Tricare (estilizado como TRICARE ) es un programa de atención médica del Sistema de Salud Militar del Departamento de Defensa de los Estados Unidos . [1] Tricare proporciona beneficios de salud civiles para el personal militar de las Fuerzas Armadas de los EE. UU. , los retirados militares y sus dependientes , incluidos algunos miembros del Componente de Reserva . Tricare es el componente de atención civil del Sistema de Salud Militar , aunque históricamente también incluía la atención médica brindada en instalaciones de tratamiento médico militar.
El programa Tricare está gestionado por la Agencia de Salud de Defensa . Antes del 1 de octubre de 2013, lo gestionaba la Actividad de Gestión de Tricare bajo la autoridad del Secretario Adjunto de Defensa (Asuntos de Salud) . En esa fecha, se disolvió y la responsabilidad de Tricare se transfirió a la recién creada Agencia de Salud de Defensa. [2]
El Departamento de Defensa opera un sistema de prestación de servicios de salud que atendió a aproximadamente 9,4 millones de beneficiarios en 2018. El programa médico unificado del Departamento de Defensa representa $50,6 mil millones u 8% del gasto militar total de EE. UU. en el año fiscal 2019. Con la excepción de los miembros del servicio activo (que están asignados a la opción Tricare Prime y no pagan costos de bolsillo por la cobertura de Tricare), los beneficiarios del Sistema de Salud Militar pueden tener una opción de plan Tricare dependiendo de su estado (por ejemplo, familiar en servicio activo , jubilado, reservista , hijo menor de 26 años no elegible para cobertura familiar, elegible para Medicare , etc.) y ubicación geográfica. [3]
Históricamente, la atención médica para el personal militar y sus dependientes se brindaba en instalaciones médicas militares según lo prometido por los militares y a través de un sistema de derivación por parte del personal médico civil cuando no había médicos militares disponibles en una determinada especialidad o cuando y donde se producía hacinamiento en una instalación médica militar.
El personal militar en servicio activo siempre tiene prioridad para recibir atención en las instalaciones médicas militares. Después de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea , especialmente con el crecimiento de las fuerzas permanentes del ejército de los EE. UU. debido a la Guerra Fría , el acceso a la atención en las instalaciones militares se volvió cada vez más inaccesible para los jubilados militares y los dependientes tanto del personal militar en servicio activo como del retirado debido a las limitaciones de recursos y las crecientes demandas del sistema. Fue en este momento cuando se observó por primera vez el concepto de "base de disponibilidad de espacio" para los jubilados militares y los dependientes militares. Para abordar este problema, el Congreso aprobó la Ley de Atención Médica para Dependientes de 1956 y las Enmiendas a los Beneficios Médicos Militares de 1966. Estas leyes permitieron al Secretario de Defensa contratar a proveedores de atención médica civiles. Este programa de atención médica civil se conoció como el Programa Médico y de Salud Civil de los Servicios Uniformados (CHAMPUS) en 1966. [4]
A fines de la década de 1980, debido a los crecientes costos, las demandas de papeleo y la insatisfacción general de los beneficiarios, el Departamento de Defensa inició una serie de proyectos de demostración. Bajo un programa conocido como la Iniciativa de Reforma CHAMPUS, un contratista proporcionó tanto servicios de atención médica como servicios administrativos, incluido el procesamiento de reclamos. El proyecto Tricare Reserve Retired fue uno de los primeros en introducir características de atención administrada al programa CHAMPUS. A los beneficiarios se les ofrecieron tres opciones: una opción similar a una organización de mantenimiento de la salud llamada Tricare (CHAMPUS) Prime que requería inscripción y ofrecía beneficios mejorados y una participación en los costos baja , una opción similar a una organización de proveedores preferidos llamada Tricare (CHAMPUS) Extra que requería el uso de proveedores de la red a cambio de una participación en los costos más baja, y la opción CHAMPUS estándar que continuaba la libertad de elección en la selección de proveedores pero requería una participación en los costos más alta y deducibles de seguro conocida como Tricare Standard.
Aunque la intención inicial del Departamento de Defensa en el marco de la Iniciativa de Reforma CHAMPUS era adjudicar tres contratos licitados competitivamente que abarcaran seis estados, sólo se recibió una oferta, presentada por Foundation Health Corporation (ahora Health Net ), que cubría California y Hawái . Foundation prestó servicios en virtud de este contrato entre agosto de 1988 y enero de 1994.
A fines de 1993, en respuesta a los requisitos de la Ley de Asignaciones del Departamento de Defensa para el Año Fiscal 1994, el Departamento de Defensa anunció planes para implementar un programa nacional de atención médica administrada para el MHS que se implementaría completamente en mayo de 1997. Bajo este programa, conocido como Tricare, Estados Unidos se dividió en 12 regiones de atención médica. Se designó una organización administrativa, el agente principal, para cada región y se encargó de coordinar las necesidades de atención médica de todos los centros de tratamiento militar en la región. Bajo Tricare, se otorgaron siete contratos de apoyo a la atención médica administrada que cubrían las 12 regiones de atención médica del Departamento de Defensa. [5]
Desde entonces, Tricare ha atravesado varias iniciativas de reestructuración, incluyendo la realineación de las regiones contractuales, la realineación y cierre de bases y la incorporación de los beneficios "Tricare for Life" en 2001 para aquellos que son elegibles para Medicare , y "Tricare Reserve Select" en 2005.
Tricare Select ofrece un beneficio similar al programa CHAMPUS original y está disponible para el personal en servicio activo, dependientes, jubilados del Componente Activo, jubilados del Componente de Reserva de 60 años o más y sus familiares elegibles. [6]
Tricare Select también está disponible para los reservistas y sus familias bajo el componente Tricare Reserve Select. Con Tricare Select, los beneficiarios pueden utilizar cualquier proveedor de atención médica civil que sea pagable según las regulaciones de Tricare. El beneficiario es responsable del pago de un deducible y un coseguro anuales , y puede ser responsable de otros gastos de bolsillo . No había tarifas de inscripción para Tricare Select antes de 2021. [7]
A partir del 1 de enero de 2021 Las tarifas son: [8]
Tricare Prime es un plan de estilo organización de mantenimiento de la salud (HMO) disponible para el personal en servicio activo, los jubilados del Componente Activo, los jubilados del Componente de Reserva de 60 años o más y sus familiares elegibles. Con Tricare Prime, los beneficiarios deben elegir un médico de atención primaria y obtener derivaciones y autorizaciones para atención especializada . A cambio de estas restricciones, los beneficiarios son responsables solo de pequeños copagos por cada visita (solo para los jubilados y sus familias). Existe una tarifa de inscripción anual para Tricare Prime para los jubilados militares y sus familiares. No hay tarifa de inscripción para los militares en servicio activo y sus familiares. La mayoría de los inscritos en Tricare PRIME deben usar exclusivamente el MTF (centro de tratamiento militar) para recibir su atención, siempre que el MTF tenga capacidad. Si el MTF no tiene capacidad, el comandante del MTF notifica al contratista de la región y se utiliza la red de proveedores del contratista para complementar la capacidad del MTF. Si el MTF recupera capacidad, se reserva el derecho de trasladar a los beneficiarios nuevamente para que reciban su atención en el MTF en un proceso conocido como "recuperación".
US Family Health Plan , una opción de plan de salud patrocinada por Tricare Prime, está disponible a través de proveedores de atención médica sin fines de lucro en el noreste de los EE. UU., el sudeste de Texas/suroeste de Luisiana y la región de Puget Sound del estado de Washington.
Tricare Reserve Select es un plan de salud basado en primas que pueden adquirir los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva calificados en estado activo. La clasificación a veces se conoce como Componente de Reserva Tricare (RC). Requiere una prima mensual y ofrece una cobertura similar a Tricare Standard y Extra para el miembro militar y los miembros de la familia elegibles. Tiene un acuerdo de costo compartido de prima parcial con el Departamento de Defensa similar a los planes de empleadores civiles del sector privado o público, aunque generalmente a un costo menor que los planes civiles. La cobertura del programa está disponible en todo el mundo para los miembros de la Reserva Selecta (SELRES) de los Componentes de la Reserva Federal del Título 10 de la USC ( Reserva del Ejército , Reserva de la Armada , Reserva de la Fuerza Aérea , Reserva del Cuerpo de Marines ), el Componente de la Reserva Federal del Título 14 de la USC ( Reserva de la Guardia Costera ) y la Guardia Nacional del Título 32 ( Guardia Nacional del Ejército y Guardia Nacional Aérea ) en un estado de pago de instrucción (también conocido como "pago"). A partir de febrero de 2008, el personal retirado del Componente de Reserva menor de 60 años, el personal de Reserva Individual Lista en ejercicio activo sin recibir pago o el personal de la Unidad de Entrenamiento Voluntario en ejercicio activo sin recibir pago no califican para Tricare Reserve Select. Los miembros de la Reserva Individual Lista y de la Unidad de Entrenamiento Voluntario son elegibles para la reincorporación bajo Tricare Reserve Select si vuelven a tener un estado SELRES. El personal del Componente de Reserva que también sea funcionario público federal (incluidos los Técnicos de la Reserva del Ejército y los Técnicos de la Reserva Aérea en la Reserva del Ejército, la Guardia Nacional del Ejército, la Reserva de la Fuerza Aérea y la Guardia Nacional Aérea) y que sea elegible para el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP) también está excluido de Tricare Reserve Select. El personal retirado del Componente de Reserva y los familiares dependientes elegibles se vuelven elegibles para Tricare Standard, Tricare Extra o Tricare Prime cuando el miembro del servicio cumple 60 años de la misma manera que los jubilados del Componente Activo y sus dependientes elegibles son elegibles inmediatamente después de retirarse del servicio activo. Las preguntas sobre la calificación deben dirigirse a Tricare.
Tricare Reserve Retired es un plan de salud basado en primas que los miembros jubilados calificados de la Guardia Nacional y la Reserva menores de 60 años pueden comprar para ellos mismos y sus familiares elegibles. Establecido en 2008 y abierto para la inscripción en 2010, es similar a Tricare Reserve Select, pero se diferencia en que no hay un costo compartido de prima con el DoD como ocurre con Tricare Reserve Select. Como tal, los miembros jubilados del Componente de Reserva que eligen comprar Tricare Reserve Retired deben pagar el costo total (100%) de la prima calculada más una tarifa administrativa adicional. Los pagos pueden llegar a $900.00 por mes. Aunque está abierto a todo el personal retirado del Componente de Reserva que cumpla los requisitos y que tenga menos de 60 años, el programa se suele considerar como un programa centrado en los jubilados recientes del Componente de Reserva que trabajan por cuenta propia o que no reúnen los requisitos para acceder a un seguro médico proporcionado o subsidiado por un empleador civil, especialmente aquellos que fueron movilizados para el servicio activo a tiempo completo después del 11 de septiembre de 2001 en apoyo de las Operaciones Libertad Duradera , Libertad Iraquí , Nuevo Amanecer o Noble Eagle . El personal retirado del Componente de Reserva que elige participar en Tricare Reserve Retired sale cuando el miembro del servicio alcanza los 60 años y él/ella y sus familiares dependientes elegibles se vuelven elegibles para las mismas opciones Tricare Standard, Tricare Extra o Tricare Prime que los jubilados del Componente Activo y, en el caso de Tricare Prime, al mismo costo que los jubilados del Componente Activo. Las preguntas sobre la calificación deben dirigirse a Tricare.
Tricare Young Adult (TYA) es un plan de atención médica basado en primas que pueden adquirir los dependientes calificados que hayan superado la edad de Tricare a los 21 años, o a los 23 años para los estudiantes universitarios a tiempo completo. Los dependientes son elegibles si no están casados, no son elegibles ni para la cobertura de Tricare ni para la cobertura de atención médica patrocinada por su propio empleador, y su patrocinador es elegible para Tricare. [9]
Tricare for Life se incorporó por primera vez como parte de los siete contratos regionales de apoyo a la atención médica administrada de Tricare en mayo de 2001. El beneficio fue promulgado por el Congreso en respuesta a las crecientes quejas de los beneficiarios de que, a medida que aumentaban los costos de bolsillo de Medicare, se necesitaba un beneficio para pagar estos costos en lugar de que los jubilados de Tricare tuvieran que comprar la cobertura complementaria de Medicare para pagar las recetas, los medicamentos dispensados por médicos y hospitales, los costos compartidos y los deducibles. Antes de Tricare for Life, los beneficiarios de Tricare perdían inmediatamente la cobertura de Tricare al alcanzar la elegibilidad de Medicare a los 65 años, lo que los colocaba en el mismo nivel de cobertura que los ciudadanos estadounidenses que nunca habían cumplido una carrera completa de 20 a 30 años en las fuerzas armadas. Esto incluía volverse elegible para Medicare debido a una discapacidad.
Tricare for Life está diseñado para pagar la responsabilidad del paciente después de los pagos de Medicare. No es necesario inscribirse para Tricare for Life y para ser elegible, los miembros deben ser elegibles para Tricare y Medicare y haber comprado la cobertura de la Parte B de Medicare . Existe una excepción al requisito de la cobertura de la Parte B cuando el beneficiario que es elegible para Medicare es el cónyuge de un miembro del servicio activo. En algunos casos, Tricare for Life es el pagador principal cuando los servicios normalmente son un beneficio de Tricare pero no están cubiertos por Medicare. Esto incluye los cargos por medicamentos, cuando se alcanzan los límites de beneficios de Medicare y los servicios prestados fuera de los Estados Unidos o en un centro de Asuntos de Veteranos donde Medicare no paga. [10] Tricare for Life no paga la responsabilidad del paciente por servicios que no son un beneficio de Tricare, aunque puedan ser pagados por Medicare, como los beneficios quiroprácticos. Las limitaciones de la póliza que se aplican a Tricare también se aplican a Tricare for Life y, por lo tanto, deben considerarse atención médicamente necesaria y especializada. Por lo tanto, la atención de custodia no está cubierta. En 2004, el beneficio de Tricare for Life se transfirió de los contratistas regionales individuales de Tricare. Los reclamos médicos son procesados por el contratista intermediario fiscal de elegibilidad dual de Tricare a nivel nacional. Los reclamos de farmacia son procesados por el contratista de farmacia de Tricare (Express Scripts) y los reclamos de Tricare for Life en el extranjero son procesados por el contratista del programa Tricare en el extranjero (a partir de septiembre de 2010, este será International SOS y utilizará Wisconsin Physicians Service como su socio intermediario fiscal).
La firma de la Ley de Autorización de Defensa Nacional en enero de 2011 alineó a Tricare con las disposiciones de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010, y condujo a la creación de TYA. [11] La inscripción comenzó el 1 de mayo de 2011. [12]
La organización responsable final de la administración de Tricare es el Sistema de Salud Militar del Departamento de Defensa de los EE. UU. , que organizó la Actividad de Gestión de Tricare. La Actividad de Gestión de Tricare contrata a varias grandes empresas de seguros de salud para que se encarguen del procesamiento de reclamaciones, el servicio de atención al cliente y otras funciones administrativas del programa Tricare.
Actualmente, hay tres contratistas regionales de apoyo a la atención médica administrada, un contratista intermediario fiscal con doble elegibilidad de Medicare/Tricare y un contratista de farmacia de Tricare, que administra los programas de farmacia por correo y farmacia minorista. Además, varios contratistas administrativos brindan servicios de gestión de calidad, auditoría y estadística.
Tricare Management Activity contrata y administra programas dentales.
En 2004, la actividad de gestión de Tricare realineó las doce regiones anteriores en tres grandes regiones, conocidas como Tricare Norte , Tricare Sur y Tricare Oeste . Los servicios en estas regiones son proporcionados por:
Todas las reclamaciones médicas son procesadas ("adjudicadas") por los siguientes subcontratistas de procesamiento de reclamaciones:
En 2009, el contrato del Programa Tricare en el Extranjero consolidó lo siguiente:
En octubre de 2009, International SOS Assistance, Inc. recibió el contrato para proporcionar servicios integrales de apoyo en materia de atención sanitaria al Programa Tricare en el Extranjero del Departamento de Defensa.
A partir del 1 de enero de 2018, las regiones de Tricare se fusionaron en dos grandes regiones: Tricare East y Tricare West. Los servicios en estas regiones son proporcionados por:
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