La cirugía de bypass gástrico se refiere a una técnica en la que el estómago se divide en una pequeña bolsa superior y una bolsa "remanente" inferior mucho más grande, donde el intestino delgado se reorganiza para conectarse a ambas. Los cirujanos han desarrollado varias formas diferentes de reconectar el intestino, lo que da lugar a varios procedimientos de bypass gástrico (GBP) diferentes. Cualquier GBP conduce a una marcada reducción en el volumen funcional del estómago, acompañada de una respuesta fisiológica y física alterada a los alimentos.
La operación se prescribe para tratar la obesidad mórbida (definida como un índice de masa corporal mayor de 40), diabetes tipo 2 , hipertensión , apnea del sueño y otras condiciones comórbidas . La cirugía bariátrica es el término que abarca todos los tratamientos quirúrgicos para la obesidad mórbida, no solo los bypass gástricos, que constituyen solo una clase de tales operaciones. La pérdida de peso resultante, típicamente dramática, reduce notablemente las comorbilidades . Se ha demostrado que la tasa de mortalidad a largo plazo de los pacientes de bypass gástrico se reduce hasta en un 40%. [journal 1] [journal 2] Como con toda cirugía, pueden ocurrir complicaciones . Un estudio de 2005 a 2006 reveló que el 15% de los pacientes experimentaron complicaciones como resultado del bypass gástrico, y el 0,5% de los pacientes murieron dentro de los seis meses posteriores a la cirugía debido a complicaciones. [nota de prensa 1] Un metanálisis de 174.772 participantes publicado en The Lancet en 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59% y el 30% en la mortalidad por todas las causas entre los adultos obesos con o sin diabetes tipo 2 respectivamente. [1] Este metanálisis también encontró que la esperanza de vida media fue 9,3 años más larga para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que la ganancia de la esperanza de vida fue 5,1 años más larga para los adultos obesos sin diabetes. [1]
El bypass gástrico está indicado para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida , un diagnóstico que se realiza cuando el paciente es gravemente obeso, no ha podido lograr una pérdida de peso satisfactoria y sostenida mediante esfuerzos dietéticos y tiene condiciones comórbidas que ponen en peligro la vida o afectan gravemente la calidad de vida.
Antes de 1991, los médicos interpretaban que la obesidad grave se debía a pesar al menos 100 libras (45 kg) más que el "peso corporal ideal", un peso corporal determinado actuarialmente con el que se estimaba que una persona tenía más probabilidades de vivir, según lo determinaba la industria de los seguros de vida . Este criterio no se cumplía en el caso de las personas de baja estatura.
En 1991, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) patrocinaron un panel de consenso cuyas recomendaciones han establecido el [actualizar]estándar actual para la consideración del tratamiento quirúrgico, el índice de masa corporal (IMC). El IMC se define como el peso corporal (en kilogramos), dividido por el cuadrado de la altura (en metros). El resultado se expresa como un número en unidades de kilogramos por metro cuadrado. En adultos sanos, el IMC varía de 18,5 a 24,9; un IMC superior a 30 se considera obesidad y un IMC inferior a 18,5 se considera bajo peso. [web 1]
El Panel de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomendó los siguientes criterios para considerar la cirugía bariátrica, incluidos los procedimientos de bypass gástrico:
El Panel de Consenso también destacó la necesidad de que un equipo de médicos y terapeutas brinde atención multidisciplinaria al paciente de cirugía bariátrica para manejar las comorbilidades asociadas y las necesidades nutricionales, de actividad física, de comportamiento y psicológicas. El procedimiento quirúrgico se considera mejor como una herramienta que permite al paciente modificar su estilo de vida y sus hábitos alimentarios y lograr un control efectivo y permanente de la obesidad y la conducta alimentaria.
Desde 1991, los principales avances en el campo de la cirugía bariátrica, en particular la laparoscopia , han dejado obsoletas algunas de las conclusiones del panel del NIH. En 2004, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica (ASBS) patrocinó una conferencia de consenso que actualizó la evidencia y las conclusiones del panel del NIH. Esta conferencia, compuesta por médicos y científicos de disciplinas quirúrgicas y no quirúrgicas, llegó a varias conclusiones, entre ellas:
El bypass gástrico, en sus diversas formas, representa la gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos bariátricos que se realizan. Se estima que en 2008 se realizaron 200.000 operaciones de este tipo en los Estados Unidos. [journal 4]
La cirugía laparoscópica se realiza a través de varias incisiones pequeñas o puertos : uno para insertar un telescopio quirúrgico conectado a una cámara de video y otros para permitir el acceso a instrumentos quirúrgicos especializados. El cirujano ve la operación en una pantalla de video. La laparoscopia también se denomina cirugía de acceso limitado, lo que refleja la limitación en la manipulación y la sensibilidad de los tejidos, así como la resolución limitada y la bidimensionalidad de la imagen de video. Con experiencia, un cirujano laparoscópico experto puede realizar la mayoría de los procedimientos con la misma rapidez que con una incisión abierta, con la opción de utilizar una incisión si surge la necesidad. [journal 5]
El bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y , realizado por primera vez y reportado en estudios de casos entre 1993 y 1994, [2] se considera uno de los procedimientos más difíciles de realizar con técnicas de acceso limitado. El uso de este método ha popularizado enormemente la operación debido a los beneficios asociados, como: una estancia hospitalaria más corta, menos molestias, menor tiempo de recuperación, menos cicatrices y un riesgo mínimo de hernia incisional . [revista 5] [2]
El procedimiento de bypass gástrico consiste en:
Esta variante es la técnica de bypass gástrico más utilizada y es, con diferencia, el procedimiento bariátrico más realizado en Estados Unidos. El intestino delgado se divide aproximadamente 45 cm (18 pulgadas) por debajo de la salida inferior del estómago y se reorganiza en una configuración en Y, lo que permite la salida de alimentos de la pequeña bolsa superior del estómago a través de una "rama de Roux". En la versión proximal, la intersección en Y se forma cerca del extremo superior (proximal) del intestino delgado. La rama de Roux se construye utilizando 80-150 cm (31-59 pulgadas) del intestino delgado, preservando el resto (y la mayoría) de este de la absorción de nutrientes. El paciente experimentará un inicio muy rápido de sensación de saciedad en el estómago, seguida de una creciente saciedad (o "indiferencia" hacia la comida) poco después del comienzo de una comida.
El intestino delgado tiene normalmente una longitud de 6 a 6,7 m (20 a 22 pies). A medida que la conexión en Y se desplaza más hacia el tracto gastrointestinal, la cantidad disponible para absorber completamente los nutrientes se reduce progresivamente, lo que se compensa con una mayor eficacia de la operación. La conexión en Y se forma mucho más cerca del extremo inferior (distal) del intestino delgado, generalmente a 100-150 cm (39-59 pulgadas) del extremo inferior, lo que provoca una absorción reducida (malabsorción) de los alimentos: principalmente de grasas y almidones, pero también de varios minerales y vitaminas liposolubles. Las grasas y almidones no absorbidos pasan al intestino grueso, donde las acciones bacterianas pueden actuar sobre ellos para producir irritantes y gases malolientes. Estos efectos mayores sobre la nutrición se compensan con un aumento relativamente modesto en la pérdida de peso total.
El procedimiento de mini bypass gástrico fue desarrollado por primera vez por Robert Rutledge en los EE. UU. en 1997, como una modificación del procedimiento estándar Billroth II. Un mini bypass gástrico crea un tubo largo y estrecho en el estómago a lo largo de su borde derecho (la curvatura menor). Se levanta un asa del intestino delgado y se engancha a este tubo a unos 180 cm del comienzo del intestino.
Numerosos estudios demuestran que la reconstrucción en asa (gastroyeyunostomía Billroth II) funciona de forma más segura cuando se coloca en la parte baja del estómago, pero puede ser un desastre cuando se coloca junto al esófago. Hoy en día, se utilizan miles de "asas" para procedimientos quirúrgicos destinados a tratar problemas gástricos como úlceras, cáncer de estómago y lesiones en el estómago. El mini bypass gástrico utiliza la reconstrucción en asa en la parte baja y, por lo tanto, tiene pocas posibilidades de que se produzca reflujo biliar.
La MGB se ha sugerido como una alternativa al procedimiento Roux-en-Y debido a la simplicidad de su construcción y se está volviendo cada vez más popular debido al bajo riesgo de complicaciones y la buena pérdida de peso sostenida. Se ha estimado que el 15,4% de la cirugía de pérdida de peso en Asia ahora se realiza mediante la técnica MGB. [journal 6]
Esta técnica se ha investigado clínicamente desde mediados de la década de 2000. Implica la implantación de un bypass duodeno-yeyunal entre el comienzo del duodeno (la primera porción del intestino delgado que sale del estómago) y el yeyuno medio (la etapa secundaria del intestino delgado). Esto evita que los alimentos parcialmente digeridos entren en la primera y primera parte de la etapa secundaria del intestino delgado, imitando los efectos de la porción biliopancreática de la cirugía de bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB). A pesar de un puñado de eventos adversos graves, como sangrado gastrointestinal, dolor abdominal y migración del dispositivo (todos resueltos con la extracción del dispositivo), los ensayos clínicos iniciales han producido resultados prometedores en la capacidad del tratamiento para mejorar la pérdida de peso y los resultados de la homeostasis de la glucosa . [libro 1] [libro 2] [web 2]
El bypass gástrico reduce el tamaño del estómago en más del 90%. [3] Un estómago normal puede estirarse, a veces hasta más de 1000 ml, mientras que la bolsa del bypass gástrico puede tener un tamaño de 15 ml. La bolsa del bypass gástrico suele formarse a partir de la parte del estómago que es menos susceptible al estiramiento. Eso, y su pequeño tamaño original, evita cualquier cambio significativo a largo plazo en el volumen de la bolsa. Lo que cambia, con el tiempo, es el tamaño de la conexión entre el estómago y el intestino y la capacidad del intestino delgado para contener un mayor volumen de alimentos. Con el tiempo, la capacidad funcional de la bolsa aumenta; para entonces, se ha producido la pérdida de peso y la mayor capacidad debería servir para permitir el mantenimiento de un peso corporal inferior.
Cuando el paciente ingiere sólo una pequeña cantidad de comida, la primera respuesta es un estiramiento de la pared de la bolsa gástrica, estimulando los nervios que le dicen al cerebro que el estómago está lleno. El paciente siente una sensación de saciedad, como si acabara de comer una comida abundante, pero con sólo un dedal de comida. La mayoría de las personas no dejan de comer simplemente como respuesta a una sensación de saciedad, pero el paciente aprende rápidamente que los bocados siguientes deben ser ingeridos muy lentamente y con cuidado, para evitar un aumento del malestar o los vómitos.
Los alimentos se baten primero en el estómago antes de pasar al intestino delgado. Cuando el lumen del intestino delgado entra en contacto con los nutrientes, se liberan varias hormonas, entre ellas la colecistoquinina del duodeno y el PYY y el GLP-1 del íleon . Estas hormonas inhiben la ingesta de alimentos y, por ello, se las ha denominado "factores de saciedad". La grelina es una hormona que se libera en el estómago y estimula el hambre y la ingesta de alimentos. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en los niveles de hormonas circulantes después del bypass gástrico producen reducciones en la ingesta de alimentos y el peso corporal en pacientes obesos. Sin embargo, estos hallazgos siguen siendo controvertidos y aún no se han dilucidado los mecanismos exactos por los que la cirugía de bypass gástrico reduce la ingesta de alimentos y el peso corporal.
Por ejemplo, todavía se cree ampliamente que el bypass gástrico funciona por medios mecánicos, es decir, restricción de alimentos y/o malabsorción. Sin embargo, estudios clínicos y animales recientes han indicado que estas inferencias sostenidas durante mucho tiempo sobre los mecanismos del bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) pueden no ser correctas. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que los cambios profundos en el peso corporal y el metabolismo resultantes del RYGB no se pueden explicar por simple restricción mecánica o malabsorción. Un estudio en ratas encontró que el RYGB indujo un aumento del 19% en el gasto total y un aumento del 31% en el gasto energético en reposo , un efecto que no se exhibió en ratas con gastrectomía vertical en manga . Además, las ratas alimentadas por pares perdieron solo el 47% del peso que sus contrapartes RYGB. Los cambios en la ingesta de alimentos después del RYGB solo explican parcialmente la pérdida de peso inducida por RYGB, y no hay evidencia de malabsorción clínicamente significativa de calorías que contribuya a la pérdida de peso. Por lo tanto, parece que la RYGB afecta la pérdida de peso al alterar la fisiología de la regulación del peso y la conducta alimentaria en lugar de por simple restricción mecánica o malabsorción. [revista 7]
Para obtener el máximo beneficio de esta fisiología, es importante que el paciente coma sólo en las horas de comida, 5 a 6 comidas pequeñas al día, y no picotee entre las comidas. Es necesario concentrarse en obtener 80-100 g de proteína diaria. Las comidas después de la cirugía son de 1 ⁄ 4 - 1 ⁄ 2 taza, llegando lentamente a 1 taza al año. Esto requiere un cambio en la conducta alimentaria y una alteración de los hábitos adquiridos desde hace mucho tiempo para encontrar comida. En casi todos los casos en los que se produce un aumento de peso tarde después de la cirugía, la capacidad para una comida no ha aumentado mucho. Algunos asumen que la causa de la recuperación de peso debe ser culpa del paciente, p. ej. comer entre comidas con bocadillos de alto contenido calórico, aunque esto ha sido debatido. Otros creen que es un fracaso impredecible o una limitación de la cirugía para ciertos pacientes (p. ej. hipoglucemia reactiva ).
Toda cirugía mayor implica la posibilidad de complicaciones, es decir, eventos adversos que aumentan el riesgo, la estadía en el hospital y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica.
La tasa general de complicaciones durante los 30 días posteriores a la cirugía varía del 7% para los procedimientos laparoscópicos al 14,5% para las operaciones a través de incisiones abiertas. Un estudio sobre mortalidad reveló una tasa de mortalidad del 0% en 401 casos laparoscópicos y del 0,6% en 955 procedimientos abiertos. Se han registrado tasas de mortalidad similares (mortalidad a los 30 días del 0,11% y mortalidad a los 90 días del 0,3%) en el programa de Centros de Excelencia de los EE. UU., con resultados de 33.117 operaciones en 106 centros. [web 3]
La mortalidad y las complicaciones se ven afectadas por factores de riesgo preexistentes, como el grado de obesidad, la enfermedad cardíaca, la apnea obstructiva del sueño , la diabetes mellitus y los antecedentes de embolia pulmonar previa . También se ve afectada por la experiencia del cirujano que realiza la operación: se estima que la curva de aprendizaje de la cirugía bariátrica laparoscópica es de unos 100 casos. La supervisión y la experiencia son importantes a la hora de seleccionar un cirujano, ya que la forma en que un cirujano adquiere experiencia en el tratamiento de los problemas es encontrándolos y resolviéndolos.
La infección de las incisiones o del interior del abdomen ( peritonitis , absceso ) puede producirse debido a la liberación de bacterias del intestino durante la operación. También son posibles las infecciones nosocomiales , como la neumonía , las infecciones de la vejiga o los riñones y la sepsis (infección transmitida por la sangre). El uso eficaz de antibióticos a corto plazo, la terapia respiratoria diligente y el estímulo de la actividad en las primeras horas posteriores a la cirugía pueden reducir los riesgos de infecciones.
Cualquier lesión, como una operación quirúrgica, hace que el cuerpo aumente la coagulación de la sangre. Simultáneamente, la actividad puede verse reducida. La cirugía de bypass gástrico se realiza con técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia). Debido a la insuflación de la cavidad abdominal con CO2 para la cirugía, el retorno venoso se ve disminuido y esto dará lugar a una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. [4] Existe una mayor probabilidad de formación de coágulos en las venas de las piernas, o a veces de la pelvis, especialmente en el paciente con obesidad mórbida. Un coágulo que se desprende y flota hacia los pulmones se llama embolia pulmonar, un fenómeno muy peligroso. Los anticoagulantes se administran comúnmente antes de la cirugía para reducir la probabilidad de este tipo de complicación.
Para dividir el estómago y mover el intestino, es necesario cortar muchos vasos sanguíneos. Cualquiera de ellos puede comenzar a sangrar más tarde, ya sea en el abdomen (hemorragia intraabdominal) o en el intestino mismo (hemorragia gastrointestinal). Es posible que se necesiten transfusiones y, a veces, una nueva operación. El uso de anticoagulantes para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa puede, de hecho, aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia.
Una hernia es una abertura anormal, ya sea dentro del abdomen o a través de los músculos de la pared abdominal. Una hernia interna puede ser resultado de una cirugía y reordenamiento del intestino y es una causa de obstrucción intestinal. Se ha estimado que la cirugía de bypass gástrico Roux-en-Y antecólico da como resultado una hernia interna en el 0,2% de los casos, principalmente a través del defecto de Petersen . [revista 8] Una hernia incisional ocurre cuando una incisión quirúrgica no cicatriza bien; los músculos del abdomen se separan y permiten la protrusión de una membrana similar a un saco, que puede contener intestino u otros contenidos abdominales, y que puede ser dolorosa y antiestética. El riesgo de hernia de la pared abdominal disminuye notablemente en la cirugía laparoscópica.
La cirugía abdominal siempre produce cicatrices en el intestino, llamadas adherencias . También puede producirse una hernia, ya sea interna o a través de la pared abdominal. Cuando el intestino queda atrapado por adherencias o una hernia, puede torcerse y obstruirse, a veces muchos años después del procedimiento original. Por lo general, es necesaria una operación para corregir este problema.
Una anastomosis es una conexión quirúrgica entre el estómago y el intestino, o entre dos partes del intestino. El cirujano intenta crear una conexión hermética conectando los dos órganos con grapas o suturas, cualquiera de las cuales en realidad hace un orificio en la pared intestinal. El cirujano confiará en las capacidades naturales de curación del cuerpo y su capacidad para crear un sello, como un neumático autosellante, para tener éxito con la cirugía. Si ese sello no se forma por cualquier motivo, el líquido del interior del tracto gastrointestinal puede filtrarse hacia la cavidad abdominal estéril y dar lugar a una infección y la formación de abscesos. La filtración de una anastomosis puede ocurrir en aproximadamente el 2% de los bypass gástricos Roux-en-Y y menos del 1% en los mini bypass gástricos. Las fugas generalmente ocurren en la conexión estómago-intestino (gastro-yeyunostomía).
A medida que la anastomosis cicatriza, se forma tejido cicatricial, que naturalmente tiende a encogerse ("contraerse") con el tiempo, haciendo que la abertura sea más pequeña. Esto se llama "estenosis". Por lo general, el paso de alimentos a través de una anastomosis la mantendrá abierta y estirada, pero si el proceso de inflamación y curación supera el proceso de estiramiento, la cicatrización puede hacer que la abertura sea tan pequeña que ni siquiera los líquidos puedan pasar a través de ella. La solución es un procedimiento llamado gastroendoscopia y el estiramiento de la conexión inflando un globo en su interior. A veces, esta manipulación puede tener que realizarse más de una vez para lograr una corrección duradera.
La ulceración de la anastomosis ocurre en el 1-16% de los pacientes. [revista 9] Las posibles causas de dichas úlceras son:
Esta condición se puede tratar con:
Normalmente, la válvula pilórica, situada en el extremo inferior del estómago, regula la liberación de alimentos al intestino. Cuando el paciente con bypass gástrico ingiere un alimento azucarado, éste pasa rápidamente al intestino, donde da lugar a una reacción fisiológica denominada síndrome de dumping . El cuerpo inundará los intestinos con contenido gástrico en un intento de diluir los azúcares. La persona afectada puede sentir que el corazón le late con rapidez y fuerza, sudar frío, tener una sensación de mariposas en el estómago y puede tener un ataque de ansiedad. Por lo general, la persona tiene que acostarse y puede sentirse muy incómoda durante 30 a 45 minutos. A continuación, puede aparecer diarrea.
Las deficiencias nutricionales son comunes después de la cirugía de bypass gástrico y, a menudo, no se reconocen. Entre ellas se incluyen: [journal 10]
Después de la cirugía, los pacientes se sienten llenos después de ingerir solo una pequeña cantidad de alimentos, seguidos poco después por una sensación de saciedad y pérdida de apetito. La ingesta total de alimentos se reduce notablemente. Debido al tamaño reducido de la bolsa gástrica recién creada y a la ingesta reducida de alimentos, una nutrición adecuada exige que el paciente siga las instrucciones del cirujano en cuanto al consumo de alimentos, incluyendo el número de comidas que debe realizar diariamente, la ingesta adecuada de proteínas y el uso de suplementos vitamínicos y minerales. Los suplementos de calcio, de hierro, de proteínas, multivitamínicos (a veces las vitaminas prenatales son las mejores) y suplementos de vitamina B 12 (cianocobalamina) son todos muy importantes para el paciente postoperatorio de bypass.
La ingesta total de alimentos y la tasa de absorción de los alimentos disminuirán rápidamente después de la cirugía de bypass gástrico, y aumenta la cantidad de células productoras de ácido que recubren el estómago. Los médicos a menudo recetan medicamentos para reducir el ácido para contrarrestar los altos niveles de acidez. Muchos pacientes experimentan una afección conocida como aclorhidria , donde no hay suficiente ácido en el estómago. Como resultado de los bajos niveles de acidez, los pacientes pueden desarrollar un crecimiento excesivo de bacterias. Un estudio realizado en 43 pacientes posoperatorios reveló que casi todos los pacientes dieron positivo en una prueba de aliento con hidrógeno , lo que indicó un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. [journal 14] El crecimiento excesivo de bacterias hace que la ecología intestinal cambie e induce náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos recurrentes eventualmente cambian la tasa de absorción de los alimentos, lo que contribuye a las deficiencias de vitaminas y nutrición comunes en los pacientes posoperatorios de bypass gástrico.
Las proteínas son sustancias alimenticias esenciales que se encuentran en alimentos como la carne, el pescado, las aves, los productos lácteos, los huevos, las verduras, las frutas, las legumbres y los frutos secos. Al tener una capacidad reducida para ingerir grandes cantidades de alimentos, los pacientes que se someten a un bypass gástrico deben centrarse en ingerir sus necesidades proteicas en primer lugar y en cada comida. En algunos casos, los cirujanos pueden recomendar el uso de un suplemento proteico líquido. Los suplementos proteicos en polvo añadidos a batidos o a cualquier alimento pueden ser una parte importante de la dieta posoperatoria.
La pérdida de peso profunda que se produce después de la cirugía bariátrica se debe a que se ingiere mucha menos energía (calorías) de la que el cuerpo necesita utilizar cada día. Se debe quemar tejido graso para compensar el déficit y se produce una pérdida de peso. Con el tiempo, a medida que el cuerpo se hace más pequeño, sus necesidades energéticas disminuyen, al mismo tiempo que el paciente descubre que es posible comer algo más de comida. Cuando la energía consumida es igual a las calorías ingeridas, la pérdida de peso se detiene. La GBP proximal suele provocar una pérdida del 60 al 80 % del exceso de peso corporal y muy raramente conduce a una pérdida de peso excesiva. El riesgo de pérdida de peso excesiva es ligeramente mayor con la GBP distal.
Las vitaminas se encuentran normalmente en los alimentos y suplementos. La cantidad de alimentos ingeridos después de una GBP se reduce drásticamente y, en consecuencia, el contenido de vitaminas disminuye. Por lo tanto, se deben tomar suplementos para completar los requerimientos diarios mínimos de todas las vitaminas y minerales. Los médicos a veces recomiendan vitaminas prenatales, ya que contienen más de ciertas vitaminas que la mayoría de los multivitamínicos. La absorción de la mayoría de las vitaminas no se ve afectada gravemente después de una GBP proximal, aunque la vitamina B 12 puede no absorberse bien en algunas personas: las preparaciones sublinguales de B 12 proporcionan una absorción adecuada. Algunos estudios sugieren que los pacientes con GBP que tomaron probióticos después de la cirugía pueden absorber y retener mayores cantidades de B 12 que los pacientes que no tomaron probióticos después de la cirugía. [ cita requerida ] Después de una GBP distal, las vitaminas liposolubles A, D y E pueden no absorberse bien, en particular si la ingesta de grasas es grande. Las formas dispersas en agua de estas vitaminas pueden estar indicadas por recomendación médica específica. Para algunos pacientes, la B 12 sublingual no es suficiente y los pacientes pueden requerir inyecciones de B 12 .
Todas las versiones de la GBP pasan por alto el duodeno, que es el lugar principal de absorción tanto del hierro como del calcio. La reposición de hierro es esencial en las mujeres que menstrúan, y la suplementación de hierro y calcio es preferible en todas las pacientes. El sulfato ferroso es mal tolerado. Las formas alternativas de hierro (fumarato, gluconato , quelatos) son menos irritantes y probablemente se absorban mejor. También deben evitarse las preparaciones de carbonato de calcio ; el calcio como citrato o gluconato (con 1200 mg como calcio) tiene una mayor biodisponibilidad independientemente del ácido en el estómago, y probablemente se absorberá mejor. Los suplementos de calcio masticables que incluyen vitamina K a veces son recomendados por los médicos como una buena forma de obtener calcio.
Los pacientes que se han sometido a una operación de bypass gástrico tienen una menor tolerancia a las bebidas alcohólicas porque su tracto digestivo modificado absorbe el alcohol a un ritmo más rápido que las personas que no se han sometido a la cirugía. Además, a un paciente postoperatorio le lleva más tiempo alcanzar la sobriedad después de consumir alcohol. En un estudio realizado con 36 pacientes postoperatorios y un grupo de control de 36 sujetos (que no se habían sometido a la cirugía), cada sujeto bebió un vaso de 5 onzas de vino tinto y se le midió el alcohol en el aliento para evaluar el metabolismo del alcohol. El grupo de bypass gástrico tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,08%, mientras que el grupo de control tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,05%. El grupo de pacientes con bypass gástrico tardó una media de 108 minutos en volver a tener un aliento de alcohol de cero, mientras que el grupo de control tardó una media de 72 minutos. [journal 15]
Se han reportado casos en los que la pica recurre después del bypass gástrico en pacientes con antecedentes preoperatorios del trastorno, que posiblemente se deben a la deficiencia de hierro . La pica es una tendencia compulsiva a comer sustancias distintas a los alimentos normales. Algunos ejemplos serían las personas que comen papel, arcilla, yeso, cenizas o hielo. Los niveles bajos de hierro y hemoglobina son comunes en pacientes que se han sometido a un bypass gástrico. [web 4] Un estudio informó sobre una paciente posoperatoria de bypass gástrico que consumía de ocho a diez vasos de hielo de 32 oz al día. El análisis de sangre de la paciente reveló niveles de hierro de 2,3 mmol/L y un nivel de hemoglobina de 5,83 mmol/L. Los niveles normales de hierro en sangre de las mujeres adultas son de 30 a 126 μg/dL y los niveles normales de hemoglobina son de 12,1 a 15,1 g/dL. Esta deficiencia en los niveles de hierro de la paciente puede haber llevado al aumento de la actividad de la pica. Luego, se le administraron suplementos de hierro a la paciente, lo que hizo que sus niveles de hemoglobina y hierro en sangre volvieran a niveles normales. Después de un mes, la ingesta de alimentos de la paciente disminuyó a dos o tres vasos de hielo por día. Después de un año de tomar suplementos de hierro, los niveles de hierro y hemoglobina de la paciente se mantuvieron dentro de un rango normal y la paciente informó que ya no tenía antojos de hielo. [journal 16]
La pérdida de peso del 65 al 80 % del exceso de peso corporal es típica de la mayoría de las grandes series de operaciones de bypass gástrico de las que se informa. Los efectos más significativos desde el punto de vista médico incluyen una reducción drástica de las enfermedades comórbidas:
[journal 17] [journal 18] Además, la diabetes tipo 2 se previene más de 30 veces en pacientes con prediabetes. Todos estos hallazgos fueron reportados por primera vez por Walter Pories y Jose F. Caro . [journal 19]
Un estudio prospectivo a gran escala de 2010 pacientes obesos mostró una reducción del 29 % en la mortalidad hasta 15 años después de la cirugía (cociente de riesgos instantáneos de 0,71 cuando se ajusta por sexo, edad y factores de riesgo), en comparación con un grupo de 2037 pacientes no tratados quirúrgicamente. [revista 2] Un metanálisis de 174 772 participantes publicado en The Lancet en 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59 % y el 30 % en la mortalidad por todas las causas entre los adultos obesos con o sin diabetes tipo 2 respectivamente. [1] Este metanálisis también encontró que la esperanza de vida media era 9,3 años más larga para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que la ganancia de la esperanza de vida era 5,1 años más larga para los adultos obesos sin diabetes. [1]
Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes pueden disfrutar de una mayor participación en actividades familiares y sociales. [ cita requerida ]
El costo de bolsillo del paciente para la cirugía de bypass gástrico de Roux-en-Y varía ampliamente según el método de pago, la región, la práctica quirúrgica y el hospital en el que se realiza el procedimiento.
Los métodos de pago en los Estados Unidos incluyen seguros privados, como cobertura individual y familiar, cobertura para grupos pequeños a través de un empleador (menos de 50 empleados a tiempo completo) y cobertura para grupos grandes a través de un empleador (50 o más empleados a tiempo completo), seguro público (Medicare y Medicaid) y pago por cuenta propia. Los costos de bolsillo para un paciente con seguro privado o público que incluya específicamente la cirugía bariátrica como un beneficio cubierto incluyen varios parámetros específicos de la póliza de seguro, como niveles deducibles, porcentajes de coaseguro, montos de copago y límites de desembolso personal.
Los pacientes sin seguro deben pagar la cirugía directamente (o a través de un prestamista externo), y los costos totales de bolsillo dependerán de la práctica quirúrgica que elijan y del hospital en el que la práctica quirúrgica realice el procedimiento. En promedio, el costo total de la cirugía de bypass gástrico es de aproximadamente $24,000 en los Estados Unidos, aunque a nivel estatal varía de un promedio de $15,000 (Arkansas) a un promedio de $57,000 (Alaska). [web 5]
En Alemania, una operación de bypass gástrico, si no está cubierta por el seguro médico y, por lo tanto, se paga de forma privada, cuesta hasta 15.000 euros; [web 6] en Suiza, entre 20.000 y 25.000 CHF; [news 2] en Polonia, el bypass gástrico cuesta alrededor de 4.000 libras esterlinas, mientras que en Turquía cuesta 3.200 libras esterlinas. [5]
La cirugía de bypass gástrico tiene un impacto emocional y fisiológico en el individuo. Muchos de los que se han sometido a la cirugía desarrollan depresión en los meses posteriores como resultado de un cambio en el papel que desempeña la comida en su bienestar emocional. [journal 20] Las limitaciones estrictas en la dieta pueden generar una gran tensión emocional en el paciente. Los niveles de energía en el período posterior a la cirugía pueden ser bajos, tanto por la restricción de la ingesta de alimentos como por los cambios negativos en el estado emocional. [journal 21] Puede llevar hasta tres meses para que los niveles emocionales se recuperen.
También es común la debilidad muscular en los meses posteriores a la cirugía. Esto es causado por una serie de factores, incluyendo una restricción en la ingesta de proteínas, una pérdida resultante de masa muscular y una disminución en los niveles de energía. La debilidad muscular puede resultar en problemas de equilibrio, dificultad para subir escaleras o levantar objetos pesados y mayor fatiga después de tareas físicas simples. Muchos de estos problemas desaparecen con el tiempo a medida que aumenta gradualmente la ingesta de alimentos. Sin embargo, los primeros meses posteriores a la cirugía pueden ser muy difíciles, un problema que no suelen mencionar los médicos que sugieren la cirugía. [ cita requerida ] Los beneficios y riesgos de esta cirugía están bien establecidos; sin embargo, los efectos psicológicos no se comprenden bien.
Incluso si se aumenta la actividad física, los pacientes pueden seguir padeciendo efectos psicológicos a largo plazo debido al exceso de piel y grasa. [ cita requerida ] A menudo, la cirugía de bypass se complementa con " lifting corporal " de la piel y liposucción de los depósitos de grasa. Estas cirugías adicionales tienen sus propios riesgos inherentes, pero son aún más peligrosas cuando se combinan con las deficiencias nutricionales típicas que acompañan a los pacientes convalecientes de bypass gástrico. [ cita requerida ]
La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica incluye a los programas y cirujanos bariátricos en su red de "Centros de Excelencia" [web 7] , mientras que el Colegio Estadounidense de Cirujanos acredita a los proveedores a través de su Red de Centros de Cirugía Bariátrica [web 8] . Para obtener listados de cirujanos y centros en otros países, la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos incluye las asociaciones médicas por país [web 9] .
{{cite book}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de septiembre de 2024 ( enlace )personas-año, P<0,001); La mortalidad por causa específica en el grupo de cirugía disminuyó en un 56% para la enfermedad de la arteria coronaria (2,6 frente a 5,9 por 10 000 personas-año, P = 0,006), en un 92% para la diabetes (0,4 frente a 3,4 por 10 000 personas-año, P = 0,005) y en un 60% para el cáncer (5,5 frente a 13,3 por 10 000 personas-año, P < 0,001).
La cirugía bariátrica para la obesidad grave se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general.
las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud tenían limitaciones importantes desde el principio y ahora están gravemente desactualizadas. No tienen en cuenta los avances notables en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ni el desarrollo de procedimientos completamente nuevos. En las dos décadas transcurridas desde su elaboración, hemos adquirido una comprensión mucho mayor de los espectaculares beneficios independientes del peso de algunas operaciones en enfermedades metabólicas, especialmente la diabetes tipo 2, y de la insuficiencia del IMC como criterio primario para la selección quirúrgica.
laboratorio de las técnicas instrumentales, realizamos nuestro primer procedimiento a fines de 1993.
Para los años combinados 2005-2009, los cuatro procedimientos realizados con mayor frecuencia fueron la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB, 35,9 %), el bypass gástrico laparoscópico estándar Roux-en-Y (LRYGB, 24,3 %), la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG, 19,5 %) y el mini bypass gástrico laparoscópico (15,4 %).
pesar de su uso clínico generalizado, los mecanismos por los cuales RYGB induce su profunda pérdida de peso siguen siendo en gran medida desconocidos. Este procedimiento produce pérdida de peso alterando la fisiología de la regulación del peso y la conducta alimentaria en lugar de mediante una simple restricción mecánica y/o malabsorción como se pensaba anteriormente.
Tres pacientes (0,2%) desarrollaron una hernia interna sintomática. Dos de estos pacientes tenían una rama de Roux de 200 cm de longitud y el otro tenía una rama de Roux de 100 cm de longitud. Los tres pacientes presentaron síntomas leves de obstrucción parcial del intestino delgado. En los tres casos, la hernia interna se manifestó clínicamente más de 10 meses después de la AA-LRYGBP original.
La ulceración marginal es una complicación conocida del bypass gástrico Roux-en-Y tanto abierto como laparoscópico, con una incidencia de aproximadamente el 1% al 16%; los estudios más recientes citan una incidencia de aproximadamente el 2%. Aunque son relativamente poco comunes, estas úlceras causan una morbilidad significativa, que incluye dolor intenso, sangrado y disfagia, lo que puede dar lugar a múltiples reingresos.
Las deficiencias nutricionales no se reconocen en aproximadamente el 50% de los pacientes que se someten a una cirugía de bypass gástrico. Los autores presentan algunas de las deficiencias nutricionales más comunes y las complicaciones relacionadas que pueden ocurrir en esta población de pacientes.
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de septiembre de 2024 ( enlace )Las deficiencias nutricionales son una preocupación después de cualquier procedimiento de cirugía bariátrica. La restricción de la ingesta oral y/o la disminución de la absorción pueden causar anomalías vitamínicas. La prevención de estas deficiencias vitamínicas incluye tanto la suplementación como la medición rutinaria de los valores séricos.
Se prescribió un suplemento de vitaminas y minerales a los pacientes con RYGB y LSG de manera uniforme para evitar factores de confusión relacionados con las diferencias en la suplementación de nutrientes. Después de la operación, se administró un comprimido de suplementos multivitamínicos y minerales y hierro sublingual a una Se prescribió una dosis diaria de 0,1 g.
Se administró un suplemento de vitamina B
12 por vía sublingual todos los meses en una dosis de 1000 μg.
La pica, la ingestión compulsiva de sustancias no nutritivas, ha sido un fenómeno fascinante y poco comprendido durante siglos. La pagofagia, o ingestión de hielo, es una de las formas más comunes de pica y está estrechamente asociada con el desarrollo de anemia por deficiencia de hierro. Aunque esta afección ha sido bien descrita entre mujeres embarazadas y niños desnutridos, en particular en países en desarrollo, no se había informado previamente de su aparición después de una cirugía de bypass gástrico para el tratamiento de la obesidad grave. En este artículo se presentan dos casos de mujeres que experimentaron una recurrencia de pagofagia después de una cirugía de bypass gástrico, junto con una revisión actualizada de la literatura.
Se observó un metabolismo anormal de la glucosa en 141 (36 %) de 397 pacientes antes de la cirugía: diabetes no diabética no
diagnosticada (NIDDM)
se observó en 88 pacientes (22 %) y 53 pacientes (14 %) presentaron alteración de la glucosa. De estos, todos menos dos se volvieron euglucémicos dentro de los 4 meses posteriores a la cirugía sin ningún medicamento para la diabetes ni dietas especiales.
"Eine Magenoperative kostet üblicherweise 20.000 bis 25.000 Franken inclusive Voruntersuchungen und Nachbetreuung", dijo el presidente de Saps, Heinrich von Grünigen.
El estudio, "Mejoras recientes en los resultados de la cirugía bariátrica", que se publicará en Medical Care de mayo de 2009, encontró que la tasa de complicaciones entre los pacientes hospitalizados inicialmente para cirugía bariátrica se redujo de aproximadamente el 24 por ciento a aproximadamente el 15 por ciento.
La cirugía bariátrica es una cirugía mayor. Cualquier cirugía mayor implica la posibilidad de complicaciones: eventos adversos que aumentan el riesgo, la estadía en el hospital y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica. Una persona que elige someterse a una cirugía bariátrica debe conocer estos riesgos.
Como la mayoría de las demás cirugías, la cirugía de bypass gástrico se asocia con un cierto grado de riesgo. La cirugía se asocia con diversas complicaciones, algunas de las cuales son más graves que otras, como hemorragias internas o coágulos de sangre.
El costo promedio de la cirugía de bypass gástrico es de $24,300. Eso se reduce a alrededor de $3500 con seguro, pero podría ser tan bajo como $0 dependiendo de su plan de seguro específico y de cuánto de su deducible y máximo de desembolso personal ya haya pagado este año.
Surgical Review Corporation ofrece acreditación, consultoría, educación y datos a cirujanos e instalaciones para mejorar la seguridad y la calidad de la atención a sus pacientes.
El Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) combinaron sus respectivos programas nacionales de acreditación de cirugía bariátrica en un solo programa unificado para lograr un estándar nacional de acreditación para los centros de cirugía bariátrica, el Programa de Acreditación y Mejora de la Calidad de la Cirugía Bariátrica y Metabólica (MBSAQIP®).
Los capítulos regionales de la IFSO representan a los organismos afiliados y adheridos a la IFSO y a miembros individuales de una región geográfica definida.
