El vértigo posicional paroxístico benigno ( VPPB ) es un trastorno que surge de un problema en el oído interno . [3] Los síntomas son períodos breves y repetidos de vértigo con el movimiento, caracterizados por una sensación de giro al cambiar la posición de la cabeza. [1] Esto puede ocurrir al girar en la cama o al cambiar de posición. [3] Cada episodio de vértigo suele durar menos de un minuto. [3] Las náuseas se asocian comúnmente. [7] El VPPB es una de las causas más comunes de vértigo. [1] [2] [8]
El VPPB es un tipo de trastorno del equilibrio junto con la laberintitis y la enfermedad de Ménière . [3] Puede ser el resultado de una lesión en la cabeza o simplemente ocurrir entre personas mayores. [3] A menudo, no se identifica una causa específica. [3] Cuando se encuentra, el mecanismo subyacente generalmente involucra un pequeño otolito calcificado que se mueve suelto en el oído interno. [3] El diagnóstico generalmente se realiza cuando la prueba de Dix-Hallpike da como resultado nistagmo (un patrón de movimiento específico de los ojos) y se han descartado otras posibles causas. [1] En casos típicos, no se necesitan imágenes médicas . [1]
El VPPB se trata fácilmente con una serie de movimientos simples como la maniobra de Epley o la maniobra de medio salto mortal (en caso de nistagmo diagonal/rotacional), la maniobra de Lempert (en caso de nistagmo horizontal), la maniobra de colgar profundamente la cabeza (en caso de nistagmo vertical). nistagmo) o, a veces, los ejercicios de Brandt-Daroff, menos eficaces . [3] [5] Se pueden usar medicamentos, incluidos antihistamínicos como la meclizina , [9] para ayudar con las náuseas . [7] Existe evidencia provisional de que la betahistina puede ayudar con el vértigo, pero su uso generalmente no es necesario. [1] [10] El VPPB no es una afección médica grave, [7] pero puede presentar riesgos graves de lesiones por caídas u otros accidentes inducidos por desorientación espacial.
Si no se trata, puede resolverse en días o meses; [6] sin embargo, puede reaparecer en algunas personas. [7] Uno puede sufrir innecesariamente de VPPB durante años a pesar de que existe una cura sencilla y muy eficaz. Es poco probable que el VPPB se resuelva espontáneamente a corto plazo porque las maniobras de curación efectivas inducen un fuerte vértigo que el paciente resistirá naturalmente y no realizará accidentalmente.
La primera descripción médica de la afección se produjo en 1921 por Róbert Bárány . [11] Aproximadamente el 2,4% de las personas se ven afectadas en algún momento. [1] Entre los que viven hasta los 80 años, el 10% se ha visto afectado. [2] El VPPB afecta a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres. [7] El inicio suele ocurrir en personas entre 50 y 70 años. [2]
Síntomas:
Muchas personas informarán antecedentes de vértigo como resultado de movimientos rápidos de la cabeza. Muchos también son capaces de describir los movimientos exactos de la cabeza que provocan su vértigo. El nistagmo puramente horizontal y los síntomas de vértigo que duran más de un minuto también pueden indicar que el VPPB ocurre en el canal semicircular horizontal.
La sensación de giro que se experimenta a causa del VPPB generalmente se desencadena por el movimiento de la cabeza, tendrá una aparición repentina y puede durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos. Los movimientos más comunes que las personas afirman que desencadenan una sensación de giro son inclinar la cabeza hacia arriba para mirar algo y darse vuelta en la cama. [12]
Las personas con VPPB no experimentan otros déficits neurológicos como entumecimiento o debilidad . Si esos síntomas están presentes, se debe considerar una etiología más grave, como un accidente cerebrovascular de circulación posterior o isquemia.
El síntoma más importante es el nistagmo, ya que es fundamental determinar el tipo de nistagmo (horizontal, vertical o diagonal) para seleccionar la maniobra de curación correcta.
Dentro del laberinto del oído interno se encuentran acumulaciones de cristales de calcio conocidos como otoconias u otolitos . En personas con VPPB, las otoconias se desplazan de su posición habitual dentro del utrículo y, con el tiempo, migran hacia uno de los tres canales semicirculares (el canal posterior es el más comúnmente afectado debido a su posición anatómica). Cuando la cabeza se reorienta en relación con la gravedad, el movimiento dependiente de la gravedad de los desechos otoconiales más pesados (coloquialmente "rocas de la oreja") dentro del canal semicircular afectado provoca un desplazamiento anormal (patológico) del líquido endolinfa y una sensación resultante de vértigo . Esta condición más común se conoce como canalitiasis . [13] [14] Existe una relación directa entre el tipo de nistagmo y cuál de los tres canales semicirculares está afectado. Con el nistagmo horizontal (movimiento del ojo izquierdo-derecho) se afecta el canal horizontal (también llamado lateral), con el nistagmo vertical (movimiento ocular de arriba a abajo) se afecta el canal superior (también llamado anterior), y con el nistagmo diagonal (diagonal o rotacional). movimiento ocular) el canal posterior se ve afectado. El movimiento ocular diagonal se confunde fácilmente con el movimiento horizontal. Esto es importante ya que podría resultar en la selección de una maniobra de curación incorrecta y, por tanto, ineficaz.
En casos raros, los propios cristales pueden adherirse a la cúpula de un canal semicircular , volviéndolo más pesado que la endolinfa circundante. Tras la reorientación de la cabeza en relación con la gravedad, las partículas densas pesan sobre la cúpula, lo que induce una excitación inmediata y sostenida de los nervios aferentes del canal semicircular . Esta condición se denomina cupulolitiasis . [14] [15] [16]
Existe evidencia en la literatura dental de que el mazo de un osteótomo durante la elevación cerrada del piso del seno , también conocida como elevación o elevación del seno con osteótomo , transmite fuerzas de percusión y vibración capaces de separar los otolitos de su ubicación normal y, por lo tanto, provocar los síntomas del VPPB. [17] [18]
El VPPB puede desencadenarse por cualquier acción que estimule el canal semicircular posterior, incluido: [ cita necesaria ]
El VPPB puede empeorar con cualquier cantidad de modificadores que pueden variar entre individuos: [ cita necesaria ]
Un episodio de VPPB puede desencadenarse por deshidratación, como la causada por la diarrea [ cita necesaria ] .
El VPPB es uno de los trastornos vestibulares más comunes en personas que presentan mareos; una migraña está implicada en los casos idiopáticos. Los mecanismos propuestos que vinculan los dos son factores genéticos y daño vascular al laberinto. [19]
Aunque el VPPB puede ocurrir a cualquier edad, se observa con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años. [20] Además del envejecimiento, no se conocen factores de riesgo importantes para el VPPB, aunque los episodios previos de traumatismo craneoencefálico, trastornos preexistentes o la Laberintitis , infección del oído interno , puede predisponer al desarrollo futuro de VPPB. [12] [8] [21]
El interior del oído está compuesto por un órgano llamado laberinto vestibular . El laberinto vestibular incluye tres canales semicirculares , que contienen fluidos y sensores finos en forma de pelos que actúan como monitores de las rotaciones de la cabeza. Otras estructuras importantes en el oído interno incluyen los órganos otolíticos , el utrículo y el sáculo, que contienen cristales de carbonato de calcio (otoconios) que son sensibles a la gravedad.
Los cristales pueden desprenderse del utrículo (un órgano otolítico) y asentarse dentro de los canales semicirculares. Cuando hay movimiento, las otoconias desplazadas se desplazan dentro de la endolinfa de los canales semicirculares, provocando un estímulo desequilibrado (con respecto al oído opuesto), provocando síntomas de VPPB. [22]
La afección se diagnostica según los antecedentes de la persona y mediante la realización de la prueba de Dix-Hallpike o la prueba de rodadura, o ambas. [23] [24] También se le puede pedir al paciente que induzca vértigo realizando un movimiento que el paciente sabe que induce vértigo. Luego se pueden observar fácilmente los ojos del paciente para determinar qué tipo (horizontal, vertical o diagonal) de nistagmo está presente, para determinar qué canal semicircular (horizontal, superior o posterior) está afectado.
La prueba de Dix-Hallpike es una prueba común realizada por los examinadores para determinar si el canal semicircular posterior está afectado. [24] Implica una reorientación de la cabeza para alinear el canal semicircular posterior (en su entrada a la ampolla ) con la dirección de la gravedad. Esta prueba reproducirá el vértigo y el nistagmo característicos del VPPB del canal posterior. [23]
Al realizar la prueba de Dix-Hallpike, la persona que realiza la maniobra baja rápidamente a la persona a una posición supina , con el cuello extendido. Para algunas personas, esta maniobra puede no estar indicada y puede ser necesaria una modificación que también apunte al canal semicircular posterior . Estas personas incluyen aquellas que están demasiado ansiosas por provocar los incómodos síntomas del vértigo y aquellas que pueden no tener el rango de movimiento necesario para estar cómodamente en posición supina. La modificación implica que la persona pase de una posición sentada a acostada de lado sin que la cabeza se extienda fuera de la mesa de examen, como en el caso de Dix-Hallpike. Se gira la cabeza 45 grados en dirección opuesta al lado que se está examinando y se examinan los ojos en busca de nistagmo. Una prueba positiva está indicada por el informe del paciente de una reproducción del vértigo y la observación del médico de nistagmo. Tanto la posición de prueba Dix-Hallpike como la posición acostada de lado han arrojado resultados similares y, como tal, la posición acostada de lado se puede utilizar si la posición Dix-Hallpike no se puede realizar fácilmente. [25]
La prueba de balanceo puede determinar si el canal semicircular horizontal está afectado. [23] La prueba de balanceo requiere que la persona esté en posición supina con la cabeza en 30° de flexión cervical. Luego, el examinador gira rápidamente la cabeza 90° hacia el lado izquierdo y comprueba si hay vértigo y nistagmo. A continuación, se lleva suavemente la cabeza a la posición inicial. Luego, el examinador gira rápidamente la cabeza 90° hacia el lado derecho y comprueba nuevamente si hay vértigo y nistagmo. [23] En esta prueba de giro, la persona puede experimentar vértigo y nistagmo en ambos lados, pero girar hacia el lado afectado desencadenará un vértigo más intenso. De manera similar, cuando la cabeza se gira hacia el lado afectado, el nistagmo golpeará hacia el suelo y será más intenso. [24]
Como se mencionó anteriormente, tanto la prueba de Dix-Hallpike como la de rodadura provocan los signos y síntomas en sujetos con VPPB arquetípico. Los signos y síntomas que experimentan las personas con VPPB suelen ser vértigo de corta duración y nistagmo observado. En algunas personas, aunque en raras ocasiones, el vértigo puede persistir durante años. La evaluación del VPPB la realiza mejor un profesional de la salud especializado en el tratamiento de los trastornos de mareos, normalmente un fisioterapeuta , un audiólogo u otro médico . [ cita necesaria ]
El nistagmo asociado al VPPB tiene varias características importantes que lo diferencian de otros tipos de nistagmo.
Aunque son raros, los trastornos del sistema nervioso central a veces pueden presentarse como VPPB. Un médico debe ser consciente de que si una persona cuyos síntomas son consistentes con el VPPB, pero no muestra mejoría o resolución después de someterse a diferentes maniobras de reposicionamiento de partículas (que se detallan en la sección Tratamiento a continuación), debe realizarse una evaluación neurológica detallada e imágenes para ayudar a identificar la condición patológica. [1]
El vértigo , un proceso distinto que a veces se confunde con el término más amplio, mareos , representa alrededor de seis millones de visitas clínicas en los Estados Unidos cada año; entre el 17 y el 42 % de estas personas acaban siendo diagnosticadas con VPPB. [1] Otras causas de vértigo incluyen:
Se ha descubierto que varias maniobras son efectivas, incluidos los procedimientos de reposicionamiento de Canalith (CRP), como la maniobra de Epley , la maniobra de medio salto mortal (HSM), la maniobra de Semont y, en menor grado, los ejercicios Brandt-Daroff que no son CRP. [5] [27] Tanto la maniobra de Epley como la de Semont son igualmente efectivas. [5] [28] El HSM puede tener mayor éxito a largo plazo que el Epley, es más cómodo de experimentar y tiene menos riesgo de causar VPPB del canal horizontal posterior (VPPB-H). [27] [29]
Ninguna de estas maniobras aborda la presencia de las partículas ( otoconia ); más bien cambia su ubicación. Las maniobras tienen como objetivo mover estas partículas desde algunos lugares del oído interno que causan síntomas como el vértigo y reposicionarlas hacia donde no causan estos problemas. [ cita necesaria ] Estas maniobras se realizan fácilmente en casa y hay recursos en línea disponibles para los pacientes. [27] [30] [31] [32]
La maniobra de Epley es popular porque está diseñada para tratar el VPPB del canal posterior (PC-BPPV), que es causado por partículas en el canal semicircular posterior, la causa más común de VPPB. [33] Esto podría dar la impresión errónea de que el VPPB-PC es el único tipo de VPPB. Un diagnóstico erróneo de qué canal semicircular está afectado, generalmente confundiendo el nistagmo horizontal y diagonal, o simplemente ignorando la identificación del canal afectado y luego utilizando la maniobra de tratamiento incorrecta, generalmente no resulta en cura.
Es fundamental utilizar la maniobra adecuada al canal afectado. Las maniobras pueden resultar incómodas para el paciente, ya que pueden provocar un fuerte vértigo y el paciente puede resistirse a realizarlas. Aunque algunos tratamientos, como el Epley, son mucho más incómodos que otros, como el HSM. [27] Si la maniobra no es incómoda, entonces es posible que se haya seleccionado la maniobra incorrecta debido a un diagnóstico erróneo del canal semicircular afectado.
Todas las maniobras constan de una serie de pasos en los que se mantiene la cabeza en una posición específica, normalmente durante 30 a 60 segundos hasta que se detiene el nistagmo. El movimiento de una posición a la posición del siguiente paso debe realizarse con fluidez para dar a las partículas suficiente impulso para moverse. Se debe mantener una posición hasta que el nistagmo haya desaparecido por completo, lo que indica que las partículas han dejado de moverse, antes de continuar con el siguiente paso.
La maniobra de Epley [30] emplea la gravedad para mover la acumulación de cristales de calcio desde el canal semicircular posterior (lo que produce nistagmo diagonal) que causa la afección. [34] Esta maniobra puede ser realizada durante una visita a la clínica por profesionales de la salud, o enseñarse a las personas a realizarla en casa, o ambas cosas. [35] La restricción postural después de la maniobra de Epley aumenta un poco su efecto. [36]
Cuando se practica en casa, la maniobra de Epley es más eficaz que la maniobra de Semont. Un tratamiento de reposicionamiento eficaz para el VPPB del canal posterior es el Epley realizado por un terapeuta combinado con maniobras de Epley practicadas en casa. [37] Dispositivos como DizzyFIX pueden ayudar a los usuarios a realizar la maniobra de Epley en casa y están disponibles para el tratamiento del VPPB. [38]
La maniobra de medio salto mortal (HSM) es una alternativa realizada por el paciente al Epley para el VPPB del canal posterior (PC-BPPV). Al igual que Epley, utiliza la gravedad para mover la acumulación de cristales de calcio del canal semicircular posterior que causa la afección. En comparación con Epley, HSM tiene mejor éxito a largo plazo, con menos molestias y menos riesgo de causar VPPB del canal horizontal posterior (VPPB-H). [27]
Para el canal lateral (horizontal) , que produce nistagmo horizontal, se ha utilizado la maniobra de Lempert [31] con resultados productivos. Es inusual que el canal lateral responda al procedimiento de reposicionamiento del conducto utilizado para el VPPB del canal posterior. Por lo tanto, el tratamiento se orienta a mover el canalito desde el canal lateral hacia el vestíbulo. [39]
Se utiliza la maniobra de balanceo o sus variaciones, e implican hacer girar a la persona 360 grados en una serie de pasos para reposicionar las partículas. [1] [40] Esta maniobra generalmente la realiza un médico capacitado que comienza sentado en la cabecera de la mesa de examen con la persona en decúbito supino. Hay cuatro etapas, cada una con un minuto de diferencia, y en la tercera posición el canal horizontal se orienta en posición vertical con el cuello de la persona flexionado y sobre el antebrazo y los codos. Cuando se completan las cuatro etapas, se repite la prueba de giro de la cabeza y, si es negativa, se suspende el tratamiento. [41]
Para el canal semicircular superior (también llamado anterior), que produce nistagmo vertical, se utiliza la maniobra de colgar profundamente la cabeza [32] . El paciente se acuesta boca arriba en una cama con la cabeza colgando sobre la cama. En el primer paso, la cabeza se gira lo más hacia atrás (colgando) como sea posible. En el siguiente paso, el paciente permanece acostado pero levanta la cabeza con la barbilla pegada al pecho. En el último paso, el paciente se sienta erguido con la cabeza en posición normal. Antes de pasar al siguiente paso, hay que esperar hasta que el nistagmo resida por completo (normalmente de 30 a 60 segundos) y la progresión de un paso al siguiente debe realizarse con un movimiento fluido.
La maniobra de Semont tiene una tasa de curación del 90,3%. [42] Se realiza de la siguiente manera:
Algunas personas solo necesitarán un tratamiento, pero otras pueden necesitar múltiples tratamientos, según la gravedad de su VPPB. En la maniobra de Semont, al igual que en la maniobra de Epley, las personas pueden lograr el reposicionamiento de los canales por sí mismas. [35]
El médico puede prescribir los ejercicios de Brandt-Daroff como método de tratamiento en el hogar, generalmente junto con maniobras de reposicionamiento de partículas o en lugar de la maniobra de reposicionamiento de partículas. El ejercicio es una forma de ejercicio de habituación, diseñado para permitir que la persona se acostumbre a la posición que provoca los síntomas de vértigo . Los ejercicios de Brandt-Daroff se realizan de forma similar a la maniobra de Semont; sin embargo, cuando la persona gira hacia el lado no afectado, la cabeza gira hacia el lado afectado. Por lo general, el ejercicio se realiza 3 veces al día con 5 a 10 repeticiones cada vez, hasta que los síntomas de vértigo hayan desaparecido durante al menos 2 días. [23]
Se puede considerar el tratamiento médico con medicamentos antivértigo en la exacerbación aguda y grave del VPPB, pero en la mayoría de los casos no está indicado. Estos incluyen principalmente fármacos de la clase antihistamínicos y anticolinérgicos , como la meclizina [9] y el butilbromuro de hioscina (escopolamina), respectivamente. El tratamiento médico de los síndromes vestibulares se ha vuelto cada vez más popular durante la última década y han surgido numerosas terapias farmacológicas novedosas (incluidos fármacos existentes con nuevas indicaciones) para el tratamiento de los síndromes de vértigo/mareos. Estos fármacos varían considerablemente en sus mecanismos de acción, y muchos de ellos son específicos de receptores o canales iónicos. Entre ellos se encuentran la betahistina o dexametasona / gentamicina para el tratamiento de la enfermedad de Ménière , la carbamazepina / oxcarbazepina para el tratamiento de la disartria paroxística y la ataxia en la esclerosis múltiple , el metoprolol / topiramato o el ácido valproico / antidepresivo tricíclico para el tratamiento de la migraña vestibular , y la 4-aminopiridina. para el tratamiento de la ataxia episódica tipo 2 y del nistagmo optimista y deprimido . [43] Los bloqueadores de los canales de calcio , como el verapamilo, también pueden ser útiles. [44] Estas terapias farmacológicas ofrecen tratamiento sintomático y no afectan el proceso de la enfermedad ni la tasa de resolución. Se pueden usar medicamentos para suprimir los síntomas durante las maniobras de posicionamiento si los síntomas de la persona son graves e intolerables. Sin embargo, se necesitan más estudios de dosis específicas para determinar el fármaco más eficaz tanto para el alivio de los síntomas agudos como para la remisión a largo plazo de la afección. [43]
Existen tratamientos quirúrgicos, como la oclusión del canal semicircular, para casos graves y persistentes en los que fracasa la rehabilitación vestibular (incluido el reposicionamiento de partículas y la terapia de habituación). Como conllevan los mismos riesgos que cualquier procedimiento neuroquirúrgico, se reservan como último recurso. [ cita necesaria ]