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Isquemia intestinal

La isquemia intestinal es una afección médica en la que se produce una lesión en el intestino grueso o delgado debido a un suministro insuficiente de sangre . [2] Puede aparecer de repente, conocida como isquemia intestinal aguda, o de forma gradual, conocida como isquemia intestinal crónica. [1] La forma aguda de la enfermedad a menudo se presenta con dolor abdominal repentino e intenso y se asocia con un alto riesgo de muerte. [1] La forma crónica generalmente se presenta de forma más gradual con dolor abdominal después de comer, pérdida de peso involuntaria , vómitos y miedo a comer. [1] [2]

Los factores de riesgo de isquemia intestinal aguda incluyen fibrilación auricular , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal crónica , tendencia a formar coágulos sanguíneos e infarto de miocardio previo . [2] Hay cuatro mecanismos por los cuales se produce un flujo sanguíneo deficiente: un coágulo sanguíneo de otro lugar que se aloja en una arteria , un nuevo coágulo sanguíneo que se forma en una arteria , un coágulo sanguíneo que se forma en la vena mesentérica superior y un flujo sanguíneo insuficiente debido a presión arterial baja o espasmos de las arterias . [3] [6] La enfermedad crónica es un factor de riesgo para la enfermedad aguda. [7] El mejor método de diagnóstico es la angiografía , y se utiliza la tomografía computarizada (TC) cuando no está disponible. [1]

El tratamiento de la isquemia aguda puede incluir la colocación de stents o medicamentos para descomponer el coágulo proporcionado en el sitio de la obstrucción mediante radiología intervencionista . [1] También se puede utilizar cirugía abierta para eliminar o derivar la obstrucción y puede ser necesaria para eliminar cualquier intestino que pueda haber muerto. [2] Si no se trata rápidamente, los resultados suelen ser malos. [1] Entre los afectados, incluso con tratamiento, el riesgo de muerte es del 70% al 90%. [3] En aquellos con enfermedad crónica, la cirugía de derivación es el tratamiento de elección. [1] Aquellos que tienen trombosis de la vena pueden ser tratados con anticoagulantes como heparina y warfarina , y se puede utilizar cirugía si no mejoran. [2] [8]

La isquemia intestinal aguda afecta a aproximadamente cinco de cada cien mil personas por año en el mundo desarrollado. [4] La isquemia intestinal crónica afecta a aproximadamente una de cada cien mil personas. [5] La mayoría de las personas afectadas tienen más de 60 años. [3] Las tasas son aproximadamente iguales en hombres y mujeres de la misma edad. [3] La isquemia intestinal se describió por primera vez en 1895. [1]

Signos y síntomas

Aunque no siempre están presentes y a menudo se superponen, se han descrito tres fases progresivas de isquemia intestinal: [9] [10]

Hallazgos clínicos

Los síntomas de la isquemia intestinal varían y pueden ser agudos (especialmente si son embólicos), [11] subagudos o crónicos. [12]

Las series de casos informan la prevalencia de los hallazgos clínicos y proporcionan la mejor estimación disponible, aunque sesgada, de la sensibilidad de los hallazgos clínicos. [13] [14] En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal debido a causas mixtas: [14]

Heurística diagnóstica

En ausencia de estudios cuantitativos adecuados para orientar el diagnóstico, existen diversas heurísticas que ayudan a orientarlo:

Diagnóstico

Es difícil diagnosticar precozmente la isquemia intestinal. [17]

Análisis de sangre

En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal por causas mixtas: [14]

En casos de isquemia intestinal aguda muy temprana o muy extensa, es posible que aún no se observen niveles elevados de lactato y de glóbulos blancos. En casos de isquemia mesentérica extensa, el intestino puede estar isquémico pero separado del flujo sanguíneo, de modo que los subproductos de la isquemia aún no circulan. [18]

Durante la endoscopia

Se han utilizado varios dispositivos para evaluar la suficiencia del aporte de oxígeno al colon. Los primeros dispositivos se basaban en tonometría y requerían tiempo para equilibrar y estimar el pHi, aproximadamente una estimación de los niveles locales de CO2 . El primer dispositivo aprobado por la FDA de los EE. UU. (en 2004) utilizó espectroscopia de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. Su uso durante la reparación de un aneurisma aórtico detectó cuando los niveles de oxígeno del colon cayeron por debajo de los niveles sostenibles, lo que permitió la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido del 83 % para la isquemia intestinal crónica y del 90 % o más para la isquemia colónica aguda, con una sensibilidad del 71 al 92 %. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [19] [20] [21]

Los hallazgos en la gastroscopia pueden incluir mucosa gástrica edematosa, [22] e hiperperistaltismo. [23]

Los hallazgos en la colonoscopia pueden incluir: mucosa frágil, [24] eritema segmentario, [25] úlcera longitudinal, [26] y pérdida de haustraciones [27].

Radiografía simple

Las radiografías simples suelen ser normales o muestran hallazgos inespecíficos. [28]

Tomografía computarizada

Imagen de TC que muestra isquemia mesentérica con neumatosis intestinal y gas en las venas mesentéricas y hepáticas.

A menudo se utiliza la tomografía computarizada (TC). [29] [30] La precisión de la tomografía computarizada depende de si hay una obstrucción del intestino delgado (OID). [31]

SBO ausente

SBO presente

Los primeros hallazgos en la tomografía computarizada incluyen:

En la isquemia intestinal aguda embólica, la angiografía por TC puede ser de gran utilidad para el diagnóstico y el tratamiento, ya que puede revelar los propios émbolos alojados en la arteria mesentérica superior, así como la presencia o ausencia de ramas mesentéricas distales. [18]

Los hallazgos tardíos, que indican muerte intestinal, incluyen:

Angiografía

Como la causa de la isquemia puede deberse a una oclusión embólica o trombótica de los vasos mesentéricos o a una isquemia no oclusiva, la mejor manera de diferenciar entre las etiologías es mediante el uso de la angiografía mesentérica. Aunque tiene riesgos graves, la angiografía ofrece la posibilidad de infusión directa de vasodilatadores en el contexto de una isquemia no oclusiva. [33]

Tratamiento

El tratamiento de la isquemia intestinal depende de la causa y puede ser médico o quirúrgico. Sin embargo, si el intestino se ha vuelto necrótico, el único tratamiento es la extirpación quirúrgica de los segmentos intestinales muertos. [34]

En la enfermedad no oclusiva , en la que no hay bloqueo de las arterias que irrigan el intestino, el tratamiento es médico en lugar de quirúrgico. Las personas ingresan en el hospital para recibir reanimación con líquidos intravenosos, un control cuidadoso de los análisis de laboratorio y la optimización de su función cardiovascular. También se pueden utilizar la descompresión de la sonda nasogástrica y la anticoagulación con heparina para limitar el estrés en el intestino y optimizar la perfusión, respectivamente. [ cita requerida ]

La revascularización quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para la isquemia intestinal relacionada con una oclusión de los vasos que irrigan el intestino, pero el tratamiento médico trombolítico y las técnicas radiológicas intervencionistas vasculares tienen un papel cada vez más importante. [35]

Si la isquemia ha progresado hasta el punto de que los segmentos intestinales afectados están gangrenosos , se debe realizar una resección intestinal de esos segmentos. A menudo, los segmentos claramente muertos se eliminan en la primera operación y se planifica una segunda operación para evaluar los segmentos que están en el límite y que pueden salvarse después de la revascularización. [36]

Métodos de revascularización

Pronóstico

El pronóstico depende del diagnóstico rápido (menos de 12 a 24 horas y antes de la gangrena) [37] y de la causa subyacente: [38]

En caso de diagnóstico y tratamiento oportunos, la isquemia intestinal aguda puede ser reversible. [39]

Historia

La isquemia intestinal aguda se describió por primera vez en 1895, mientras que la enfermedad crónica se describió por primera vez en la década de 1940. [1] La enfermedad crónica se conocía inicialmente como angina abdominal. [1]

Terminología

El término relacionado isquemia mesentérica o isquemia del intestino delgado generalmente se define como isquemia del intestino delgado específicamente. [40] También se ha definido como una mala circulación en los vasos que suministran flujo sanguíneo a cualquiera o varios de los órganos mesentéricos , incluidos el estómago, el hígado, el colon y el intestino. Los términos isquemia colónica , isquemia del intestino grueso o colitis isquémica se refieren a la isquemia del intestino grueso. [41] [42]

En el intestino grueso

La isquemia del intestino grueso (colon) se denomina colitis isquémica . Aunque es poco común en la población general, la colitis isquémica se presenta con mayor frecuencia en los ancianos y es la forma más común de isquemia intestinal . [43] [44] [45] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (p. ej. , presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo sanguíneo . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [46]

La colitis isquémica suele sospecharse en función del contexto clínico, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico puede confirmarse mediante endoscopia o mediante la colocación endoscópica o sigmoidea de un catéter espectroscópico de luz visible (véase Diagnóstico). La colitis isquémica puede abarcar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben un tratamiento de apoyo y se recuperan por completo, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermarse gravemente, [47] a veces incluso de manera fatal. [48]

Los pacientes con colitis isquémica leve a moderada suelen ser tratados con líquidos intravenosos, analgésicos y reposo intestinal (es decir, sin alimentos ni agua por boca) hasta que los síntomas se resuelvan. Aquellos con isquemia grave que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas, como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan por completo; ocasionalmente, después de una isquemia grave, los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo como una estenosis [49] o colitis crónica . [50]

Referencias

  1. ^ abcdefghijklmno Bobadilla, JL (agosto de 2013). "Isquemia mesentérica". Clínicas quirúrgicas de Norteamérica . 93 (4): 925–40, ix. doi :10.1016/j.suc.2013.04.002. PMID  23885938.
  2. ^ abcdefgh Yelon, Jay A. (2014). Traumatismo geriátrico y cuidados críticos (Aufl. 2014 ed.). Nueva York: Springer Verlag. pag. 182.ISBN​ 9781461485018. Archivado desde el original el 8 de septiembre de 2017.
  3. ^ abcdef Britt, LD (2012). Cirugía de cuidados intensivos (1.ª ed.). Filadelfia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. pág. 621. ISBN 9781608314287. Archivado desde el original el 8 de septiembre de 2017.
  4. ^ de Geoffrey D. Rubin (2012). Angiografía por TC y RM: evaluación vascular integral. Lippincott Williams & Wilkins. pág. 318. ISBN 9781469801834. Archivado desde el original el 8 de septiembre de 2017.
  5. ^ ab Gustavo S. Oderich (2014). Enfermedad vascular mesentérica: terapia actual. Springer. p. 105. ISBN 9781493918478. Archivado desde el original el 8 de septiembre de 2017.
  6. ^ Creager, Mark A. (2013). Medicina vascular: un complemento a la cardiopatía de Braunwald (2.ª ed.). Filadelfia, PA: Elsevier/Saunders. pp. 323–324. ISBN 9781437729306. Archivado desde el original el 8 de septiembre de 2017.
  7. ^ Sreenarasimhaiah, J (abril de 2005). "Isquemia mesentérica crónica". Mejores prácticas e investigación. Gastroenterología clínica . 19 (2): 283–95. doi :10.1016/j.bpg.2004.11.002. PMID  15833694.
  8. ^ Liapis, CD (2007). Cirugía vascular. Berlín: Springer. p. 420. ISBN 9783540309567. Archivado desde el original el 8 de septiembre de 2017.
  9. ^ Boley, SJ, Brandt, LJ, Veith, FJ (1978). "Trastornos isquémicos de los intestinos". Curr Probl Surg . 15 (4): 1–85. doi :10.1016/S0011-3840(78)80018-5. PMID  365467.{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  10. ^ Hunter G, Guernsey J (1988). "Isquemia mesentérica". Med Clin North Am . 72 (5): 1091–115. doi :10.1016/S0025-7125(16)30731-3. PMID  3045452.
  11. ^ Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD (2004). "Isquemia mesentérica aguda: una revisión clínica". Arch. Intern. Med . 164 (10): 1054–62. doi : 10.1001/archinte.164.10.1054 . PMID  15159262.
  12. ^ Font VE, Hermann RE, Longworth DL (1989). "Trombosis venosa mesentérica crónica: diagnóstico y tratamiento difíciles". Cleveland Clinic Journal of Medicine . 56 (8): 823–8. doi :10.3949/ccjm.56.8.823. PMID  2691119.
  13. ^ Levy PJ, Krausz MM, Manny J (1990). "Isquemia mesentérica aguda: resultados mejorados: un análisis retrospectivo de noventa y dos pacientes". Cirugía . 107 (4): 372–80. PMID  2321134.
  14. ^ abc Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ, Hallett JW, Bower TC, Panneton JM, Schleck C, Ilstrup D , Harmsen WS, Noel AA (2002). "Manejo contemporáneo de la isquemia mesentérica aguda: factores asociados con la supervivencia". J. Vasc. Surg . 35 (3): 445–52. doi : 10.1067/mva.2002.120373 . PMID:  11877691.{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  15. ^ "Declaración de posición médica de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología: pautas sobre la isquemia intestinal". Gastroenterología . 118 (5): 951–3. Mayo de 2000. doi : 10.1016/s0016-5085(00)70182-x . PMID  10784595.
  16. ^ abc Cope, Zachary ; Silen, William (abril de 2005). Diagnóstico temprano del abdomen agudo de Cope (21.ª ed.). Nueva York: Oxford University Press . ISBN 978-0-19-517545-5. OCLC  56324163  .​
  17. ^ Evennett NJ, Petrov MS, Mittal A, Windsor JA (julio de 2009). "Revisión sistemática y estimaciones agrupadas de la precisión diagnóstica de los marcadores serológicos de la isquemia intestinal". World J Surg . 33 (7): 1374–83. doi :10.1007/s00268-009-0074-7. PMID  19424744. S2CID  20115312.
  18. ^ abc Cronenwett, Jack L.; Wayne Johnston, K. (2014). Cirugía vascular de Rutherford (octava edición). Elsevier Saunders. ISBN 978-1455753048.
  19. ^ Lee ES, Bass A, Arko FR, et al. (2006). "Saturación de oxígeno intraoperatoria de la mucosa del colon durante la cirugía aórtica". Revista de investigación quirúrgica . 136 (1): 19–24. doi :10.1016/j.jss.2006.05.014. PMID  16978651.
  20. ^ Friedland S, Benaron D, Coogan S, et al. (2007). "Diagnóstico de isquemia mesentérica crónica mediante espectroscopia de luz visible durante la endoscopia". Gastrointest Endosc . 65 (2): 294–300. doi :10.1016/j.gie.2006.05.007. PMID  17137857.
  21. ^ Lee ES, Pevec WC, Link DP, et al. (2008). "Uso de T-stat para predecir la isquemia colónica durante y después de la reparación endovascular de un aneurisma: informe de un caso". J Vasc Surg . 47 (3): 632–634. doi :10.1016/j.jvs.2007.09.037. PMC 2707776 . PMID  18295116. 
  22. ^ Clair, Daniel G.; Beach, Jocelyn M. (10 de marzo de 2016). Campion, Edward W. (ed.). "Isquemia mesentérica". New England Journal of Medicine . 374 (10): 959–968. doi :10.1056/NEJMra1503884. ISSN  0028-4793. PMID  26962730. S2CID  3952010.
  23. ^ Revisión de la junta de gastroenterología y hepatología de Mayo Clinic . Hauser, Stephen C., Pardi, Darrell S., Poterucha, John J., Mayo Clinic. (3.ª ed.). Rochester [Minnesota]: Mayo Clinic Scientific Press. 2008. ISBN 978-1-4200-9224-0.OCLC 285067394  .{{cite book}}: CS1 maint: others (link)
  24. ^ Cotton, Peter B. (2003). Endoscopia gastrointestinal práctica: fundamentos . Williams, Christopher B. (Christopher Beverley) (5.ª ed.). Malden, Mass.: Blackwell Pub. ISBN 1-4051-0235-7.OCLC 50731401  .
  25. ^ Principios de cirugía de Schwartz . Schwartz, Seymour I., 1928-, Brunicardi, F. Charles, Andersen, Dana K., Billiar, Timothy R., Dunn, David L., Hunter, John G. (Décima edición). Nueva York. 16 de julio de 2014. ISBN 978-0-07-179675-0.OCLC 855332914  .{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link) CS1 maint: others (link)
  26. ^ Cirugía de colon y recto de Corman . Corman, Marvin L., 1939-, Precedido por: Corman, Marvin L., 1939- ([Sexta edición] ed.). Filadelfia. Octubre de 2012. ISBN 9781451111149.OCLC 820121142  .{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link) CS1 maint: others (link)
  27. ^ Manual de cirugía de Sabiston: la base biológica de la práctica quirúrgica moderna . Townsend, Courtney M., Jr., Beauchamp, R. Daniel, Evers, B. Mark, 1957–, Mattox, Kenneth L., 1938– (20.ª ed.). Filadelfia, Pensilvania. 2017. ISBN 978-0-323-29987-9.OCLC 921338900  .{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link) CS1 maint: others (link)
  28. ^ Smerud M, Johnson C, Stephens D (1990). "Diagnóstico de infarto intestinal: una comparación de radiografías simples y tomografías computarizadas en 23 casos". AJR Am J Roentgenol . 154 (1): 99–103. doi : 10.2214/ajr.154.1.2104734 . PMID  2104734.
  29. ^ abcde Alpern M, Glazer G, Francis I (1988). "Intestino isquémico o infartado: hallazgos de TC". Radiología . 166 (1 parte 1): 149–52. doi :10.1148/radiología.166.1.3336673. PMID  3336673.
  30. ^ Taourel P, Deneuville M, Pradel J, Régent D, Bruel J (1996). "Isquemia mesentérica aguda: diagnóstico con TC con contraste" (PDF) . Radiología . 199 (3): 632–6. doi :10.1148/radiology.199.3.8637978. PMID  8637978. Archivado desde el original (PDF) el 2008-02-27 . Consultado el 2007-09-27 .
  31. ^ Staunton M, Malone DE (2005). "¿Se puede descartar la isquemia mesentérica aguda mediante tomografía computarizada? Tema evaluado críticamente |". Revista de la Asociación Canadiense de Radiólogos . 56 (1): 9–12. PMID  15835585.
  32. ^ Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Jeffrey RB, Stella DL, Casola G (2004). "Acumulación desproporcionada de grasa: un signo de TC útil en pacientes con dolor abdominal agudo". Radiographics . 24 (3): 703–15. doi :10.1148/rg.243035084. PMID  15143223.
  33. ^ Kao, Lillian S. y Tammy Lee. Cirugía pre-test: autoevaluación y revisión pre-test. Nueva York: McGraw-Hill Medical, 2009.
  34. ^ "Isquemia intestinal". Biblioteca de conceptos médicos de Lecturio . Consultado el 27 de julio de 2021 .
  35. ^ Sreenarasimhaiah J (2003). "Diagnóstico y tratamiento de los trastornos isquémicos intestinales". BMJ . 326 (7403): 1372–6. doi :10.1136/bmj.326.7403.1372. PMC 1126251 . PMID  12816826. 
  36. ^ Meng, X; Liu, L; Jiang, H (agosto de 2010). "Indicaciones y procedimientos para la cirugía de segunda revisión en la isquemia mesentérica aguda". Surgery Today . 40 (8): 700–5. doi :10.1007/s00595-009-4140-4. PMID  20676851. S2CID  9926212.
  37. ^ Brandt, LJ; Boley, SJ (mayo de 2000). "Revisión técnica de la AGA sobre isquemia intestinal. Asociación Gastrointestinal Americana". Gastroenterología . 118 (5): 954–968. doi :10.1016/s0016-5085(00)70183-1. PMID  10784596.
  38. ^ Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM (2004). "Revisión sistemática de la supervivencia después de la isquemia mesentérica aguda según la etiología de la enfermedad". The British Journal of Surgery . 91 (1): 17–27. doi : 10.1002/bjs.4459 . PMID  14716789. S2CID  23812099.
  39. ^ Nuzzo, Alexandre; Corcos, Olivier (13 de octubre de 2016). "Isquemia mesentérica aguda reversible". New England Journal of Medicine . 375 (15): e31. doi :10.1056/NEJMicm1509318. PMID  27732829.
  40. ^ "Isquemia mesentérica". Mayo Clinic . 2019-04-24.
  41. ^ Dr. Rabih A. Chaer. "Isquemia mesentérica". Sociedad de Cirugía Vascular .
  42. ^ Amini, Afshin; Nagalli, Shivaraj (2023), "Isquemia intestinal", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  32119414 , consultado el 21 de diciembre de 2023
  43. ^ Higgins P, Davis K, Laine L (2004). "Revisión sistemática: la epidemiología de la colitis isquémica" (PDF) . Aliment Pharmacol Ther . 19 (7): 729–38. doi :10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x. hdl : 2027.42/74164 . PMID:  15043513. S2CID:  9575677.
  44. ^ Brandt LJ, Boley SJ (2000). "Revisión técnica de la AGA sobre isquemia intestinal. Asociación Gastrointestinal Americana". Gastroenterología . 118 (5): 954–68. doi :10.1016/S0016-5085(00)70183-1. PMID  10784596.
  45. ^ Asociación Estadounidense de Gastroenterología (2000). "Declaración de posición médica de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología: pautas sobre isquemia intestinal". Gastroenterología . 118 (5): 951–3. doi : 10.1016/S0016-5085(00)70182-X . PMID  10784595.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3069&nbr=2295 Archivado el 27 de septiembre de 2007 en Wayback Machine.
  46. ^ Feldman: Enfermedades gastrointestinales y hepáticas de Sleisenger y Fordtran, 7.ª ed., 2002 Saunders, pág. 2332.
  47. ^ Medina C, Vilaseca J, Videla S, Fabra R, Armengol-Miro J, Malagelada J (2004). "Evolución de los pacientes con colitis isquémica: revisión de cincuenta y tres casos". Dis Colon Rectum . 47 (2): 180–4. doi :10.1007/s10350-003-0033-6. PMID  15043287. S2CID  24204840.
  48. ^ "Corredor de maratón de Brighton murió por insuficiencia intestinal". Periódico The Guardian . Press Association. 28 de agosto de 2013. Consultado el 29 de agosto de 2013 .
  49. ^ Simi M, Pietroletti R, Navarra L, Leardi S (1995). "Estenosis intestinal debida a colitis isquémica: informe de tres casos que requirieron cirugía de dilatación esofágica". Hepatogastroenterología . 42 (3): 279–81. PMID  7590579.
  50. ^ Cappell M (1998). "Vasculopatía intestinal (mesentérica). II. Colitis isquémica e isquemia mesentérica crónica". Gastroenterol Clin North Am . 27 (4): 827–60, vi. doi :10.1016/S0889-8553(05)70034-0. PMID  9890115.

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