La terapia de juego se refiere a una variedad de métodos para capitalizar el impulso natural de los niños de explorar y aprovecharlo para satisfacer y responder a las necesidades de desarrollo y, más tarde, también de salud mental. También se utiliza con fines de evaluación forense o psicológica cuando el individuo es demasiado joven o está demasiado traumatizado para dar un relato verbal de circunstancias adversas, abusivas o potencialmente criminales en su vida.
La terapia de juego es ampliamente reconocida por los especialistas como una intervención eficaz para complementar el desarrollo personal e interpersonal de los niños. El juego y la terapia de juego generalmente se emplean con niños desde los seis meses hasta el final de la adolescencia y la edad adulta temprana. Les proporcionan una forma contenida de expresar sus experiencias y sentimientos a través de un proceso autoexpresivo imaginativo en el contexto de una relación de confianza con el cuidador o el terapeuta. [1] Dado que las experiencias y conocimientos de los niños y jóvenes normalmente se comunican a través del juego, éste es un vehículo esencial para el desarrollo social y de la personalidad.
En los últimos años, los terapeutas de juego en el hemisferio occidental, como cuerpo de profesionales de la salud, suelen ser miembros o afiliados de instituciones de formación profesional y tienden a estar sujetos a códigos de práctica ética. [2]
Jean Piaget destacó el juego como expresión esencial de los sentimientos de los niños, sobre todo porque no saben comunicar sus sentimientos con palabras. [3] El juego ayuda al niño a desarrollar un sentido de sí mismo y un dominio de sus habilidades innatas, lo que resulta en un sentido de valor y aptitud. [4] Durante el juego, los niños se sienten impulsados a satisfacer la necesidad esencial de explorar y afectar su entorno. El juego también contribuye al avance del pensamiento creativo. Asimismo, el juego proporciona una manera para que los niños liberen emociones fuertes. Durante el juego, los niños pueden representar experiencias de vida desafiantes al rediseñarlas, descargando así estados emocionales, con el potencial de integrar cada experiencia nuevamente a la estabilidad y obtener una mayor sensación de dominio. [5]
La terapia de juego es una forma de psicoterapia que utiliza el juego como principal modo de comunicación, especialmente con niños y personas cuya capacidad del habla puede verse comprometida, para determinar y superar desafíos psicosociales. Su objetivo es ayudar a los pacientes a lograr un mejor crecimiento y desarrollo , integración social , disminución de la agresión, [6] modulación emocional, desarrollo de habilidades sociales, [7] empatía, [8] y resolución de traumas. La terapia de juego también ayuda con el desarrollo sensoriomotor y las habilidades de afrontamiento. [9] [10]
La terapia de juego es una técnica terapéutica eficaz, independientemente de la edad, el sexo o la naturaleza del problema. [11] Cuando los niños no saben cómo comunicar sus problemas, se portan mal. Esto puede parecer un mal comportamiento en la escuela, con los amigos o en casa. La terapia de juego busca brindar una forma en que los niños puedan enfrentar emociones difíciles y ayudarlos a encontrar soluciones y mecanismos de afrontamiento más saludables. [12]
La terapia de juego también puede utilizarse como herramienta de diagnóstico. Un terapeuta de juego observa a un cliente jugando con juguetes ( casitas de juego , peluches, muñecas, etc.) para determinar la causa del comportamiento perturbado. [13] Los objetos y patrones de juego, así como la voluntad de interactuar con el terapeuta, pueden usarse para comprender la justificación subyacente del comportamiento tanto dentro como fuera de la sesión de terapia. Sin embargo, se debe tener precaución al utilizar la terapia de juego con fines de evaluación y/o diagnóstico. [14] [15]
Según la visión psicodinámica , las personas (especialmente los niños) participarán en conductas de juego para resolver sus ansiedades interiores . Según este punto de vista, la terapia de juego puede utilizarse como un mecanismo de autorregulación, siempre que a los niños se les dé tiempo para el juego libre o no estructurado. Sin embargo, algunas formas de terapia se apartan de la no dirección en el juego de fantasía e introducen cantidades variables de dirección durante la sesión de terapia.
Un ejemplo de un enfoque más directivo de la terapia de juego, por ejemplo, puede implicar el uso de un tipo de terapia de desensibilización o reaprendizaje para cambiar comportamientos problemáticos, ya sea sistemáticamente o mediante un enfoque menos estructurado. La esperanza es que a través del lenguaje del juego simbólico, dicha desensibilización pueda tener lugar, como parte natural de la experiencia terapéutica, y conducir a resultados positivos del tratamiento.
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El juego de los niños ha quedado registrado en artefactos al menos desde la antigüedad. En la Europa del siglo XVIII, Rousseau (1712-1778) escribió, en su libro Emile , sobre la importancia de observar el juego como una forma de aprender y comprender a los niños. [dieciséis]
Durante el siglo XIX, los pedagogos europeos comenzaron a abordar el juego como parte integral de la educación infantil. Entre ellos se encuentran Friedrich Fröbel , [17] Rudolf Steiner , [18] Maria Montessori , [19] LS Vygotsky , [20] Margaret Lowenfeld , [21] y Hans Zulliger . [22]
Hermine Hug-Hellmuth formalizó el juego como terapia proporcionando a los niños juguetes para expresarse y observando el juego para analizar al niño. [23] En 1919, Melanie Klein comenzó a utilizar el juego como medio para analizar a niños menores de seis años. [24] Ella creía que el juego de los niños era esencialmente lo mismo que la asociación libre utilizada con los adultos y que, como tal, proporcionaba acceso al inconsciente del niño . [25] Anna Freud (1946, 1965) utilizó el juego como un medio para facilitar el apego al terapeuta y supuestamente obtener acceso a la psique del niño. [26]
Podría decirse que el primer caso documentado que describe un uso prototerapéutico del juego fue en 1909, cuando Sigmund Freud publicó su trabajo con el "Pequeño Hans", un niño de cinco años que padecía fobia a los caballos. Freud lo vio brevemente una vez y recomendó a su padre que tomara nota del juego de Hans para hacer observaciones que pudieran ayudar al niño. El caso del "Pequeño Hans" fue el primer caso en el que las dificultades de un niño se atribuyeron a factores emocionales. [27] [28]
La terapia de juego se puede dividir en dos tipos básicos: no directiva y directiva. La terapia de juego no directiva es un método no intrusivo en el que se anima a los niños a jugar con la expectativa de que esto aliviará sus problemas percibidos por sus cuidadores y otros adultos. A menudo se clasifica como una terapia psicodinámica . Por el contrario, la terapia de juego dirigida es un método que incluye más estructura y orientación por parte del terapeuta a medida que los niños superan las dificultades emocionales y conductuales a través del juego. A menudo contiene un componente conductual y el proceso incluye más indicaciones por parte del terapeuta. [29] Ambos tipos de terapia de juego han recibido al menos cierto apoyo empírico. [30] En promedio, los grupos de tratamiento de terapia de juego, en comparación con los grupos de control, mejoran en 0,8 desviaciones estándar. [30] [31]
Jessie Taft (1933), ( traductor estadounidense de Otto Rank ), [32] y Frederick H. Allen (1934) desarrollaron un enfoque que denominaron terapia de relación. [33] El énfasis principal se pone en la relación emocional entre el terapeuta y el niño. La atención se centra en la libertad y la fuerza del niño para elegir.
Virginia Axline , una terapeuta infantil de los años 1950, aplicó el trabajo de Carl Rogers a los niños. Rogers había explorado el trabajo de la relación terapeuta y desarrolló la terapia no directiva, más tarde llamada Terapia Centrada en el Cliente . [34] Axline resumió su concepto de terapia de juego en su artículo, 'Entrar en el mundo del niño a través de experiencias de juego'. Describió el juego como una experiencia terapéutica que permite al niño expresarse a su manera y en su propio tiempo. Ese tipo de libertad permite que adultos y niños desarrollen una relación segura. (Educación Progresista, 27, p. 68). Axline también escribió Dibs in Search of Self , que describe una serie de sesiones de terapia de juego durante un período de un año. [35]
La terapia de juego no directiva puede abarcar psicoterapia infantil y terapia de juego no estructurado. Se guía por la idea de que si se les da la oportunidad de hablar y jugar libremente en condiciones terapéuticas adecuadas, se ayudará a los niños y jóvenes con problemas a resolver sus dificultades. La terapia de juego no directiva generalmente se considera principalmente no intrusiva. [36] El sello distintivo de la terapia de juego no directiva es que tiene limitaciones mínimas aparte del marco y, por lo tanto, puede usarse a cualquier edad. [37] Estos enfoques de la terapia pueden tener su origen en Margaret Lowenfeld , Anna Freud , Donald Winnicott , Michael Fordham , Dora Kalff, todos ellos especialistas infantiles o incluso en la psicoterapia no directiva del terapeuta de adultos de Carl Rogers y en su caracterización de " las condiciones terapéuticas óptimas". Virginia Axline adaptó las teorías de Carl Rogers a la terapia infantil en 1946 y es ampliamente considerada la fundadora de esta terapia. [38] Desde entonces se han establecido diferentes técnicas que caen bajo el ámbito de la terapia de juego no directiva, incluida la terapia de juego de arena tradicional, la terapia de juego con los juguetes proporcionados y los juegos de Garabato y Espátula de Winnicott . Cada uno de estos formularios se trata brevemente a continuación.
El uso de juguetes en la terapia de juego no directiva con niños es un método utilizado por psicoterapeutas infantiles y terapeutas de juego. Estos enfoques se derivan de la forma en que se utilizaban los juguetes en la orientación teórica de Anna Freud . [39] La idea detrás de este método es que los niños podrán expresar mejor sus sentimientos hacia ellos mismos y su entorno a través del juego con juguetes que a través de la verbalización de sus sentimientos. A través de esta experiencia los niños podrán lograr catarsis , ganar más estabilidad y disfrute en sus emociones y poner a prueba su propia realidad. [40] Los juguetes populares utilizados durante la terapia son animales, muñecos, títeres de mano, peluches, crayones y automóviles. Los terapeutas han considerado que estos objetos tienen más probabilidades de abrir juegos imaginativos o asociaciones creativas, los cuales son importantes en la expresión. [39]
El método analítico junguiano de psicoterapia que utiliza una bandeja de arena y figuras simbólicas en miniatura se atribuye a la Dra. Margaret Lowenfeld , una pediatra interesada en la psicología infantil que fue pionera en su "Técnica mundial" en 1929, extraída del escritor HG Wells y sus Juegos de suelo publicados. en 1911. [41] Dora Kalff, que estudió con ella, combinó la técnica mundial de Lowenfeld con la idea del inconsciente colectivo de Carl Jung y recibió el permiso de Lowenfeld para nombrar su versión de la obra "sandplay". [42] Al igual que en la terapia de juego tradicional no directiva, las investigaciones han demostrado que permitir que un individuo juegue libremente con la arena y los objetos que la acompañan en el espacio contenido del arenero (22,5" x 28,5") puede facilitar un proceso de curación a medida que el inconsciente se expresa en la arena e influye en el jugador de arena. Cuando un cliente crea "escenas" en el arenero, se le proporciona poca instrucción y el terapeuta ofrece poca o ninguna conversación durante el proceso. Este protocolo enfatiza la importancia de mantener lo que Kalff llamó el "espacio libre y protegido" para permitir que el inconsciente se exprese en un juego simbólico y no verbal. Al completar una bandeja, el cliente puede elegir o no hablar sobre su creación, y el terapeuta, sin el uso de directivas y sin tocar la bandeja de arena, puede ofrecer una respuesta de apoyo que no incluya interpretación. La razón es que el terapeuta confía y respeta el proceso al permitir que las imágenes en la bandeja ejerzan su influencia sin interferencias. [43] La terapia Sandplay se puede utilizar durante sesiones individuales. Las limitaciones que presentan los límites del arenero pueden servir como limitaciones físicas y simbólicas para el material simbólico inconsciente que puede reflejarse aún más en el diálogo analítico. La ISST, Sociedad Internacional de Terapia Sandplay, define pautas para la formación en Sandplay Therapy, así como pautas para convertirse en terapeuta docente.
Donald Winnicott probablemente conoció por primera vez la noción central de juego a partir de su colaboración en tiempos de guerra con la trabajadora social psiquiátrica Clare Britton (más tarde psicoanalista y su segunda esposa), quien en 1945 publicó un artículo sobre la importancia del juego para los niños. [44] Por "jugar", se refería no sólo a la forma en que juegan los niños de todas las edades, sino también a la forma en que los adultos "juegan" haciendo arte, o practicando deportes, pasatiempos, humor, conversaciones significativas, etc. Winnicott creía que sólo jugando las personas son enteramente ellas mismas, por lo que para que el psicoanálisis fuera efectivo, necesitaba servir como una forma de jugar.
Dos de las técnicas de juego que utilizó Winnicott en su trabajo con niños fueron el juego de garabatos y el juego de la espátula . El primero consistía en que Winnicott dibujara una forma para que el niño jugara con ella y la extendiera (o viceversa), una práctica extendida por sus seguidores hasta el uso de interpretaciones parciales como un "garabato" para que lo utilizara el paciente. [45]
El segundo implicó que Winnicott colocara una espátula (batallanguas médico) al alcance del niño para que jugara con ella. [46] Winnicott consideró que los bebés se sentirán automáticamente atraídos por un objeto, lo alcanzarán y luego descubrirán lo que pretenden hacer con él después de un tiempo. [47] pág. 75–6. De la vacilación inicial del niño al utilizar la espátula, Winnicott derivó su idea del 'período de vacilación' necesario en la infancia (o análisis), que hace posible una verdadera conexión con el juguete, interpretación u objeto presentado para la transferencia . [45] pág. 12.
Winnicott llegó a considerar que "el juego tiene lugar en el espacio potencial entre el bebé y la figura materna... [L]a iniciación del juego está asociada con la experiencia de vida del bebé que ha llegado a confiar en la figura materna". . [47] "Espacio potencial" era el término de Winnicott para una sensación de un campo interpersonal acogedor y seguro en el que uno puede jugar espontáneamente y al mismo tiempo conectarse con los demás. [45] pág. 162. El juego también se puede ver en el uso de un objeto transicional , término acuñado por Winnicott para un objeto, como un osito de peluche, que puede tener para un niño pequeño la cualidad de ser real e inventado al mismo tiempo. . Winnicott señaló que nadie exige que un niño pequeño explique si su Binky es un "oso real" o una creación de la propia imaginación del niño, y continuó argumentando que era muy importante que se le permitiera al niño experimentar el Binky como si fuera un niño. en un estatus indefinido y "transicional" entre la imaginación del niño y el mundo real exterior al niño. [47] pág. 169. Para Winnicott, una de las etapas más importantes y precarias del desarrollo se produce en los primeros tres años de vida, cuando un bebé se convierte en un niño con un sentido de sí mismo cada vez más separado en relación con un mundo más amplio de otras personas. En estado de salud, el niño aprende a poner en juego su yo real y espontáneo con los demás; mientras que en un trastorno del falso yo , al niño puede resultarle inseguro o imposible hacerlo y, en cambio, puede sentirse obligado a ocultar su verdadero yo a otras personas y pretender ser lo que ellos quieran. [48] Jugar con un objeto de transición puede ser un puente temprano importante "entre uno mismo y los demás", que ayuda al niño a desarrollar la capacidad de ser creativo y genuino en las relaciones. [47] pág. 170-2.
La terapia de juego se ha considerado un modo de terapia establecido y popular para niños durante más de sesenta años. [49] Los críticos de la terapia de juego han cuestionado la efectividad de la técnica para su uso con niños y han sugerido utilizar otras intervenciones con mayor apoyo empírico como la terapia cognitivo-conductual . [29] También argumentan que los terapeutas se centran más en la institución del juego que en la literatura empírica cuando realizan la terapia. [50] Clásicamente, Lebo argumentó en contra de la eficacia de la terapia de juego en 1953, y Phillips reiteró su argumento nuevamente en 1985. Ambos afirmaron que la terapia de juego carece de varias áreas de investigación exhaustiva. Muchos estudios incluyeron muestras pequeñas, lo que limita la generalización, y muchos estudios también compararon únicamente los efectos de la terapia de juego con un grupo de control. Sin una comparación con otras terapias, es difícil determinar si la terapia de juego es realmente el tratamiento más eficaz. [51] [52] Investigadores recientes de terapia de juego han trabajado para realizar más estudios experimentales con muestras de mayor tamaño, definiciones y medidas de tratamiento específicas y comparaciones más directas. [50]
Fuera del campo de la psicoterapia psicoanalítica infantil, que está bien comentado, [53] [54] comparativamente faltan investigaciones en otras aplicaciones, o aplicaciones aleatorias, sobre la efectividad general del uso de juguetes en la terapia de juego no directiva. Dell Lebo descubrió que, de una muestra de más de 4.000 niños, los que jugaban con juguetes recomendados en comparación con los no recomendados o sin juguetes durante la terapia de juego no directivo no tenían más probabilidades de expresarse verbalmente con el terapeuta. Ejemplos de juguetes recomendados serían muñecas o crayones, mientras que ejemplos de juguetes no recomendados serían canicas o un juego de mesa de damas. [39] También existe una controversia constante en la elección de juguetes para su uso en la terapia de juego no directiva, y las elecciones se toman en gran medida a través de la intuición más que a través de la investigación. [40] Sin embargo, otras investigaciones muestran que seguir criterios específicos al elegir juguetes en la terapia de juego no directiva puede hacer que el tratamiento sea más eficaz. Los criterios para un juguete de tratamiento deseable incluyen un juguete que facilite el contacto con el niño, fomente la catarsis y conduzca a un juego que pueda ser fácilmente interpretado por un terapeuta. [40]
Varios metanálisis han mostrado resultados prometedores sobre la eficacia de la terapia de juego no directiva. El metanálisis realizado por los autores LeBlanc y Ritchie, 2001, encontró un tamaño del efecto de 0,66 para la terapia de juego no directiva. [36] Este hallazgo es comparable al tamaño del efecto de 0,71 encontrado para la psicoterapia utilizada con niños, [55] lo que indica que tanto el juego no directivo como las terapias sin juego son casi igualmente efectivas en el tratamiento de niños con dificultades emocionales. El metaanálisis realizado por los autores Ray, Bratton, Rhine y Jones, 2001, encontró un tamaño del efecto aún mayor para la terapia de juego no directiva, con un rendimiento de los niños de 0,93 desviaciones estándar mejor que los grupos sin tratamiento. [29] Estos resultados son más sólidos que los resultados de metanálisis anteriores, que informaron tamaños del efecto de 0,71, [55] 0,71, [56] y 0,66. [36] El metanálisis realizado por los autores Bratton, Ray, Rhine y Jones, 2005, también encontró un tamaño de efecto grande de 0,92 para los niños tratados con terapia de juego no directiva. [30] Los resultados de todos los metanálisis indican que se ha demostrado que la terapia de juego no directiva es tan eficaz como la psicoterapia utilizada con niños e incluso genera efectos de mayor tamaño en algunos estudios. [29] [30]
Hay varios predictores que también pueden influir en la eficacia de la terapia de juego con los niños. El número de sesiones es un predictor importante en los resultados posteriores a la prueba, y un mayor número de sesiones indica mayores tamaños del efecto. [29] Se pueden observar efectos positivos con 16 sesiones, [38] sin embargo, hay un efecto máximo cuando un niño puede completar 35 a 40 sesiones. [36] Una excepción son los niños que reciben terapia de juego en entornos de incidentes críticos, como hospitales y refugios para víctimas de violencia doméstica. Los resultados de los estudios que observaron a estos niños indicaron un gran efecto positivo después de sólo 7 sesiones, lo que muestra que los niños en crisis pueden responder más fácilmente al tratamiento. [30] La participación de los padres también es un predictor importante de resultados positivos de la terapia de juego. Esta implicación generalmente implica la participación en cada sesión con el terapeuta y el niño. [57] También se ha demostrado que la participación de los padres en las sesiones de terapia de juego disminuye el estrés en la relación entre padres e hijos cuando los niños exhiben problemas de conducta tanto internos como externos. [58] A pesar de que se ha demostrado que estos predictores aumentan el tamaño del efecto, se ha demostrado que la terapia de juego es igualmente efectiva en todas las edades, géneros y entornos individuales versus grupales. [29] [30]
Formación de terapeutas de juego
Con frecuencia, los consejeros en el campo de la terapia de juego abordan una serie de obstáculos cuando se trata de ayudar a los niños. La gran mayoría de los consejeros que comienzan carecen de los conocimientos básicos necesarios para ser un terapeuta de juego eficaz. La capacitación de estos consejeros se realiza a través de muchas técnicas diferentes, como programas educativos de consejeros universitarios y talleres con la esperanza de satisfacer las diversas necesidades de los niños. También se realizan diferentes estudios para evaluar más a fondo el progreso del conjunto de habilidades del consejero en función del tipo de formación que siguió. Los estudios han demostrado que aquellos que estudiaron terapia de juego a nivel universitario han mostrado niveles más altos de habilidades, actitudes y conocimientos. Los niños que necesitan terapia de juego enfrentan muchos trastornos y comportamientos diferentes y es imperativo que el terapeuta tenga estas habilidades principales para que la terapia de juego sea efectiva. Comprender las etapas del desarrollo infantil y cómo el juego puede ayudarlos es un paso importante en su proceso de aprendizaje. [59]
Los requisitos de los terapeutas de juego pueden diferir de un estado a otro, pero en general, los terapeutas de juego necesitan una maestría o un título superior en un tema relacionado con la salud mental. También deben haber demostrado habilidades en el campo del Desarrollo Infantil. [60] Después de obtener un título, se necesitan clases y trabajo adicionales para obtener una certificación como terapeuta de juego registrado (RPT). El trabajo adicional incluye: 150 horas documentadas de instrucción, específicas para terapia de juego, un mínimo de 350 horas de contacto directo con el cliente (bajo la supervisión de alguien que sea un supervisor de terapeutas de juego registrado RPT-S) y 35 horas de supervisión directa con 5 observaciones de sesiones. . [61]
En la década de 1930, David Levy desarrolló una técnica que llamó terapia de liberación. [62] Su técnica enfatizaba un enfoque estructurado. A un niño que hubiera experimentado una situación estresante específica se le permitiría jugar libremente. Posteriormente, el terapeuta introduciría materiales de juego relacionados con la situación que evoca estrés, permitiendo al niño recrear el evento traumático y liberar las emociones asociadas.
En 1955, Gove Hambidge amplió el trabajo de Levy enfatizando un modelo de "terapia de juego estructurada", que era más directo al presentar situaciones. El formato del enfoque fue establecer una buena relación, recrear la situación que provoca estrés, representar la situación y luego jugar libremente para recuperarse.
La terapia de juego directiva se guía por la noción de que el uso de directivas para guiar al niño a través del juego provocará un cambio más rápido que el generado por la terapia de juego no directiva. El terapeuta desempeña un papel mucho más importante en la terapia de juego directivo. Los terapeutas pueden utilizar varias técnicas para involucrar al niño, como jugar con él mismo o sugerir nuevos temas en lugar de dejar que el niño dirija la conversación él mismo. [63] Es más probable que las historias leídas por terapeutas directivos tengan un propósito subyacente, y es más probable que los terapeutas creen interpretaciones de las historias que cuentan los niños. En la terapia directiva generalmente se eligen juegos para el niño, y a los niños se les dan temas y perfiles de personajes cuando participan en actividades con muñecos o títeres. [64] Esta terapia todavía deja espacio para la libre expresión por parte del niño, pero está más estructurada que la terapia de juego no directiva. También existen diferentes técnicas establecidas que se utilizan en la terapia de juego directiva, incluida la terapia dirigida con bandeja de arena y la terapia de juego cognitivo conductual. [63]
La terapia de bandeja de arena dirigida se usa más comúnmente con víctimas de trauma e implica la terapia de "habla" en mucho mayor medida. Debido a que el trauma suele ser debilitante, la terapia de juegos de arena dirigida funciona para crear cambios en el presente, sin el largo proceso de curación que a menudo se requiere en la terapia de juegos de arena tradicional. [65] Esta es la razón por la que el papel del terapeuta es importante en este enfoque. Los terapeutas pueden hacer preguntas a los clientes sobre su bandeja de arena, sugerirles que la cambien, pedirles que expliquen por qué eligieron determinados objetos para poner en la bandeja y, en raras ocasiones, cambiar la bandeja de arena ellos mismos. El uso de directivas por parte del terapeuta es muy común. Si bien se cree que la terapia tradicional de juegos de arena funciona mejor para ayudar a los clientes a acceder a recuerdos preocupantes, la terapia dirigida con bandeja de arena se utiliza para ayudar a las personas a gestionar sus recuerdos y el impacto que han tenido en sus vidas. [sesenta y cinco]
La terapia filial , desarrollada por Bernard y Louise Guerney, fue una innovación en la terapia de juego durante la década de 1960. [66] El enfoque filial enfatiza un programa de capacitación estructurado para los padres en el que aprenden a emplear sesiones de juego centradas en el niño en el hogar. En la década de 1960, con la llegada de los consejeros escolares, la terapia de juego en la escuela inició un cambio importante desde el sector privado. Consejeros-educadores como Alexander (1964); Landreth; [67] [68] Muro (1968); Myrick y Holdin (1971); Nelson (1966); y Waterland (1970) comenzaron a contribuir significativamente, especialmente en términos de utilizar la terapia de juego como herramienta tanto educativa como preventiva para tratar los problemas de los niños.
Roger Phillips, a principios de la década de 1980, fue uno de los primeros en sugerir que combinar aspectos de la terapia cognitivo-conductual con intervenciones de juego sería una buena teoría para investigar. [51] Luego se desarrolló la terapia de juego cognitivo-conductual para su uso con niños muy pequeños de entre dos y seis años de edad. Incorpora aspectos de la terapia cognitiva de Aaron Beck con terapia de juego porque es posible que los niños no tengan las habilidades cognitivas desarrolladas necesarias para participar en una terapia cognitiva directa. [69] En esta terapia, se pueden usar juguetes específicos, como muñecas y animales de peluche, para modelar estrategias cognitivas particulares, como mecanismos efectivos de afrontamiento y habilidades de resolución de problemas. En estas interacciones se pone poco énfasis en las verbalizaciones de los niños sino más bien en sus acciones y su juego. [64] Crear historias con muñecos y animales de peluche es un método común utilizado por los terapeutas de juego cognitivo conductual para cambiar el pensamiento desadaptativo de los niños.
La eficacia de la terapia de juego directiva ha sido menos establecida que la de la terapia de juego no directiva, pero las cifras todavía indican que este modo de terapia de juego también es eficaz. [70] En un metanálisis de 2001 realizado por los autores Ray, Bratton, Rhine y Jones, se descubrió que la terapia de juego directa tenía un tamaño del efecto de 0,73 en comparación con el tamaño del efecto de 0,93 que tenía la terapia de juego no directiva. [29] De manera similar, en el metanálisis de 2005 realizado por los autores Bratton, Ray, Rhine y Jones, la terapia directiva tuvo un tamaño del efecto de 0,71, mientras que la terapia de juego no directiva tuvo un tamaño del efecto de 0,92. [30] Aunque los tamaños del efecto de la terapia directiva son estadísticamente significativamente más bajos que los de la terapia de juego no directiva, todavía son comparables a los tamaños del efecto de la psicoterapia utilizada con niños, demostrado por Casey, [55] Weisz, [56] y LeBlanc. [36] Una posible razón para la diferencia en el tamaño del efecto puede deberse a la cantidad de estudios que se han realizado sobre la terapia de juego no directiva frente a la directiva. Aproximadamente 73 estudios en cada metanálisis examinaron la terapia de juego no directiva, mientras que solo hubo 12 estudios que analizaron la terapia de juego directiva. Una vez que se realicen más investigaciones sobre la terapia de juego directiva, existe la posibilidad de que los tamaños del efecto entre la terapia de juego directiva y no directiva sean más comparables. [29] [30]
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La prevalencia y popularidad de los videojuegos en los últimos años ha creado una gran cantidad de estudios psicológicos centrados en ellos. Si bien la mayor parte de esos estudios han cubierto la violencia y la adicción a los videojuegos , algunos profesionales de la salud mental en Occidente se están interesando en incluir dichos juegos como herramientas terapéuticas. Se trata de herramientas por definición "directivas", ya que se rigen internamente por algoritmos . Desde la introducción de los medios electrónicos en la cultura popular occidental, la naturaleza de los juegos se ha vuelto más diversa, compleja, realista y social. [71] Los puntos en común entre el juego electrónico y el tradicional (como proporcionar un espacio seguro para superar emociones fuertes) infieren beneficios similares. Los videojuegos se han dividido en dos categorías: juegos "serios", o juegos desarrollados específicamente por motivos de salud o aprendizaje, y juegos "listos para usar", o juegos sin un enfoque clínico que pueden reutilizarse para un entorno clínico. . [72] El uso de juegos electrónicos por parte de los médicos es una práctica nueva, y pueden surgir riesgos y beneficios desconocidos a medida que la práctica se vuelve más común. [73]
La mayor parte de las investigaciones actuales relacionadas con los juegos electrónicos en entornos terapéuticos se centran en aliviar los síntomas de la depresión, principalmente en adolescentes. Sin embargo, algunos juegos se han desarrollado específicamente para niños con ansiedad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), [74] [75] La misma empresa detrás de este último pretende crear tratamientos electrónicos para niños en el espectro del autismo y aquellos que viven con mayores trastorno depresivo , entre otros trastornos. [76] El enfoque preferido para el tratamiento de salud mental es a través de la terapia cognitivo-conductual (TCC). [77] Si bien este método es eficaz, no está exento de limitaciones: por ejemplo, el aburrimiento con el material, los pacientes olvidan o no practican técnicas fuera de una sesión, o la accesibilidad de la atención. [78] Son estas áreas las que los terapeutas esperan abordar mediante el uso de juegos electrónicos. Las investigaciones preliminares se han realizado con grupos reducidos y las conclusiones extraídas ameritan un estudio más profundo del tema. [79]
Los juegos de rol (RPG) son el tipo de juego electrónico más común utilizado como parte de intervenciones terapéuticas. Estos son juegos en los que los jugadores asumen roles y los resultados dependen de las acciones realizadas por el jugador en un mundo virtual. [80] Los psicólogos pueden obtener información sobre los elementos de la capacidad del paciente para crear o experimentar con una identidad alternativa. También hay quienes subrayan la facilidad del proceso de tratamiento, ya que jugar un juego de rol como situación de tratamiento a menudo se vive como una invitación a jugar, lo que hace que el proceso sea seguro y sin riesgo de exposición o vergüenza. [81] El juego de estilo RPG más conocido y mejor documentado utilizado en el tratamiento es SPARX . En un mundo de fantasía, los usuarios de SPARX juegan en siete niveles, cada uno de los cuales dura aproximadamente media hora, y cada nivel enseña una técnica para superar pensamientos y comportamientos depresivos. Las revisiones del estudio han encontrado que el tratamiento con juegos es comparable a la terapia basada únicamente en TCC. [78] [82] Sin embargo, una revisión señaló que SPARX por sí solo no es más efectivo que el tratamiento estándar de TCC. [83] También hay estudios que encontraron que los juegos de rol, cuando se combinan con las técnicas de la terapia de juego adleriana (AdPT) , conducen a un mayor desarrollo psicosocial. [84] ReachOutCentral está dirigido a jóvenes y adolescentes y proporciona información gamificada sobre la intersección de pensamientos, sentimientos y comportamiento. ReachOutPro, una edición desarrollada específicamente para ayudar a los médicos, ofrece más herramientas para aumentar la participación de los pacientes. [85]
Los medios de biorretroalimentación (a veces conocidos como retroalimentación psicofisiológica aplicada ) son más adecuados para tratar una variedad de trastornos de ansiedad. Las herramientas de biorretroalimentación pueden medir la frecuencia cardíaca, la humedad de la piel, el flujo sanguíneo y la actividad cerebral para determinar los niveles de estrés, [86] con el objetivo de enseñar técnicas de relajación y manejo del estrés. El desarrollo de juegos electrónicos que utilizan este equipo está todavía en sus inicios y, por lo tanto, hay pocos juegos en el mercado. Los desarrolladores de The Journey to Wild Divine han afirmado que sus productos son una herramienta, no un juego, aunque las tres entregas contienen muchos elementos del juego. Por el contrario, el diseño de Freeze Framer recuerda a un sistema Atari . En el modelo 2.0 de Freeze Framer se incluyen tres juegos simplistas que utilizan la retroalimentación psicofisiológica como controlador. [87] La efectividad de ambas piezas de software vio cambios significativos en los niveles de depresión de los participantes. [82] De manera similar, se descubrió que un juego de biorretroalimentación diseñado inicialmente para ayudar con los síntomas de ansiedad, Relax to Win, tiene aplicaciones de tratamiento más amplias. [88] El Entrenamiento de Atención Extendida (EAST), desarrollado por la NASA para medir la atención de los pilotos, fue remodelado como una ayuda para el TDAH. Se monitorearon las ondas cerebrales de los participantes mientras jugaban videojuegos comerciales disponibles en PlayStation , y la dificultad de los juegos aumentó a medida que la atención de los participantes disminuía. La eficacia de este tratamiento es comparable a la intervención tradicional para el TDAH. [89]
Varios juegos móviles o en línea ( Re-Mission , Personal Investigator, [90] Treasure Hunt, [91] y Play Attention) [92] han sido específicamente indicados para su uso en el alivio de trastornos distintos de los de ansiedad y estado de ánimo. [93] Re-Mission 2 se dirige especialmente a los niños, ya que el juego ha sido diseñado sabiendo que la juventud occidental de hoy está inmersa en los medios digitales. [94] Las aplicaciones móviles para la ansiedad, la depresión, la relajación y otras áreas de la salud mental están disponibles en Android Play Store y Apple App Store . [95] La proliferación de computadoras portátiles, teléfonos móviles y tabletas significa que uno puede acceder a estas aplicaciones en cualquier momento y en cualquier lugar. Muchos de ellos son de bajo costo o incluso gratuitos, y no es necesario que los juegos sean complejos para resultar beneficiosos. Jugar un juego de Tetris de tres minutos tiene el potencial de frenar una serie de antojos, [96] un tiempo de juego más prolongado podría reducir los síntomas de flashback del trastorno de estrés postraumático , [97] y un estudio inicial encontró que un juego visual-espacial como Tetris o Candy Crush , cuando se juegan de cerca después de un evento traumático, podrían usarse como una "vacuna terapéutica" para prevenir futuros flashbacks. [98]
Si bien el campo de permitir que los medios electrónicos tengan un lugar en el consultorio de un terapeuta es nuevo, el equipo no lo es necesariamente. La mayoría de los niños occidentales están familiarizados con las PC, consolas y dispositivos portátiles modernos, incluso si el profesional no lo está. Una incorporación aún más reciente a la interacción con un entorno de juego es el equipo de realidad virtual , que tanto el adolescente como el médico podrían necesitar aprender a utilizar correctamente. El término general para los estudios preliminares realizados con realidad virtual es Terapia de exposición a la realidad virtual (VRET). Esta investigación se basa en la terapia de exposición tradicional y se ha descubierto que es más eficaz para los participantes que para los incluidos en un grupo de control en lista de espera , [93] aunque no tan eficaz como los tratamientos en persona. Un estudio siguió a dos grupos (un grupo recibió un tratamiento típico más prolongado, mientras que el otro recibió tratamiento mediante sesiones de VRET más cortas) y encontró que la efectividad para los pacientes de VRET era significativamente menor a los seis meses. [88]
En el futuro, los médicos pueden esperar utilizar los medios electrónicos como una forma de evaluar a los pacientes, [89] como una herramienta de motivación, [99] y facilitar las interacciones sociales en persona y virtuales. [100] Los datos actuales, aunque limitados, apuntan hacia la combinación de métodos de terapia tradicionales con medios electrónicos para lograr el tratamiento más eficaz. [73] [79] [101] [102]
En 1953, Clark Moustakas escribió su primer libro, Children in Play Therapy . En 1956 compiló Publicación de The Self , resultado de los diálogos entre Moustakas, Abraham Maslow , Carl Rogers y otros, forjando el movimiento de la psicología humanista . En 1973, Moustakas continuó su camino hacia la terapia de juego y publicó su novela El descubrimiento de sí mismo por parte del niño . El trabajo de Moustakas se ocupa del tipo de relación necesaria para hacer de la terapia una experiencia de crecimiento. Sus etapas comienzan con los sentimientos del niño siendo generalmente negativos y a medida que se expresan se vuelven menos intensos, los resultados finales tienden a ser el surgimiento de sentimientos más positivos y relaciones más equilibradas. [103]
En la actualidad, hay varios libros publicados que describen la terapia de juego y técnicas específicas dentro de la terapia de juego. La Asociación para la Terapia de Juego tiene una lista completa de libros sobre terapia de juego en su sitio web. Estos libros incluyen 101 técnicas de terapia de juego de Jason Aronson, Un manual de terapia de juego con niños agresivos de David E. Crenshaw, ADAPT: Una terapia de juego basada en el apego al desarrollo, de Jennifer Lefebre, y muchos otros que describen la terapia de juego y su uso. en circunstancias específicas. [104]
La terapia de juego es un enfoque basado en evidencia para niños que les permite encontrar formas de aprender, procesar sus emociones y darle sentido al mundo que los rodea. La terapia de juego se puede utilizar por varias razones, entre ellas el trauma, el autismo, el comportamiento, el apego y el lenguaje.
Se ha demostrado que entrenar a los padres en juegos no directivos reduce significativamente los problemas de salud mental en niños preescolares en riesgo. [105] Uno de los primeros enfoques de terapia de juego entre padres e hijos desarrollados fue la Terapia Filial (en la década de 1960; consulte la sección Historia más arriba), en la que se capacita a los padres para facilitar sesiones de terapia de juego no directivas con sus propios hijos. Se ha demostrado que la terapia filial ayuda a los niños a superar el trauma y también a resolver problemas de conducta. [106]
Permitir que los niños que luchan contra un trauma utilicen la terapia de juego les permite superar su trauma y comenzar a confiar más allá de él. Los adultos que responden de manera diferente a los comportamientos cerrados y defensivos del niño ayudarán a los niños a comenzar a desarrollar confianza más allá de su trauma. (Parker, Hergenrather, Smelser y Kelly, 2021). [107] Cuando los padres responden a los niños a la defensiva, el niño no confía en ellos debido a su trauma pasado. Trabajar con un terapeuta de juego centrado en el niño le permite interactuar con el niño, transmitir mensajes y ser abierto con lo que el niño puede expresar con respecto a su trauma anterior o actual. El terapeuta responde de una manera empática y comprensiva para permitir que el niño tenga una mente abierta y responda de una manera agradable en lugar de una manera autoprotectora y defensiva.
Otro enfoque de la terapia de juego que involucra a los padres es Theraplay , que se desarrolló en la década de 1970. Al principio, terapeutas capacitados trabajaban con niños, pero luego Theraplay evolucionó hasta convertirse en un enfoque en el que se capacita a los padres para jugar con sus hijos de maneras específicas en casa. Theraplay se basa en la idea de que los padres pueden mejorar el comportamiento de sus hijos y ayudarlos a superar problemas emocionales involucrando a sus hijos en formas de juego que replican las interacciones lúdicas, sintonizadas y empáticas de un padre con un bebé. Los estudios han demostrado que Theraplay es eficaz para cambiar el comportamiento de los niños, especialmente en los que sufren trastornos de apego. [108]
En la década de 1980, Stanley Greenspan desarrolló Floortime , un enfoque integral basado en el juego para que padres y terapeutas lo utilicen con niños autistas. [109] Existe evidencia del éxito de este programa con niños diagnosticados con trastornos del espectro autista. [110] [111]
Lawrence J. Cohen ha creado un enfoque llamado Playful Parenting, en el que anima a los padres a jugar con sus hijos para ayudar a resolver problemas emocionales y de comportamiento. Se anima a los padres a conectarse de forma lúdica con sus hijos a través de tonterías, risas y juegos bruscos. [112]
En 2006, Garry Landreth y Sue Bratton desarrollaron una forma estructurada y altamente investigada de enseñar a los padres a participar en juegos terapéuticos con sus hijos. Se basa en una formación inicial supervisada en terapia de juego centrada en el niño. Lo llamaron Terapia de relación entre padres e hijos. [113] Estas 10 sesiones se centran en cuestiones de crianza en un entorno grupal y utilizan grabaciones de video y audio para ayudar a los padres a recibir comentarios sobre sus 'tiempos especiales de juego' de 30 minutos con sus hijos.
Más recientemente, Aletha Solter ha desarrollado un enfoque integral para padres llamado Juego de Apego , que describe formas de terapia de juego basadas en evidencia, incluido el juego no directivo, el juego simbólico más directivo, el juego de contingencia y varias actividades que producen risa. Se anima a los padres a utilizar estas actividades lúdicas para fortalecer su conexión con sus hijos, resolver problemas de disciplina y también ayudar a los niños a superar experiencias traumáticas como la hospitalización o el divorcio de los padres. [114] [115] [116]
El vínculo emocional que se forma entre un cuidador y su hijo se llama apego. (Lin, 2003). [117] Un niño que tiene problemas de apego es importante porque un niño puede tener un apego bueno o malo con su cuidador principal. Lo que puede provocar problemas de desarrollo y de comportamiento a medida que envejecemos según el tipo de apego. Cuando se utiliza la terapia de juego para problemas de apego, es esencial facilitarla porque el niño podría sufrir un aislamiento emocional y la terapia beneficia tanto a los padres como al niño debido a que están conectados en un nivel más profundo. Permite que los padres y el niño construyan su relación y que el niño se sienta más seguro con los padres.
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