La reparación endovascular de aneurisma ( EVAR ) es un tipo de cirugía endovascular mínimamente invasiva que se utiliza para tratar la patología de la aorta , más comúnmente un aneurisma aórtico abdominal (AAA). Cuando se utiliza para tratar la enfermedad aórtica torácica , el procedimiento se denomina específicamente TEVAR, por "reparación endovascular torácica de aneurisma/aorta". La EVAR implica la colocación de un stent expandible dentro de la aorta para tratar la enfermedad aórtica sin operar directamente sobre la aorta. En 2003, la EVAR superó a la cirugía aórtica abierta como la técnica más común para la reparación de AAA, [1] y en 2010, la EVAR representó el 78% de todas las reparaciones intactas de AAA en los Estados Unidos. [2]
La EVAR estándar es apropiada para aneurismas que comienzan debajo de las arterias renales , donde existe una longitud adecuada de aorta normal (el "cuello aórtico proximal" ) para una fijación confiable del endoprótesis sin fugas de sangre alrededor del dispositivo (" endofuga "). [3] Si el cuello aórtico proximal también está involucrado con el aneurisma, el paciente puede ser candidato para una EVAR visceral compleja con una EVAR fenestrada o ramificada.
Los pacientes con aneurismas requieren una reparación electiva de su aneurisma cuando alcanza un diámetro lo suficientemente grande (normalmente mayor de 5,5 cm) como para que el riesgo de ruptura sea mayor que el riesgo de la cirugía. La reparación también está justificada para los aneurismas que se agrandan rápidamente o aquellos que han sido la fuente de émbolos (restos del aneurisma que se desprenden y viajan a otras arterias). Por último, la reparación también está indicada para los aneurismas que son la fuente de dolor y sensibilidad , lo que puede indicar una ruptura inminente. Las opciones de reparación incluyen la cirugía aórtica abierta tradicional o la reparación endovascular. [ cita requerida ]
Los procedimientos endovasculares tienen como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad del tratamiento de enfermedades arteriales en una población de pacientes cada vez más mayores y menos en forma que cuando se desarrollaron y popularizaron las reparaciones abiertas importantes. Incluso en los primeros tiempos, se aceptaban riesgos significativos en el entendimiento de que la cirugía abierta a gran escala era la única opción. Ese no es el caso de la mayoría de los pacientes en la actualidad. [ cita requerida ]
Los estudios que asignan a los pacientes con aneurisma al tratamiento con EVAR o cirugía abierta tradicional han demostrado menos complicaciones tempranas con el enfoque mínimamente invasivo. Algunos estudios también han observado una menor tasa de mortalidad con EVAR. [4] [5] Sin embargo, la reducción en la mortalidad no persiste a largo plazo. Después de unos años, la supervivencia después de la reparación es similar a la de EVAR o cirugía abierta. Esta observación puede ser el resultado de problemas de durabilidad con el endoinjerto temprano, con la correspondiente necesidad de procedimientos adicionales para reparar endofugas y otros problemas relacionados con el dispositivo. La tecnología más nueva y mejorada puede reducir la necesidad de tales procedimientos secundarios. De ser así, los resultados de EVAR pueden mejorar hasta el punto en que el beneficio de supervivencia a largo plazo se haga evidente. [ cita requerida ]
La EVAR también se utiliza para la ruptura de la aorta abdominal y torácica descendente, y en casos raros se utiliza para tratar la patología de la aorta ascendente . [6]
Los endoinjertos se han utilizado en pacientes con disección aórtica , teniendo en cuenta la naturaleza extremadamente compleja de la reparación quirúrgica abierta en estos pacientes. En disecciones aórticas no complicadas, no se ha demostrado ningún beneficio sobre el tratamiento médico solo. En la disección aórtica de tipo B no complicada, la TEVAR no parece mejorar ni comprometer la supervivencia a 2 años y las tasas de eventos adversos. [7] Su uso en la disección aórtica complicada está bajo investigación. En las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, se recomienda que en pacientes con disección aórtica aguda complicada de tipo B, la reparación endovascular con endoinjerto torácico debe ser la intervención de primera línea. [8]
Antes de que se considere que una persona es candidata adecuada para este tratamiento, debe pasar por una serie de pruebas rigurosas, que incluyen una tomografía computarizada de todo el tórax, el abdomen y la pelvis, y análisis de sangre. La tomografía computarizada proporciona mediciones precisas del aneurisma y la anatomía circundante. En particular, el calibre y la tortuosidad de las arterias ilíacas y la relación del cuello del aneurisma con las arterias renales son determinantes importantes para determinar si el aneurisma es susceptible de reparación endoluminal. En ciertas ocasiones en las que las arterias renales están demasiado cerca del aneurisma, el injerto fenestrado hecho a medida es ahora una alternativa aceptada a la cirugía abierta. [ cita requerida ]
La anatomía de un paciente puede ser inadecuada para la EVAR de varias maneras. Lo más común es que, en el caso de un aneurisma infrarrenal, un candidato potencial para la EVAR carezca de una longitud adecuada de la aorta de diámetro normal entre el aneurisma y el despegue de las arterias renales, el "cuello infrarrenal". Otras contraindicaciones relativas incluyen arterias ilíacas prohibitivamente pequeñas , arterias ilíacas aneurismáticas, arterias femorales prohibitivamente pequeñas o calcificación circunferencial de las arterias femorales o ilíacas. [ cita requerida ]
Además de un cuello aórtico proximal corto, el cuello puede ser angulado, de gran diámetro o con forma de embudo (cónico), donde el diámetro del cuello en la parte superior es mayor que el diámetro del cuello en la parte inferior. Junto con un cuello aórtico proximal corto, los cuellos con cualquiera de estas características se denominan "cuellos hostiles" y la reparación endovascular puede estar contraindicada o asociada con complicaciones tempranas o tardías de fuga de endoprótesis, migración del injerto o ambas. [ cita requerida ]
Muchos de los avances en la técnica EVAR tienen como objetivo adaptar la EVAR a estas situaciones, y las técnicas avanzadas permiten emplearla en pacientes que anteriormente no eran candidatos. [ cita requerida ]
El procedimiento se lleva a cabo en un ambiente estéril bajo guía fluoroscópica . Habitualmente lo lleva a cabo un cirujano vascular , un radiólogo intervencionista o un cirujano cardíaco y, ocasionalmente, un cirujano general o un cardiólogo intervencionista . [9] [10] [11] [12] El procedimiento puede realizarse bajo anestesia general , regional (raquídea o epidural) o incluso local . [13]
El acceso a las arterias femorales del paciente puede realizarse mediante incisiones quirúrgicas o de forma percutánea en la ingle de ambos lados. Se introducen vainas vasculares en las arterias femorales del paciente, a través de las cuales se pasan guías, catéteres y el endoinjerto. [ cita requerida ]
Se toman imágenes de angiografía diagnóstica de la aorta para determinar la ubicación de las arterias renales del paciente, de modo que se pueda colocar el stent-graft sin bloquearlas. Si no se logra esto, se producirá insuficiencia renal . Con la mayoría de los dispositivos, se coloca primero el "cuerpo principal" del endograft, seguido de las "ramas" que se unen al cuerpo principal y se extienden hasta las arterias ilíacas, protegiendo eficazmente el saco del aneurisma de la presión arterial. [ cita requerida ]
El aneurisma abdominal se extiende hasta las arterias ilíacas comunes en aproximadamente el 25%-30% de los pacientes. En tales casos, las ramas ilíacas se pueden extender hacia la arteria ilíaca externa para evitar un aneurisma ilíaco común. Alternativamente, se puede utilizar un endoinjerto especialmente diseñado (un dispositivo de rama ilíaca) para preservar el flujo hacia las arterias ilíacas internas . La preservación de las arterias hipogástricas (ilíacas internas) es importante para prevenir la claudicación de los glúteos y la impotencia , y se debe hacer todo lo posible para preservar el flujo hacia al menos una arteria hipogástrica. [ cita requerida ]
El endoinjerto actúa como un lumen artificial por el que fluye la sangre, protegiendo el saco aneurismático circundante. Esto reduce la presión en el aneurisma, que normalmente se trombosará y se reducirá de tamaño con el tiempo. [14]
La estadificación de estos procedimientos es común, en particular para abordar los puntos de ramificación aórtica cerca del segmento aórtico enfermo. Un ejemplo en el tratamiento de la enfermedad aórtica torácica es la revascularización de la arteria carótida común izquierda y/o la arteria subclavia izquierda desde la arteria innominada o la arteria carótida común derecha para permitir el tratamiento de un aneurisma aórtico torácico que invade proximalmente el arco aórtico. Estos "bypasses extraanatómicos" se pueden realizar sin una toracotomía invasiva . Otro ejemplo en la aorta abdominal es la embolización de la arteria ilíaca interna en un lado antes de cubrirla con un dispositivo de rama ilíaca. La mejora continua en el diseño de los injertos de stent, incluidos los endoinjertos ramificados, reducirá pero no eliminará los procedimientos de múltiples etapas. [ cita requerida ]
La EVAR estándar implica un corte quirúrgico en las arterias femorales o ilíacas, con la creación de una incisión de 4 a 6 cm. Al igual que muchos procedimientos quirúrgicos, la EVAR ha avanzado a una técnica mínimamente invasiva , al acceder a las arterias femorales de forma percutánea. En la EVAR percutánea ( PEVAR ), se realizan pequeñas incisiones subcentimétricas sobre la arteria femoral y se utilizan técnicas endovasculares para colocar el dispositivo sobre un alambre. La EVAR percutánea se ha comparado sistemáticamente con el abordaje estándar de la arteria femoral con corte. [15] La evidencia de calidad moderada sugiere que no hay diferencias en la mortalidad a corto plazo, el sellado del aneurisma, las complicaciones a largo y corto plazo o las infecciones en el sitio de la herida. [15] La evidencia de mayor calidad sugiere que no hay diferencias en las complicaciones hemorrágicas posteriores a la reparación o el hematoma entre los dos abordajes. [15] El abordaje percutáneo puede haber reducido el tiempo quirúrgico. [15]
La reparación endovascular fenestrada de aneurisma aórtico/aneurisma (FEVAR) se realiza en los casos en los que el aneurisma se extiende cerca de los vasos viscerales o los afecta (como los aneurismas aórticos yuxtarrenales, pararrenales y toracoabdominales). Para el procedimiento se utiliza un injerto hecho a medida con fenestraciones (orificios en el cuerpo del injerto para mantener la permeabilidad de las arterias viscerales). Cuando el aneurisma afecta las arterias viscerales, la EVAR estándar está contraindicada debido a la falta de un segmento infraaórtico adecuado para la fijación del injerto; la FEVAR logra el sellado entre el injerto de stent y el segmento paravisceral y/o el segmento más proximal, al tiempo que preserva el flujo de las arterias viscerales. La FEVAR se ha utilizado en el Reino Unido durante más de una década y los primeros resultados se publicaron en junio de 2012. [16]
Los aneurismas aórticos toracoabdominales (ATAA) afectan la aorta en el tórax y el abdomen. Como tal, las principales arterias que van a la cabeza, los brazos, la médula espinal, los intestinos y los riñones pueden originarse del aneurisma. Una reparación endovascular de un TAAA solo es posible si se preserva el flujo sanguíneo a estas arterias críticas. Los procedimientos híbridos ofrecen una opción, pero un enfoque más directo implica el uso de un endoinjerto ramificado. Sin embargo, la anatomía compleja asociada con los vasos supraaórticos es particularmente difícil de acomodar con dispositivos de endoinjerto ramificados. [17] El Dr. Timothy Chuter fue pionero en este enfoque, con una solución completamente endovascular. Después del despliegue parcial del cuerpo principal de un endoinjerto, se despliegan ramas separadas del endoinjerto desde el cuerpo principal hasta cada rama aórtica principal. Este procedimiento es largo, técnicamente difícil y actualmente solo se realiza en unos pocos centros. Cuando el aneurisma comienza por encima de las arterias renales, no son útiles ni los endoinjertos fenestrados ni el "endoanclaje" de un endoinjerto infrarrenal (puede ser necesaria una reparación quirúrgica abierta). Como alternativa, se puede utilizar un endoinjerto "ramificado". Un endoinjerto ramificado tiene ramas de injerto que se ramifican a partir de la porción principal del dispositivo para proporcionar directamente flujo sanguíneo a los riñones o las arterias viscerales. [18] [19]
En ocasiones, la longitud o la calidad del cuello aórtico proximal o distal son inadecuadas. En estos casos, no es posible una opción mínimamente invasiva. Sin embargo, una solución es una reparación híbrida, que combina un bypass quirúrgico abierto con EVAR o TEVAR. En los procedimientos híbridos, el endoinjerto se coloca sobre las ramas aórticas principales. Si bien esta posición normalmente causaría problemas debido a la interrupción del flujo sanguíneo a las ramas cubiertas (renal, visceral o ramas de la cabeza o los brazos), la colocación previa de injertos de bypass en estos vasos críticos permitió el despliegue del endoinjerto a un nivel que de otra manera no sería posible. [ cita requerida ]
Si un paciente tiene arterias femorales calcificadas o estrechas que impiden la introducción del endoprótesis por vía transfemoral, se puede utilizar un conducto ilíaco. Este suele ser un trozo de PTFE que se cose directamente a las arterias ilíacas, que quedan expuestas mediante un abordaje retroperitoneal abierto. A continuación, se introduce el endoprótesis en la aorta a través del conducto. [ cita requerida ]
En pacientes con enfermedad aórtica torácica que afecta el arco y la aorta descendente, no siempre es posible realizar una reparación endovascular completa. Esto se debe a que los vasos principales del arco aórtico que suministran sangre al cerebro no se pueden cubrir y, por esta razón, a menudo hay una zona de apoyo inadecuada para la colocación de la endoprótesis vascular. Una estrategia de reparación híbrida ofrece una opción razonable para tratar a estos pacientes. Un procedimiento de reparación híbrida utilizado comúnmente es la "reparación de trompa de elefante congelada". [20] Esta técnica implica una esternotomía de la línea media. Se secciona el arco aórtico y se coloca el dispositivo de endoprótesis vascular de manera anterógrada en la aorta descendente. Posteriormente, se reconstruye el arco aórtico y luego se sutura directamente la porción proximal del dispositivo de endoprótesis vascular en el injerto quirúrgico. Los pacientes con anomalías del arco y alguna extensión de la enfermedad hacia la aorta descendente suelen ser candidatos ideales. Los estudios han informado sobre el uso exitoso de técnicas híbridas para tratar el divertículo de Kommerell [21] y los aneurismas descendentes en pacientes con reparaciones de coartación previas. [22] [23]
Además, las técnicas híbridas que combinan la reparación abierta y endovascular también se utilizan para tratar complicaciones de emergencia en el arco aórtico, como la disección ascendente retrógrada y las endofugas de endoprótesis anteriores en la aorta descendente. Se ha demostrado que una "reparación inversa de trompa de elefante congelada" es particularmente eficaz. [24]
Las complicaciones de la EVAR pueden dividirse en aquellas relacionadas con el procedimiento de reparación y aquellas relacionadas con el dispositivo de endoprótesis. Por ejemplo, un infarto de miocardio que ocurre inmediatamente después de la reparación normalmente está relacionado con el procedimiento y no con el dispositivo. Por el contrario, el desarrollo de una endofuga a partir de la degeneración del tejido de la endoprótesis sería una complicación relacionada con el dispositivo. [19]
La durabilidad y los problemas como las "endofugas" pueden requerir una vigilancia cuidadosa y procedimientos complementarios para garantizar el éxito del procedimiento EVAR o EVAR/híbrido. La angiografía por TC (ATC), en particular, ha hecho una contribución clave a la planificación, el éxito y la durabilidad en esta compleja área de la cirugía vascular. [ cita requerida ]
Una de las principales causas de complicaciones en la EVAR es la falla del sellado entre el cuello del aneurisma proximal infrarrenal y el injerto endovascular. [27] [28] [29] El riesgo de esta forma de falla es especialmente elevado en anatomías de cuello proximal adversas o desafiantes, donde este sellado podría verse comprometido por un ajuste geométrico inadecuado entre el injerto y la pared del vaso, así como por la inestabilidad de la anatomía. [30] [31] [32] Se han introducido nuevas técnicas recientes para abordar estos riesgos mediante la utilización de un segmento de la porción suprarrenal de la aorta para aumentar la zona de sellado, como con la EVAR fenestrada, chimeneas y esnórqueles. [33] Estas técnicas pueden ser adecuadas en ciertos pacientes con factores de calificación, por ejemplo, configuración de las arterias renales, función renal. Sin embargo, estos son procedimientos más complejos que la EVAR estándar y pueden estar sujetos a complicaciones adicionales. [34] [35] [36]
Un enfoque que aumenta directamente la fijación y el sellado entre el injerto y la aorta para imitar la estabilidad de una anastomosis quirúrgica es el EndoAnchoring. [37] [38] Los EndoAnchors son implantes pequeños, con forma helicoidal, que fijan directamente el injerto a la pared aórtica con el objetivo de prevenir complicaciones del sellado, especialmente en anatomías adversas del cuello. [39] [40] Estos EndoAnchors también se pueden utilizar para tratar fugas identificadas entre el injerto y el cuello proximal. [41] [42] [43]
Disección arterial, insuficiencia renal inducida por contraste, tromboembolismo, colitis isquémica , hematoma inguinal , infección de heridas, endofugas tipo II, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, insuficiencia respiratoria. [ cita requerida ]
Migración del endoprótesis, ruptura del aneurisma, estenosis/torsión de la extremidad del injerto, endofugas de tipo I/III/IV, trombosis del stent injertado o infección. [44] La infección del dispositivo ocurre en el 1-5% de las colocaciones de prótesis aórticas y es una complicación potencialmente mortal. [45]
Una endofuga es una fuga en el saco del aneurisma después de una reparación endovascular. Existen cinco tipos de endofugas: [14]
Las fugas de tipo I y III se consideran fugas de alta presión y son más preocupantes que otros tipos de fugas. Según la anatomía aórtica, pueden requerir una intervención adicional para su tratamiento. Las fugas de tipo 2 son comunes y, a menudo, pueden dejarse sin tratamiento a menos que el saco del aneurisma continúe expandiéndose después de la EVAR. [46]
La lesión de la médula espinal es una complicación devastadora después de la cirugía aórtica, específicamente para la reparación del aneurisma aórtico toracoabdominal; una lesión grave puede provocar incontinencia urinaria y fecal, parestesia e incluso paraplejia. [47] El riesgo varía entre los estudios con dos metanálisis que demuestran una incidencia combinada de lesión de la médula espinal del 2,2% [48] y el 11%. [49] Los factores predictivos incluyen el aumento de la extensión de la cobertura, la oclusión de la arteria hipogástrica, la reparación aórtica previa y la hipotensión perioperatoria. [50] La lesión de la médula espinal relacionada con la reparación aórtica ocurre debido al deterioro del flujo sanguíneo a la columna después de la cobertura de los vasos sanguíneos, importantes para la circulación sanguínea de la columna, a saber, las arterias intercostales y lumbares. [51] Existen algunos métodos para revertir potencialmente la lesión de la médula espinal, si surge, presión arterial elevada, aumento de la oxigenación, transfusión de sangre y drenaje de líquido cefalorraquídeo.
El drenaje del líquido cefalorraquídeo es uno de los métodos complementarios utilizados para revertir la lesión de la médula espinal. Con un mayor drenaje del líquido cefalorraquídeo, la presión intratecal disminuye, lo que permite aumentar la perfusión sanguínea a la columna vertebral, lo que posiblemente revierta la lesión isquémica del tejido espinal debido a la disminución del suministro de sangre. Los beneficios de este procedimiento se han establecido en la reparación aórtica abierta [52] y se han sugerido en la reparación aórtica endovascular. [47]
A diferencia de la reparación aórtica tradicional, la recuperación estándar después de la EVAR es notablemente sencilla. Los pacientes que se han sometido a la EVAR suelen pasar una noche en el hospital para ser controlados, aunque se ha sugerido que la EVAR puede realizarse como un procedimiento en el mismo día. [53]
Se recomienda a los pacientes que retomen lentamente sus actividades normales. No existen restricciones específicas de actividad después de la EVAR; sin embargo, los pacientes suelen ser examinados por su cirujano dentro del mes posterior a la EVAR para comenzar la vigilancia posterior a la EVAR. [ cita requerida ]
Hay pocas investigaciones que analicen la experiencia de recuperación de los pacientes después de una EVAR más compleja y por etapas para enfermedades aórticas toracoabdominales. Un estudio cualitativo descubrió que los pacientes con enfermedades aórticas complejas luchan con reveses físicos y psicológicos que continúan años después de sus operaciones. [54]
El Dr. Juan C. Parodi introdujo la reparación endovascular mínimamente invasiva de aneurisma (EVAR) al mundo y realizó la primera reparación endovascular exitosa de un aneurisma aórtico abdominal el 7 de septiembre de 1990 en Buenos Aires a un amigo de Carlos Menem , el entonces presidente de Argentina. El primer dispositivo fue simple, según Parodi: "Era un injerto que diseñé con extremos expandibles, el stent Palmaz extra grande, una vaina de teflón con una válvula, un alambre y el balón de valvuloplastia, que tomé de los cardiólogos". El primer paciente de Parodi vivió nueve años después del procedimiento y murió de cáncer de páncreas. [55] [56] La primera EVAR realizada en los Estados Unidos fue en 1992 por los Dres. Frank Veith , Michael Marin , Juan Parodi y Claudio Schonholz en el Centro Médico Montefiore afiliado al Albert Einstein College of Medicine . [ cita requerida ]
El dispositivo endovascular moderno utilizado para reparar aneurismas aórticos abdominales, que es bifurcado y modular, fue desarrollado y empleado por primera vez por el Dr. Timothy Chuter mientras era investigador en la Universidad de Rochester . [57] La primera serie clínica de su dispositivo se publicó en Nottingham en 1994. [58] La primera reparación endovascular de un aneurisma aórtico abdominal roto también se informó en Nottingham en 1994. [59]
En 2003, ya había cuatro dispositivos en el mercado en los Estados Unidos. [60] Desde entonces, cada uno de estos dispositivos ha sido abandonado o refinado para mejorar sus características in vivo .
Se sabe que las mujeres tienen aortas más pequeñas en promedio que los hombres, por lo que son candidatas potenciales para el tratamiento de AAA con diámetros máximos de aneurisma más pequeños que los hombres. [ cita requerida ]
Como se sabe que los medicamentos inmunosupresores aumentan la tasa de crecimiento del aneurisma, los candidatos a trasplante son candidatos a reparación de AAA con diámetros máximos de aneurisma más pequeños que la población general. [ cita requerida ]
Debido al costo asociado con los dispositivos de endoprótesis vascular EVAR y su especificidad para la anatomía aórtica humana, la EVAR no se utiliza en otros animales. [ cita requerida ]
El 7 de septiembre de 1990, un hombre de 70 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave y dolor de espalda intenso causado por un aneurisma aórtico abdominal de 6 cm se sometió a la primera reparación endovascular de aneurisma (EVAR) exitosa en el mundo occidental. El caso de Juan C Parodi y Julio Palmaz se convirtió en la primera reparación endovascular de la aorta ampliamente conocida y se describió al año siguiente en los Anales de Cirugía Vascular. En el 25 aniversario de ese caso emblemático, dedicamos estas páginas a algunos de los pioneros de EVAR.
