Los puntos gatillo miofasciales ( PGM ), también conocidos como puntos gatillo , se describen como puntos hiperirritables en el músculo esquelético . Se asocian con nódulos palpables en bandas tensas de fibras musculares . [1] Son un tema de controversia constante, ya que hay datos limitados para informar una comprensión científica del fenómeno. En consecuencia, una aceptación formal de los "nudos" miofasciales como una fuente identificable de dolor es más común entre los trabajadores corporales , fisioterapeutas , quiroprácticos y osteópatas . No obstante, el concepto de puntos gatillo proporciona un marco que puede utilizarse para ayudar a abordar ciertos dolores musculoesqueléticos.
El modelo de puntos gatillo establece que el dolor inexplicable con frecuencia se irradia desde estos puntos de sensibilidad local a áreas más amplias, a veces distantes del propio punto gatillo. Los médicos afirman haber identificado patrones confiables de dolor referido que asocian el dolor en un lugar con puntos gatillo en otros lugares. Existe variación en la metodología para el diagnóstico de puntos gatillo y escasez de teoría para explicar cómo surgen y por qué producen patrones específicos de dolor referido. [2]
La compresión de un punto gatillo puede provocar sensibilidad local, dolor referido o respuesta de contracción local. La respuesta de contracción local no es lo mismo que un espasmo muscular . Esto se debe a que un espasmo muscular se refiere a la contracción de todo el músculo, mientras que la respuesta de contracción local también se refiere a todo el músculo, pero solo implica una pequeña contracción, ninguna contracción.
Entre los médicos , varios especialistas pueden utilizar la terapia de puntos gatillo. Estos incluyen fisiatras (médicos especializados en medicina física y rehabilitación), medicina familiar y ortopedia. Las escuelas de osteopatía y quiropráctica también incluyen puntos gatillo en su formación. [3] Otros profesionales de la salud, como entrenadores deportivos , terapeutas ocupacionales , fisioterapeutas , acupunturistas , masajistas e integradores estructurales, también son conscientes de estas ideas y muchos de ellos también utilizan los puntos gatillo en su trabajo clínico. [4]
El término "punto gatillo" fue acuñado en 1942 por la Dra. Janet Travell para describir un hallazgo clínico con las siguientes características: [ cita necesaria ]
La activación de los puntos gatillo puede ser causada por una serie de factores, incluyendo sobrecarga muscular aguda o crónica, activación por otros puntos gatillo (clave/satélite, primario/secundario), enfermedad, malestar psicológico (a través de inflamación sistémica ), desequilibrios homeostáticos , trauma directo. a la región, traumatismos por colisión (como un accidente automovilístico que tensiona muchos músculos y causa puntos gatillo instantáneos), radiculopatía , infecciones y problemas de salud como fumar . [ cita necesaria ]
Los puntos gatillo se forman sólo en los músculos. Se forman como una contracción local en una pequeña cantidad de fibras musculares en un músculo o haz de músculos más grande. Estos, a su vez, pueden tirar de los tendones y ligamentos asociados con el músculo y pueden causar dolor profundo dentro de una articulación donde no hay músculos. La teoría de la hipótesis integrada afirma que los puntos gatillo se forman a partir de una liberación excesiva de acetilcolina que produce una despolarización sostenida de las fibras musculares. De hecho, el punto gatillo tiene una composición bioquímica anormal con concentraciones elevadas de acetilcolina, noradrenalina y serotonina y un pH más bajo. [5] Estas contracciones sostenidas de los sarcómeros musculares comprimen el suministro de sangre local, restringiendo las necesidades energéticas de la región local. Esta crisis de energía produce sustancias sensibilizantes que interactúan con algunos nervios nociceptivos (dolor) que atraviesan la región local, lo que a su vez puede producir dolor localizado dentro del músculo en la unión neuromuscular (Travell y Simons 1999). Cuando hay puntos gatillo en los músculos, a menudo hay dolor y debilidad en las estructuras asociadas. Estos patrones de dolor en los músculos siguen vías nerviosas específicas y se han mapeado fácilmente para permitir la identificación del factor causante del dolor. Muchos puntos gatillo tienen patrones de dolor que se superponen y algunos crean relaciones cíclicas recíprocas que deben tratarse exhaustivamente para eliminarlos. [ cita necesaria ]
Los médicos no se ponen de acuerdo sobre qué constituye un punto desencadenante, pero la evaluación generalmente considera los síntomas, los patrones de dolor y la palpación manual. Por lo general, hay una banda tensa en los músculos que contienen puntos gatillo y se puede sentir un nódulo duro. A menudo se puede sentir una respuesta de contracción en el músculo al pasar un dedo perpendicular a la dirección del músculo; Esta respuesta de contracción a menudo activa la respuesta de "todo o nada" en un músculo que hace que se contraiga. Presionar un músculo afectado a menudo puede provocar dolor. Los grupos de puntos gatillo no son infrecuentes en algunos de los músculos más grandes, como el grupo de los glúteos ( glúteo mayor , glúteo medio y glúteo menor ). A menudo hay una diferencia de calor en el área local de un punto gatillo. [ cita necesaria ]
Una revisión de 2007 de los criterios de diagnóstico utilizados en estudios de puntos gatillo concluyó que
Todavía existe un consenso limitado sobre la definición de caso con respecto al síndrome de dolor PGM. Se necesitan más investigaciones para probar la confiabilidad y validez de los criterios de diagnóstico. Hasta que se hayan establecido criterios de diagnóstico confiables, es necesaria una mayor transparencia en los artículos de investigación sobre cómo se define un caso de síndrome de dolor PGM, y las afirmaciones sobre intervenciones efectivas en el tratamiento de la afección deben considerarse con cautela. [2]
Una revisión realizada en 2009 de nueve estudios que examinaron la confiabilidad del diagnóstico de puntos gatillo encontró que el examen físico no podía recomendarse como confiable para el diagnóstico de puntos gatillo. [6]
Desde principios de la década de 2000 se han realizado varios estudios de investigación para determinar si había una manera de visualizar los puntos gatillo miofasciales utilizando herramientas como la ecografía y la elastografía por resonancia magnética. [7] [8] [9] [10] Varios de estos estudios han sido descartados en el metanálisis. [11] Otra revisión de la literatura sintética expresó más optimismo sobre la validez de las imágenes para los puntos gatillo miofasciales, pero admitió tamaños de muestra pequeños de los estudios revisados. [12]
El síndrome de dolor miofascial es una hiperirritabilidad focal en el músculo que puede modular fuertemente las funciones del sistema nervioso central . Los estudiosos distinguen esto de la fibromialgia , que se caracteriza por dolor y sensibilidad generalizados y se describe como un aumento central de la nocicepción que da lugar a sensibilidad en los tejidos profundos que incluye los músculos. El dolor miofascial se asocia con sensibilidad muscular que surge de puntos gatillo, puntos focales de sensibilidad, de unos pocos milímetros de diámetro, que se encuentran en múltiples sitios de un músculo y la fascia del tejido muscular. Las pruebas de biopsia encontraron que los puntos gatillo eran husos musculares hiperirritables y eléctricamente activos en el tejido muscular general. [13]
El diagnóstico erróneo del dolor es la cuestión más importante abordada por Travell y Simons. El dolor referido desde los puntos gatillo imita los síntomas de una lista muy larga de enfermedades comunes, pero los médicos, al sopesar todas las posibles causas de una afección determinada, rara vez consideran una fuente miofascial. Históricamente, el estudio de los puntos gatillo no ha formado parte de la educación médica. Travell y Simons sostienen que la mayor parte del dolor cotidiano común es causado por puntos gatillo miofasciales y que la ignorancia de ese concepto básico podría conducir inevitablemente a diagnósticos falsos y, en última instancia, a la incapacidad de abordar eficazmente el dolor. [14]
Los terapeutas pueden usar mioterapia (presión profunda como en el enfoque de Bonnie Prudden , masaje o tapotement como en el enfoque del Dr. Griner), vibración mecánica, ultrasonido pulsado , electroestimulación , [15] compresión isquémica , inyección en el punto gatillo (ver más abajo), punción seca , "rociado y estiramiento" utilizando un aerosol refrescante (vapocoolant), terapia con láser de bajo nivel y técnicas de estiramiento que invocan la inhibición recíproca dentro del sistema musculoesquelético. Los practicantes pueden usar codos, pies o varias herramientas para dirigir la presión directamente sobre el punto gatillo, para evitar el uso excesivo de sus manos. [ cita necesaria ]
Un protocolo de tratamiento exitoso se basa en identificar los puntos gatillo, resolverlos y, si todos los puntos gatillo se han desactivado, alargar las estructuras afectadas a lo largo de su rango natural de movimiento y longitud. En el caso de los músculos, que es donde se realiza la mayor parte del tratamiento, esto implica estirar el músculo utilizando combinaciones de estiramiento pasivo, activo, activo aislado (AIS), técnicas de energía muscular (MET) y facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) para que sean efectivos. La fascia que rodea los músculos también debe tratarse para alargarse y resolver los patrones de tensión; de lo contrario, los músculos simplemente regresarán a posiciones donde es probable que se vuelvan a desarrollar los puntos gatillo. [ cita necesaria ]
Los resultados de la terapia manual están relacionados con el nivel de habilidad del terapeuta. Si los puntos gatillo se presionan por un tiempo demasiado corto, pueden activarse o permanecer activos; si se presionan durante demasiado tiempo o con fuerza, pueden irritarse o magullarse el músculo, lo que provoca dolor en la zona tratada. Estos hematomas pueden durar de uno a tres días después del tratamiento y pueden sentirse como dolor muscular de aparición retardada ( DOMS) , el dolor que se siente días después de esforzar demasiado los músculos, pero no es similar . El dolor también es común después de un masaje si el practicante ejerce presión sobre puntos gatillo activos o latentes que pasan desapercibidos, o si no tiene experiencia en la terapia de puntos gatillo miofasciales. [ cita necesaria ]
Se han estudiado ejercicios físicos dirigidos al control de la postura, los estiramientos y la propiocepción , sin resultados concluyentes. Sin embargo, el ejercicio resultó beneficioso para ayudar a reducir el dolor y la gravedad de los síntomas que se sentían. Las contracciones musculares que ocurren durante el ejercicio favorecen el flujo sanguíneo a áreas que pueden estar experimentando un flujo menor al normal. Esto también provoca un efecto de estiramiento localizado en la fascia y puede ayudar a aliviar la fascia anormalmente tensa. La evidencia que respalda estos ejercicios como tratamiento es escasa, pero el ejercicio físico puede ser beneficioso para reducir la intensidad del dolor. [dieciséis]
Los investigadores de la medicina basada en la evidencia concluyeron en 2001 que la evidencia sobre la utilidad de los puntos gatillo en el diagnóstico de la fibromialgia es escasa. [17] Más recientemente, se ha establecido una asociación entre los puntos sensibles de la fibromialgia y los puntos gatillo activos. [18] [19]
Las inyecciones sin anestésicos o punción seca , y las inyecciones que incluyen solución salina, anestésicos locales como clorhidrato de procaína (novocaína) o articaína sin vasoconstrictores como epinefrina, [20] esteroides y toxina botulínica brindan un alivio más inmediato y pueden ser efectivos cuando otros métodos fallan. En cuanto a las inyecciones con anestésicos, se recomienda un anestésico local de baja concentración y acción corta como la procaína al 0,5% sin esteroides ni epinefrina . Los anestésicos locales de alta concentración o de acción prolongada, así como la epinefrina, pueden provocar necrosis muscular , mientras que el uso de esteroides puede provocar daño tisular. [ cita necesaria ]
A pesar de las preocupaciones sobre los agentes de acción prolongada, [1] a menudo se utiliza una mezcla de lidocaína y bupivacaína (Marcaine). [21] Una mezcla de 1 parte de lidocaína al 2% con 3 partes de bupivacaína al 0,5% proporciona 0,5% de lidocaína y 0,375% de bupivacaína. Esto tiene las ventajas de la anestesia inmediata con lidocaína durante la inyección para minimizar el dolor de la inyección y al mismo tiempo proporciona una duración de acción más prolongada con una concentración reducida de bupivacaína. [ cita necesaria ]
En 1979, un estudio realizado por el médico checo Karl Lewit informó que la punción seca tenía la misma tasa de éxito que las inyecciones de anestésicos para el tratamiento de los puntos gatillo. A esto lo denominó "efecto aguja". [22]
En las décadas de 1950 y 1960, Jonas Kellgren en el University College Hospital de Londres realizó estudios relevantes sobre los puntos gatillo, en la década de 1930 y, de forma independiente, Michael Gutstein en Berlín y Michael Kelly en Australia. [23]
Las compañías de seguros de salud en los EE. UU., como Blue Cross Blue Shield Association , Medica y HealthPartners, comenzaron a cubrir las inyecciones en los puntos gatillo en 2005. [24]
El tratamiento, ya sea por cuenta propia o por parte de un profesional, tiene algunos peligros inherentes. Puede provocar daños en los tejidos blandos y otros órganos. Los puntos gatillo en el cuadrado lumbar superior , por ejemplo, están muy cerca de los riñones y un tratamiento mal administrado (particularmente inyecciones) puede provocar daño renal. Asimismo, el tratamiento del músculo masetero puede dañar las glándulas salivales superficiales a este músculo. Además, algunos expertos creen que los puntos gatillo pueden desarrollarse como medida protectora contra la inestabilidad de las articulaciones . [ cita necesaria ]
Los estudios han demostrado un nivel moderado de evidencia sobre la terapia manual para el alivio a corto plazo en el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales. La punción seca y las ventosas secas no han demostrado evidencia de eficacia mayor que un placebo. Sin embargo, no se han realizado suficientes estudios en profundidad para ser concluyentes sobre estas últimas modalidades de tratamiento. [25]
Los estudios realizados hasta la fecha sobre la eficacia de la punción seca para los PGM y el dolor han sido demasiado pequeños para ser concluyentes. [26]
En una revisión de junio de 2000, Chang-Zern Hong correlaciona los "puntos sensibles" del PGM con los puntos acupunturales "ah shi" ("¡Oh, sí!"), y la "respuesta de contracción local" con el "de qi" ("sensación de la aguja" de la acupuntura). ), [27] basado en un artículo de 1977 de Melzack et al. [28] Peter Dorsher comenta sobre una fuerte correlación entre las ubicaciones de los puntos gatillo y los puntos de acupuntura clásica , y encuentra que el 92% de los 255 puntos gatillo corresponden a puntos de acupuntura, incluido el 79,5% con indicaciones de dolor similares. [29] [30]
En el siglo XIX, el médico británico George William Balfour , el anatomista alemán Robert Froriep y el médico alemán Strauss describieron mediante un diagnóstico retrospectivo nudos dolorosos y sensibles a la presión en los músculos, a veces llamados puntos gatillo miofasciales . [31] [32]
El concepto fue popularizado en EE.UU. a mediados del siglo XX por la médica estadounidense Janet G. Travell . [31] [32]
Una revisión de 2015 en la revista Rheumatology , revista oficial de la Sociedad Británica de Reumatología, llegó a la conclusión de que el concepto de dolor miofascial causado por puntos gatillo no era más que una invención sin ninguna base científica. [33] Un rechazo a esta crítica apareció en el Journal of Bodywork & Movement Therapies , la revista oficial de varias sociedades terapéuticas, incluida la Asociación Nacional de Terapeutas de Puntos Gatillo Miofasciales de EE. UU. [34] [35]
En el modelo animal, la enzima acetilcolina esterasa y su inhibición desempeñan un papel en el desarrollo de los puntos gatillo miofasciales y el síndrome de dolor miofascial asociado. Al inyectar inhibidores de la acetilcolina esterasa y estimulación eléctrica en el músculo de un ratón, el músculo desarrolla puntos gatillo miofasciales. [36] [37]
Además, se ha creado un proteoma de baja resolución. Al tomar muestras de puntos gatillo y compararlas con músculos normales, los investigadores encontraron tres enzimas que se expresan diferencialmente en los puntos gatillo musculares, y dos de ellas están involucradas en la glucólisis/gluconeogénesis. Las tres proteínas biomarcadoras candidatas fueron la isoenzima muscular piruvato quinasa (codificada por el gen PKM), la isoforma muscular de glucógeno fosforilasa (codificada por el gen PYGM) y miozenina 2 (codificada por el gen MYOZ2). [38]
Un análisis del entorno de los puntos gatillo encontró que el pH alrededor de los puntos gatillo activos bajaba a pH 4,3. Además, el entorno de los puntos gatillo (a diferencia del músculo sano) contenía citoquinas inflamatorias y CGRP . [39] [40] Se encontró que las concentraciones de protones (H + ), bradicinina, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, sustancia P, factor de necrosis tumoral β, interleucina 1-β, serotonina y norepinefrina eran significativamente mayores en el desencadenante activo. grupo de puntos que cualquiera de los otros dos grupos (puntos gatillo latentes y sin puntos gatillo). [41]
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