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Bloqueador de la pubertad

Los bloqueadores de la pubertad (también llamados inhibidores de la pubertad o bloqueadores hormonales ) son medicamentos que se utilizan para posponer la pubertad en los niños. Los bloqueadores de la pubertad más utilizados son los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) , que suprimen la producción natural de hormonas sexuales , como los andrógenos (p. ej. , testosterona ) y los estrógenos (p. ej., estradiol ). [1] [2] [3] Los bloqueadores de la pubertad se utilizan para retrasar la pubertad en niños con pubertad precoz . También se utilizan para retrasar el desarrollo de características sexuales secundarias no deseadas en niños transgénero , [4] con el fin de permitir que los jóvenes transgénero tengan más tiempo para explorar su identidad de género . [5] Los mismos medicamentos también se utilizan en medicina de la fertilidad y para tratar algunos cánceres sensibles a las hormonas en adultos. [6] [7] [8]

El uso de bloqueadores de la pubertad está respaldado por doce importantes asociaciones médicas estadounidenses, entre ellas la Asociación Médica Estadounidense , [9] la Asociación Estadounidense de Psicología , [10] y la Academia Estadounidense de Pediatría . [11] En Australia, cuatro organizaciones médicas los apoyan, [12] al igual que la Sociedad Endocrina , [13] y la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH). [14] El Reino Unido ha implementado una prohibición de recetar bloqueadores de la pubertad a nuevos pacientes menores de 18 años para el tratamiento de la disforia de género , excepto para su uso en ensayos de investigación clínica, a partir de mayo de 2024. [15]

En la década de 2020, la administración de bloqueadores de la pubertad a niños con disforia de género se ha convertido en tema de controversia pública. Una combinación de cambios en la opinión pública, presión política y creciente escepticismo en el campo de la medicina ha llevado a que se reduzca el uso de bloqueadores de la pubertad a niños transgénero en algunos países; el Reino Unido ha dejado de recetar bloqueadores de la pubertad de forma sistemática [16] y algunos estados de los Estados Unidos han tipificado su uso como delito penal. [17] [18]

Usos médicos

Los bloqueadores de la pubertad impiden el desarrollo de las características sexuales secundarias biológicas . [19]

Pubertad precoz

Los bloqueadores de la pubertad se utilizan comúnmente para retrasar la pubertad en niños con pubertad precoz , una afección que activa el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal de forma prematura e inicia la pubertad a una edad inapropiada. [20] El objetivo principal del tratamiento es preservar el potencial de altura adulta de los niños. [21] Los bloqueadores de la pubertad funcionan estabilizando los síntomas de la pubertad, disminuyendo la velocidad de crecimiento y ralentizando la maduración esquelética. [22] Los resultados del tratamiento se evalúan en términos de altura, reproducción, medidas metabólicas y psicosociales. Los efectos más pronunciados en la altura se han observado en niños que experimentan el inicio de la pubertad antes de los 6 años de edad; sin embargo, existe una variabilidad en los resultados de altura en los estudios que se puede atribuir a diferentes diseños de estudio, momento de presentación de los síntomas y momento de finalización del tratamiento. [23] Un estudio que investigó los efectos de los bloqueadores de la pubertad en la salud reproductiva no mostró diferencias significativas en el número de ciclos menstruales irregulares, embarazos o resultados del embarazo entre las mujeres que recibieron tratamiento para la pubertad precoz y las que optaron por no recibir tratamiento. [24] En términos de marcadores psicosociales, los preadolescentes y adolescentes diagnosticados con pubertad precoz han mostrado preocupaciones sobre la imagen corporal y han demostrado una mala regulación emocional y una alta ansiedad. [25] Las personas con pubertad precoz, adrenarquia temprana y pubertad normal temprana muestran menos estrés después del tratamiento en comparación con las personas sin condiciones de desarrollo preexistentes. [26]

Además, se utilizan en el tratamiento de la pubertad precoz central resultante de afecciones como hamartomas hipotalámicos o hiperplasia suprarrenal congénita , donde el inicio temprano de la pubertad es un síntoma. Además, los bloqueadores de la pubertad se pueden recetar a niños con formas graves de baja estatura idiopática, lo que permite más tiempo para el crecimiento antes del cierre de las placas de crecimiento. Estas aplicaciones ilustran la versatilidad de los bloqueadores de la pubertad para abordar varios trastornos endocrinos y relacionados con el crecimiento. [27] [28]

En general, los bloqueadores de la pubertad han demostrado un excelente perfil de seguridad y eficacia en el tratamiento de la pubertad precoz. Los efectos secundarios más comunes notificados incluyen dolores de cabeza inespecíficos, sofocos y reacciones cutáneas relacionadas con los implantes. [29]

Disforia de género

A veces se recetan bloqueadores de la pubertad a personas transgénero jóvenes con disforia de género para detener temporalmente el desarrollo de las características sexuales secundarias. [30] Los bloqueadores de la pubertad tienen como objetivo permitir a los pacientes más tiempo para solidificar su identidad de género y brindarles una transición más fluida hacia la identidad de género deseada como adultos. [5] Si un niño decide más adelante no hacer la transición a otro género, se puede suspender la medicación, lo que permite que avance la pubertad.

El "Protocolo Holandés" fue el primer ejemplo del uso de bloqueadores de la pubertad para tratar la disforia de género en niños. Fue desarrollado por Peggy Cohen-Kettenis en la década de 1990. [31] Se afirmó que el tratamiento era totalmente reversible y que un estudio de 70 niños mostró evidencia de que tenía un resultado positivo general para los tratados. [32] Varios estudios posteriores parecieron respaldar este tratamiento como seguro y eficaz para retrasar el desarrollo de las características sexuales secundarias, y se convirtió en el tratamiento estándar en el campo. [33] Desde entonces, el uso de bloqueadores de la pubertad ha evolucionado como resultado de una mayor investigación médica y el desarrollo de la opinión dentro de la comunidad médica. [34]

Aunque pocos estudios han examinado los efectos de los bloqueadores de la pubertad en adolescentes transgénero y no conformes con su género , los estudios que se han realizado generalmente indican que estos tratamientos son razonablemente seguros, reversibles y pueden mejorar el bienestar psicológico de estas personas. [35] [36] [37] Los bloqueadores de la pubertad se asocian con resultados positivos como la disminución de la tendencia suicida en la edad adulta, la mejora del afecto y el funcionamiento psicológico y la mejora de la vida social. [30] Los bloqueadores de la pubertad tienen efectos claramente beneficiosos que salvan vidas en una escala de hasta seis años, pero faltan investigaciones más allá de ese período de tiempo. [38] Las Normas de atención 8 de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero , publicadas en 2022, declararon que los medicamentos bloqueadores de la pubertad son médicamente necesarios y recomiendan su uso en adolescentes transgénero una vez que el paciente ha alcanzado la etapa 2 de desarrollo de Tanner , porque los datos longitudinales muestran mejores resultados para los pacientes transgénero que los reciben. [39]

Tipos

Los bloqueadores de la pubertad se utilizan para retrasar los cambios físicos asociados con la pubertad, ofreciendo a las personas más tiempo para explorar su identidad de género. El tipo más común de bloqueadores de la pubertad son los análogos de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), como el acetato de leuprolida y el acetato de histrelina, que suprimen la liberación de hormonas sexuales como la testosterona y el estrógeno. Estos medicamentos se administran normalmente mediante inyecciones o implantes. Otro tipo de bloqueador de la pubertad incluye las progestinas, como el acetato de medroxiprogesterona, que se puede tomar por vía oral o mediante inyección y actúa reduciendo la producción de hormonas sexuales del cuerpo. En algunos casos, los inhibidores de la aromatasa se utilizan fuera de etiqueta para bloquear la conversión de andrógenos en estrógenos, aunque se recetan con menos frecuencia. Cada tipo de medicamento tiene beneficios específicos y posibles efectos secundarios, y la elección de cuál utilizar depende de las necesidades médicas de la persona y del consejo de su proveedor de atención médica. [40] [41]

Se utilizan diversos fármacos como bloqueadores de la pubertad. [42] [43]

En los Estados Unidos, los principales proveedores de bloqueadores de la pubertad son Endo International y AbbVie . [47] Endo International crea acetato de histerelina (Vantas) mientras que AbbVie fabrica acetato de leuprolida (Lupron Depot). [48] [49] Otras empresas dentro de los Estados Unidos también están en la mezcla, como Pfizer , que distribuye acetato de histerelina (Supprelin LA) y Tolmar Pharmaceuticals, que crea su propio acetato de leuprolida (Fensolvi). [50] [51] Fuera de los Estados Unidos, empresas como Ferring Pharmaceuticals , Ipsen , Takeda Pharmaceutical Company , Astellas Pharma , Sandoz y Sun Pharmaceutical Industries abastecen a gran parte del resto del mundo con los diversos bloqueadores de la pubertad. Ferring Pharmaceuticals , con sede en Suiza, genera dos productos separados de triptorelina (Decapeptyl y Gonapeptyl). [52] Originaria de Francia, Ipsen también produce triptorelina (Decapeptyl). [53] La empresa alemana/suiza Sandoz fabrica leuprorelina (acetato de leuprorelina, Lucrin, Eligard). [54] En Japón, Takeda Pharmaceutical Company y Astellas Pharma crean leuprorelina (Lupron Depot) y goserelina (Zoladex). [49] [55] La empresa india Sun Pharmaceutical Industries produce principalmente inyectables genéricos de acetato de leuprolida . [56] AbbVie también es un actor a nivel internacional. [57]

Efectos adversos

Efectos secundarios a corto plazo

A corto plazo, se consideran generalmente seguros y bien tolerados por la mayoría de las personas. Uno de los efectos principales es la supresión de las características sexuales secundarias, como el desarrollo de los senos en las niñas asignadas al nacer o la profundización de la voz en los niños asignados al nacer. Esto puede aliviar significativamente la angustia asociada con la disforia de género en los jóvenes transgénero. Además, al detener los rápidos brotes de crecimiento de la pubertad, estos medicamentos brindan más tiempo para el crecimiento en estatura, particularmente beneficioso para los niños diagnosticados con baja estatura idiopática o pubertad precoz central. Los efectos secundarios comunes a corto plazo pueden incluir reacciones en el lugar de la inyección, dolores de cabeza, cambios de humor, cambios en el peso o el apetito, fatiga, insomnio, dolores musculares y cambios en el tejido mamario, pero estos son generalmente manejables. [58] [59] [60]

Los efectos adversos sobre la mineralización ósea son un riesgo potencial de supresión puberal en jóvenes con disforia de género tratados con agonistas de GnRH. [36] [61] Para protegerse contra una menor densidad ósea, los médicos recomiendan ejercicio, calcio y vitamina D. [ 62]

A pesar de sus beneficios, existen algunas consideraciones con respecto al uso a corto plazo de bloqueadores de la pubertad. Una preocupación es el posible impacto en la densidad ósea. Dado que la pubertad es un período crítico para el desarrollo óseo, retrasarla puede reducir temporalmente la densidad mineral ósea, que podría controlarse mediante densitometrías óseas periódicas. Otra consideración es el posible impacto en el bienestar psicológico. Si bien muchas personas experimentan alivio de la disforia de género, el retraso en el desarrollo físico también puede causar ansiedad o dificultades sociales en algunos casos, en particular en entornos donde los compañeros están progresando en la pubertad. Es fundamental que los proveedores de atención médica controlen de cerca el bienestar físico y emocional de las personas que toman bloqueadores de la pubertad, asegurándose de que los beneficios superen los riesgos o las molestias a corto plazo. [63] [64] [65]

En 2016, la FDA ordenó a los fabricantes de medicamentos que añadieran etiquetas de advertencia a los fármacos bloqueadores de la pubertad que indicaran: "Se han notificado eventos psiquiátricos en pacientes", incluidos síntomas "como llanto, irritabilidad, impaciencia, ira y agresión". Las etiquetas de advertencia se añadieron después de que la FDA recibiera informes de 10 niños que tenían pensamientos suicidas , incluido un intento de suicidio . Uno de estos niños, de 14 años, estaba tomando un fármaco bloqueador de la pubertad para la disforia de género. [47]

En 2022, la FDA informó que ha habido seis casos de hipertensión intracraneal idiopática en niños de 5 a 12 años asignados al sexo femenino al nacer que tomaban bloqueadores de la pubertad. [66] Cinco de los que experimentaron el efecto secundario estaban recibiendo tratamiento para la pubertad precoz y uno que experimentó el efecto secundario era transgénero y estaba recibiendo tratamiento para la disforia de género. [67] Morissa Ladinsky, pediatra de la Universidad de Alabama-Birmingham que trabaja con jóvenes transgénero, dijo que "[La hipertensión intracraneal idiopática] es un efecto secundario extraordinariamente conocido que puede ocurrir con muchos, muchos medicamentos diferentes, más comúnmente, las píldoras anticonceptivas orales. [68] Refiriéndose a los seis efectos secundarios reportados, Ladinsky dijo que "Ni siquiera se acerca a lo que llamamos en medicina, significación estadística". [69]

Incertidumbre a largo plazo

Se sabe poco sobre los efectos secundarios a largo plazo de los bloqueadores hormonales o de la pubertad en niños con disforia de género. Aunque se sabe que los bloqueadores de la pubertad son un tratamiento seguro y físicamente reversible si se interrumpen a corto plazo, tampoco se sabe si los bloqueadores hormonales afectan el desarrollo de factores como la densidad mineral ósea, el desarrollo cerebral y la fertilidad en pacientes transgénero. [30] [70] [71] [72] Hay una investigación limitada de alta calidad sobre la supresión de la pubertad entre adolescentes que experimentan disforia o incongruencia de género. No se pudieron sacar conclusiones sobre el impacto en la disforia de género, la salud mental y el desarrollo cognitivo. [73]

Las directrices de la Endocrine Society , si bien respaldan el uso de bloqueadores de la pubertad para el tratamiento de la disforia de género, subrayan la necesidad de realizar evaluaciones de seguridad y eficacia más rigurosas y una evaluación cuidadosa de "los efectos del retraso prolongado de la pubertad en adolescentes sobre la salud ósea, la función gonadal y el cerebro (incluidos los efectos sobre el desarrollo cognitivo, emocional, social y sexual)". [37]

El estudio de seguimiento más prolongado se realizó con un hombre transgénero que comenzó a tomar bloqueadores de la pubertad a los 13 años en 1998, antes de tomar tratamientos hormonales y someterse a una cirugía de confirmación de género cuando era adulto. Su salud fue monitoreada durante 22 años y a los 35 años en 2010 funcionaba bien, tenía buena salud física y niveles metabólicos, endocrinos y de densidad mineral ósea normales. No hubo signos clínicos de un impacto negativo en el desarrollo cerebral por tomar bloqueadores de la pubertad. [74] [75]

Efectos neurológicos

Las investigaciones sobre los efectos a largo plazo en el desarrollo cerebral y la función cognitiva son limitadas. [47] [76] [77] Según una revisión sistemática de 2024 , no se pueden sacar conclusiones sobre los efectos de los bloqueadores de la pubertad en el desarrollo cognitivo. [73] Otra revisión sistemática de 2024, que utilizó estudios tanto en humanos como en animales, encontró alguna evidencia de un impacto específico del sexo en la función cognitiva en mamíferos, y ninguna evidencia de que los efectos cognitivos fueran completamente reversibles. [78]

Fertilidad y función sexual

La investigación sobre los efectos a largo plazo sobre la fertilidad y la función sexual es limitada. [47] [76] [77] El uso a largo plazo de bloqueadores de la pubertad presenta varias incertidumbres, en particular en lo que respecta a la fertilidad y la función sexual. Dado que estos medicamentos suprimen la producción de hormonas sexuales durante un período crítico de la maduración sexual, su uso prolongado puede afectar el desarrollo de los órganos reproductivos y la fertilidad futura. Por ejemplo, las personas asignadas al sexo masculino al nacer que toman bloqueadores de la pubertad pueden experimentar testículos subdesarrollados, lo que podría afectar la producción de esperma más adelante en la vida. De manera similar, las personas asignadas al sexo femenino al nacer pueden tener una función ovárica deteriorada, lo que afecta su capacidad para concebir. Además, existe la preocupación de que la supresión prolongada de la pubertad pueda influir en la función sexual, incluida la libido y la capacidad de alcanzar la excitación y la satisfacción sexuales. Estos efectos potenciales subrayan la importancia de un asesoramiento médico individualizado y cuidadoso y la consideración de las opciones de preservación de la fertilidad, como el almacenamiento de esperma u óvulos, antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con bloqueadores de la pubertad. La investigación en curso es crucial para comprender mejor estos impactos a largo plazo y brindar una guía más clara a los pacientes y sus familias. [33] [79] Además, el tejido genital en mujeres transgénero puede no ser óptimo para una posible vaginoplastia más adelante en la vida debido al subdesarrollo del pene cuando se utiliza la vaginoplastia de inversión del pene . [80] Varios otros métodos como la vaginoplastia intestinal , que utiliza parte del colon sigmoide para formar el canal en su lugar, [81] [82] o una vaginoplastia de tracción peritoneal que obtiene un injerto de piel del peritoneo no se ven afectados por esto, ya que no requieren el tejido del pene para formar el canal vaginal. [83] [84]

Salud ósea

Una revisión sistemática de estudios que investigan los efectos a largo plazo del tratamiento de la pubertad precoz con agonistas de GnRH encontró que la densidad mineral ósea disminuye durante el tratamiento pero se normaliza después, sin efectos duraderos en la masa ósea máxima . [85] Una revisión centrada en el tratamiento de adolescentes que experimentan disforia de género encontró que la salud ósea puede verse comprometida durante el tratamiento, aunque no fue posible determinar los resultados a largo plazo de la supresión de la pubertad por sí sola. [73]

Estado de la investigación

El uso de bloqueadores de la pubertad para la atención de afirmación de género ha atraído algunas críticas, debido principalmente a la falta de ensayos controlados aleatorios dentro de la base de investigación. [86] [87] [88]

Una revisión encargada en 2020 y publicada por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido concluyó que la calidad de la evidencia de los resultados de los bloqueadores de la pubertad (para la salud mental, la calidad de vida y el impacto en la disforia de género) era de certeza muy baja según un enfoque GRADE modificado , pero que era plausible que los resultados hubieran sido peores sin el tratamiento. [89] Una revisión sistemática posterior reafirmó las conclusiones del informe NICE, concluyendo que los estudios actualmente disponibles tienen "defectos conceptuales y metodológicos significativos". [90] [34] Una revisión de la evidencia de 2024 en nombre de la Revisión Cass llegó a una conclusión similar. [91]

La revisión de NICE ha sido criticada por WPATH , EPATH y un artículo del International Journal of Transgender Health de Cal Horton por excluir estudios que combinan bloqueadores de la pubertad y terapia hormonal, y también por padres de jóvenes transgénero por excluir evidencia de su seguridad cuando se usa, aunque a una edad mucho más temprana, por jóvenes cisgénero que reciben tratamiento por pubertad precoz . [92] [93] Horton criticó la revisión por priorizar evidencia de alta calidad de acuerdo con el enfoque GRADE , que designa los ensayos controlados aleatorios (ECA) como de "alta calidad", ya que los ECA se consideran ampliamente inviables y poco éticos para los jóvenes transgénero si a los del grupo de control se les niega el tratamiento médico. [92] Horton también argumentó que no había seguido la guía GRADE que establece que "la evidencia de calidad baja o muy baja puede conducir a una recomendación fuerte" al no tener en cuenta los estudios de baja calidad al formular recomendaciones de revisión de evidencia. [92]

El Ministerio de Salud finlandés también concluyó que no existen métodos de atención médica basados ​​en investigaciones para menores con disforia de género, [94] Sus directrices permiten el uso de bloqueadores de la pubertad para menores caso por caso. [95]

Un estudio de varios años publicado en septiembre de 2024 concluyó que la restricción de la atención a las personas transgénero, incluida la restricción del acceso a bloqueadores de la pubertad que reafirman el género, mostró un vínculo directo con resultados negativos en la salud mental de los jóvenes transgénero. El estudio se realizó tras la promulgación de varias leyes en los estados de EE. UU. sobre la restricción de dicho acceso, lo que llevó a un aumento de los intentos de suicidio del 7 al 72 % en los jóvenes transgénero en un plazo de uno a dos años después de la promulgación de leyes que restringían el acceso. [96] [97]

Estatus legal

Los bloqueadores de la pubertad no han recibido la aprobación de la FDA para su uso en niños transgénero, y en su lugar se recetan "fuera de etiqueta". [47] La ​​práctica de la prescripción fuera de etiqueta es común en la medicina infantil porque muchos medicamentos carecen de información específica para pediatría en su autorización de comercialización o aprobación. Los médicos utilizan su criterio profesional para decidir cómo utilizar estos medicamentos, y el término "fuera de etiqueta" en sí mismo no indica un uso indebido, ilegal o experimental del medicamento. [98] Según el experto en endocrinología pediátrica Brad Miller, las compañías farmacéuticas que fabrican medicamentos bloqueadores de la pubertad para niños con disforia de género se han negado a presentarlos para su aprobación por la FDA porque hacerlo costaría demasiado dinero y "porque (el tratamiento para personas transgénero) era un tema político candente". [47]

Desafíos políticos

La prescripción de bloqueadores de la pubertad ha sido un tema polarizador a escala internacional. Por un lado, quienes se oponen al uso de bloqueadores de la pubertad argumentan que los menores no pueden dar su consentimiento informado, que el tratamiento interfiere con el desarrollo típico de la identidad de género y que hay altas tasas de destransición después de la pubertad, lo que hace que el tratamiento sea ineficaz. [99] [100] [101] Por otro lado, quienes están a favor argumentan que los bloqueadores de la pubertad tienen beneficios psicológicos y de desarrollo que pueden superar los riesgos asociados con el tratamiento, como un menor riesgo de depresión y una reducción de problemas de conducta. [102] [100] En los Estados Unidos, el creciente descontento entre opositores y defensores ha llevado a la difusión de información errónea y, en consecuencia, al establecimiento de una legislación antitransgénero ("anti-trans"). [103] [104] [105] [106]

Consentimiento informado :

Los grupos siguen profundizando en el debate sobre el consentimiento informado. Un estudio de 2019 concluyó que es necesario un "enfoque multidisciplinario" "para garantizar que se obtenga un consentimiento significativo" y que el tratamiento se inicie con una base ética sólida. [107] Un editorial de 2021 añade una perspectiva pragmática, afirmando que "se da un énfasis desproporcionado a la incapacidad de los jóvenes para dar el consentimiento médico" y que "lo que importa éticamente es si un individuo tiene una razón suficientemente buena para querer el tratamiento". [108] La bioeticista Maura Priest comparte esta perspectiva. Afirma que incluso en ausencia de permiso de los padres, el uso de bloqueadores de la pubertad podría mitigar cualquier efecto adverso en las relaciones familiares dentro del hogar de un niño transgénero y que los costos psicológicos asociados con la disforia de género no tratada en los niños son evitables. [102] Otra bioeticista, Florence Ashley , añade que asesorar y educar a los padres de jóvenes transgénero también podría ser beneficioso para las relaciones familiares. [109]

Bloqueadores de la pubertad en EE.UU.:

En abril de 2021, Arkansas aprobó una prohibición del tratamiento de menores de 18 años con bloqueadores de la pubertad , pero un juez federal la bloqueó temporalmente una semana antes de que la ley entrara en vigor. [110] [111] En abril de 2022, Alabama aprobó una prohibición de que los menores de 19 años obtuvieran bloqueadores de la pubertad y convirtió en un delito grave que un médico recetara bloqueadores de la pubertad a un menor con una pena de hasta diez años de prisión. [112] La ley de Alabama fue bloqueada parcialmente por un juez federal unos días después de que la ley entrara en vigor. [113] [114] En agosto de 2022, Florida prohibió a Medicaid cubrir la atención de afirmación de género, incluidos los bloqueadores de la pubertad. [115]

En julio de 2024, 26 estados han promulgado algún tipo de prohibición de la atención de afirmación de género para menores, pero no todos prohíben los bloqueadores de la pubertad. Actualmente, solo 18 de los 26 estados tienen prohibiciones completas que están totalmente en vigor. Seis estados solo tienen prohibiciones parciales y dos están actualmente bloqueados para entrar en vigor. Si bien algunos estados han prohibido todas las formas de transición médica, otros han prohibido solo tipos específicos, como la cirugía. Seis estados tienen excepciones que permiten que los menores que ya estaban recibiendo atención de afirmación de género antes de la prohibición continúen sus tratamientos. [116] Actualmente, los 26 estados hacen excepciones para los bloqueadores de la pubertad, las hormonas y la cirugía para niños cisgénero e intersexuales. [116] Solo un estado, Virginia Occidental, hace excepciones en casos de "disforia grave". También hay actualmente solo un estado, Missouri, que tiene una prohibición que expirará después de un cierto período de tiempo. Casi todos los estados con restricciones incluyen disposiciones específicas con sanciones para los proveedores y 4 estados incluyen disposiciones dirigidas a los padres o tutores. [116] Otros cuatro estados incluyen leyes/políticas que afectan a los funcionarios escolares, como maestros y consejeros, entre otros. [116]

En respuesta a estas prohibiciones, muchos estados controlados por los demócratas han ido en la dirección opuesta y han promulgado leyes que protegen el acceso a la atención de afirmación de género para menores y adultos. Estas leyes, a menudo llamadas leyes "escudo", a menudo combinan explícitamente protecciones para la atención de afirmación de género y el aborto y cubren una variedad de protecciones que incluyen proteger tanto a los proveedores como a los pacientes de ser castigados, obligar a los proveedores de seguros a cubrir los procedimientos y actuar como "estados santuario" que protegen a los pacientes que viajan al estado desde otros estados que han prohibido tales tratamientos, entre otras cosas. [117] A partir de junio de 2024, 16 estados y el Distrito de Columbia han promulgado leyes "escudo".

La revisión Cass del Reino Unido fue citada en la legislación de Indiana para prohibir los bloqueadores de la pubertad. [118]

Algunas prohibiciones estatales de los EE. UU. sobre la atención que afirma el género, incluidos los bloqueadores de la pubertad, han sido declaradas inconstitucionales. [119] Además, las prohibiciones de los bloqueadores de la pubertad han sido criticadas como una interferencia de los gobiernos en la relación médico-paciente y la privación de las decisiones de atención médica de los padres y las familias para sus hijos. [120] [121] Las prohibiciones a nivel estatal de la atención que afirma el género, incluidos los bloqueadores de la pubertad, en los Estados Unidos han llevado a algunas familias con niños transgénero a mudarse fuera de sus estados. [122] [123] [124]

Bloqueadores de la pubertad en Italia:

El Comité Nacional de Bioética de Italia y la Agencia Italiana de Medicamentos han demostrado su apoyo al uso de bloqueadores de la pubertad en adolescentes con disforia de género, ampliando la cobertura al agregarlos a la lista de medicamentos cubiertos por el Servicio Nacional de Salud. [125] Aun así, persisten los desafíos para acceder a los medicamentos bloqueadores de la pubertad. Se deben cumplir criterios clínicos específicos para el tratamiento, incluidas evaluaciones médicas integrales, el consentimiento de los padres y el agotamiento de todas las demás intervenciones clínicas. [125]

Bloqueadores de la pubertad en Canadá:

La Ley de la Columbia Británica sobre la Infancia de 1996 otorga a los menores la autoridad legal para tomar decisiones si pueden dar su consentimiento a una intervención clínica y su proveedor de atención médica considera que es lo mejor para ellos. [126] Como resultado, los proveedores deben evaluar si sus pacientes tienen una comprensión sólida y realista de la terapia hormonal, los riesgos, los beneficios y las alternativas. Aunque algunos incorporan el modelo de atención de afirmación de género en la práctica, otros se muestran reacios a recetar bloqueadores de la pubertad. [127]

Un estudio cualitativo que investigó la experiencia de los jóvenes trans en la búsqueda y recepción de atención de afirmación de género en clínicas especializadas canadienses muestra una combinación de resultados positivos y negativos. [128] Las personas informaron mejoras en su bienestar, frustraciones con los protocolos de tratamiento y las listas de espera, y preocupaciones con su proceso de transición. [128]

Posturas de las organizaciones médicas

Más de una docena de importantes asociaciones médicas estadounidenses y australianas, así como la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH), [129] y la Sociedad de Endocrinología [130] generalmente apoyan los bloqueadores de la pubertad para jóvenes transgénero y se han manifestado en contra de los esfuerzos para restringir su uso. En Europa, sin embargo, algunos grupos médicos y países han adoptado una postura más cautelosa después de las revisiones de la base de evidencia, desalentando o limitando el uso de bloqueadores de la pubertad. [131] [47] Sin embargo, estos países no han prohibido o criminalizado directamente el tratamiento a diferencia de muchos estados de EE. UU . [132] [133] [134] [135] [136]

Australia

El Real Colegio de Médicos de Australasia , el Real Colegio Australiano de Médicos Generales , la Sociedad Australiana de Endocrinología y AusPATH apoyan el acceso a bloqueadores de la pubertad para jóvenes transgénero. [12]

Una revisión independiente sobre la atención de afirmación de género para menores encargada por el gobierno de Nueva Gales del Sur y publicada en septiembre de 2024 concluyó que los bloqueadores de la pubertad son "seguros, efectivos y reversibles", aunque reconoció que la evidencia de esta y otras intervenciones "sigue siendo débil debido a los diseños de estudio deficientes, el bajo número de participantes y el reclutamiento en un solo centro", lo que exige más investigación a largo plazo. [137] [138]

Canadá

Según la Sociedad Canadiense de Pediatría , "la evidencia actual muestra que los bloqueadores de la pubertad son seguros cuando se utilizan adecuadamente, y siguen siendo una opción a considerar dentro de una visión más amplia de la salud mental y psicosocial del paciente". [139]

Chile

Las siguientes organizaciones médicas han expresado su apoyo a los bloqueadores de la pubertad para niños y adolescentes transgénero:

Finlandia

En 2020, Finlandia revisó sus directrices para priorizar la psicoterapia sobre la transición médica, [141] pero el Consejo de Opciones en Atención Sanitaria permite el uso de bloqueadores de la pubertad en niños transgénero después de una evaluación caso por caso si no hay contraindicaciones médicas. [142] [143]

Francia

En Francia, los niños transgénero pueden recibir bloqueadores de la pubertad con permiso de sus padres a cualquier edad, y generalmente los reciben a los 15 o 16 años. [144]

En 2022, la Academia Nacional de Medicina de Francia instó a tener precaución al considerar los bloqueadores de la pubertad debido a los posibles efectos secundarios, incluido "el impacto en el crecimiento, el debilitamiento de los huesos [y] el riesgo de infertilidad". [145] [144] Este cambio en las directrices no ha cambiado la práctica real. [144]

Italia

El uso de bloqueadores de la pubertad en jóvenes transgénero está respaldado por:

Japón

En agosto de 2024, la Sociedad Japonesa de Psiquiatría y Neurología (JSPN) publicó sus directrices actualizadas sobre el tratamiento de la disforia de género. Las directrices siguieron recomendando la supresión de la pubertad en pacientes trans, señalando que es "evidente" que, a menos que se suprima la pubertad, el desarrollo de las características sexuales es irreversible en las personas AMAB . Hicieron recomendaciones para que los médicos que administren dicho tratamiento informen con más detalle sobre los resultados en el futuro. [147] [148]

México

En junio de 2020, el gobierno federal mexicano publicó el "Protocolo para el acceso sin discriminación a los servicios de atención médica para personas lesbianas, gays, bisexuales, transexuales, travestis, transgénero e intersexuales y lineamientos específicos de atención". Los lineamientos se utilizan en los centros de atención médica administrados por el gobierno. Los lineamientos establecen que el proceso de identificación de la orientación sexual, la identidad y/o expresión de género de una persona puede ocurrir a edades tempranas. Por lo tanto, los lineamientos recomiendan que los centros médicos y los médicos consideren el uso de bloqueadores de la pubertad y hormonas transexuales como tratamiento para menores transgénero cuando sea apropiado. Además de los lineamientos, varios estados mexicanos han modificado sus códigos civiles para reconocer la atención médica que reafirme el género como un derecho para las personas transgénero menores de dieciocho años. [149]

Países Bajos

El Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes de los Países Bajos publica directrices que recomiendan el uso de bloqueadores de la pubertad en adolescentes transgénero de al menos estadio II de Tanner con el consentimiento informado y la aprobación de un endocrinólogo. [150] Esta directriz, publicada en 2016, está avalada por las siguientes organizaciones médicas holandesas:

Nueva Zelanda

El uso de bloqueadores de la pubertad para personas transgénero cuenta con el apoyo de la Asociación Profesional para la Salud Transgénero de Aotearoa (PATHA), [151] el Colegio Real de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda (RANZCP), [152] la Asociación Profesional de Australia y Nueva Zelanda para la Salud Transgénero (ANZPATH), la Sociedad de Profesionales de la Salud Juvenil de Aotearoa Nueva Zelanda (SYHPANZ), la Sociedad de Salud Sexual de Nueva Zelanda y la Sociedad de Endocrinología de Nueva Zelanda. [153]

Noruega

En 2020, la Dirección de Salud de Noruega , el organismo gubernamental que desarrolla las directrices de salud, publicó una por incongruencia de género recomendando bloqueadores de la pubertad entre la etapa 2 de Tanner y los 16 años después de una evaluación interdisciplinaria, afirmando que eran reversibles y que no hay evidencia confiable de efectos adversos a largo plazo. [154] [155] [144]

En 2023, la Junta Noruega de Investigación Sanitaria, una organización no gubernamental independiente, emitió un informe no vinculante en el que concluyó que "no hay pruebas suficientes para el uso de bloqueadores de la pubertad y tratamientos con hormonas cruzadas en jóvenes" y recomendó cambiar a un enfoque cauteloso. [156] [157] La ​​Junta Noruega de Investigación Sanitaria no es responsable de establecer la política sanitaria, y la Dirección, que sí lo es, no ha aplicado las recomendaciones, aunque ha dicho que las está considerando. [156] [154] [144] En las redes sociales proliferó la información errónea de que Noruega había prohibido la atención de afirmación de género. [154]

Suecia

El Instituto Karolinska de Suecia , administrador del segundo sistema hospitalario más grande del país, anunció en marzo de 2021 que dejaría de proporcionar bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas a niños menores de 16 años. Además, el Instituto Karolinska cambió su política para dejar de proporcionar bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas a adolescentes de 16 a 18 años, fuera de los ensayos clínicos aprobados. [158] El 22 de febrero de 2022, la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia dijo que los bloqueadores de la pubertad solo deberían usarse en "casos excepcionales" y dijo que su uso está respaldado por "ciencia incierta". [159] [160]

Sin embargo, otros proveedores en Suecia siguen ofreciendo bloqueadores de la pubertad, y el criterio profesional de un médico determina qué tratamientos se recomiendan o no. Los jóvenes pueden acceder a atención de afirmación de género cuando los médicos lo consideran médicamente necesario. El tratamiento no está prohibido en Suecia y se ofrece como parte de su servicio nacional de atención sanitaria. [160] [161] [162]

Reino Unido

A partir de mayo de 2024, la prescripción de bloqueadores de la pubertad a nuevos pacientes menores de 18 años para el tratamiento de la disforia de género está prohibida tanto en las prácticas médicas privadas (por una ley en el parlamento en mayo [163] [164] ) como en el Servicio Nacional de Salud (NHS) estatal oficial, que suspendió su uso antes, a raíz de la Revisión Cass , excepto para su uso en ensayos de investigación clínica. [165]

Anteriormente, el 30 de junio de 2020, el NHS cambió su sitio web, reemplazando la declaración de que los bloqueadores de la pubertad eran "totalmente reversibles" y que "el tratamiento generalmente se puede suspender en cualquier momento"; con "se sabe poco sobre los efectos secundarios a largo plazo de los bloqueadores hormonales o de la pubertad en niños con disforia de género". [166]

La decisión Bell v Tavistock del Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales dictaminó que los niños menores de 16 años no eran competentes para dar su consentimiento informado a los bloqueadores de la pubertad, pero esto fue revocado por el Tribunal de Apelación en septiembre de 2021.

En 2022, la Asociación Médica Británica se opuso a las restricciones a los bloqueadores de la pubertad, [167] y el NHS restringió su uso en niños menores de 16 años a la investigación clínica administrada de forma centralizada. [168] [169]

En la revisión de Cass de abril de 2024 se afirmó que no había pruebas suficientes para justificar el uso generalizado de bloqueadores de la pubertad para la disforia de género y que se necesitaba más investigación para proporcionar evidencia sobre la eficacia de este tratamiento, en términos de reducción de la angustia y mejora del funcionamiento psicológico. [170] Esto condujo a una moratoria de facto de la provisión rutinaria de bloqueadores de la pubertad para la disforia de género dentro del NHS de Inglaterra y el NHS de Escocia fuera de los ensayos clínicos, [171] [16] [172] y una prohibición posterior de la prescripción privada de bloqueadores de la pubertad en el Reino Unido. [173] [174] [175]

Los niños que ya reciben bloqueadores de la pubertad a través del NHS England podrán continuar su tratamiento. [176] En Inglaterra, está previsto un ensayo clínico sobre bloqueadores de la pubertad para principios de 2025. [177]

En julio de 2024, el Royal College of General Practitioners declaró que, para los pacientes menores de 18 años, ningún médico general debería recetar bloqueadores de la pubertad fuera de un ensayo clínico, y que la prescripción de hormonas reafirmantes de género debería dejarse en manos de los especialistas. Afirmaron que implementarán plenamente las recomendaciones de la Revisión Cass. [178]

Estados Unidos

Desde 1993, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha apoyado el uso de bloqueadores de la pubertad para tratar la pubertad precoz. [179] Actualmente, bajo la regulación de la FDA, el uso de bloqueadores de la pubertad se considera dentro de las indicaciones para el tratamiento de la pubertad precoz central. [180] [181]

Durante años, la FDA , la Endocrine Society , la American Academy of Pediatrics (AAP) y muchas otras asociaciones pediátricas han apoyado el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHas) en la pubertad precoz central (CPP). [182] El acceso al tratamiento depende de la clasificación de la pubertad precoz, así como de otras directrices implementadas por la Endocrine Society. [183] ​​Para determinar si usted está experimentando una pubertad precoz y debe recibir tratamiento, es necesario que su médico tome una historia clínica, un examen físico, un análisis de sangre y radiografías. [184]

En 2009, la Lawson Wilkins Pediatric Endocrinology Society y la European Society for Pediatric Endocrinology publicaron una declaración de consenso que destacaba la eficacia de los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHas) en la pubertad precoz central de inicio temprano. [185] Confirmaron que el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHas) ha tenido un efecto positivo en el aumento de la estatura adulta. [185] [186] Sin embargo, estas sociedades endocrinas creen que se deben realizar investigaciones adicionales antes de sugerir rutinariamente GnRHA para otras afecciones. [185] Todavía existe cierta incertidumbre en torno a la eficacia de los GnRHas cuando se utilizan para otras afecciones.

Actualmente, bajo la regulación de la FDA , el uso de bloqueadores de la pubertad en pediatría con disforia de género se considera fuera de etiqueta. [187]

El uso de bloqueadores de la pubertad en jóvenes que experimentan disforia de género ha sido apoyado por las siguientes organizaciones:

Desde la década de 2010, la Endocrine Society , la WPATH y muchas otras asociaciones profesionales han publicado pautas que respaldan el uso del bloqueo de la pubertad en pacientes con disforia de género grave. [197] Como resultado, el acceso al tratamiento depende de las pautas de práctica clínica y las evaluaciones establecidas por organizaciones profesionales. [198] [199] La Endocrine Society y la WPATH publicaron los criterios de elegibilidad para los jóvenes que buscan atención por disforia de género. [198] Recomiendan el uso de la supresión de la pubertad una vez que haya un diagnóstico profesional de disforia de género, la disforia de género empeore con el inicio de la pubertad, la pubertad haya comenzado y la etapa de Tanner sea de al menos 2. [198] [199]

Ha habido un aumento en la cantidad de jóvenes que solicitan tratamiento para la atención médica de afirmación de género. [198] [200] La mayor cobertura médica y la conciencia social de los jóvenes transgénero pueden estar cambiando la accesibilidad al estándar de atención. [4] En septiembre de 2023, un grupo de profesionales de la salud, padres y organizaciones presentaron una petición a la FDA instando a la regulación de los bloqueadores de la pubertad fuera de etiqueta en jóvenes con disforia de género. [201] Grupos de derecha, como Gender Dysphoria Alliance, Foundation Against Intolerance and Racism (FAIR) in Medicine y Gender-exploratory Therapy Alliance, instaron a la FDA a abordar la desinformación e implementar estudios a largo plazo para el uso fuera de etiqueta de los bloqueadores de la pubertad. [201]

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