La terapia con antifactor de crecimiento endotelial vascular , también conocida como terapia o medicación anti-VEGF ( / v ɛ dʒ ˈ ɛ f / ), es el uso de medicamentos que bloquean el factor de crecimiento endotelial vascular . Esto se hace en el tratamiento de ciertos cánceres y en la degeneración macular relacionada con la edad . Pueden implicar anticuerpos monoclonales como bevacizumab , derivados de anticuerpos como ranibizumab (Lucentis) o pequeñas moléculas disponibles por vía oral que inhiben las tirosina quinasas estimuladas por VEGF: sunitinib , sorafenib , axitinib y pazopanib (algunas de estas terapias se dirigen a los receptores de VEGF en lugar de a los VEGF).
Tanto los compuestos basados en anticuerpos como los tres primeros compuestos disponibles por vía oral se comercializan. Los dos últimos, axitinib y pazopanib , se encuentran en ensayos clínicos. [ Aclaración necesaria ]
En 2008, Bergers y Hanahan concluyeron que los fármacos anti-VEGF pueden demostrar eficacia terapéutica en modelos murinos de cáncer y en un número cada vez mayor de cánceres humanos. Sin embargo, "los beneficios son, en el mejor de los casos, transitorios y van seguidos de una restauración del crecimiento y la progresión del tumor". [1]
Estudios posteriores sobre las consecuencias del uso de inhibidores de VEGF han demostrado que, aunque pueden reducir el crecimiento de tumores primarios, los inhibidores de VEGF pueden promover concomitantemente la invasividad y la metástasis de tumores. [2] [3]
Se ha demostrado que AZ2171 ( cediranib ), un inhibidor de la tirosina quinasa de múltiples objetivos, tiene efectos antiedema al reducir la permeabilidad y ayudar en la normalización vascular. [4]
Una revisión sistemática Cochrane de 2014 estudió la eficacia de ranibizumab y pegaptanib en pacientes con edema macular causado por oclusión de la vena central de la retina . [5] Los participantes en ambos grupos de tratamiento mostraron una mejoría en las medidas de agudeza visual y una reducción de los síntomas de edema macular durante seis meses. [5]
La indicación más común para la terapia anti-VEGF es el cáncer, y están aprobados por la FDA y la EMA para muchas formas de cáncer. Estos medicamentos son una de las formas más utilizadas de terapia dirigida y generalmente se utilizan en combinación con otros medicamentos. [6]
Genentech ha desarrollado ranibizumab , un fragmento de anticuerpo monoclonal (Fab) derivado del bevacizumab , para uso intraocular. En 2006, la FDA aprobó el fármaco para el tratamiento de la degeneración macular neovascular relacionada con la edad (DMAE húmeda). Para entonces, el fármaco ya había superado con éxito tres ensayos clínicos. [7]
En la edición de octubre de 2006 del New England Journal of Medicine (NEJM), Rosenfield et al. informaron que la inyección intravítrea mensual de ranibizumab produjo un aumento significativo en el nivel de agudeza visual media en comparación con la inyección simulada. Se concluyó a partir del estudio de fase III de dos años que el ranibizumab es muy eficaz en el tratamiento de la DMAE mínimamente clásica (CM) u oculta ( degeneración macular relacionada con la edad ) húmeda con bajas tasas de efectos adversos oculares. [8]
Otro estudio publicado en la edición de enero de 2009 de Ophthalmology proporciona evidencia de la eficacia de ranibizumab. Brown, et al. informaron que la inyección intravítrea mensual de ranibizumab condujo a un aumento significativo en el nivel de agudeza visual media en comparación con la terapia fotodinámica con verteporfina . Se concluyó a partir del estudio de fase III de dos años que ranibizumab fue superior a la terapia fotodinámica con verteporfina en el tratamiento de la DMAE húmeda predominantemente clásica (PC) con bajas tasas de efectos adversos oculares. [9]
Aunque la eficacia del ranibizumab está bien respaldada por amplios ensayos clínicos, [ cita requerida ] la relación costo-efectividad del fármaco es cuestionada. Dado que el fármaco simplemente estabiliza las condiciones del paciente, el ranibizumab debe administrarse mensualmente. Con un costo de $2,000.00 por inyección, el costo para tratar a los pacientes con DMAE húmeda en los Estados Unidos es mayor a $10.00 mil millones por año. Debido al alto costo, muchos oftalmólogos han recurrido al bevacizumab como el agente intravítreo alternativo en el tratamiento de la DMAE húmeda.
En 2007, Raftery et al. informaron en el British Journal of Ophthalmology que, a menos que el ranibizumab sea 2,5 veces más eficaz que el bevacizumab, el ranibizumab no es rentable. Se concluyó que el precio del ranibizumab tendría que reducirse drásticamente para que el fármaco fuera rentable. [10]
El uso no autorizado de bevacizumab intravítreo se ha convertido en un tratamiento generalizado para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad. [11] Aunque el fármaco no está aprobado por la FDA para usos no oncológicos, algunos estudios [¿ cuáles? ] sugieren que el bevacizumab es eficaz para aumentar la agudeza visual con bajas tasas de efectos adversos oculares. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra y la falta de ensayos controlados aleatorizados, el resultado no es concluyente.
En octubre de 2006, el Instituto Nacional del Ojo (NEI) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) anunció que financiaría un ensayo comparativo de ranibizumab y bevacizumab para evaluar la eficacia relativa y la adversidad ocular en el tratamiento de la DMAE húmeda. En 2008, este estudio, llamado Comparación de ensayos de tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad (estudio CATT), inscribió a unos 1200 pacientes con DMAE húmeda recién diagnosticada. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a diferentes grupos de tratamiento y los datos se recopilaron entre 2008 y 2009. Hasta ahora, el resultado ha sido al menos 41 artículos y 10 editoriales/comentarios publicados en importantes revistas médicas. Un artículo adicional está en prensa y se está trabajando en 10 más. Las conclusiones generales no demostraron ninguna diferencia estadística entre los resultados de los grupos de tratamiento después de ocho años [12].
En mayo de 2012, Medicare aceptó el tratamiento anti-VEGF con Avastin, que tiene un precio bastante razonable y es eficaz. Lucentis tiene una estructura molecular similar a la de Avastin, pero más pequeña, y está aprobado por la FDA (2006) para el tratamiento de la enfermedad de MacD, aunque sigue siendo más costoso, al igual que el más reciente (aprobado en 2011) aflibercept (Eylea). Se están realizando pruebas sobre estos tratamientos en relación con la eficacia de uno sobre otro.
El VEGF también es inhibido por las tiazolidinedionas (utilizadas para la diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades relacionadas), y este efecto sobre las células de la granulosa otorga a las tiazolidinedionas el potencial de ser utilizadas en el síndrome de hiperestimulación ovárica . [13]
Una revisión Cochrane que buscaba determinar la efectividad de los agentes anti-VEGF como ranibizumab y bevacizumab para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma neovascular no fue concluyente, ya que se necesita más investigación para comparar los tratamientos anti-VEGF con los tratamientos convencionales. [14] Una actualización de la revisión de 2017 encontró evidencia moderada de que en pacientes con edema macular diabético , aflibercept puede tener ventajas en la mejora de los resultados visuales sobre bevacizumab y ranibizumab, después de un año. [15] [ necesita actualización ]
Se han propuesto inyecciones subconjuntivales anti-VEGF como un medio para controlar la cicatrización de heridas durante la cirugía de glaucoma, sin embargo, la evidencia a favor o en contra de este enfoque terapéutico es limitada y varios estudios están en curso. [16]