La amenorrea o amenorrea es la ausencia de un período menstrual en una mujer que ha alcanzado la edad reproductiva. [1] Los estados fisiológicos de amenorrea se observan, más comúnmente, durante el embarazo y la lactancia ( lactancia materna ). [1] Fuera de los años reproductivos, hay ausencia de menstruaciones durante la infancia y después de la menopausia . [1]
La amenorrea es un síntoma con muchas causas potenciales. [2] La amenorrea primaria se define como una ausencia de características sexuales secundarias a los 13 años sin menarquia o características sexuales secundarias normales pero sin menarquia a los 15 años de edad. [3] Puede ser causada por problemas de desarrollo, como la ausencia congénita del útero, la falla del ovario para recibir o mantener óvulos o el retraso en el desarrollo puberal. [4] La amenorrea secundaria, el cese de los ciclos menstruales después de la menarquia, se define como la ausencia de menstruaciones durante tres meses en una mujer con menstruación normal previa, o seis meses para mujeres con antecedentes de oligomenorrea . [3] A menudo es causada por trastornos hormonales del hipotálamo y la glándula pituitaria , menopausia prematura , formación de cicatrices intrauterinas o trastornos alimentarios . [5] [6] [7]
Aunque la amenorrea tiene múltiples causas potenciales, en última instancia es el resultado de un desequilibrio hormonal o una anomalía anatómica. [8]
Fisiológicamente, la menstruación está controlada por la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del hipotálamo. [8] La GnRH actúa sobre la pituitaria para estimular la liberación de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). [8] La FSH y la LH luego actúan sobre los ovarios para estimular la producción de estrógeno y progesterona que, respectivamente, controlan las fases proliferativa y secretora del ciclo menstrual . [8] La prolactina también influye en el ciclo menstrual, ya que suprime la liberación de LH y FSH de la pituitaria. [9] De manera similar, la hormona tiroidea también afecta el ciclo menstrual. [9] Los niveles bajos de hormona tiroidea estimulan la liberación de TRH del hipotálamo, que a su vez aumenta la liberación de TSH y prolactina. [9] Este aumento de prolactina suprime la liberación de LH y FSH a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. [9] La amenorrea puede ser causada por cualquier mecanismo que altere este eje hipotálamo-hipofisario-ovárico, ya sea por desequilibrio hormonal o por alteración de los mecanismos de retroalimentación.
La amenorrea se clasifica como primaria o secundaria. [10]
La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación en una mujer a la edad de 16 años. [11] Las mujeres que no han alcanzado la menarquia a los 14 años y que no tienen signos de características sexuales secundarias ( telarquia o pubarquia ) también se consideran que tienen amenorrea primaria. [12] Los ejemplos de amenorrea incluyen el retraso constitucional de la pubertad, el síndrome de Turner y el síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser (MRKH). [13] [14]
Produce la aparición de caracteres sexuales secundarios, que son la aparición de vello púbico y axilar, desarrollo de las mamas y falta de definición en la estructura corporal femenina, como la cintura y las caderas.
La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con antecedentes de sangrado cíclico regular o seis meses en una mujer con antecedentes de períodos menstruales irregulares. [15] Los ejemplos de amenorrea secundaria incluyen hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica primaria y amenorrea hipotalámica funcional. [16] [17]
El síndrome de Turner , monosomía 45XO, es un trastorno genético caracterizado por la ausencia total o parcial de un cromosoma X. [18] El síndrome de Turner se asocia con un amplio espectro de características que varían en cada caso. [18] Sin embargo, una característica común de este síndrome es la insuficiencia ovárica debido a la disgenesia gonadal. [18] [19] La mayoría de las personas con síndrome de Turner experimentan insuficiencia ovárica en los primeros años de vida, antes de la menarquia. [18] Por lo tanto, la mayoría de las pacientes con síndrome de Turner tendrán amenorrea primaria. [18] Sin embargo, la incidencia de pubertad espontánea varía entre el 8 y el 40% dependiendo de si hay o no una ausencia total o parcial del cromosoma X. [18]
El síndrome MRKH (Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser) es la segunda causa más común de amenorrea primaria. [20] El síndrome se caracteriza por agenesia mülleriana . [21] En el síndrome MRKH, los conductos müllerianos se desarrollan de manera anormal y dan como resultado la ausencia de útero y cuello uterino. [21] Aunque las pacientes con MRKH tienen ovarios funcionales y, por lo tanto, tienen características sexuales secundarias, experimentan amenorrea primaria ya que no hay útero funcional. [21]
Las personas con un fenotipo femenino pueden presentar amenorrea primaria debido al síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (CAIS), deficiencia de 5-alfa-reductasa 2 , disgenesia gonadal pura , deficiencia de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y disgenesia gonadal mixta . [22] [23]
El retraso constitucional de la pubertad es un diagnóstico de exclusión que se realiza cuando el estudio de amenorrea primaria no revela otra causa. [24] El retraso constitucional de la pubertad no se debe a una causa patológica. Se considera una variante de la cronología de la pubertad. [24] Aunque es más común en los niños, las niñas con retraso de la pubertad presentan la aparición de características sexuales secundarias después de los 14 años, así como la menarquia después de los 16 años. [25] Esto puede deberse a la genética, ya que algunos casos de retraso constitucional de la pubertad son familiares. [25]
La amenorrea fisiológica está presente antes de la menarquia, durante el embarazo y la lactancia, y después de la menopausia. [3]
La lactancia materna o amenorrea de la lactancia también es una causa común de amenorrea secundaria. [26] La amenorrea de la lactancia se debe a la presencia de prolactina elevada y niveles bajos de LH, que suprimen la secreción de hormonas ováricas. [27] La lactancia materna generalmente prolonga la amenorrea de la lactancia posparto , y la duración de la amenorrea varía según la frecuencia con la que la mujer amamanta. [28] Debido a esta razón, la lactancia materna se ha defendido como un método de planificación familiar, especialmente en países en desarrollo donde el acceso a otros métodos anticonceptivos puede ser limitado. [27]
Las alteraciones en la regulación de la hormona tiroidea han sido una causa conocida de irregularidades menstruales, incluida la amenorrea secundaria. [29] [30]
Los pacientes con hipotiroidismo presentan frecuentemente cambios en su ciclo menstrual. [29] Se plantea la hipótesis de que esto se debe al aumento de TRH, que estimula la liberación de TSH y prolactina. [29] El aumento de prolactina inhibe la liberación de LH y FSH, que son necesarias para que se produzca la ovulación. [29]
Los pacientes con hipertiroidismo también pueden presentar oligomenorrea o amenorrea. [29] La globulina transportadora de hormonas sexuales aumenta en estados de hipertiroidismo. [29] Esto, a su vez, aumenta los niveles totales de testosterona y estradiol . [29] También se han reportado niveles aumentados de LH y FSH en pacientes con hipertiroidismo. [29]
Los cambios en el eje hipotálamo-hipofisario son una causa común de amenorrea secundaria. [3] La GnRH se libera desde el hipotálamo y estimula la hipófisis anterior para liberar FSH y LH, que a su vez estimulan los ovarios para liberar estrógeno y progesterona. [3] Cualquier patología en el hipotálamo o la hipófisis puede alterar la forma en que funciona este mecanismo de retroalimentación y puede causar amenorrea secundaria. [3]
Los adenomas hipofisarios son una causa común de amenorrea. [31] Los adenomas hipofisarios secretores de prolactina causan amenorrea debido a la hipersecreción de prolactina que inhibe la liberación de FSH y LH. [31] Otras lesiones hipofisarias que ocupan espacio también pueden causar amenorrea debido a la inhibición de la dopamina, un inhibidor de la prolactina, debido a la compresión de la glándula pituitaria. [32]
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino común que afecta a entre el 4 y el 8 % de las mujeres en todo el mundo. [33] Se caracteriza por múltiples quistes en el ovario, amenorrea u oligomenorrea y aumento de los andrógenos. [33] Aunque la causa exacta sigue siendo desconocida, se plantea la hipótesis de que el aumento de los niveles de andrógenos circulantes es lo que provoca la amenorrea secundaria. [34] El SOP también puede ser una causa de amenorrea primaria si el acceso a los andrógenos está presente antes de la menarquia. [34] Aunque los quistes múltiples en el ovario son característicos del síndrome, no se ha observado que esto sea una causa de la enfermedad. [34]
Las mujeres que realizan ejercicio físico excesivo de forma regular o pierden una cantidad significativa de peso corren el riesgo de desarrollar amenorrea hipotalámica. [35] La amenorrea hipotalámica funcional (AHF) puede ser causada por estrés, pérdida de peso o ejercicio excesivo. [35] Muchas mujeres que hacen dieta o que hacen ejercicio a un nivel alto no ingieren suficientes calorías para mantener sus ciclos menstruales normales. [35] El umbral para desarrollar amenorrea parece depender de la baja disponibilidad de energía en lugar del peso absoluto porque es necesaria una cantidad mínima crítica de energía almacenada y fácilmente movilizada para mantener ciclos menstruales regulares. [36] La amenorrea a menudo se asocia con anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios. [37] La deficiencia energética relativa en el deporte , también conocida como la tríada de la atleta femenina, es cuando una mujer experimenta amenorrea, trastornos alimentarios y osteoporosis . [37]
El desequilibrio energético y la pérdida de peso pueden alterar los ciclos menstruales a través de varios mecanismos hormonales. [38] La pérdida de peso puede provocar elevaciones en la hormona grelina , que inhibe el eje hipotálamo-hipofisario-ovario. [38] Las concentraciones elevadas de grelina alteran la amplitud de los pulsos de GnRH , lo que provoca una disminución de la liberación hipofisaria de LH y hormona folículo estimulante (FSH). [39] También se observan niveles bajos de la hormona leptina en mujeres con bajo peso corporal. [40] Al igual que la grelina, la leptina envía señales de equilibrio energético y reservas de grasa al eje reproductivo. [3] Los niveles disminuidos de leptina están estrechamente relacionados con niveles bajos de grasa corporal y se correlacionan con una desaceleración de los pulsos de GnRH. [3]
Ciertos medicamentos, en particular los anticonceptivos, pueden inducir amenorrea en una mujer sana. [41] La falta de menstruación suele comenzar poco después de comenzar a tomar la medicación y puede tardar hasta un año en reanudarse después de suspender su uso. [41] Los anticonceptivos hormonales que contienen solo progestágeno, como el anticonceptivo oral Micronor, y especialmente las formulaciones de dosis más altas, como el inyectable Depo-Provera , comúnmente inducen este efecto secundario . [42] [43] El uso de ciclos extendidos de anticonceptivos hormonales combinados también permite la supresión de la menstruación. Las pacientes que dejan de usar píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) pueden experimentar amenorrea secundaria como síntoma de abstinencia. [43] El vínculo no se entiende bien, ya que los estudios no han encontrado diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres que desarrollan amenorrea como síntoma de abstinencia después del cese del uso de AOC y las mujeres que experimentan amenorrea secundaria debido a otras razones. [41] Se ha demostrado que las nuevas píldoras anticonceptivas que no tienen los siete días normales de píldoras placebo en cada ciclo aumentan las tasas de amenorrea en las mujeres. [42] Los estudios muestran que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar amenorrea después de un año de tratamiento con el uso continuo de ACO. [42]
También se sabe que el uso regular de opiáceos (como la heroína) causa amenorrea en usuarios a largo plazo. [44] [45]
Se sabe que los fármacos antipsicóticos, que se utilizan comúnmente para tratar la esquizofrenia , también causan amenorrea. [46] Las investigaciones sugieren que los medicamentos antipsicóticos afectan los niveles de prolactina, insulina, FSH, LH y testosterona. [46] Investigaciones recientes sugieren que agregar una dosis de metformina a un régimen de medicamentos antipsicóticos puede restaurar la menstruación. [46] Se ha demostrado que la metformina disminuye la resistencia a la hormona insulina , así como los niveles de prolactina, testosterona y hormona luteinizante (LH). [46]
La insuficiencia ovárica primaria (IOP) afecta al 1% de las mujeres y se define como la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años . [47] Aunque la causa de la IOP puede variar, se ha relacionado con anomalías cromosómicas, quimioterapia y enfermedades autoinmunes. [16] Los niveles hormonales en la IOP son similares a los de la menopausia y se caracterizan por niveles bajos de estradiol y altos de gonadotropinas. [15] Dado que la patogenia de la IOP implica el agotamiento de la reserva ovárica, la restauración de los ciclos menstruales normalmente no ocurre en esta forma de amenorrea secundaria. [15]
La amenorrea primaria se puede diagnosticar en niñas a los 14 años si no hay características sexuales secundarias , como pechos agrandados y vello corporal. [15] En ausencia de características sexuales secundarias, la causa más común de amenorrea son los niveles bajos de FSH y LH causados por un retraso en la pubertad. [13] La disgenesia gonadal, a menudo asociada con el síndrome de Turner , o la insuficiencia ovárica prematura también pueden ser las culpables. [17] Si hay características sexuales secundarias, pero no menstruación, la amenorrea primaria se puede diagnosticar a los 16 años. [17]
La evaluación de la amenorrea primaria comienza con una prueba de embarazo, niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. [13] Los niveles anormales de TSH motivan la evaluación de hiper e hipotiroidismo con pruebas adicionales de función tiroidea. [13] Los niveles elevados de prolactina motivan la evaluación de la hipófisis con una resonancia magnética para evaluar cualquier masa o neoplasia maligna. [13] También se puede obtener una ecografía pélvica en la evaluación inicial. [13] Si no hay útero presente en la ecografía, se obtienen análisis de cariotipo y niveles de testosterona para evaluar MRKH o síndrome de insensibilidad a los andrógenos . [48] Si hay útero presente, se utilizan los niveles de LH y FSH para hacer un diagnóstico. [13] Los niveles bajos de LH y FSH sugieren pubertad tardía o amenorrea hipotalámica funcional. [13] Los niveles elevados de FSH y LH sugieren insuficiencia ovárica primaria, generalmente debido al síndrome de Turner. [13] Los niveles normales de FSH y LH pueden sugerir una obstrucción anatómica del flujo de salida. [13] [48] [49]
Las causas más comunes y más fácilmente diagnosticables de la amenorrea secundaria son el embarazo , la enfermedad tiroidea y la hiperprolactinemia . [50] Una prueba de embarazo es un primer paso común para el diagnóstico. [50]
Similar a la amenorrea primaria, la evaluación de la amenorrea secundaria también comienza con una prueba de embarazo, niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. [13] También se obtiene una ecografía pélvica. [13] La TSH anormal debe motivar un estudio de tiroides con un panel completo de pruebas de función tiroidea. [13] La prolactina elevada debe ser seguida con una resonancia magnética para buscar masas. [51] [13] Si la LH y la FSH están elevadas, se debe considerar la menopausia o la insuficiencia ovárica primaria. [13] Los niveles normales o bajos de FSH y LH motivan una evaluación adicional con la historia clínica del paciente y el examen físico. [13] Se deben obtener los niveles de testosterona, DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona si hay evidencia de exceso de andrógenos, como hirsutismo o acné. [13] La 17-hidroxiprogesterona está elevada en la hiperplasia suprarrenal congénita. [13] Los niveles elevados de testosterona y amenorrea pueden sugerir SOP. [13] [34] Los niveles elevados de andrógenos también pueden estar presentes en tumores ováricos o suprarrenales, por lo que también pueden ser necesarias imágenes adicionales. [13] Los antecedentes de trastornos alimentarios o ejercicio excesivo deben generar preocupación por amenorrea hipotalámica. [52] El dolor de cabeza, los vómitos y los cambios en la visión pueden ser signos de un tumor y necesitan evaluación con resonancia magnética. [13] Finalmente, los antecedentes de procedimientos ginecológicos deben llevar a la evaluación del síndrome de Asherman con una histeroscopia o una prueba de sangrado por privación de progesterona. [13] [49]
El tratamiento para la amenorrea varía según la afección subyacente. [53] El tratamiento no solo se centra en restablecer la menstruación, si es posible, sino también en prevenir complicaciones adicionales asociadas con la causa subyacente de la amenorrea. [3]
En la amenorrea primaria, el objetivo es continuar el desarrollo puberal, si es posible. [3] Por ejemplo, la mayoría de las pacientes con síndrome de Turner serán infértiles debido a la disgenesia gonadal. [54] Sin embargo, a las pacientes con frecuencia se les prescribe terapia con hormona de crecimiento y suplementos de estrógeno para lograr una mayor estatura y prevenir la osteoporosis. [54] En otros casos, como el MRKH, no es necesario recetar hormonas ya que los ovarios pueden funcionar normalmente. [55] Las pacientes con retraso constitucional de la pubertad pueden ser monitoreadas por un endocrinólogo, pero es posible que no sea necesario un tratamiento definitivo ya que eventualmente habrá una progresión a la pubertad normal. [56]
El tratamiento de la amenorrea secundaria varía mucho según la causa subyacente. La amenorrea hipotalámica funcional se trata típicamente con un aumento de peso mediante un aumento de la ingesta de calorías y una disminución del gasto. [7] Se recomienda un tratamiento multidisciplinario con supervisión de un médico, un dietista y un consejero de salud mental , junto con el apoyo de familiares, amigos y entrenadores. [7] Aunque los anticonceptivos orales pueden hacer que vuelva la menstruación, no deben ser el tratamiento inicial, ya que pueden enmascarar el problema subyacente y permitir que sigan desarrollándose otros efectos del trastorno alimentario, como la osteoporosis . [7]
Los pacientes con hiperprolactinemia suelen recibir tratamiento con agonistas de la dopamina para reducir los niveles de prolactina y restablecer la menstruación. [51] También se puede considerar la cirugía y la radiación si los agonistas de la dopamina, como la cabergolina y la bromocriptina, no son efectivos. [51] Una vez que se reducen los niveles de prolactina, la amenorrea secundaria resultante suele resolverse. [51] De manera similar, el tratamiento de las anomalías tiroideas a menudo resuelve la amenorrea asociada. [57] Por ejemplo, la administración de tiroxina en pacientes con niveles bajos de tiroides restableció la menstruación normal en la mayoría de los pacientes. [57]
Aunque actualmente no existe un tratamiento definitivo para el SOP, se utilizan varias intervenciones para restablecer una ovulación más frecuente en las pacientes. [34] La pérdida de peso y el ejercicio se han asociado con un retorno de la ovulación en pacientes con SOP debido a la normalización de los niveles de andrógenos. [34] La metformina también se ha estudiado recientemente para regularizar los ciclos menstruales en pacientes con SOP. [34] Aunque todavía se desconoce el mecanismo exacto, se plantea la hipótesis de que esto se debe a la capacidad de la metformina para aumentar la sensibilidad del cuerpo a la insulina. [34] Los medicamentos antiandrógenos, como la espironolactona, también se pueden utilizar para reducir los niveles de andrógenos del cuerpo y restablecer la menstruación. [34] Las píldoras anticonceptivas orales también se prescriben a menudo a pacientes con amenorrea secundaria debido al SOP para regularizar el ciclo menstrual, aunque esto se debe a la supresión de la ovulación. [34]
