Microcirugía es un término general para la cirugía que requiere un microscopio quirúrgico . Los avances más obvios han sido los procedimientos desarrollados para permitir la anastomosis de vasos sanguíneos y nervios sucesivamente más pequeños (típicamente 1 mm de diámetro) que han permitido la transferencia de tejido de una parte del cuerpo a otra y la reinserción de partes cortadas. Las técnicas microquirúrgicas son utilizadas hoy en día por varias especialidades, como cirugía general , oftalmología , cirugía ortopédica , cirugía ginecológica , otorrinolaringología , neurocirugía , cirugía oral y maxilofacial , microcirugía endodóntica , cirugía plástica , cirugía podológica y cirugía pediátrica .
Los otorrinolaringólogos fueron los primeros médicos en utilizar técnicas microquirúrgicas. Un otorrinolaringólogo sueco , Carl-Olof Siggesson Nylén (1892-1978), fue el padre de la microcirugía. En 1921, en la Universidad de Estocolmo, construyó el primer microscopio quirúrgico, un microscopio monocular Brinell-Leitz modificado. Al principio lo utilizó para operaciones en animales. En noviembre del mismo año lo utilizó para operar a un paciente con otitis crónica que tenía una fístula laberíntica. El microscopio de Nylen pronto fue reemplazado por un microscopio binocular, desarrollado en 1922 por su colega Gunnar Holmgren (1875-1954). [ cita necesaria ]
Poco a poco se empezó a utilizar el microscopio quirúrgico para operaciones de oído. En la década de 1950 muchos otólogos comenzaron a utilizarlo en la operación de fenestración , normalmente para perfeccionar la apertura de la fenestra en el canal semicircular lateral. El resurgimiento de la operación de movilización del estribo por Rosen, en 1953, hizo obligatorio el uso del microscopio, aunque no fue utilizado por los creadores de la técnica, Kessel (1878), Boucheron (1888) y Miot (1890). Las mastoidectomías comenzaron a realizarse con el microscopio quirúrgico y también las técnicas de timpanoplastia que se dieron a conocer a principios de los años cincuenta. La operación de movilización del estribo tuvo resultados variables y pronto fue reemplazada por la estapedectomía, descrita por primera vez por John Shea, Jr.; esta era una operación que siempre se realizaba con el microscopio. [ cita necesaria ]
Hoy en día, los neurocirujanos están muy orgullosos de utilizar microscopios en sus procedimientos. Pero no siempre fue así: muchos centros prestigiosos no aceptaron esa idea y hubo que desarrollarla de forma relativamente aislada. A finales de la década de 1950, William House comenzó a explorar nuevas técnicas para la cirugía del hueso temporal. Desarrolló el abordaje de la fosa media y perfeccionó el abordaje translaberíntico y comenzó a utilizar estas técnicas para extirpar tumores del nervio acústico. El primer neurocirujano que hizo uso del microscopio quirúrgico fue un emigrante turco, Gazi Yasargil . En 1953 estudió cirugía neurovascular mientras trabajaba con el Prof. Hugo Krayenbühl en Suiza. Sus ideas interesaron al Dr. Pete Donaghy, quien invitó a Yasargil a su laboratorio microvascular en Burlington, Vermont . Después de su regreso a Zúrich en 1967, Yasargil se concentró en descubrir aplicaciones clínicas para sus novedosos inventos. [1] Publicaciones sobre ese tema: Cirugía Microvascular [2] y Microcirugía Aplicada a la Neurocirugía [3] le valieron reconocimiento internacional. Sus experiencias de toda su vida con la microcirugía fueron recapituladas en el libro de texto de cuatro volúmenes titulado simplemente Microneurocirugía . [4]
Los avances en las técnicas y la tecnología que popularizaron la microcirugía comenzaron a principios de la década de 1960 a involucrar a otras áreas médicas. La primera cirugía microvascular, en la que se utilizó un microscopio para ayudar en la reparación de los vasos sanguíneos, fue descrita por el cirujano vascular Julius H. Jacobson II de la Universidad de Vermont en 1960. Utilizando un microscopio quirúrgico, realizó el acoplamiento de vasos tan pequeños como 1,4 mm y acuñó el término microcirugía . [5] Cirujanos de mano de la Universidad de Louisville , Dres. Harold Kleinert y Mort Kasdan, realizaron la primera revascularización de una amputación digital parcial en 1963. [6]
Nakayama, un cirujano cardiotorácico japonés, informó la primera serie verdadera de transferencias microquirúrgicas de tejido libre utilizando segmentos intestinales vascularizados al cuello para la reconstrucción esofágica después de resecciones de cáncer utilizando vasos de 3 a 4 mm. [7]
La microcirugía reconstructiva contemporánea fue introducida por un cirujano plástico estadounidense , el Dr. Harry J. Buncke . En 1964, Buncke informó sobre una reimplantación de orejas de conejo , utilizando un garaje como laboratorio/quirófano e instrumentos caseros [8]. Este fue el primer informe sobre el uso exitoso de vasos sanguíneos de 1 milímetro de tamaño. En 1966, Buncke utilizó la microcirugía para trasplantar el dedo gordo del pie de un primate a su mano. [9]
A finales de los años sesenta y principios de los setenta, los cirujanos plásticos introdujeron muchas innovaciones microquirúrgicas que antes eran inimaginables. El primer trasplante microquirúrgico humano del segundo dedo del pie al pulgar fue realizado en febrero de 1966 por el Dr. Dong-yue Yang y Yu-dong Gu, en Shanghai, China. [10] El dedo gordo del pie (dedo gordo) al pulgar fue realizado en abril de 1968 por el Dr. John Cobbett, en Inglaterra. [11] En Australia, el trabajo del Dr. Ian Taylor [12] vio nuevas técnicas desarrolladas para reconstruir defectos de cáncer de cabeza y cuello con hueso vivo de la cadera o el peroné .
Varias especialidades quirúrgicas utilizan técnicas microquirúrgicas. Los otorrinolaringólogos (cirujanos de oído, nariz, garganta y cabeza y cuello) realizan microcirugía en las estructuras del oído interno y las cuerdas vocales. Los otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales utilizan técnicas microquirúrgicas para reconstruir defectos resultantes de la resección de cánceres de cabeza y cuello. Los oftalmólogos realizan la cirugía de cataratas, los trasplantes de córnea y el tratamiento de afecciones como el glaucoma. Los urólogos y ginecólogos frecuentemente revierten vasectomías y ligaduras de trompas para restaurar la fertilidad.
La transferencia libre de tejido es un procedimiento quirúrgico reconstructivo mediante microcirugía. Se selecciona una región de tejido "donante" que pueda aislarse en una arteria y vena alimentadoras; este tejido suele ser una combinación de varios tipos de tejido (p. ej., piel , músculo , grasa , hueso ). Las regiones donantes comunes incluyen el músculo recto abdominal , el músculo dorsal ancho , el peroné , el hueso y la piel radial del antebrazo y la piel lateral del brazo. El tejido compuesto se transfiere (se mueve como un colgajo libre de tejido) a la región del paciente que requiere reconstrucción (por ejemplo, mandíbula después de la resección del cáncer oral , mama después de la resección del cáncer, pérdida traumática de tejido, ausencia congénita de tejido). Los vasos que irrigan el colgajo libre se anastomosan con microcirugía a vasos coincidentes ( arteria y vena ) en el sitio reconstructivo. El procedimiento se realizó por primera vez a principios de la década de 1970 y se ha convertido en un procedimiento popular de "una sola etapa" (operación única) para muchas aplicaciones quirúrgicas reconstructivas.
La reimplantación es la reinserción de una parte del cuerpo completamente desprendida. Los dedos y los pulgares son los más comunes, pero se han replantado la oreja , el cuero cabelludo , la nariz , la cara , el brazo y el pene . Generalmente la reimplantación implica restaurar el flujo sanguíneo a través de arterias y venas , restaurar el esqueleto óseo y conectar tendones y nervios según sea necesario. Robert Malt y Charles Mckhann informaron sobre la primera reimplantación de dos extremidades superiores humanas por medios microvasculares en 1964, y el primer brazo fue reimplantado en un niño después de una lesión en un tren en 1962 en Boston. [13] Inicialmente, cuando se desarrollaron las técnicas para hacer posible la reimplantación, el éxito se definió en términos de supervivencia de la parte amputada únicamente. Sin embargo, a medida que se fue adquiriendo experiencia en este campo, los cirujanos especializados en reimplantación comenzaron a comprender que la supervivencia de la pieza amputada no era suficiente para asegurar el éxito del reimplante. De esta manera, las demandas funcionales del espécimen amputado se volvieron primordiales a la hora de determinar qué piezas amputadas debían o no replantarse. También se volvieron importantes preocupaciones adicionales sobre la capacidad del paciente para tolerar el largo proceso de rehabilitación necesario después del reimplante, tanto a nivel físico como psicológico. Entonces, cuando se amputan dedos, por ejemplo, un cirujano de reimplantación debe considerar seriamente la contribución del dedo a la función general de la mano. De esta manera, se hará todo lo posible para salvar un pulgar amputado, ya que gran parte de la función de la mano depende del pulgar, mientras que un dedo índice o meñique podría no ser reimplantado, dependiendo de las necesidades individuales del paciente y del capacidad del paciente para tolerar una cirugía prolongada y un largo curso de rehabilitación.
Sin embargo, si un espécimen amputado no se puede replantar por completo en su ubicación original, esto no significa que no se pueda replantar. De hecho, los cirujanos de reimplantación han aprendido que sólo una pieza o una porción puede ser necesaria para obtener un resultado funcional, o especialmente en el caso de múltiples dedos amputados, se puede transponer uno o más dedos a una ubicación más útil para obtener un resultado más funcional. resultado. Este concepto se denomina cirugía de "repuestos".
Las técnicas microquirúrgicas han jugado un papel crucial en el desarrollo de la investigación inmunológica de trasplantes porque permitieron el uso de modelos de roedores, que son más apropiados para la investigación de trasplantes (hay más reactivos, anticuerpos monoclonales, animales knockout y otras herramientas inmunológicas para ratones y ratas). que otras especies). Antes de su introducción, la inmunología de los trasplantes se estudiaba en roedores utilizando el modelo de trasplante de piel, que tiene la limitación de que no está vascularizada. Así, la microcirugía representa el vínculo entre la cirugía y la investigación inmunológica de trasplantes. Los primeros experimentos microquirúrgicos (anastomosis porto-cava en ratas) fueron realizados por el Dr. Sun Lee (pionero de la microcirugía) en la Universidad de Pittsburgh en 1958. Al poco tiempo, se han establecido muchos modelos de trasplantes de órganos en ratas y ratones. . Hoy en día, prácticamente todos los órganos de ratas o ratones pueden trasplantarse con una tasa de éxito relativamente alta. La microcirugía también fue importante para desarrollar nuevas técnicas de trasplantes, que luego se realizarían en humanos. Además, permite la reconstrucción de arterias pequeñas en el trasplante de órganos clínicos (por ejemplo, arterias accesorias en el trasplante de hígado de cadáver, arterias polares en el trasplante renal y en el trasplante de donante vivo de hígado).
La microcirugía se ha utilizado para tratar varias afecciones patológicas que conducen a la infertilidad, como obstrucciones tubáricas, obstrucciones del conducto deferente y varicocele , que es una de las causas más frecuentes de infertilidad masculina. Drenajes microquirúrgicos mediante la colocación de bypass microvascular entre las venas espermática y epigástrica inferior propuestos por Flati et al. se han realizado con éxito en el tratamiento de la infertilidad masculina debida al varicocele. Se ha demostrado que el tratamiento microquirúrgico mejora significativamente la tasa de fertilidad también en pacientes con varicocele recurrente que se habían sometido previamente a tratamientos no microquirúrgicos. [14] [15]