metal nuevas y "mejoradas" sin muchas pruebas clínicas. [48] Algunas personas con estas prótesis experimentaron reacciones similares a los restos de metal como ocurrieron en el siglo XX; algunos dispositivos fueron retirados del mercado. [49] [50]
La parálisis posoperatoria del nervio ciático es otra posible complicación. La frecuencia de esta complicación es baja. La parálisis del nervio femoral es otra complicación, aunque mucho más rara. Por lo general, ambos problemas se resolverán con el tiempo, pero el proceso de curación es lento. Los pacientes con lesión nerviosa preexistente tienen un mayor riesgo de experimentar esta complicación y también se recuperan más lentamente. [ cita médica necesaria ]
Algunos pacientes que han tenido un reemplazo de cadera sufren dolor crónico después de la cirugía. Se puede desarrollar dolor en la ingle si el músculo que eleva la cadera ( iliopsoas ) roza el borde de la copa acetabular. La bursitis puede desarrollarse en el trocánter, donde una cicatriz quirúrgica cruza el hueso, o si el componente femoral utilizado empuja la pierna demasiado hacia un lado. Además, algunos pacientes pueden experimentar dolor en climas fríos o húmedos. La incisión realizada en la parte delantera de la cadera (abordaje anterior) puede cortar un nervio que corre por el muslo, lo que provoca entumecimiento en el muslo y, ocasionalmente, dolor crónico en el punto donde se cortó el nervio (un neuroma). [ cita médica necesaria ]
La tasa de mortalidad perioperatoria para los reemplazos electivos de cadera es significativamente inferior al 1%. [51] [52]
En 2010, los informes en la literatura ortopédica citaban cada vez más el problema del fracaso temprano de las prótesis de metal sobre metal en un pequeño porcentaje de pacientes. [53] Las fallas pueden estar relacionadas con la liberación de diminutas partículas metálicas o iones metálicos debido al desgaste de los implantes, lo que causa dolor y discapacidad lo suficientemente graves como para requerir una cirugía de revisión en 1 a 3% de los pacientes. [54] Los déficits de diseño de algunos modelos de prótesis, especialmente con aleaciones tratadas térmicamente y la falta de experiencia quirúrgica especializada, explicaron la mayoría de las fallas. En 2010, los cirujanos de centros médicos como la Clínica Mayo informaron que habían reducido el uso de implantes de metal sobre metal en un 80 por ciento respecto al año anterior, a favor de los fabricados con otros materiales, como combinaciones de metal y plástico. [55] La causa de estos fracasos sigue siendo controvertida y puede incluir factores de diseño, factores de técnica operativa y factores relacionados con la respuesta inmune del paciente . En el Reino Unido, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios inició un régimen de seguimiento anual para pacientes con reemplazo de cadera metal sobre metal a partir de mayo de 2010. [56] Datos que se muestran en el Registro Nacional de Reemplazo de Articulaciones de 2008 de la Asociación Ortopédica Australiana , un registro de casi todas las caderas implantadas en ese país durante los 10 años anteriores, rastrearon 6.773 caderas BHR (Birmingham Hip Resurfacing) y descubrieron que menos del 0,33% pueden haber sido revisadas debido a la reacción del paciente al componente metálico. [57] A otros diseños similares de metal sobre metal no les ha ido tan bien; algunos informes muestran que entre el 76% y el 100% de las personas con estos implantes de metal sobre metal con fallas de implantes asépticos y que necesitan cirugía de revisión también tenían evidencia histológica. de inflamación, acompañado de extensos infiltrados de linfocitos característicos de reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado . [58] No está claro en qué medida este fenómeno afecta negativamente a los pacientes con implantes ortopédicos. Sin embargo, en pacientes que presenten signos de reacción alérgica, se deben realizar pruebas de sensibilidad. Se debe considerar la posibilidad de retirar el dispositivo, ya que puede aliviar los síntomas. Los pacientes que tienen reacciones alérgicas a las joyas de aleación tienen más probabilidades de tener reacciones a los implantes ortopédicos. Cada vez hay más conciencia sobre el fenómeno de la sensibilidad al metal y muchos cirujanos ahora lo tienen en cuenta a la hora de planificar qué implante es óptimo para cada paciente.
El 12 de marzo de 2012, The Lancet publicó un estudio, basado en datos del Registro Nacional Conjunto de Inglaterra y Gales, en el que se encontró que los implantes de cadera de metal sobre metal fallaban a tasas mucho más altas que otros tipos de implantes de cadera, y se pedía una prohibición de todas las prótesis de cadera de metal sobre metal. [59] El análisis de 402.051 reemplazos de cadera mostró que el 6,2 % de los implantes de cadera de metal sobre metal habían fracasado en cinco años, en comparación con el 1,7 % de los implantes de cadera de metal sobre plástico y el 2,3 % de los de cerámica sobre cerámica. Cada aumento de 1 mm (0,039 pulgadas) en el tamaño de la cabeza de los implantes de cadera de metal sobre metal se asoció con un aumento del 2 % en la tasa de fracaso. [60] Los cirujanos de la Sociedad Británica de Cadera recomendaron que ya no se deberían implantar implantes de metal sobre metal de cabeza grande. [61] [62]
El 10 de febrero de 2011, la FDA de EE. UU. emitió un aviso sobre implantes de cadera de metal sobre metal, afirmando que continuaba recopilando y revisando toda la información disponible sobre los sistemas de cadera de metal sobre metal. [63] Los días 27 y 28 de junio de 2012, un panel asesor se reunió para decidir si imponer nuevos estándares, teniendo en cuenta las conclusiones del estudio publicado en The Lancet . [47] [64] [65] No se establecieron nuevos estándares, como el control rutinario de los niveles de iones metálicos en la sangre, pero se actualizaron las directrices. [66] La FDA de EE. UU. no exige que los implantes de cadera se prueben en ensayos clínicos antes de que puedan venderse en los EE. UU. [67] En cambio, las empresas que fabrican nuevos implantes de cadera sólo necesitan demostrar que son "sustancialmente equivalentes" a otros implantes de cadera. ya en el mercado. La excepción son los implantes de metal sobre metal, que no fueron probados en ensayos clínicos, pero, debido a la alta tasa de revisión de las caderas de metal sobre metal, la FDA ha declarado que, en el futuro, se requerirán ensayos clínicos para aprobación y que se requerirán estudios posteriores a la comercialización para mantener los implantes de cadera de metal sobre metal en el mercado. [68]
La articulación artificial moderna debe mucho al trabajo realizado en 1962 por Sir John Charnley en el Hospital Wrightington del Reino Unido. Su trabajo en el campo de la tribología dio como resultado un diseño que reemplazó casi por completo a los otros diseños en la década de 1970. El diseño de Charnley constaba de tres partes:
La articulación de reemplazo, que se conoció como Artroplastia de Baja Fricción , fue lubricada con líquido sinovial . Se eligió la pequeña cabeza femoral ( 7 ⁄ 8 pulgadas (22,2 mm)) porque Charnley creía que tendría una menor fricción contra el componente acetabular y, por lo tanto, desgastaría el acetábulo más lentamente. Desafortunadamente, la cabeza más pequeña se dislocaba más fácilmente. Se propusieron diseños alternativos con cabezas más grandes, como la prótesis de Mueller. Se mejoró la estabilidad, pero el desgaste acetabular y las tasas de falla posteriores aumentaron con estos diseños. Los componentes acetabulares de teflón de los primeros diseños de Charnley fallaron uno o dos años después de su implantación. Esto impulsó la búsqueda de un material más adecuado. Un vendedor alemán mostró una muestra de engranaje de polietileno al maquinista de Charnley, lo que generó la idea de utilizar este material para el componente acetabular. El componente acetabular de UHMWPE se introdujo en 1962. La otra contribución importante de Charnley fue utilizar cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) para unir los dos componentes al hueso. Durante más de dos décadas, la artroplastia de baja fricción Charnley y sus diseños derivados fueron los sistemas más utilizados en el mundo. Formó la base de todos los implantes de cadera modernos. Un ejemplo se puede ver en el Museo de Ciencias de Londres. [69]
El vástago de cadera de Exeter se desarrolló en el Reino Unido al mismo tiempo que el dispositivo Charnley. Su desarrollo se produjo tras una colaboración entre el cirujano ortopédico Robin Ling y el ingeniero Clive Lee de la Universidad de Exeter y se implantó por primera vez en el Hospital Ortopédico Princess Elizabeth en Exeter en 1970. [70] La cadera de Exeter es un dispositivo cementado, pero con una apariencia ligeramente diferente. geometría del tallo. Ambos diseños han demostrado una excelente durabilidad a largo plazo cuando se colocan correctamente y todavía se utilizan ampliamente en versiones ligeramente modificadas.
Los primeros diseños de implantes tenían el potencial de soltarse de su unión a los huesos, y por lo general se volvían dolorosos entre diez y doce años después de su colocación. Además, en las radiografías se observó erosión del hueso alrededor del implante. Inicialmente, los cirujanos creían que esto se debía a una reacción anormal al cemento que mantenía el implante en su lugar. Esa creencia impulsó la búsqueda de un método alternativo para colocar los implantes. El dispositivo de Austin Moore tenía un pequeño orificio en el vástago en el que se colocaba el injerto óseo antes de implantar el vástago. Se esperaba que con el tiempo el hueso creciera a través de la ventana y mantuviera el vástago en su posición. El éxito fue impredecible y la fijación no muy sólida. A principios de la década de 1980, cirujanos de Estados Unidos aplicaron una capa de pequeñas cuentas al dispositivo de Austin Moore y lo implantaron sin cemento. Las perlas se construyeron de modo que los espacios entre las perlas coincidieran con el tamaño de los poros del hueso nativo. Con el tiempo, las células óseas del paciente crecerían en estos espacios y fijarían el vástago en su posición. El vástago se modificó ligeramente para que encajara más firmemente en el canal femoral, lo que dio como resultado el diseño del vástago con bloqueo medular anatómico (AML). Con el tiempo, se han desarrollado y mejorado otras formas de tratamiento de la superficie del vástago y de su geometría. [ cita médica necesaria ]
Los diseños iniciales de cadera estaban formados por un componente femoral de una sola pieza y un componente acetabular de una sola pieza. Los diseños actuales tienen un vástago femoral y una cabeza separada. El uso de una cabeza independiente permite al cirujano ajustar la longitud de la pierna (algunas cabezas se asientan más o menos sobre el vástago) y seleccionar entre varios materiales con los que se forma la cabeza. Un componente acetábulo moderno también se compone de dos partes: una carcasa metálica con un revestimiento para la unión ósea y un revestimiento separado. Primero se coloca la concha. Su posición se puede ajustar, a diferencia del diseño original de copa cementada que se fija en su lugar una vez que el cemento fragua. Cuando se obtiene la posición adecuada de la cubierta metálica, el cirujano puede seleccionar un revestimiento fabricado de diversos materiales. Para combatir el aflojamiento causado por los restos de desgaste de polietileno, los fabricantes de cadera desarrollaron materiales novedosos y mejorados para los revestimientos acetabulares. Los cabezales cerámicos acoplados con revestimientos de polietileno normales o un revestimiento cerámico fueron la primera alternativa importante. También se desarrollaron revestimientos metálicos para acoplarse con una cabeza metálica. Paralelamente al desarrollo de estos diseños, se determinaron los problemas que provocaban el desgaste del polietileno y se mejoró la fabricación de este material. A finales de los años 1990 se introdujo el UHMWPE altamente reticulado. Los datos más recientes que comparan las distintas superficies de apoyo no han mostrado diferencias clínicamente significativas en su rendimiento. A continuación se analizan los posibles problemas iniciales con cada material. Es posible que se necesiten datos de rendimiento después de 20 o 30 años para demostrar diferencias significativas en los dispositivos. Todos los materiales más nuevos permiten el uso de cabezas femorales de mayor diámetro. El uso de cabezas más grandes reduce significativamente la posibilidad de que se disloque la cadera, que sigue siendo la mayor complicación de la cirugía. [ cita médica necesaria ]
Cuando se utilizan implantes disponibles, los vástagos cementados tienden a tener una mayor longevidad que los vástagos no cementados. No se observa ninguna diferencia significativa en el rendimiento clínico de los distintos métodos de tratamiento superficial de dispositivos no cementados. Los vástagos no cementados se seleccionan para pacientes con hueso de buena calidad que puede resistir las fuerzas necesarias para introducir el vástago firmemente. Los dispositivos cementados generalmente se seleccionan para pacientes con hueso de mala calidad que corren riesgo de fractura durante la inserción del vástago. Los vástagos cementados son menos costosos debido al menor coste de fabricación, pero requieren una buena técnica quirúrgica para colocarlos correctamente. Los vástagos no cementados pueden causar dolor con la actividad hasta en un 20% de los pacientes durante el primer año después de su colocación, a medida que el hueso se adapta al dispositivo. Esto rara vez se observa con vástagos cementados. [ cita médica necesaria ]
Cada técnica se define por su relación con el glúteo medio . Los abordajes son posterior (Moore), lateral (Hardinge o Liverpool), [71] anterolateral (Watson-Jones), [72] anterior (Smith-Petersen) [73] y osteotomía del trocánter mayor . La literatura no ofrece evidencia convincente para ningún enfoque en particular. [ cita médica necesaria ]
El abordaje posterior (Moore o Southern) accede a la articulación y la cápsula a través de la espalda, tomando el músculo piriforme y los rotadores externos cortos del fémur. Este abordaje brinda un excelente acceso al acetábulo y al fémur y preserva los abductores de la cadera y, por lo tanto, minimiza el riesgo de disfunción de los abductores después de la operación. Tiene la ventaja de convertirse en un enfoque más extensivo si es necesario. Los críticos citan una mayor tasa de dislocación, aunque la reparación de la cápsula, el piriforme y los rotadores externos cortos junto con el uso de modernas bolas de cabeza de gran diámetro reduce este riesgo. La evidencia limitada sugiere que el abordaje posterior puede causar menos daño a los nervios. [74]
El abordaje lateral requiere la elevación de los abductores de la cadera (glúteo medio y glúteo menor ) para acceder a la articulación. Los abductores pueden levantarse mediante osteotomía del trocánter mayor y reaplicarlo después usando alambres (según Charnley), o pueden dividirse en su porción tendinosa, o a través del tendón funcional (según Hardinge) y repararse mediante suturas . Aunque este abordaje tiene un menor riesgo de dislocación que el abordaje posterior, los críticos señalan que ocasionalmente los músculos abductores no sanan, lo que provoca dolor y debilidad que pueden ser difíciles de tratar. [ cita médica necesaria ]
El abordaje anterolateral desarrolla el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el glúteo medio. El glúteo medio, el glúteo menor y la cápsula de la cadera se separan de la parte anterior (frontal) del trocánter mayor y el cuello femoral y luego se reparan con sutura gruesa después del reemplazo.
El abordaje anterior utiliza un intervalo entre el músculo sartorio y el tensor de la fascia lata . Este abordaje, que se utilizaba habitualmente para la cirugía de reparación de fracturas pélvicas, se ha adaptado para su uso en el reemplazo de cadera. Cuando se utilizó con sistemas de implantes de cadera más antiguos que tenían una cabeza de diámetro pequeño, las tasas de dislocación se redujeron en comparación con la cirugía posterior. Los diseños de implantes modernos ofrecen tasas de dislocación similares en los abordajes anterior y posterior. [75] Se ha demostrado en estudios que el abordaje anterior mejora de forma variable la recuperación funcional temprana, con posibles complicaciones de aflojamiento del componente femoral y revisión temprana. [42] [40] [76] [77] [78] [79]
El enfoque de doble incisión y otras cirugías mínimamente invasivas buscan reducir el daño a los tejidos blandos mediante la reducción del tamaño de la incisión. Sin embargo, la precisión del posicionamiento de los componentes y la visualización de las estructuras óseas pueden verse significativamente perjudicadas a medida que las incisiones se hacen más pequeñas. Esto puede provocar fracturas no deseadas y lesiones de tejidos blandos. La mayoría de los cirujanos ortopédicos utilizan un enfoque "mínimamente invasivo" en comparación con los enfoques tradicionales que, comparativamente, eran bastante grandes. [ cita médica necesaria ]
Se encuentran disponibles técnicas de cirugía asistida por computadora y cirugía robótica para guiar al cirujano y proporcionar una mayor precisión de los componentes. [80] Se encuentran disponibles varios sistemas robóticos y CAS comerciales. Estos sistemas no han demostrado mejores resultados para los pacientes ni reducción de las complicaciones. [81] [82]
El implante protésico utilizado en el reemplazo de cadera consta de tres partes: la copa acetabular, el componente femoral y la interfaz articular. Existen opciones para diferentes personas e indicaciones. La evidencia para una serie de dispositivos más nuevos no es muy buena, entre ellos: cojinetes de cerámica sobre cerámica, cuellos femorales modulares y cotilos monobloque no cementados. [83]
La copa acetabular es el componente que se coloca en el acetábulo (cavidad de la cadera). Se extraen el cartílago y el hueso del acetábulo y se fija la copa acetabular mediante fricción o cemento. Algunos cotilos acetabulares son de una sola pieza, mientras que otros son modulares. Los cotilos de una sola pieza (monobloque) son de polietileno de peso molecular ultra alto (UHMWPE) o de metal, tienen su superficie articular mecanizada en la superficie interior de la copa y no dependen de un mecanismo de bloqueo para mantener el revestimiento en su lugar. . Una copa de polietileno monobloque se cementa en su lugar mientras que una copa de metal se mantiene en su lugar mediante un revestimiento metálico en el exterior de la copa. Las copas modulares constan de dos piezas, un armazón y un forro. La carcasa está hecha de metal; el exterior tiene un revestimiento poroso mientras que el interior contiene un mecanismo de bloqueo diseñado para aceptar un revestimiento. Dos tipos de recubrimiento poroso utilizados para formar un ajuste por fricción son perlas sinterizadas y un diseño de espuma metálica para imitar las trabéculas del hueso esponjoso y la estabilidad inicial está influenciada por el escariado insuficiente y la fuerza de inserción. [84] La fijación permanente se logra a medida que el hueso crece sobre o dentro del revestimiento poroso. Se pueden utilizar tornillos para unir el caparazón al hueso, proporcionando una fijación aún mayor. Los revestimientos de polietileno se colocan dentro del armazón y se conectan mediante un mecanismo de bloqueo del borde; Los revestimientos cerámicos y metálicos se fijan con un cono Morse . [ cita médica necesaria ]
La interfaz articular no forma parte de ninguno de los implantes, sino que es el área entre la copa acetabular y el componente femoral. La interfaz articular de la cadera es una simple articulación esférica. El tamaño, las propiedades del material y las tolerancias de mecanizado en la interfaz articular se pueden seleccionar en función de la demanda del paciente para optimizar la función y la longevidad del implante y al mismo tiempo mitigar los riesgos asociados. El tamaño de la interfaz se mide por el diámetro exterior de la cabeza o el diámetro interior del casquillo. Los tamaños comunes de cabezas femorales son 28 mm (1,1 pulgadas), 32 mm (1,3 pulgadas) y 36 mm (1,4 pulgadas). Mientras que 22,25 mm ( 7 ⁄ 8 pulgadas) era común en las primeras prótesis modernas, ahora hay disponibles tamaños aún más grandes, desde 38 hasta más de 54 mm. Las cabezas de mayor diámetro aumentan la estabilidad y la amplitud de movimiento, al tiempo que reducen el riesgo de dislocación. Al mismo tiempo, también están sujetos a mayores tensiones, como la fricción y la inercia. Diferentes combinaciones de materiales tienen diferentes propiedades físicas que pueden combinarse para reducir la cantidad de residuos de desgaste generados por la fricción. Las combinaciones típicas de materiales incluyen metal sobre polietileno (MOP), metal sobre polietileno reticulado (MOXP), cerámica sobre cerámica (COC), cerámica sobre polietileno reticulado (COXP) y metal sobre metal (MOM). Cada combinación tiene diferentes ventajas y desventajas. [85] [ cita médica necesaria ]
Los reemplazos de cadera de doble movilidad reducen el riesgo de dislocación. [86] [87]
La radiografía de proyección posoperatoria se realiza de forma rutinaria para garantizar la configuración adecuada de las prótesis de cadera.
La dirección de la copa acetabular influye en el rango de movimiento de la pierna y también afecta el riesgo de dislocación. [14] Para este propósito, la inclinación acetabular y la anteversión acetabular son medidas de la angulación de la copa en el plano coronal y el plano sagital , respectivamente.
![La inclinación acetabular normalmente está entre 30 y 50°.[88] Un ángulo mayor aumenta el riesgo de dislocación.[14]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/91/Range_of_acetabular_inclination.png/1280px-Range_of_acetabular_inclination.png)
![La anteversión acetabular normalmente está entre 5 y 25°.[14] Una anteversión por debajo o por encima de este rango aumenta el riesgo de dislocación.[14] Existe una variabilidad intraindividual en este método porque la pelvis puede estar inclinada en varios grados en relación con el plano transversal.[14]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/1f/Range_of_acetabular_anteversion.png/1280px-Range_of_acetabular_anteversion.png)
El enfoque de primera línea como alternativa al reemplazo de cadera es el tratamiento conservador que implica un enfoque multimodal de medicación oral, inyecciones, modificación de la actividad y fisioterapia . [90] El tratamiento conservador puede prevenir o retrasar la necesidad de un reemplazo de cadera.
La educación preoperatoria es una parte importante de la atención al paciente. Alguna evidencia indica que puede reducir levemente la ansiedad antes del reemplazo de cadera o rodilla, con un riesgo bajo de efectos negativos. [91]
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La hemiartroplastia es un procedimiento quirúrgico que reemplaza la mitad de la articulación con una superficie artificial y deja la otra parte sin cambios. Esta clase de procedimiento se realiza con mayor frecuencia en la cadera después de una fractura intracapsular del cuello del fémur ( fractura de cadera ). El procedimiento se realiza retirando la cabeza del fémur y reemplazándola con una prótesis metálica o compuesta . Los diseños de prótesis más utilizados son las prótesis de Austin Moore y Thompson. Se puede utilizar un composite de metal y HDPE que forma dos interfases (prótesis bipolar). No se ha demostrado que la prótesis monopolar ofrezca ninguna ventaja sobre los diseños bipolares. El procedimiento se recomienda sólo para pacientes ancianos o frágiles, debido a su menor esperanza de vida y nivel de actividad. Esto se debe a que con el tiempo la prótesis tiende a aflojarse o erosionar el acetábulo . [94] Los adultos mayores con movilidad independiente y fracturas de cadera pueden beneficiarse de un reemplazo total de cadera en lugar de una hemiartroplastia. [95]
La rejuvenecimiento de la cadera es una alternativa a la cirugía de reemplazo de cadera. Se utiliza en Europa desde 1998 y se convirtió en un procedimiento común. Las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud mejoran notablemente y la satisfacción del paciente es favorable después de la artroplastia de rejuvenecimiento de la cadera. [96]
El procedimiento de rejuvenecimiento de la cadera mínimamente invasivo es un refinamiento adicional del rejuvenecimiento de la cadera.
La viscosuplementación es la inyección de lubricantes artificiales en la articulación. [97] El uso de estos medicamentos en la cadera no está indicado en la etiqueta. El coste del tratamiento normalmente no está cubierto por el seguro médico.
Algunas autoridades afirman que el futuro del tratamiento de la osteoartritis es la bioingeniería , dirigida al crecimiento y/o reparación de la articulación artrítica dañada. Centeno et al. informaron sobre la regeneración parcial de una articulación de cadera humana artrítica utilizando células madre mesenquimales . [98] Aún no se ha demostrado que este resultado se aplique a un grupo grande de pacientes y genere beneficios significativos. La FDA afirmó que este procedimiento no se ajusta a las regulaciones, pero Centeno afirma que está exento de la regulación de la FDA. No se ha demostrado que sea eficaz en ensayos clínicos controlados. [ cita médica necesaria ]
La incidencia total de reemplazo de cadera varía en los países desarrollados entre 30 (Rumania) y 290 (Alemania) procedimientos por 100.000 habitantes por año. [99] Aproximadamente el 0,8% de los estadounidenses se han sometido al procedimiento. [100]
Según la Federación Internacional de Planes de Salud, el coste medio de un reemplazo total de cadera en 2012 fue de 40.364 dólares en Estados Unidos, 11.889 dólares en el Reino Unido, 10.987 dólares en Francia, 9.574 dólares en Suiza y 7.731 dólares en España. [3] En los Estados Unidos, el costo promedio de un reemplazo total de cadera varía ampliamente según la región geográfica, desde $11,327 (Birmingham, Alabama) hasta $73,927 (Boston, Massachusetts). [101]
Los primeros intentos registrados de reemplazo de cadera se llevaron a cabo en Alemania en 1891 por Temístocles Gluck (1853-1942), [102] [103] quien utilizó marfil para reemplazar la cabeza femoral (la bola del fémur), uniéndola con níquel- tornillos chapados. [104] Posteriormente, utilizó un cemento elaborado a partir de yeso de París, piedra pómez en polvo y cola. [105]
Los implantes de vidrio moldeado fueron introducidos en los años 1920 por Smith-Peterson en Estados Unidos. Aunque mostraban una buena biocompatibilidad, eran mecánicamente frágiles, por lo que comenzó a experimentar con prótesis metálicas en la década de 1930. [105] [106] En 1938, Philip Wiles del Hospital General de Middlesex, Reino Unido, llevó a cabo un reemplazo total de cadera utilizando una prótesis de acero inoxidable unida por pernos. [107] En 1940, el Dr. Austin T. Moore (1899-1963) [108] en el Hospital Columbia en Columbia, Carolina del Sur, realizó un reemplazo de cadera utilizando un prototipo de prótesis hecha de la aleación de cobalto-cromo Vitallium; se insertó en el canal medular y se "fenestró" para promover el nuevo crecimiento óseo. En 1952 se introdujo una versión comercial conocida como "Prótesis de Austin Moore"; Todavía se utiliza hoy en día, normalmente para las fracturas del cuello femoral en los ancianos. [105] Siguiendo el ejemplo de Wiles, varios hospitales generales del Reino Unido, incluidos Norwich , Wrightington , Stanmore , Redhill y Exeter , desarrollaron prótesis a base de metal durante las décadas de 1950 y 1960. [107]
Robert Juditt fue el primero en realizar prótesis de cadera mediante abordaje anterior en 1947 en París. Enseñó este método a Émile Letournel . Joel Matta, que había estudiado con Letournel, llevó este enfoque a los Estados Unidos y lo popularizó. [109]
Las prótesis de metal/acrílico se probaron en la década de 1950 [105] [110] pero se descubrió que eran susceptibles al desgaste. En la década de 1960, John Charnley [111] [105] [106] en el Hospital General de Wrightington combinó una prótesis de metal con una copa acetabular de PTFE antes de decidirse por un diseño de metal/ polietileno . Los rodamientos cerámicos se desarrollaron a finales de los años 1970. [105] [106]
Los medios de apego también se han diversificado. [105] [106] Las primeras prótesis se fijaban mediante tornillos (p. ej., Gluck, Wiles) y desarrollos posteriores utilizaban cementos dentales u óseos (p. ej., Charnley, Thompson [112] [113] ) o sistemas no cementados que dependían del nuevo crecimiento óseo (Austin-Moore , [114] Anillo [106] ). La elección de la aleación, el material del soporte, el accesorio y la geometría detallada ha dado lugar a la amplia variedad de diseños de prótesis disponibles en la actualidad. [105] [106] [107]
El Museo de Ciencias de Londres tiene una colección de prótesis de cadera que reflejan los avances en Estados Unidos, Reino Unido y otros lugares. Estos muestran el uso de diferentes materiales y diferentes diseños para diferentes circunstancias (por ejemplo, artroplastia cementada y no cementada). Algunos se exhiben en "Medicina: The Wellcome Galleries" del museo.
Los artículos incluyen:
La colección del Museo de Ciencias también incluye herramientas quirúrgicas especializadas para operaciones de cadera:
![Inclinación acetabular.[88] Este parámetro se calcula en una radiografía anteroposterior como el ángulo entre una línea que pasa por los márgenes lateral y medial de la copa acetabular y la línea transisquial que es tangencial a los márgenes inferiores de los huesos del isquion.[88]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/92/Acetabular_inclination_of_hip_prosthesis.jpg/1280px-Acetabular_inclination_of_hip_prosthesis.jpg)
![Anteversión acetabular.[89] Este parámetro se calcula en una radiografía lateral como el ángulo entre el plano transversal y una línea que pasa por los márgenes (anterior y posterior) de la copa acetabular.[89]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/28/Acetabular_anteversion_of_hip_prosthesis.jpg/1280px-Acetabular_anteversion_of_hip_prosthesis.jpg)
![La discrepancia en la longitud de la pierna después del reemplazo de cadera se calcula como la distancia vertical entre la mitad de los trocánteres menores, utilizando las gotas lagrimales acetabulares[88] o la línea transisquial[14] como referencias para el plano horizontal. Generalmente se tolera una discrepancia de hasta 1 cm.[88][14]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d7/Leg_length_discrepancy_after_hip_replacement.jpg/1280px-Leg_length_discrepancy_after_hip_replacement.jpg)
![Centro de rotación: el centro de rotación horizontal se calcula como la distancia entre la lágrima acetabular y el centro de la cabeza (o caput) de la prótesis y/o la cabeza femoral nativa en el lado contralateral.[88] En cambio, el centro de rotación vertical utiliza la línea transisquiática como referencia.[88] El parámetro debe ser igual en ambos lados.[88]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/25/Center_of_rotation_of_hip_prosthesis.jpg/1280px-Center_of_rotation_of_hip_prosthesis.jpg)
