El trastorno de agotamiento o trastorno de agotamiento inducido por estrés ( TA , sueco : utmattningssyndrom ) es un diagnóstico utilizado en la atención médica sueca para indicar un trastorno de estrés desadaptativo más grave que el trastorno de adaptación . Los signos comunes incluyen agotamiento, capacidad cognitiva reducida y una variedad de síntomas físicos. Los síntomas se desarrollan gradualmente como resultado de un estrés prolongado y elevado, pero a menudo culminan abruptamente a medida que el trastorno se vuelve fulminante. La recuperación generalmente demorará de seis meses a un año completo, a veces más. Existen superposiciones significativas entre los síntomas del trastorno de agotamiento y la depresión , dos afecciones que con frecuencia ocurren simultáneamente. También hay muchas similitudes entre el trastorno de agotamiento y el agotamiento laboral . En la lengua vernácula sueca común, utbrändhet (burnout) se usa como sinónimo de trastorno de agotamiento, pero este uso se desaconseja en entornos profesionales. [1]
El diagnóstico se introdujo en 2003 y, con el apoyo de la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia, se incluyó en la edición sueca de la CIE-10 en 2005. Desde su introducción, se ha convertido en una de las principales causas de baja por enfermedad en Suecia. Entre los pacientes que reciben una indemnización de la Agencia Sueca de Seguro Social durante más de 90 días, es el diagnóstico más común y las mujeres corren un mayor riesgo que los hombres. El diagnóstico no se utiliza fuera de Suecia. [2]
Los enfoques de tratamiento varían entre los proveedores de atención médica y las diferentes regiones del país . Los elementos comunes incluyen psicoeducación , actividad física y psicoterapia individual o terapia grupal . Los proveedores especializados también han ofrecido programas de rehabilitación multimodal. Varias opciones de tratamiento son efectivas para reducir los síntomas, pero ninguna opción de tratamiento disponible reduce con éxito la duración hasta el regreso al trabajo. [3] [4] Debido al efecto limitado de las opciones de tratamiento disponibles, las medidas preventivas se consideran la intervención más importante para reducir la carga de la enfermedad . [5]
La exposición al estrés es una parte de la vida que genera una serie de respuestas diferentes, algunas de ellas similares a signos de enfermedad sin constituir ni resultar en enfermedad . [6] Cómo diferenciar entre respuestas benignas y maladaptativas al estrés no es necesariamente evidente, y desde una perspectiva dimensional en lugar de categórica no hay una línea clara que divida la normalidad y la enfermedad. [7] La diferencia entre estrés tolerable y patológico parece depender de una interacción compleja entre los factores de estrés y los recursos mentales y factores protectores de las personas afectadas. [8] Un período prolongado de estrés elevado puede conducir al agotamiento, trastornos del sueño y una disminución de las capacidades cognitivas . [9] El diagnóstico de trastorno de agotamiento está diseñado para capturar un estado de enfermedad muy alejado del estrés transitorio de la vida cotidiana. [10]
Los síntomas del trastorno de agotamiento incluyen fatiga que no mejora con el descanso, [11] tolerancia reducida al estrés y varios síntomas físicos. [12] Algunos de los síntomas físicos más comunes son dolores de cabeza , mareos y problemas intestinales. La mayoría de los pacientes también sufren problemas de sueño. [13] El trastorno de agotamiento y la depresión tienen varios síntomas superpuestos y a menudo ocurren simultáneamente, [14] pero muchas personas que sufren trastorno de agotamiento no satisfacen los criterios de diagnóstico para la depresión. [15] La superposición de síntomas entre el trastorno de agotamiento y otros trastornos mentales no es inusual, sino más bien un tema común entre los trastornos mentales. [16]
El curso típico de la enfermedad se divide en tres fases: en riesgo, enfermedad aguda y recuperación. [17] Las personas en riesgo experimentan un inicio gradual de los síntomas durante un período prolongado de tiempo, seguido de un deterioro repentino y una larga recuperación, con agotamiento pronunciado y capacidad cognitiva reducida. [18] La fase inicial puede durar varios años y pueden surgir diversas quejas como fatiga, dolores de cabeza, ansiedad , insomnio, irritabilidad, mareos o problemas intestinales. [19] [20] Durante esta fase, algunas personas buscan atención médica por síntomas físicos u otros síntomas aislados. Se desconoce la tasa de recuperación y progreso desde la etapa de riesgo. [21] Si la enfermedad progresa, la fatiga se agrava, con un deterioro cognitivo creciente y una incapacidad para realizar las actividades cotidianas. En el pico de angustia, algunos se ven obligados a buscar atención de emergencia debido al pánico o dolor en el pecho , donde el examen resultante no identifica ninguna causa física. [22] Esta etapa crítica tiende a ser descrita en términos de crisis o "colapso" por la persona afectada y sus asociados. [13] Suele haber una marcada aversión al lugar de trabajo durante un tiempo y una mayor duración del sueño o alteraciones del sueño. [23] A medida que el estado general mejora lentamente, los síntomas físicos tienden a disminuir, pero los trastornos del sueño y las deficiencias cognitivas pueden persistir y la tolerancia al estrés se recupera lentamente. [24]
El trastorno de agotamiento es inducido por estrés por definición y podría ser causado por estrés en el lugar de trabajo o en otros entornos. [25] Los mecanismos fisiológicos subyacentes se entienden en su totalidad a partir de 2023. [26] Al principio, se identificó una sensibilidad disminuida dentro del eje HPA en pequeños estudios científicos, lo que resultó en una liberación atenuada de cortisol en respuesta a la estimulación. [27] Investigaciones posteriores sobre esta anomalía han producido resultados mixtos, y varios informes científicos posteriores no encontraron diferencias en comparación con los controles sanos. [28] Los estudios que utilizan imágenes por resonancia magnética han indicado cambios en la corteza prefrontal , los ganglios basales y la amígdala . Sin embargo, el número de estudios y sus participantes son limitados, y se necesita más investigación para validar estos hallazgos. [29]
El trastorno de agotamiento es un diagnóstico clínico realizado por un profesional de la salud calificado en función del recuerdo del paciente sobre el curso de la enfermedad. [30] Las muestras de sangre no se pueden utilizar para determinar el diagnóstico, pero pueden, como el ECG , emplearse para descartar diagnósticos alternativos . [31] [32] Varios trastornos físicos y mentales pueden presentarse con síntomas similares al trastorno de agotamiento, lo que lo convierte en un diagnóstico de exclusión. [33] Los diagnósticos físicos alternativos relevantes dependen de los síntomas, pero podrían incluir hipotiroidismo , deficiencia de vitamina B 12 , EPOC , enfermedad cardiovascular y diabetes . [34] También hay muchos puntos en común con las enfermedades crónicas fibromialgia y EM/SFC . [35]
Se ha evaluado la utilidad de medir el cortisol en la saliva , pero sólo sirve en entornos de investigación. [31]
El trastorno por agotamiento está incluido en la versión sueca de la CIE-10 , designado como F43.8A. El diagnóstico forma parte del grupo diagnóstico "Trastornos de adaptación y respuesta al estrés grave". [36] [25] A los efectos de la clasificación, el trastorno por agotamiento se marca como un diagnóstico complementario si un paciente sufre un trastorno de salud mental concurrente de importancia; esto incluye depresión, distimia o trastorno de ansiedad generalizada . [37]
Para confirmar el diagnóstico de trastorno de agotamiento, debe haber agotamiento físico y mental después de un período prolongado de estrés elevado. [38] Los criterios principales de energía mental significativamente reducida deben haber estado presentes durante al menos 2 semanas. Se deben identificar uno o varios factores previos que inducen estrés y la exposición debe haber durado 6 meses o más. [12] [39] Se necesitan al menos 4 de los 6 criterios menores para completar el diagnóstico. [37] Se considera vital diferenciar entre el trastorno de agotamiento y otras respuestas al estrés elevado o severo, como el trastorno de adaptación , el trastorno de estrés agudo y el TEPT . [6] La revisión de Åsberg de 2024 recomienda que los criterios se interpreten estrictamente para evitar la medicalización , y enfatiza que debe estar presente una combinación de fatiga y capacidad cognitiva disminuida para que se considere el diagnóstico. [40]
El diagnóstico no ha sido reconocido fuera de Suecia. [a] Existe una falta de consenso internacional sobre la forma adecuada de diagnosticar, clasificar y tratar las condiciones provocadas por el estrés crónico. [9] [42] [43] Se ha sugerido que el constructo del trastorno de agotamiento es un intento de crear un diagnóstico médico reconocible a partir del concepto de burnout , [42] similar al uso de la neurastenia en el sistema de salud holandés , [44] y cómo se puede utilizar el trastorno somatoforme con predominio de fatiga . [42] Se ha propuesto el término general "Agotamiento debido a estrés no traumático persistente" para tales aflicciones. [43] Se considera probable que el sufrimiento reconocido como trastorno de agotamiento en los entornos de atención médica suecos en muchos otros países se interprete como síntomas de depresión o un trastorno de ansiedad , [45] [14] o se describa con términos alternativos como burnout clínico, neurastenia relacionada con el trabajo, depresión relacionada con el trabajo, trastorno de adaptación o síndrome de somatización. [46]
Existen diversos cuestionarios que pueden resultar útiles para evaluar el riesgo de burnout o agotamiento, evaluar la intensidad de los síntomas o detectar trastornos comórbidos. La Escala de Trastorno de Agotamiento de Karolinska (KEDS) se utiliza para cuantificar los síntomas de agotamiento entre las personas afectadas y en riesgo. [37] [47] El Cuestionario de Burnout de Shirom-Melamed (SMBQ) es una herramienta desarrollada originalmente para el burnout ocupacional que a veces se emplea como escala de calificación en la evaluación del trastorno de agotamiento. [48] [49] A pesar de la diferencia conceptual entre el trastorno alimentario y el burnout, estos cuestionarios tienen muchas similitudes. [50]
La Escala de Depresión de Montgommery-Åsberg (MADRAS) se utiliza para evaluar los síntomas simultáneos de depresión y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) mide los signos tanto de depresión como de ansiedad. La Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT) detecta el consumo excesivo de alcohol. [51] La Escala de Evaluación de Discapacidad de la OMS (WHODAS 2.0) se ha estudiado como un medio para distinguir entre el agotamiento y el trastorno de adaptación menos grave, [48] pero ninguna escala o cuestionario disponible actualmente está validado adecuadamente para su uso en diagnósticos diferenciales . [52]
La psicoeducación sobre el estrés y el papel de las condiciones de trabajo y los factores del estilo de vida son enfoques terapéuticos comunes. La actividad física también se considera una parte importante de la rehabilitación. La psicoterapia en entornos individuales o grupales, incluidos los métodos para el manejo del estrés , puede ser parte del protocolo. Los antidepresivos no se consideran eficaces para tratar el agotamiento, pero pueden usarse para tratar la depresión o la ansiedad concurrentes. [53] Las pautas para el tratamiento publicadas por la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia ofrecen un conjunto de opciones y están abiertas a la interpretación. [54] El tratamiento real proporcionado varía entre los diferentes proveedores y las partes del país, dependiendo de las tradiciones y los recursos locales, incluido el acceso a la rehabilitación multimodal (MMR). [54] [55] Dado que los síntomas son duraderos, generalmente se considera apropiado comenzar un retorno parcial al trabajo antes de la remisión completa de los síntomas. [56]
Antes de volver al trabajo, a veces se solicita una cita conjunta ( en sueco : avstämningsmöte ) entre el paciente, el empleador, el proveedor de atención y la Agencia de Seguro Social para acordar los términos comunes para un aumento gradual de la carga de trabajo. [53] Dependiendo de las circunstancias, un representante sindical u otra persona de apoyo puede acompañar al paciente-empleado. [57]
Se han investigado y evaluado científicamente muchas opciones de tratamiento diferentes. Dado que el trastorno por agotamiento produce una pérdida de función duradera y grave, generalmente provocada por el estrés relacionado con el trabajo, el tiempo hasta la "vuelta al trabajo" se considera el punto final más importante al evaluar la eficacia de los distintos tratamientos. [58]
El cuerpo de investigación es pequeño, ya que el diagnóstico solo se reconoce en un solo país. Hay evidencia limitada sobre la eficacia de los tratamientos en términos de retorno al trabajo, los estudios de investigación primaria sobre el tema se realizan con números generalmente bajos de participantes y muestran un efecto marginal o nulo. Dos revisiones publicadas en 2019 y 2022 han señalado limitaciones en los métodos de la investigación disponible sobre el tratamiento. [59] MMR es un tratamiento preferido según las pautas, pero su utilidad es difícil de investigar, ya que la composición del equipo y su enfoque varían entre los proveedores de atención. [60] [61] Los enfoques terapéuticos como la TCC y la ACT reducen los síntomas inducidos por el estrés a corto plazo y se han encontrado rentables en estudios de economía de la salud , pero hay evidencia limitada o nula de cualquier efecto sobre el retorno al trabajo. [4] [62] Se han hecho afirmaciones similares sobre MMR, pero no hay ensayos controlados que lo evalúen como tratamiento para el agotamiento. [63] Se ha demostrado que la actividad física es eficaz contra varios trastornos mentales . En individuos sanos mejora la cognición y confiere protección contra los síntomas inducidos por el estrés. [64] Debido a las limitaciones en el diseño y tamaño del estudio, se desconocen los efectos del ejercicio físico en el trastorno de agotamiento completamente desarrollado. [63] Se considera que una mejoría del sueño es importante para la recuperación y la TCC es eficaz contra los trastornos del sueño en general, pero no se ha estudiado el caso específico de la forma adecuada de tratar los problemas del sueño en pacientes con trastorno de agotamiento simultáneo. [65] El uso de la TCC basada en Internet en el trastorno de agotamiento y el burnout sugiere que sus efectos sobre los síntomas de agotamiento están mediados por una mejoría del sueño. [66] Ningún estudio científico ha investigado la utilidad de tratar el trastorno de agotamiento con antidepresivos. [63]
Debido a la eficacia limitada de las opciones de tratamiento disponibles actualmente, se ha destacado la necesidad de centrarse en medidas preventivas como la intervención más importante para mitigar la enfermedad inducida por estrés. [5]
Se considera que el tiempo de recuperación es relativamente largo, ya que dura varios meses y, en algunos casos, años; [67] las directrices de la Agencia Sueca de Seguridad Social respaldan una duración de la licencia por enfermedad de entre 6 y 12 meses. [68] La mayor incidencia del trastorno de agotamiento durante los primeros años del siglo XXI contribuyó a un aumento de la duración media de la licencia por enfermedad por razones de salud mental en Suecia. [69]
Existen pocas pruebas científicas que describan el pronóstico general o permitan un pronóstico individual en casos de agotamiento. [70] El estudio del curso natural de la enfermedad se complica por las altas tasas de depresión y trastornos de ansiedad comórbidos. [13] Un seguimiento de pacientes que habían participado en rehabilitación multimodal ha demostrado una mejora de los síntomas físicos y de agotamiento en el transcurso de 18 meses. Sin embargo, en el momento del seguimiento a largo plazo, 7 a 10 años después, casi la mitad de los participantes experimentaron fatiga y la mayoría informó una reducción duradera en la tolerancia al estrés. [13] La duración de los síntomas antes del primer contacto con la atención médica es el predictor más significativo de la duración de la recuperación. [56]
No se han publicado estudios epidemiológicos de gran envergadura sobre la prevalencia del trastorno por agotamiento. En estudios más pequeños basados en cuestionarios se ha estimado que los síntomas de agotamiento se dan en el 15% de la población general sueca, el 15% de los trabajadores sanitarios y el 30% de los pacientes de atención primaria . Es probable que dichos estudios generen sobrestimaciones de la prevalencia de la enfermedad. [71] Se desconoce la prevalencia real del trastorno por agotamiento. [70]
Las personas con trastorno de agotamiento tienen un mayor riesgo de sufrir ciertas enfermedades físicas, entre ellas diabetes , enfermedades cardiovasculares y dolor crónico . [72] [73]
De las personas que recibieron una compensación por trastornos mentales de la Agencia Sueca de Seguro Social en 2019, el 18% de las mujeres y el 13% de los hombres recibieron una compensación debido al trastorno de agotamiento, lo que deja a las mujeres con un riesgo 40% mayor. [74] Las empleadas públicas de las regiones y municipios de Suecia tienen un mayor riesgo de todos los diagnósticos relacionados con el estrés. Esta diferencia entre los sexos no se explica suficientemente por factores relacionados con el sexo o el género, sino que es proporcional a la exposición real al estrés. [75] Según las estadísticas de la Agencia Sueca de Seguro Social, los casos alcanzan su punto máximo entre los 35 y los 44 años. [76] El grupo de diagnóstico "reacciones al estrés severo y trastornos de adaptación", al que pertenece el trastorno de agotamiento, ha crecido hasta convertirse en la causa más común de baja por enfermedad en el país, [77] reflejando cómo los trastornos relacionados con el estrés se han convertido en la principal causa de baja por enfermedad en la OCDE . [43] Junto con esta tendencia, las cifras de diagnósticos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar se han mantenido relativamente estables en Suecia. [77] Entre los pacientes que reciben una compensación de la Agencia Sueca de Seguro Social durante más de 90 días, el trastorno de agotamiento es el diagnóstico más común y la proporción de mujeres a hombres es de 4 a 1. [3]
La principal causa suele ser el estrés laboral, pero hay otros factores que influyen en el riesgo de enfermedad. [78] Las personas con niños en el jardín de infancia o en los primeros años de escuela tienen un riesgo mayor (con niños de 3 a 8 años). [79] Tener más de un hijo o haber pasado recientemente por un proceso de divorcio también aumenta el riesgo de agotamiento. [80] Los jefes y gerentes, así como las personas que trabajan en ocupaciones donde se requiere un título universitario, tienen un riesgo menor. [81] Sin embargo, existe un mayor riesgo de enfermedad entre los trabajadores en profesiones de cuidado, incluso aquellos para los que un título es un requisito previo. [82]
En una revisión sistemática de 2014, la Agencia Sueca para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias y la Evaluación de Servicios Sociales encontró que varios factores relacionados con el trabajo influyeron en el riesgo de desarrollar síntomas de depresión o trastorno de agotamiento. [b] Los factores relacionados con un mayor riesgo de síntomas de ambas afecciones fueron: la falta de apoyo entre pares, experimentar una gran carga de trabajo o una falta de gratificación en relación con los esfuerzos. Las formas inciertas de empleo y las amenazas de cierre también se asociaron con un mayor riesgo de síntomas. [84] Se encontró que algunos factores aumentan el riesgo de síntomas de depresión, pero no de agotamiento. Esto fue cierto para los casos de acoso y conflicto en el lugar de trabajo, y para la combinación de altas expectativas con una influencia limitada sobre las condiciones de trabajo. [84] Algunos factores confieren un efecto protector. La influencia y el control sobre las condiciones de trabajo disminuyen la presencia de síntomas relacionados con cualquiera de las afecciones. [75]
Un precursor temprano propuesto del agotamiento es la neurastenia . En aumento a fines del siglo XIX y principios del XX hasta el surgimiento del psicoanálisis en la década de 1920, comparte muchos síntomas con el trastorno de agotamiento. [85] El término en sí fue introducido en 1869 por el neurólogo estadounidense George Miller Beard , y se popularizó poco después. Beard creía que la condición era provocada por los males de la vida moderna (trenes expresos y una fijación con el tiempo y especialmente su medición) que sometían a la psique humana a una sobrecarga. [85] [86] Las condiciones de trabajo exigentes que causaban sobreesfuerzo se consideraban la principal causa de la neurastenia adquirida. [85] En la década de 1940, Hans Selye descubrió el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y su conexión con la respuesta al estrés , lo que popularizó el estrés como término médico. Investigaciones posteriores realizadas a finales del siglo XX descubrieron cómo cambian las diferentes partes del cerebro humano en respuesta al estrés crónico. [87] El psiquiatra francés Claude Veil comenzó a diagnosticar a pacientes con agotamiento relacionado con el trabajo ( en francés : épuisement professionalnel ) en 1959, [88] y en la década de 1960 los psiquiatras franceses y alemanes separarían los casos de depresión en varias subclases, incluida la "depresión por agotamiento" ( en alemán : Erschöpfungsdepression ). [89]
Otro término con muchos puntos en común con el trastorno de agotamiento es el burnout . Este término, con orígenes en la década de 1960, se utilizó originalmente para describir una reacción observada en los profesionales del cuidado. La versión más difundida del burnout fue desarrollada por Christina Maslach , y se define por la tríada de agotamiento emocional, cinismo y una experiencia de capacidad profesional reducida. [90] [88] El síndrome de burnout inicialmente se centró exclusivamente en los inductores de estrés relacionados con la ocupación, pero luego se amplió para incluir otros tipos de estrés. [91] La descripción de la condición ha cambiado con el tiempo y entre diferentes académicos, lo que ha contribuido a que el burnout nunca haya alcanzado el estatus de diagnóstico médico ni en la CIE ni en el DSM , con criterios diagnósticos fijos. [39] [44] El primer diagnóstico relacionado con el estrés que fue reconocido formalmente por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría fue el TEPT , en su inclusión en el DSM III en 1980. En medicina ocupacional, el enfoque inicial en la ergonomía física y la toxicología se ha complementado con una conciencia del estrés psicosocial como inductor de enfermedad y muerte prematura. [88]
A finales de los años 1990 y principios de los 2000 se produjo un aumento del número de suecos con licencia prolongada por enfermedad o que recibían pensiones por discapacidad . El aumento fue mayor en el caso de los trastornos mentales y las empleadas públicas estaban sobrerrepresentadas. [92] Posteriormente se ha señalado como causa los recortes en el sector público durante los años 90. La reducción de personal debería haber provocado un aumento de la carga de trabajo y, a medida que los trabajadores sucumbían al exceso de trabajo, cada vez quedaban menos empleados para compartir la carga. [6] [93] También se ha destacado como contribuyentes los acontecimientos socioculturales y relacionados con el lugar de trabajo generales desde los años 1980, incluida la mayor densidad e intercambio de información y el hecho de que ambos padres trabajen a tiempo completo mientras crían a los hijos. [94] [95]
Los esfuerzos para formular el diagnóstico fueron provocados por un aumento en el número de bajas por enfermedad atribuidas a la depresión, para los clientes atendidos por una de las agencias de seguros suecas más grandes . Los médicos Marie Åsberg y Åke Nygren fueron notificados del aumento en 1998 y decidieron investigar. Encontraron que los síntomas no coincidían con la presentación típica de la depresión. Dominaban las quejas como la fatiga y la disminución de la capacidad cognitiva y muchos entrevistados creían que sus condiciones de trabajo eran la causa. [96] La condición se consideró distinta de la depresión y Åsberg sugirió usar el término utmattningsdepression ("agotamiento-depresión"). En 2002, Kerstin Wigzell, Directora General de la Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar , la autorizó a investigar la condición y realizar una revisión científica. [89] [96] Varios médicos y asistentes paramédicos especializados en el tratamiento de trastornos relacionados con el estrés se unieron a la investigación. [97] El apodo inicial fue abandonado en 2003 en favor de utmattningssyndrom (trastorno de agotamiento), [98] que ganó fuerza como diagnóstico ese mismo año cuando la Junta de Salud y Bienestar publicó los resultados de la investigación en el libro Utmattningssyndrom: stressrelaterad psykisk ohälsa. [99] [100] El cuerpo de investigación sobre los trastornos mentales inducidos por estrés se consideró insuficiente, y se enfatizó la necesidad de realizar investigaciones y validar el diagnóstico recién formulado. [9] [101] El diagnóstico se introdujo en la edición sueca de la CIE-10 en 2005. No se habían publicado artículos científicos que investigaran el trastorno de agotamiento en ese momento. [102] Este reconocimiento formal significó que la condición podría usarse a partir de entonces como motivo de baja por enfermedad. [3] A medida que se reconoció el diagnóstico, continuaron los esfuerzos para formular pautas para el diagnóstico, el tratamiento y la baja por enfermedad. La primera edición de las directrices fue publicada por la Junta de Salud y Bienestar en 2008, con un retraso de aproximadamente medio año debido a "desacuerdos en el cuerpo médico". [99]
Desde 2019, un grupo de trabajo dirigido por Marie Åsberg ha desarrollado un nuevo conjunto de pautas, que finalmente fueron publicadas por Gothia Kompetens en 2024. [17] Otro grupo dirigido por el psiquiatra Christian Rück publicó una revisión exploratoria sobre la condición en 2022, cuestionando su validez y confiabilidad como diagnóstico médico. [98]