La avulsión dental es el desplazamiento completo de un diente de su alvéolo en el hueso alveolar debido a un traumatismo , como puede ser causado por una caída, un accidente de tráfico, una agresión, una lesión deportiva o laboral. [1] [2] Normalmente, un diente se mantiene en su lugar gracias al ligamento periodontal , que se desgarra cuando el diente se cae. [3]
Las avulsiones de los dientes primarios son más comunes en niños pequeños, ya que están aprendiendo a moverse de forma independiente (caminar y correr) y también por maltrato infantil. Los dientes deciduos (primarios) avulsionados no deben reimplantarse. Los dientes deciduos no se reimplantan debido al riesgo de dañar el germen del diente permanente en desarrollo. La necrosis pulpar con fístula drenante, la decoloración de la corona y la reabsorción radicular externa son consecuencias reportadas de la reimplantación de dientes primarios. Se ha reportado que han ocurrido dilaceración, impactación y desviación del camino de erupción adecuado de los dientes en dientes permanentes como resultado de la reimplantación de dientes primarios. [4]
Sin embargo, los dientes permanentes avulsionados pueden reimplantarse, es decir, devolverse al alvéolo. La reimplantación inmediata se considera ideal, pero puede que no sea posible si el paciente sufrió otras lesiones graves. Si se conservan adecuadamente, los dientes pueden reimplantarse hasta una hora después de la avulsión. El éxito de la reimplantación tardía depende de la supervivencia de las células que quedan en la superficie de la raíz. El almacenamiento en un entorno similar al alvéolo del diente puede proteger estas células hasta que se pueda intentar la reimplantación. [5]
Los deportes de contacto conllevan un riesgo significativo de lesiones dentales, [6] que se puede reducir mediante el uso de un protector bucal o casco . [7] Los protectores bucales suelen ser menos efectivos si no se ajustan correctamente a los dientes. [6]
A pesar de su amplia disponibilidad, el uso de protectores bucales es relativamente poco común. [8] [9] Muchas personas no los usan incluso en situaciones que conllevan un alto riesgo de lesión dental, o cuando su uso es obligatorio. [10] Además, los protectores bucales pueden desprenderse de la boca del usuario, dejando los dientes desprotegidos.
Ciertas características oclusales , como las maloclusiones de clase II con resalte aumentado , se asocian con un mayor riesgo de traumatismo dental. [11] [12] Estas afecciones pueden ser corregidas por un ortodoncista reduciendo el riesgo de lesiones debido a actividades relacionadas con el deporte.
La avulsión dental es una verdadera emergencia dental en la que el tratamiento rápido afecta el pronóstico del diente. [14] La reimplantación del diente dentro de los 15 minutos se asocia con el mejor pronóstico ya que las células del ligamento periodontal (PDL) aún son viables. El tiempo total de secado extraoral de más de 60 minutos, independientemente del medio de almacenamiento, tiene un mal pronóstico. El diente permanente avulsionado debe enjuagarse suavemente pero bien con solución salina, teniendo cuidado de no dañar la superficie de la raíz que puede tener fibras y células periodontales vivas . Una vez que el diente y la boca estén limpios, se puede intentar reimplantar el diente en su alvéolo original dentro del hueso alveolar y ser entablillado (estabilizado) por un dentista durante varias semanas. [15] Si no se reimplanta el diente avulsionado dentro de los primeros 40 minutos después de la lesión, el pronóstico puede ser menos favorable para el diente. [15] Si el diente no puede ser reemplazado inmediatamente en su alvéolo, siga las instrucciones de cualquier kit para dientes avulsionados o colóquelo en leche fría o saliva y llévelo a una sala de emergencias o a un dentista. Si la boca está adolorida o lesionada, puede ser necesario limpiar la herida, junto con puntos de sutura, anestesia local y una actualización de la inmunización contra el tétano si la boca se contaminó con tierra. El manejo de los dientes primarios lesionados difiere del manejo de los dientes permanentes; el diente primario avulsionado no debe reimplantarse (para evitar dañar la cripta dental permanente). [16]
Aunque los dentistas recomiendan que el mejor tratamiento para un diente avulsionado es la reimplantación inmediata, [17] [18] por diversas razones esto puede ser difícil para el profano. Los dientes a menudo están cubiertos de residuos. Estos residuos deben lavarse con una solución fisiológica y no frotarse. A menudo se caen varios dientes y la persona no sabrá a qué alvéolo pertenece un diente individual. La víctima lesionada puede tener otras lesiones más graves que requieran atención más inmediata o lesiones como un labio o encía sangrantes gravemente lacerados que impidan una fácil visualización del alvéolo. El dolor puede ser intenso y la persona puede resistirse a la reimplantación de los dientes. Las personas pueden, a la luz de enfermedades infecciosas (p. ej., VIH ), tener miedo de manipular los dientes o tocar la sangre asociada con ellos. Si la reimplantación inmediata no es posible, los dientes deben colocarse en una solución de almacenamiento adecuada y llevarse a un dentista que luego pueda reimplantarlos. El dentista limpiará el alvéolo, lavará los dientes si es necesario y los reimplantará en sus alvéolos. Él o ella los ferulizará a otros dientes no afectados por un máximo de dos semanas para los dientes. Se han reportado casos de reimplantación de dientes permanentes periodontalmente comprometidos en pacientes mayores con un buen mantenimiento, con un manejo adecuado, en los que la ferulización se extendió por más de 4 semanas debido a la estructura de soporte reducida para la raíz debido a la enfermedad periodontal . [19] La pulpa dental de los dientes avulsionados debe eliminarse dentro de las 2 semanas posteriores a la reimplantación y los dientes deben recibir un tratamiento de conducto radicular. [5]
Además, como se recomienda en todos los casos de traumatismos dentales , una buena higiene bucal con enjuague bucal de gluconato de clorhexidina al 0,12% , una dieta blanda y fría y evitar fumar durante varios días pueden proporcionar una condición favorable para la regeneración de los ligamentos periodontales. [14]
Cuando un paciente llega al dentista, debe ser examinado inmediatamente. Si el diente no se ha colocado en un medio de almacenamiento adecuado, el dentista lo hará primero. Se debe realizar un examen extraoral e intraoral minucioso. El clínico debe considerar la edad del paciente, la historia de la lesión, el estado del ápice de la raíz del diente y si está en línea con los hallazgos clínicos. Es aconsejable verificar el estado del tétano del paciente. Si existe la preocupación de que la lesión no sea accidental, se deben seguir los procedimientos de protección infantil. [20] [5]
Antes de comenzar el procedimiento, se debe administrar un anestésico local en los tejidos palatinos y linguales para minimizar las molestias. Se debe realizar una irrigación suave con una solución salina , ya que esto elimina los coágulos dentro del alvéolo, que podrían impedir la reubicación adecuada del diente en su posición original. El diente siempre debe manipularse a través del esmalte de la corona, no de la raíz. Lave la superficie de la raíz con solución salina, tenga cuidado de no frotar la superficie de la raíz, ya que esto puede aplastar las células delicadas. Cualquier residuo persistente se puede eliminar agitándolo en el medio de almacenamiento o enjuagándolo con un chorro de solución salina. [21] [5]
Estabilizar el diente durante 2 semanas utilizando un alambre pasivo y flexible (0,016” o 0,4 mm. Alternativamente, se puede utilizar hilo de pescar de nailon compuesto para crear una férula flexible. Si se asocia con una fractura alveolar, se puede colocar una férula más rígida durante hasta 4 semanas. Se puede recomendar una terapia antibiótica sistémica. Se le debe pedir al paciente que evite los deportes de contacto, coma una dieta blanda, se cepille los dientes con un cepillo de dientes suave después de cada comida y use un enjuague bucal con clorhexidina (0,12 %) dos veces al día durante 2 semanas. [5]
Cada diente está conectado al hueso que lo rodea por el ligamento periodontal. El diente recibe su nutrición a través de este ligamento. Cuando se cae un diente, este ligamento se estira y se desgarra. Si el ligamento periodontal desgarrado se puede mantener vivo, el diente se puede reimplantar y el ligamento se volverá a unir, y el diente se puede mantener en su alvéolo. El ligamento desgarrado que permanece en la pared del alvéolo, ya que permanece conectado al hueso y al suministro de sangre, se mantiene vivo de forma natural. Sin embargo, las células del ligamento que permanecen en la raíz del diente pierden su suministro de sangre y nutrición y deben mantenerse artificialmente. Deben protegerse de dos procesos potencialmente destructivos: el aplastamiento celular y la pérdida del metabolismo celular normal . [3] Todo el tratamiento entre el momento del accidente y la reimplantación definitiva debe centrarse en prevenir estas dos posibilidades.
Cuando se caen los dientes, estos acaban sobre una superficie artificial: el suelo, el suelo o un material como una alfombra. Si la superficie es dura, las células de la raíz del diente sufrirán traumatismos. Dado que las células que quedan en la raíz del diente son muy delicadas, se debe evitar un traumatismo adicional en las células del ligamento periodontal para evitar un mayor aplastamiento celular. Este daño puede producirse al recoger el diente y/o durante el transporte al dentista.
Al coger un diente, siempre se debe coger por el esmalte de la corona. [17] [18] [22] La presión de los dedos sobre las células de la raíz del diente provocará el aplastamiento de las células. Se debe evitar cualquier intento de limpiar los restos. Los restos siempre se deben lavar suavemente con, al menos, una solución salina fisiológica. Incluso con el uso de una solución salina fisiológica, se debe evitar el "fregado" de la raíz del diente para eliminar los restos. [3] Cuando se coloca el diente en una solución fisiológica, se debe agitar suavemente para permitir la limpieza de la raíz del diente. Al mismo tiempo que se produce esta agitación, también se debe evitar el golpe de la raíz del diente contra una superficie dura como vidrio, plástico o incluso cartón. [3] Por las mismas razones, el método en el que se transportan los dientes caídos debe seleccionarse cuidadosamente. [3] Colocar los dientes caídos transportándolos en pañuelos de papel y pañuelos puede ser perjudicial y transportarlos en recipientes de vidrio o cartón también puede ser potencialmente dañino para las células. Además del daño potencial que puede causar la superficie dura, los envases de vidrio tienen la posibilidad añadida de rotura o fuga del líquido de almacenamiento fisiológico. Si el envase de vidrio no tiene una tapa que cierre bien, durante el transporte, la solución de almacenamiento fisiológico puede derramarse y los dientes pueden caer, una vez más, al suelo y, al mismo tiempo, quedar fuera de un entorno fisiológico.
Las células de la raíz del diente que metabolizan normalmente tienen una presión celular interna (osmolalidad) de 280-300 mOs y un pH de 7,2. [23] Cuando hay un suministro de sangre ininterrumpido, se proporcionan todos los metabolitos (calcio, fosfato, potasio) y glucosa que las células necesitan. Cuando se cae el diente, este suministro de sangre normal se corta y en 15 minutos [22] la mayoría de los metabolitos almacenados se han agotado y las células comenzarán a morir. En una o dos horas, morirán suficientes células como para que el rechazo del diente por parte del cuerpo en un momento posterior sea el resultado habitual. [24] [ 25] [26] [27] El método por el cual el cuerpo rechaza el diente reimplantado es un proceso llamado "reabsorción radicular de reemplazo". [7] Durante este proceso, las células de la raíz del diente se vuelven necróticas (muertas) y activarán el mecanismo inmunológico del cuerpo para intentar eliminar esta capa necrótica y literalmente corroer la raíz del diente. Esto se denomina "reabsorción radicular". Es un proceso lento, pero no doloroso, que a veces no se observa con rayos X durante años. Una vez que comienza este proceso, es irreversible y el diente acabará cayéndose. En los niños en crecimiento, esto puede causar problemas de desarrollo óseo porque la reabsorción de reemplazo (también denominada anquilosis ) une el diente firmemente a la mandíbula y detiene la erupción normal de los dientes e impide el crecimiento normal de la mandíbula. [ cita requerida ]
Las investigaciones han demostrado que el factor crítico para la reducción de la muerte de las células de la raíz del diente y la posterior reabsorción del reemplazo radicular después de la reimplantación de dientes arrancados es el mantenimiento de la fisiología celular normal y el metabolismo de las células que quedan en la raíz del diente mientras el diente está fuera del alvéolo. [3] Para mantener esta normalidad, el entorno en el que se almacenan los dientes debe proporcionar la presión celular interna óptima, los nutrientes celulares y el pH óptimos. [23]
La reimplantación inmediata, en la que el diente se vuelve a insertar rápidamente en su alvéolo, es la mejor opción para preservar la viabilidad y la función del diente. Sin embargo, debido a diversos factores, como la condición del diente avulsionado, las circunstancias del paciente o la demora en acceder a la atención odontológica, la reimplantación inmediata puede no ser siempre posible. [1] [28] [5]
En los casos en los que no es posible la reimplantación inmediata, resulta fundamental seleccionar un medio de almacenamiento adecuado para preservar la viabilidad de las células del ligamento periodontal (PDL). Estas células son esenciales para la reintegración exitosa del diente en su alvéolo, lo que ayuda al proceso de curación y evita la reabsorción. Los medios de almacenamiento cumplen la función fundamental de mantener la viabilidad celular al proporcionar un entorno con un pH, una osmolalidad y un contenido de nutrientes adecuados, lo que mantiene la salud celular hasta que se pueda reimplantar el diente de forma adecuada. Las directrices de la Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT) destacan la importancia de minimizar el tiempo de secado del diente y elegir un medio de almacenamiento eficaz para mejorar el éxito de la reimplantación. [1] [28] [5]
Considerada universalmente como el medio de almacenamiento más preferido para dientes avulsionados, la eficacia de la leche se atribuye a su nivel de pH y osmolalidad, que se asemejan mucho a las condiciones naturales necesarias para mantener la viabilidad de las células PDL. La amplia disponibilidad de la leche, combinada con su contenido nutricional, proporciona un entorno óptimo que favorece la supervivencia de las células PDL durante el período crítico anterior a la reimplantación. Las investigaciones indican que el tipo de leche (por ejemplo, entera, desnatada o baja en grasas) puede influir en la eficacia de la conservación, y a menudo se recomienda la leche entera por su composición nutricional equilibrada. Sin embargo, cualquier leche fácilmente disponible puede servir como un medio de almacenamiento temporal eficaz, lo que la convierte en una opción práctica en situaciones de emergencia. [1] [28] [5]
La solución salina balanceada de Hank (HBSS) es una solución formulada médicamente que contiene nutrientes esenciales diseñados para preservar los dientes avulsionados hasta que puedan reimplantarse. La HBSS se distingue por su pH y osmolalidad equilibrados, que simulan de cerca las condiciones naturales necesarias para la supervivencia de las células del ligamento periodontal (PDL). [28] [5] La solución ha demostrado ser eficaz para mantener la viabilidad de las células del PDL hasta por 48 horas. [1]
A pesar de su eficacia, el HBSS no está tan comúnmente disponible para uso inmediato como los artículos domésticos como la leche, lo que plantea un desafío en situaciones de atención dental de emergencia. Sin embargo, sigue siendo muy recomendable en la atención de traumatismos dentales, especialmente en preparaciones comerciales adaptadas a emergencias dentales. [5] Estas preparaciones están diseñadas específicamente para reponer los metabolitos perdidos, lo que proporciona un entorno óptimo para el almacenamiento temporal de dientes avulsionados y mejora significativamente la perspectiva de una reimplantación exitosa.
Evidencias recientes sugieren que las soluciones de rehidratación oral, el propóleo, el agua de arroz e incluso el film transparente también podrían ser beneficiosos para preservar la viabilidad celular, aunque se necesita mayor validación. [28]
Se desaconseja el uso de solución salina y agua pura debido a su falta de nutrientes esenciales y su naturaleza hipotónica, respectivamente, lo que puede provocar una disminución de la viabilidad de las células PDL. Otras alternativas, como el agua de coco, la clara de huevo y varias soluciones probióticas, han demostrado una eficacia mixta. [1] [28] Sin embargo, la investigación en curso continúa explorando la viabilidad de otras sustancias naturales y sintéticas como posibles medios de almacenamiento. La exploración de estas alternativas tiene como objetivo identificar soluciones que puedan ofrecer beneficios prácticos similares o mejores que los que proporciona la leche, especialmente en situaciones en las que la leche puede no estar disponible de inmediato.
A pesar del tratamiento, la avulsión dental es una de las causas de peores resultados, ya que entre el 73 y el 96 % de los dientes reimplantados acaban perdiéndose. [29] Hay tres factores principales que influyen significativamente en el pronóstico del diente, entre ellos:
Además, la elección del tratamiento está estrechamente relacionada con la madurez de la raíz (ápice abierto o cerrado) y la condición de las células del PDL, que depende del tiempo fuera de la boca y del medio de almacenamiento utilizado. Minimizar el tiempo de secado es crucial para la supervivencia de las células del PDL, cuya viabilidad disminuye drásticamente después de un tiempo de secado extraalveolar de 30 minutos. [5]
Desde una perspectiva clínica, es fundamental evaluar el estado de las células del ligamento periodontal, clasificando el diente avulsionado en uno de los tres grupos antes del tratamiento. Estos son:
Esta clasificación orienta a los dentistas en el pronóstico y las decisiones de tratamiento, aunque hay excepciones. [5]
La curación del ligamento periodontal es la medida principal de los resultados a la hora de evaluar las intervenciones para la avulsión dental. [33] Cuando la curación del ligamento periodontal es desfavorable, significa que ya no hay protección para la raíz del hueso alveolar circundante. El hueso que rodea al diente está en constante remodelación fisiológica. Con el tiempo, la raíz se reemplaza gradualmente por hueso, [34] lo que conduce a la pérdida del diente. [33]
Los resultados de la reimplantación de dientes incisivos permanentes se pueden dividir en supervivencia del diente a corto, mediano y largo plazo. [33] Si el diente se reimplanta, actúa a corto plazo para mantener el espacio, mantener el hueso y proporcionar una estética buena a excelente. [33] Si se ha producido una cicatrización desfavorable, el diente puede durar a medio plazo de 2 a 10 años o más [30] dependiendo de la velocidad de recambio óseo. [34] [31] La supervivencia a largo plazo del diente solo ocurre cuando se ha producido una cicatrización favorable del ligamento periodontal. Si esto sucede, se puede estimar que el diente sobrevive tanto como cualquier otro diente [33]
Las investigaciones han demostrado que cada año se pierden más de cinco millones de dientes en los Estados Unidos . [35] La avulsión dental es un tipo de traumatismo dental, y su prevalencia se estima en un 17,5 % y varía según la zona geográfica. [36] Aunque el traumatismo dental es relativamente bajo, la avulsión dental es el cuarto tipo de traumatismo dental más frecuente. [37]
La avulsión dental es más frecuente en varones que en mujeres. Los varones tienen tres veces más probabilidades de sufrir avulsión dental que las mujeres. [37]
Hasta un 25% de los niños en edad escolar y los reclutas militares sufren algún tipo de traumatismo dental cada año. [2] [3] La incidencia de avulsión dental en niños en edad escolar oscila entre el 0,5 y el 16% de todos los traumatismos dentales. Muchos de estos dientes se caen durante actividades escolares o eventos deportivos como deportes de contacto , fútbol , baloncesto y hockey . Es importante que las personas no especializadas que tienen relación con niños, trabajan o presencian deportes reciban formación sobre este tema. Estar informados podría ayudar a minimizar las lesiones que podrían causar más daño a la víctima. Estar informados y difundir la conciencia sobre la avulsión dental, su tratamiento y prevención podría tener un impacto. [38]
El primer caso de dientes arrancados que se reimplantaron fue reportado por Pare en 1593. En 1706, Pierre Fauchard también reportó la reimplantación de dientes arrancados. Wigoper en 1933 utilizó una férula de oro fundido para mantener los dientes reimplantados en su lugar. En 1959, Lenstrup y Skieller [39] declararon que la tasa de éxito de los dientes arrancados reimplantados debería considerarse un procedimiento temporal porque la tasa de éxito de menos del 10% era muy baja. En 1966 [40] [41] en un estudio retrospectivo, Andreasen teorizó que el 90% de los dientes avulsionados podrían retenerse con éxito si se reimplantaban dentro de los primeros 30 minutos del accidente. En 1974, Cvek [42] demostró que la eliminación de la pulpa dental después de la reimplantación era necesaria para prevenir la reabsorción de la raíz del diente. En 1974, Cvek [42] demostró que el almacenamiento de dientes caídos en solución salina podría mejorar el éxito de los dientes reimplantados. En 1977, Lindskog et al. [43] demostraron que la clave para la retención de los dientes caídos era mantener la vitalidad del ligamento periodontal. En 1980, Blomlof [23] demostró que almacenar las células del ligamento periodontal en un medio biocompatible podría extender el tiempo oral adicional a cuatro horas o más. Descubrió que el mejor medio de almacenamiento era un fluido de investigación médica llamado Solución equilibrada de Hank. En este estudio, se descubrió por casualidad que la leche también podía mantener la viabilidad celular durante dos horas. En 1981, Andreasen [24] [25] [26] demostró que el aplastamiento de las células en la raíz del diente podía causar la muerte de las células y conducir a la reabsorción y reducción del pronóstico. En 1983, Matsson et al. [44] demostró que sumergir en la solución equilibrada de Hank durante treinta minutos antes de la reimplantación podía revitalizar los dientes extraídos de perros que habían estado secos durante 60 minutos. En 1989, [45] se desarrolló un dispositivo de almacenamiento sistemático para almacenar y preservar de forma óptima los dientes extraídos. En 1992, Trope et al. [46] demostraron que los dientes extraídos de perros podían almacenarse en la solución equilibrada de Hank hasta 96 horas y aún así mantener una vitalidad significativa. En este estudio, la leche solo pudo mantener la vitalidad durante dos horas.
En la antigüedad, la avulsión dental ritual era una práctica muy extendida en distintas culturas del mundo. Por ejemplo, era común durante el Holoceno temprano (desde alrededor de 11.500 a. C. hasta 5.000 a. C.) en el norte de África y se observó ocasionalmente en la cultura natufiense (entre 14.000 y 11.500 a. C.). [47]
La avulsión dental consistía en la extracción intencionada de uno o más dientes, realizada por razones rituales o estéticas. También se utilizaba para indicar la afiliación a un grupo. Por lo general, los incisivos maxilares eran los dientes que se seleccionaban con más frecuencia para la extracción. Esta práctica sigue siendo común en algunas partes de África. [48]
