El tratamiento de la esquizofrenia suele implicar muchos aspectos, incluidas intervenciones psicológicas, farmacológicas, sociales, educativas y laborales dirigidas a la recuperación y a reducir el impacto de la esquizofrenia en la calidad de vida, el funcionamiento social y la longevidad. [1]
Hospitalización
La hospitalización puede ocurrir en caso de episodios graves de esquizofrenia . Esta puede ser voluntaria o (si la legislación de salud mental lo permite) involuntaria (llamada internamiento civil o involuntario ). Las estadías hospitalarias prolongadas son ahora menos comunes debido a la desinstitucionalización , aunque todavía ocurren. [2] Después (o en lugar de) una admisión hospitalaria, los servicios de apoyo disponibles pueden incluir centros de acogida, visitas de miembros de un equipo de salud mental comunitario o un equipo de Tratamiento Comunitario Asertivo , empleo con apoyo [3] y grupos de apoyo dirigidos por pacientes. Los esfuerzos para evitar la hospitalización repetida incluyen la obtención de órdenes de tratamiento comunitario que, tras la aprobación judicial, obligan al individuo afectado a recibir tratamiento psiquiátrico que incluye inyecciones de medicación antipsicótica de acción prolongada. Se ha demostrado que este mecanismo legal aumenta el tiempo que el paciente afectado pasa fuera del hospital. [4]
El pilar del tratamiento para la esquizofrenia es un medicamento antipsicótico . [5] La mayoría de los antipsicóticos pueden tardar alrededor de 7 a 14 días en tener su efecto completo. La medicación puede mejorar los síntomas positivos de la esquizofrenia y el funcionamiento social y vocacional. [6] Sin embargo, los antipsicóticos no mejoran significativamente los síntomas negativos y la disfunción cognitiva . [7] [8] Hay evidencia de que la clozapina , la amisulprida , la olanzapina y la risperidona son los medicamentos más efectivos. Sin embargo, una gran proporción de estudios de risperidona fueron realizados por su fabricante, Janssen-Cilag , y deben interpretarse teniendo esto en cuenta. [9] En aquellos que toman antipsicóticos, el uso continuado disminuye el riesgo de recaída. [10] [11] Hay poca evidencia sobre los beneficios consistentes de su uso más allá de dos o tres años. [11]
El tratamiento de la esquizofrenia cambió drásticamente a mediados de la década de 1950 con el desarrollo y la introducción del primer antipsicótico, la clorpromazina . [12] Pronto le siguieron otros como el haloperidol y la trifluoperazina .
Aún no está claro si los antipsicóticos más nuevos reducen las probabilidades de desarrollar el síndrome neuroléptico maligno , un trastorno neurológico raro pero grave y potencialmente mortal causado con mayor frecuencia por una reacción adversa a los antipsicóticos (neurolépticos). [13]
La mayoría de las personas que toman antipsicóticos sufren efectos secundarios. Las personas que toman antipsicóticos típicos tienden a tener una mayor tasa de efectos secundarios extrapiramidales , mientras que algunos atípicos se asocian con un aumento considerable de peso, diabetes y riesgo de síndrome metabólico ; esto es más pronunciado con la olanzapina, mientras que la risperidona y la quetiapina también se asocian con un aumento de peso. [9] La risperidona tiene una tasa similar de síntomas extrapiramidales al haloperidol. [9] La Asociación Estadounidense de Psiquiatría generalmente recomienda que los atípicos se utilicen como tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes, pero afirma además que la terapia debe optimizarse individualmente para cada paciente. [14]
La respuesta de los síntomas a la medicación es variable; la esquizofrenia resistente al tratamiento es la falta de respuesta a dos o más medicamentos antipsicóticos administrados en dosis terapéuticas durante seis semanas o más. [15] A los pacientes de esta categoría se les puede recetar clozapina , un medicamento que puede ser más eficaz para reducir los síntomas de la esquizofrenia, pero el tratamiento puede conllevar un mayor riesgo de varios efectos secundarios potencialmente letales, como agranulocitosis y miocarditis . [16] [17] La clozapina es el único medicamento que ha demostrado ser más eficaz para las personas que no responden a otros tipos de antipsicóticos. [18] También parece reducir el suicidio en personas con esquizofrenia. Como la clozapina suprime el desarrollo de la médula ósea, lo que a su vez reduce los glóbulos blancos que pueden provocar infecciones, se realizan análisis de sangre durante los primeros seis meses de este medicamento. [19] El riesgo de sufrir agranulocitosis debido al tratamiento con clozapina es mayor en personas mayores, niños y adolescentes. [16] La efectividad de los estudios también debe interpretarse con cautela, ya que los estudios pueden tener un mayor riesgo de sesgo. [16]
Los estudios han demostrado que el tratamiento antipsicótico después del síndrome neuroléptico maligno y la neutropenia a veces puede reiniciarse con éxito con clozapina. [20] [21]
Fumar tabaco aumenta el metabolismo de algunos antipsicóticos, al activar fuertemente el CYP1A2 , la enzima que los descompone, y se encuentra una diferencia significativa en estos niveles entre fumadores y no fumadores. [22] [23] [24] Se recomienda que la dosis para aquellos fumadores que toman clozapina se aumente en un 50%, y para aquellos que toman olanzapina en un 30%. [23] El resultado de dejar de fumar puede conducir a un aumento de la concentración del antipsicótico que puede resultar en toxicidad, por lo que sería necesario realizar un seguimiento de los efectos con vistas a disminuir la dosis; muchos síntomas pueden empeorar notablemente, y también es posible que se produzca fatiga extrema y convulsiones con riesgo de recaída. Asimismo, quienes vuelvan a fumar pueden necesitar que se ajusten sus dosis en consecuencia. [22] [25] Los efectos alteradores se deben a los compuestos del humo del tabaco y no a la nicotina; por lo tanto, el uso de la terapia de reemplazo de nicotina tiene el efecto equivalente a dejar de fumar y seguiría siendo necesario un seguimiento. [22]
Los hallazgos de la investigación sugirieron que otros sistemas de neurotransmisión, incluidos la serotonina, el glutamato, el GABA y la acetilcolina, estaban implicados en el desarrollo de la esquizofrenia, y que se necesitaba una medicación más inclusiva. [24] Un nuevo antipsicótico de primera clase que se dirige a múltiples sistemas de neurotransmisores llamado lumateperona (ITI-007), fue probado y aprobado por la FDA en diciembre de 2019 para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos. [24] [26] [27] La lumateperona es un agente de molécula pequeña que muestra una mejor seguridad y tolerancia. Interactúa con la dopamina, la serotonina y el glutamato de una manera compleja y excepcionalmente selectiva, y se observa que mejora los síntomas negativos y positivos y el funcionamiento social. [28] También se descubrió que la lumateperona reduce la disfunción metabólica potencial, tiene tasas más bajas de trastornos del movimiento y tiene menores efectos secundarios cardiovasculares, como una frecuencia cardíaca rápida . [24]
En ocasiones, se recomienda el uso de un segundo antipsicótico en combinación con otro cuando ha habido una respuesta deficiente. Una revisión de este uso encontró cierta evidencia de una mejoría de los síntomas, pero no de recaídas u hospitalización. El uso de antipsicóticos combinados está aumentando a pesar de la evidencia limitada que lo respalda, ya que algunos países, como Finlandia, Francia y el Reino Unido, recomiendan su uso y otros, como Canadá, Dinamarca y España, se oponen. [31] Los antiinflamatorios, los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo son otros complementos utilizados. Otras estrategias utilizadas incluyen la TEC o la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), pero faltan evidencias al respecto.
Nota: En esta tabla solo se enumeran los complementos para los cuales al menos un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo ha brindado respaldo.
Nota: Global en el contexto de los síntomas de la esquizofrenia se refiere aquí a los cuatro grupos de síntomas.
N se refiere al tamaño total de la muestra (incluidos los grupos placebo) de DB-RCT.
† No se pudieron encontrar fuentes secundarias sobre la utilidad del medicamento en cuestión, para tratar el síntoma en cuestión (o cualquier síntoma en el caso en que se haya colocado † junto al nombre del medicamento).
Psicosocial
La psicoterapia también se recomienda ampliamente, aunque no se utiliza ampliamente en el tratamiento de la esquizofrenia, debido a problemas de reembolso o falta de formación. Como resultado, el tratamiento a menudo se limita a la medicación psiquiátrica. [113]
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se utiliza para tratar síntomas específicos y mejorar problemas relacionados, como la autoestima y el funcionamiento social. Aunque los resultados de los primeros ensayos no fueron concluyentes [114], a medida que la terapia avanzaba desde sus aplicaciones iniciales a mediados de los años 1990, las revisiones metaanalíticas sugirieron que la TCC era un tratamiento eficaz para los síntomas psicóticos de la esquizofrenia. [115] [116] No obstante, los metaanálisis más recientes han puesto en duda la utilidad de la TCC como tratamiento para los síntomas de la psicosis. [117] [118] [119]
Otro enfoque es la terapia de rehabilitación cognitiva , una técnica destinada a remediar los déficits neurocognitivos que a veces se presentan en la esquizofrenia. Basada en técnicas de rehabilitación neuropsicológica , la evidencia preliminar ha demostrado que es cognitivamente efectiva, dando como resultado la mejora de los déficits previos en velocidad psicomotora, memoria verbal, memoria no verbal y función ejecutiva, dichas mejoras están relacionadas con cambios mensurables en la activación cerebral medida mediante fMRI . [120]
Entrenamiento metacognitivo (MCT) : En vista de muchos hallazgos empíricos [121] que sugieren déficits de metacognición (pensar sobre el propio pensamiento, reflexionar sobre el propio proceso cognitivo) en pacientes con esquizofrenia, el entrenamiento metacognitivo (MCT) [121] [122] se adopta cada vez más como un enfoque de tratamiento complementario. MCT tiene como objetivo agudizar la conciencia de los pacientes para una variedad de sesgos cognitivos (por ejemplo, sacar conclusiones apresuradas, sesgos atribucionales, exceso de confianza en los errores), que están implicados en la formación y mantenimiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia (especialmente delirios), [123] y, en última instancia, reemplazar estos sesgos con estrategias cognitivas funcionales. La capacitación consta de 8 módulos y se puede obtener de forma gratuita en Internet en 15 idiomas. [121] [122] Los estudios confirman la viabilidad de la capacitación [124] y su eficacia para mejorar los síntomas positivos de la psicosis. [125] [126] Los estudios de un único módulo de entrenamiento muestran que esta intervención se dirige a sesgos cognitivos específicos. [127] Recientemente, se ha desarrollado un formato individualizado que combina el enfoque metacognitivo con métodos derivados de la terapia cognitivo-conductual. [128]
La terapia o educación familiar , que aborda todo el sistema familiar de un individuo con diagnóstico de esquizofrenia, puede ser beneficiosa, al menos si la duración de la intervención es más prolongada. [129] [130] [131] Una revisión Cochrane de 2010 concluyó que muchos de los ensayos clínicos que estudiaron la efectividad de las intervenciones familiares estaban mal diseñados y pueden sobreestimar la efectividad de la terapia. Se requieren ensayos controlados aleatorios de alta calidad en esta área. [131] Además de la terapia, se ha reconocido el impacto de la esquizofrenia en las familias y la carga en las carreras, con la creciente disponibilidad de libros de autoayuda sobre el tema. [132] [133] También hay alguna evidencia de los beneficios del entrenamiento de habilidades sociales, aunque también ha habido hallazgos negativos significativos. [134] [14] Algunos estudios han explorado los posibles beneficios de la musicoterapia y otras terapias creativas. [135] [136] [137]
El modelo Soteria es una alternativa a la hospitalización de pacientes internados que utiliza una atención no profesional completa y un enfoque de medicación mínima. [138] Aunque la evidencia es limitada, una revisión encontró que el programa era igualmente efectivo que el tratamiento con medicamentos, pero debido a la evidencia limitada no lo recomendó como un tratamiento estándar. [139] El entrenamiento en la detección de expresiones faciales sutiles se ha utilizado para mejorar el reconocimiento facial de emociones. [140]
La terapia Avatar, desarrollada por el profesor Julian Leff, fue desarrollada para ayudar a los pacientes a lidiar con el impacto de las alucinaciones auditivas. En esta terapia, los pacientes participan en un diálogo cara a cara en tiempo real con un avatar digital que representa la voz que escuchan. El terapeuta opera el avatar, lo que le permite comunicarse verbalmente con el paciente en un entorno controlado y seguro. Con el tiempo, el paciente aprende a enfrentar y reducir el poder de la alucinación, y a menudo encuentra alivio de su intensidad y frecuencia [141] . La terapia AVATAR tiene como objetivo ayudar a los pacientes a controlar sus síntomas, reducir la angustia y mejorar la salud mental general. Esta terapia se basa en la idea de que dar un "rostro" y una voz a las alucinaciones auditivas puede ayudar a las personas a replantear su relación con estas experiencias [142] . La terapia AVATAR ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos, demostrando mejoras en la reducción del impacto de las alucinaciones auditivas en comparación con las opciones de tratamiento estándar. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2020 no logró encontrar ningún efecto consistente en los estudios revisados. [143]
Suplementos
La alteración de la microbiota intestinal se ha relacionado con la inflamación y los trastornos del sistema nervioso central, como la esquizofrenia, y se ha propuesto la administración de suplementos probióticos para mejorar sus síntomas. Una revisión no encontró evidencia que respalde esta afirmación, pero concluye que los probióticos pueden ser beneficiosos para regular los movimientos intestinales y disminuir los efectos metabólicos de los antipsicóticos. [144]
Una revisión explica la necesidad de un nivel óptimo de vitamina D y ácidos grasos omega-3 para la síntesis y el control adecuados del neurotransmisor serotonina . La serotonina regula la función ejecutiva, la activación sensorial y el comportamiento social, todas las cuales suelen estar alteradas en la esquizofrenia. El modelo propuesto sugiere que la suplementación ayudaría a prevenir y tratar estas disfunciones cerebrales. [145] Otra revisión encuentra que los ácidos grasos omega-3 y la vitamina D se encuentran entre los factores nutricionales que se sabe que tienen un efecto beneficioso sobre la salud mental. [146] Una revisión Cochrane encontró evidencia que sugiere que el uso de ácidos grasos omega-3 en la etapa prodrómica puede prevenir la transición a la psicosis, pero la evidencia fue de mala calidad y se solicitaron más estudios. [147]
Esquizofrenia resistente al tratamiento
Aproximadamente la mitad de las personas con esquizofrenia responderán favorablemente a los antipsicóticos y recuperarán su funcionalidad. [148] Sin embargo, los síntomas positivos persisten en hasta un tercio de las personas. Después de dos ensayos con diferentes antipsicóticos durante seis semanas, que también resultan ineficaces, se los clasificará como esquizofrenia resistente al tratamiento (TRS), y se les ofrecerá clozapina . [149] [150] La clozapina es beneficiosa para aproximadamente la mitad de este grupo, aunque tiene el efecto secundario potencialmente grave de agranulocitosis (recuento reducido de glóbulos blancos ) en menos del 4% de las personas. [151] [152] [153] Entre el 12 y el 20 por ciento no responderá a la clozapina y se dice que este grupo tiene esquizofrenia ultrarresistente al tratamiento. [149] [154] La TEC se puede ofrecer para tratar la TRS como terapia complementaria, y se ha demostrado que a veces es beneficiosa. [154] Una revisión concluyó que este uso sólo tiene un efecto sobre el TRS a mediano plazo y que no hay suficiente evidencia para apoyar su uso fuera de este grupo. [155]
El TRS suele ir acompañado de una baja calidad de vida y una mayor disfunción social. [156] El TRS puede ser el resultado de un tratamiento inadecuado en lugar de ineficaz; también puede ser una etiqueta falsa debido a que la medicación no se toma con regularidad o no se toma en absoluto. [157] Alrededor del 16 por ciento de las personas que inicialmente respondieron al tratamiento desarrollaron resistencia más tarde. Esto podría estar relacionado con el tiempo que se tomó el tratamiento con antipsicóticos, con lo que el tratamiento se volvió menos sensible. [158] Este hallazgo también respalda la participación de la dopamina en el desarrollo de la esquizofrenia. [157] Los estudios sugieren que el TRS puede ser una forma más hereditaria. [159]
El TRS puede ser evidente desde el primer episodio de psicosis, o desde una recaída. Puede variar en su intensidad y respuesta a otras terapias. [156] Se considera que esta variación posiblemente indica una neurobiología subyacente como la hipersensibilidad a la dopamina (DSS), la disfunción del glutamato o la serotonina, la inflamación y el estrés oxidativo . [149] Los estudios han encontrado que la hipersensibilidad a la dopamina se encuentra en hasta el 70% de las personas con TRS. [160] La variación ha llevado a la sugerencia de que la esquizofrenia sensible al tratamiento y la resistente al tratamiento se consideren como dos subtipos diferentes. [149] [159] Se sugiere además que si los subtipos pudieran distinguirse en una etapa temprana podrían seguir implicaciones significativas para las consideraciones de tratamiento y para la investigación. [154] Los estudios de neuroimagen han encontrado una disminución significativa en el volumen de materia gris en aquellos con TRS sin que se observe tal cambio en aquellos que responden al tratamiento. [154] En aquellos con ultra resistencia al tratamiento, la disminución en el volumen de materia gris fue mayor. [149] [154]
Intervenciones de rehabilitación
La colocación y apoyo individual (IPS), en la que la persona rehabilitada es colocada y apoyada directamente en el lugar de trabajo con el apoyo de un profesional, promueve el empleo de las personas con esquizofrenia y su supervivencia en el mercado laboral abierto mejor que el modelo de práctica laboral gradual antes de la colocación. [161]
La evidencia científica sobre la superioridad relativa de los distintos tipos de unidades de alojamiento para personas con psicosis en términos de desarrollo sintomático o funcional es escasa. El apoyo y la independencia que se brindan en una unidad residencial deben ser flexibles, individualizados y, en la medida de lo posible, a elección de la persona que se está rehabilitando. El entorno de vida debe ser lo más normal posible y la persona rehabilitada no debe estar aislada del resto de la comunidad. [162] [163]
Medicina tradicional china
La acupuntura es un procedimiento que se considera seguro y con pocos efectos adversos. Una revisión Cochrane encontró evidencia limitada de sus posibles efectos antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia y solicitó más estudios. [164] Otra revisión encontró evidencia limitada de su uso como terapia complementaria para el alivio de los síntomas, pero se encontraron resultados positivos para el tratamiento de los trastornos del sueño que a menudo acompañan a la esquizofrenia. [165]
La decocción de Wendan es un tratamiento herbario clásico en la medicina tradicional china que se utiliza para los síntomas de la psicosis y otras afecciones. La decocción de Wendan es segura, accesible y económica, y se realizó una revisión Cochrane sobre sus posibles efectos en los síntomas de la esquizofrenia. Se encontró evidencia limitada de sus efectos antipsicóticos positivos a corto plazo, y se asoció con menos efectos adversos. Utilizada como complemento de un antipsicótico, se encontraron efectos positivos más amplios. Se solicitaron estudios más amplios de mejor calidad. [166] [167]
Otro
Se han utilizado varias técnicas de estimulación cerebral para tratar los síntomas positivos de la esquizofrenia, en particular las alucinaciones auditivas verbales (AVH), y se están realizando investigaciones. [168] La mayoría de los estudios se centran en la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCM) y la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS). [169] La estimulación magnética transcraneal es de bajo costo, no invasiva y casi libre de efectos secundarios, lo que la convierte en una buena opción terapéutica con resultados prometedores. [168] La TMS de baja frecuencia de la corteza temporoparietal izquierda (la región que contiene el área de Broca ) puede reducir las alucinaciones auditivas. [168] La rTMS parece ser el tratamiento más eficaz para aquellos con AVH persistentes, como terapia complementaria. [169] Las AVH no se resuelven en hasta el 30 por ciento de los que toman antipsicóticos y un porcentaje adicional aún experimenta solo una respuesta parcial. [169] Las técnicas basadas en ultrasonidos focalizados para la estimulación cerebral profunda podrían proporcionar información para el tratamiento de los AVH. [169]
Puede resultar beneficioso probar varias modalidades de tratamiento al mismo tiempo, especialmente aquellas que podrían clasificarse como intervenciones en el estilo de vida. [174] Se sugiere que la nidoterapia es una intervención de prescripción social rentable que utiliza esfuerzos para cambiar el entorno para mejorar la capacidad funcional. [175]
Numerosas personas diagnosticadas con esquizofrenia han considerado necesario organizar grupos confidenciales entre sí donde pueden hablar de sus experiencias sin la presencia de médicos. [176] [177] El apoyo entre pares en el que las personas con conocimiento experiencial de enfermedades mentales brindan conocimientos, experiencia, ayuda emocional, social o práctica entre sí se considera un aspecto importante para afrontar la esquizofrenia y otras afecciones graves de salud mental. Una revisión Cochrane de 2019 de la evidencia de las intervenciones de apoyo entre pares en comparación con las intervenciones de apoyo o psicosociales no pudo respaldar ni refutar la efectividad del apoyo entre pares debido a los datos limitados. [178]
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