La anticoncepción hormonal se refiere a los métodos de control de la natalidad que actúan sobre el sistema endocrino . Casi todos los métodos están compuestos de hormonas esteroides , aunque en la India se comercializa como anticonceptivo un modulador selectivo del receptor de estrógeno . El método hormonal original, la píldora anticonceptiva oral combinada , se comercializó por primera vez como anticonceptivo en 1960. [1] En las décadas siguientes, se han desarrollado muchos otros métodos de administración, aunque los métodos orales e inyectables son, con mucho, los más populares. La anticoncepción hormonal es muy eficaz: cuando se toma según el programa prescrito, las usuarias de métodos con hormonas esteroides experimentan tasas de embarazo de menos del 1% por año. Las tasas de embarazo de uso perfecto para la mayoría de los anticonceptivos hormonales suelen rondar el 0,3% o menos. [2] Los métodos disponibles actualmente solo pueden ser utilizados por mujeres; el desarrollo de un anticonceptivo hormonal masculino es un área de investigación activa.
Existen dos tipos principales de formulaciones anticonceptivas hormonales: los métodos combinados , que contienen tanto un estrógeno como una progestina , y los métodos que contienen solo progestina, que contienen solo progesterona o uno de sus análogos sintéticos (progestinas). Los métodos combinados funcionan suprimiendo la ovulación y espesando el moco cervical ; mientras que los métodos que contienen solo progestina reducen la frecuencia de la ovulación, la mayoría de ellos dependen más de los cambios en el moco cervical. La incidencia de ciertos efectos secundarios es diferente para las diferentes formulaciones: por ejemplo, el sangrado intermenstrual es mucho más común con los métodos que contienen solo progestina. Se cree que ciertas complicaciones graves que ocasionalmente causan los anticonceptivos que contienen estrógeno no son causadas por las formulaciones que contienen solo progestina: la trombosis venosa profunda es un ejemplo de esto.
La anticoncepción hormonal se utiliza principalmente para la prevención del embarazo , pero también se prescribe para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico , trastornos menstruales como la dismenorrea y la menorragia , y el hirsutismo . [3]
Los tratamientos hormonales, como los anticonceptivos hormonales, suelen ser eficaces para aliviar los síntomas asociados con el síndrome de ovario poliquístico . Las píldoras anticonceptivas se recetan a menudo para revertir los efectos de los niveles excesivos de andrógenos y disminuir la producción de hormonas ováricas. [4]
Los métodos anticonceptivos hormonales, como las píldoras anticonceptivas , el parche anticonceptivo , el anillo vaginal , el implante anticonceptivo y el DIU hormonal , se utilizan para tratar los calambres y el dolor asociados con la dismenorrea primaria . [5] [6]
Los anticonceptivos orales se recetan en el tratamiento de la menorragia para ayudar a regular los ciclos menstruales y prevenir el sangrado menstrual prolongado. El DIU hormonal ( Mirena ) libera levonorgestrel , que adelgaza el revestimiento uterino, lo que previene el sangrado excesivo y la pérdida de hierro. [7]
Las píldoras anticonceptivas son el tratamiento hormonal más comúnmente recetado para el hirsutismo , ya que previenen la ovulación y disminuyen la producción de andrógenos por parte de los ovarios . Además, el estrógeno presente en las píldoras estimula al hígado para que produzca más cantidad de una proteína que se une a los andrógenos y reduce su actividad. [8]
Los anticonceptivos modernos que utilizan hormonas esteroides tienen tasas de uso perfecto o de falla del método de menos del 1% por año. Las tasas de falla más bajas se observan con los implantes Jadelle e Implanon, con un 0,05% por año. [9] [10] Según Contraceptive Technology , ninguno de estos métodos tiene una tasa de falla mayor al 0,3% por año. [10] El SERM ormeloxifeno es menos efectivo que los métodos con hormonas esteroides; los estudios han encontrado una tasa de falla de uso perfecto cercana al 2% por año. [11] [12]
Los métodos de acción prolongada, como el implante y el SIU, son métodos independientes del usuario. [13] En el caso de los métodos independientes del usuario, las tasas de fallo típicas o de uso real son las mismas que las tasas de fallo del método. [10] Los métodos que requieren una acción regular por parte del usuario (como tomar una píldora todos los días) tienen tasas de fallo típicas más altas que las tasas de fallo de uso perfecto. Contraceptive Technology informa una tasa de fallo típica del 3 % anual para la inyección Depo-Provera y del 8 % anual para la mayoría de los demás métodos hormonales dependientes del usuario. [10] Aunque no se han realizado estudios a gran escala, se espera que los métodos más nuevos que requieren una acción menos frecuente (como el parche) resulten en un mayor cumplimiento por parte del usuario y, por lo tanto, en tasas de fallo típicas más bajas. [14]
Actualmente hay poca evidencia de que exista una asociación entre el sobrepeso y la eficacia de los anticonceptivos hormonales. [15]
Si bien el sangrado intermenstrual impredecible es un posible efecto secundario de todos los anticonceptivos hormonales, es más común con las formulaciones que contienen solo progestágeno. [16] La mayoría de los regímenes de anticonceptivos orales combinados, NuvaRing y el parche anticonceptivo incorporan un placebo o una semana de descanso que provoca un sangrado de privación regular. Si bien las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados inyectables pueden experimentar amenorrea (falta de períodos), por lo general tienen un sangrado predecible comparable al de las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados. [17]
Aunque faltan estudios de alta calidad, [18] se cree que los anticonceptivos que contienen estrógeno disminuyen significativamente la cantidad de leche en las mujeres que amamantan. [19] No se cree que los anticonceptivos que contienen solo progestágeno tengan este efecto. [19] Además, si bien en general la píldora que contiene solo progestágeno es menos efectiva que otros anticonceptivos hormonales, el efecto anticonceptivo adicional de la lactancia materna la hace altamente efectiva en mujeres que amamantan. [20]
Si bien los anticonceptivos combinados aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP, coágulos sanguíneos), no se cree que los anticonceptivos que contienen solo progestágeno afecten la formación de TVP. [21]
Los anticonceptivos orales combinados pueden aumentar el riesgo de ciertos tipos de enfermedades cardiovasculares en mujeres con una enfermedad preexistente o con un riesgo elevado de padecerla. El tabaquismo (en mujeres mayores de 35 años), las enfermedades metabólicas como la diabetes, la obesidad y los antecedentes familiares de enfermedades cardíacas son factores de riesgo que pueden verse exacerbados por el uso de ciertos anticonceptivos hormonales. [2] Los anticonceptivos orales también se han relacionado con un riesgo elevado de infarto de miocardio, trombosis arterial y accidente cerebrovascular isquémico. [27]
Los métodos anticonceptivos hormonales se asocian constantemente con el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. Sin embargo, el riesgo varía según el tipo de hormona o el método anticonceptivo que se utilice. [28] [29]
Existen dos clases principales de anticonceptivos hormonales: los anticonceptivos combinados que contienen tanto un estrógeno como una progestina [ 30] y los anticonceptivos que contienen solo progestina, que contienen solo progesterona o un análogo sintético (progestina). También existe un anticonceptivo no hormonal llamado ormeloxifeno que actúa sobre el sistema hormonal para prevenir el embarazo.
La forma más popular de anticoncepción hormonal es la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC), conocida coloquialmente como la píldora . Se toma una vez al día, normalmente durante 21 días seguidos de un descanso de siete días, aunque también se utilizan otros regímenes. Para las mujeres que no utilizan anticonceptivos hormonales de forma continua, los AOC se pueden tomar después de las relaciones sexuales como anticoncepción de emergencia : esto se conoce como el régimen Yuzpe . Los AOC están disponibles en una variedad de formulaciones . [ cita requerida ]
El parche anticonceptivo se aplica sobre la piel y se usa de forma continua. Se usan tres parches durante una semana cada uno y luego la usuaria hace una pausa de una semana. NuvaRing se usa dentro de la vagina. El anillo se usa durante tres semanas. Después de quitárselo, la usuaria hace una pausa de una semana antes de colocarse un nuevo anillo. Al igual que con los AOC, se pueden usar otros regímenes con el parche anticonceptivo o NuvaRing para proporcionar una anticoncepción hormonal combinada de ciclo extendido .
Algunos anticonceptivos inyectables combinados pueden administrarse en una sola inyección al mes.
La píldora de solo progestágeno (POP) se toma una vez al día dentro de la misma ventana de tres horas. Se comercializan varias formulaciones diferentes de POP. Una formulación de dosis baja se conoce como minipíldora . A diferencia de los AOC, las píldoras de solo progestágeno se toman todos los días sin interrupciones ni placebos. Para las mujeres que no usan anticonceptivos hormonales de forma continua, las píldoras de solo progestágeno se pueden tomar después del coito como anticoncepción de emergencia . Hay una serie de productos específicos que se venden para este propósito. [ cita requerida ]
Los anticonceptivos intrauterinos hormonales se conocen como sistemas intrauterinos (SIU) o dispositivos intrauterinos (DIU). Un SIU/DIU debe ser insertado por un profesional de la salud. El DIU de cobre no contiene hormonas. Si bien un DIU que contiene cobre puede usarse como anticonceptivo de emergencia, el SIU no ha sido estudiado para este propósito.
Depo-Provera es una inyección que brinda protección anticonceptiva durante tres meses. Noristerat es otra inyección que se administra cada dos meses. [31]
Los implantes anticonceptivos se insertan debajo de la piel de la parte superior del brazo y contienen solo progesterona. Jadelle (Norplant 2) consta de dos varillas que liberan una dosis baja de hormonas. Es eficaz durante cinco años. Nexplanon ha reemplazado al antiguo Implanon y también es una sola varilla que libera etonogestrel (similar a la progesterona natural del cuerpo). La única diferencia entre Implanon y Nexplanon es que Nexplanon es radiopaco y puede detectarse mediante rayos X. Esto es necesario para los casos de migración del implante. Es eficaz durante tres años y generalmente se realiza en el consultorio. Tiene una eficacia superior al 99%. Funciona de tres maneras: 1. Previene la ovulación: por lo general, el óvulo no madura. 2. Espesa el moco cervical para evitar que el esperma llegue al óvulo. 3. Si estas dos opciones fallan, la última es que la progesterona hace que el revestimiento del útero sea demasiado delgado para la implantación.
El ormeloxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM). Se comercializa como Centchroman, Centron o Saheli y se toma en forma de píldora una vez por semana. El ormeloxifeno está disponible legalmente solo en la India . [32]
El efecto de los agentes hormonales sobre el sistema reproductivo es complejo. Se cree que los anticonceptivos hormonales combinados funcionan principalmente impidiendo la ovulación y espesando el moco cervical. Los anticonceptivos que contienen solo progestágeno también pueden impedir la ovulación, pero dependen en mayor medida del espesamiento del moco cervical. El ormeloxifeno no afecta la ovulación y su mecanismo de acción no se comprende bien. [ cita requerida ]
Los anticonceptivos hormonales combinados se desarrollaron para prevenir la ovulación al suprimir la liberación de gonadotropinas . Inhiben el desarrollo folicular y previenen la ovulación como mecanismo de acción principal. [33] [34] [35] [36]
La retroalimentación negativa de progestágeno disminuye la frecuencia de pulso de la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por el hipotálamo , lo que disminuye la liberación de la hormona folículo estimulante (FSH) y disminuye en gran medida la liberación de la hormona luteinizante (LH) por la hipófisis anterior . Los niveles disminuidos de FSH inhiben el desarrollo folicular, impidiendo un aumento en los niveles de estradiol . La retroalimentación negativa de progestágeno y la falta de retroalimentación positiva de estrógeno sobre la liberación de LH previenen un pico de LH a mitad del ciclo . La inhibición del desarrollo folicular y la ausencia de un pico de LH previenen la ovulación. [33] [34] [35]
El estrógeno se incluyó originalmente en los anticonceptivos orales para un mejor control del ciclo (para estabilizar el endometrio y, por lo tanto, reducir la incidencia de sangrado intermenstrual), pero también se descubrió que inhibe el desarrollo folicular y ayuda a prevenir la ovulación. La retroalimentación negativa del estrógeno sobre la hipófisis anterior disminuye en gran medida la liberación de FSH, que inhibe el desarrollo folicular y ayuda a prevenir la ovulación. [33] [34] [35]
Otro mecanismo de acción primario de todos los anticonceptivos que contienen progestágeno es la inhibición de la penetración de los espermatozoides a través del cuello uterino hacia el tracto genital superior ( útero y trompas de Falopio ) al disminuir la cantidad y aumentar la viscosidad del moco cervical . [33]
El estrógeno y el progestágeno en los anticonceptivos hormonales combinados tienen otros efectos sobre el sistema reproductivo, pero no se ha demostrado que estos contribuyan a su eficacia anticonceptiva: [33]
No existen suficientes pruebas de que los cambios en el endometrio puedan realmente impedir la implantación. Los mecanismos de acción primarios son tan eficaces que la posibilidad de fecundación durante el uso de anticonceptivos hormonales combinados es muy pequeña. Dado que el embarazo se produce a pesar de los cambios endometriales cuando fallan los mecanismos de acción primarios, es poco probable que los cambios endometriales desempeñen un papel significativo, si es que lo tienen, en la eficacia observada de los anticonceptivos hormonales combinados. [33]
El mecanismo de acción de los anticonceptivos que contienen sólo progestágeno depende de la actividad y la dosis del progestágeno . [36]
Los anticonceptivos que contienen solo progestágeno en dosis bajas incluyen las píldoras tradicionales que contienen solo progestágeno, el implante subdérmico Jadelle y el sistema intrauterino Mirena. Estos anticonceptivos inhiben la ovulación de manera inconsistente en aproximadamente el 50 % de los ciclos y dependen principalmente de su efecto progestágeno de espesar el moco cervical y, por lo tanto, reducir la viabilidad y la penetración de los espermatozoides.
Los anticonceptivos que contienen solo progestágeno en dosis intermedias, como la píldora Cerazette (o el implante subdérmico Implanon ), permiten cierto desarrollo folicular, pero inhiben la ovulación de manera mucho más consistente en el 97-99% de los ciclos. Se producen los mismos cambios en el moco cervical que con los progestágenos en dosis bajas.
Los anticonceptivos que contienen solo progestágeno en dosis altas, como los inyectables Depo-Provera y Noristerat, inhiben por completo el desarrollo folicular y la ovulación. Se producen los mismos cambios en el moco cervical que con los progestágenos en dosis muy bajas o intermedias.
En los ciclos anovulatorios en los que se utilizan anticonceptivos que contienen solo progestágeno, el endometrio es delgado y atrófico. Si el endometrio también fuera delgado y atrófico durante un ciclo ovulatorio, esto podría interferir teóricamente con la implantación de un blastocisto (embrión). [ cita requerida ]
El ormeloxifeno no afecta la ovulación. Se ha demostrado que aumenta la tasa de desarrollo del blastocisto y la velocidad con la que el blastocisto se desplaza desde las trompas de Falopio hasta el útero. El ormeloxifeno también suprime la proliferación y la decidualización del endometrio (la transformación del endometrio en preparación para la posible implantación de un embrión). [32] Si bien se cree que previenen la implantación en lugar de la fertilización , no se comprende exactamente cómo operan estos efectos para prevenir el embarazo.
El uso de anticonceptivos de emergencia (AE) permite prevenir un embarazo después de una relación sexual sin protección o de un fallo de la anticoncepción. [37] En los Estados Unidos, actualmente hay cuatro métodos diferentes disponibles, entre ellos el acetato de ulipristal (UPA), un agonista-antagonista del receptor de progesterona oral; el levonorgestrel (LNG), una progestina oral; el uso no indicado en la etiqueta de anticonceptivos orales combinados (régimen Yuzpe); y el dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu). [38]
UPA, un agonista-antagonista de la progesterona, fue aprobado por la FDA en 2010 para su uso como AE. [38] UPA actúa como un agonista y antagonista parcial del receptor de progesterona y funciona previniendo tanto la ovulación como la fertilización. [39] Es probable que los usuarios de UPA experimenten retrasos en la menstruación después de la fecha esperada. [40] En los Estados Unidos, UPA se vende bajo la marca Ella, que es una píldora única de 30 mg que se toma hasta 120 horas después de tener relaciones sexuales sin protección. [41] /> UPA ha surgido como la píldora AE más efectiva, sin embargo, el acceso a UPA es muy limitado en las ciudades de EE. UU. [42] [43] UPA es una píldora anticonceptiva de emergencia con receta y un estudio reciente encontró que menos del 10% de las farmacias indicaron que una receta de UPA podría llenarse inmediatamente. [44] El 72% de las farmacias informaron que podían solicitar UPA y que la receta se podía obtener en un tiempo de espera medio de 24 horas. [44]
Plan B One Step fue el primer anticonceptivo de emergencia de solo progestina con levonorgestrel aprobado por la FDA en 1999. [41] Actualmente, existen muchas marcas diferentes de píldoras de levonorgestrel para la EC, incluidas Take Action, Next Choice One Dose y My Way, y los regímenes incluyen una sola píldora de levonorgestrel de 1,5 mg. [41] Las píldoras de levonorgestrel para la EC deben tomarse hasta 72 horas después de tener relaciones sexuales sin protección debido a que el medicamento pierde eficacia con el tiempo. [41] El levonorgestrel actúa como un agonista del receptor de progesterona, lo que previene la ovulación. [39] Las usuarias de levonorgestrel a menudo experimentan menstruaciones antes de la fecha esperada. [40] No se necesita receta médica para levonorgestrel y se puede encontrar sin receta en las farmacias locales. [45] Debido a que el levonorgestrel no tiene efectos secundarios potencialmente mortales, la FDA lo ha aprobado para su uso en todos los grupos de edad. [45]
El régimen Yuzpe utiliza anticonceptivos orales combinados para la AE y se ha utilizado desde 1974. [41] Este régimen ya no se utiliza comúnmente debido a los efectos secundarios como náuseas y vómitos, así como al descubrimiento de métodos más efectivos. [41] El régimen consiste en dos píldoras, cada una con un mínimo de 100 μg de etinilestradiol y un mínimo de 500 μg de levonorgestrel. [41] La primera píldora se toma 72 horas después de la relación sexual sin protección y la segunda píldora se toma 12 horas después de la primera. [41] El régimen Yuzpe se utiliza a menudo en áreas donde los métodos de AE dedicados no están disponibles o donde la AE no es aceptada. [46]
La forma más eficaz de AE es la inserción de un DIU-Cu dentro de los 5 días posteriores a la relación sexual sin protección. [41] Debido a que el DIU-Cu se inserta en el útero, tiene la ventaja de proporcionar anticoncepción continua durante hasta 10 años. [46] [47] Los DIU-Cu han sido los únicos DIU que han sido aprobados como AE debido a que el mecanismo de los DIU hormonales y de cobre difiere. [41] Los DIU hormonales se utilizan para el tratamiento de embarazos no planificados al colocarse en el útero después de que se haya tomado un AE oral. [41]
Las píldoras anticonceptivas (combinadas o con progestágeno únicamente) son la forma más común de anticoncepción hormonal. A nivel mundial, representan el 12% del uso de anticonceptivos. El 21% de las usuarias de anticonceptivos reversibles eligen AOC o AOP. Las píldoras anticonceptivas son especialmente populares en los países más desarrollados, donde representan el 25% del uso de anticonceptivos. [48]
Una parte importante de las usuarias de anticonceptivos del mundo (alrededor del 6%) también utiliza anticonceptivos hormonales inyectables. [48] [49] Otros anticonceptivos hormonales son menos comunes y representan menos del 1% del uso de anticonceptivos. [48] [49]
En 1921, Ludwig Haberlandt demostró una anticoncepción hormonal temporal en una coneja hembra trasplantando ovarios de un segundo animal preñado. [50] En la década de 1930, los científicos habían aislado y determinado la estructura de las hormonas esteroides y descubrieron que las dosis altas de andrógenos , estrógenos o progesterona inhibían la ovulación . [51] [52] Se tuvieron que superar varios obstáculos económicos, tecnológicos y sociales antes del desarrollo del primer anticonceptivo hormonal, la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC). En 1957, Enovid , el primer AOC, fue aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de los trastornos menstruales. En 1960, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó una solicitud que permitía comercializar Enovid como anticonceptivo. [53]
El primer anticonceptivo de progestágeno solo se introdujo en 1969: Depo-Provera , una inyección de progestina de dosis alta. [54] Durante la siguiente década y media, se desarrollaron otros tipos de anticonceptivos de progestágeno solo: una píldora de progestágeno solo de dosis baja (1973); [55] Progestasert, el primer dispositivo intrauterino hormonal (1976); [56] y Norplant , el primer implante anticonceptivo (1983). [57]
Los anticonceptivos combinados también se han comercializado en diversas formas. En la década de 1960 se introdujeron algunos anticonceptivos inyectables combinados , en particular el Inyectable Número 1 en China y el Deladroxate en América Latina . [58] Una tercera inyección combinada, Cyclo-Provera, se reformuló en la década de 1980 reduciendo la dosis y se renombró Cyclofem (también llamado Lunelle). Cyclofem y Mesigyna, otra formulación desarrollada en la década de 1980, fueron aprobadas por la Organización Mundial de la Salud en 1993. [59] NuvaRing , un anillo vaginal anticonceptivo, se comercializó por primera vez en 2002. [60] En 2002 también se lanzó Ortho Evra, el primer parche anticonceptivo . [61]
En 1991, el ormeloxifeno se introdujo como anticonceptivo en la India . [62] Si bien actúa sobre el sistema hormonal de estrógeno, es atípico ya que es un modulador selectivo del receptor de estrógeno en lugar de un estrógeno, y tiene la capacidad de producir efectos tanto estrogénicos como antiestrogénicos . [62]
Mecanismo de acción
Los AOC impiden la fecundación y, por lo tanto, se consideran anticonceptivos. No hay evidencia significativa de que funcionen después de la fecundación. Las progestinas en todos los AOC proporcionan la mayor parte del efecto anticonceptivo al suprimir la ovulación y espesar el moco cervical, aunque los estrógenos también hacen una pequeña contribución a la supresión de la ovulación. El control del ciclo se mejora por el estrógeno.
Debido a que los AOC suprimen tan eficazmente la ovulación y bloquean el ascenso de los espermatozoides al tracto genital superior, el impacto potencial en la receptividad endometrial a la implantación es casi académico. Cuando los dos mecanismos primarios fallan, el hecho de que el embarazo se produzca a pesar de los cambios endometriales demuestra que esos cambios endometriales no contribuyen significativamente al mecanismo de acción de la píldora.
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