El síndrome de hiperestimulación ovárica ( SHO ) es una afección médica que puede presentarse en algunas mujeres que toman medicamentos para la fertilidad para estimular el crecimiento de los óvulos y en otras mujeres en casos esporádicos. La mayoría de los casos son leves, pero rara vez la afección es grave y puede provocar una enfermedad grave o incluso la muerte. [1]
Los síntomas leves incluyen distensión abdominal y sensación de saciedad, náuseas, diarrea y un ligero aumento de peso. Los síntomas moderados incluyen un aumento de peso de más de 1 kg (2,2 lb) por día, aumento del perímetro abdominal, vómitos, diarrea, orina más oscura, disminución de la producción de orina, sed excesiva y sensación de sequedad en la piel y/o el cabello (además de los síntomas leves). Los síntomas graves son saciedad/distensión por encima de la cintura, dificultad para respirar, derrame pleural, orina significativamente más oscura o en menor cantidad, dolor en la pantorrilla y el pecho, distensión o hinchazón abdominal marcada y dolor en la parte inferior del abdomen. [ cita requerida ]
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) puede complicarse con torsión o ruptura ovárica, tromboembolia venosa , síndrome de dificultad respiratoria aguda , desequilibrio electrolítico, tromboflebitis y lesión renal aguda . Los síntomas generalmente se resuelven en 1 a 2 semanas, pero serán más graves y persistirán durante más tiempo si se produce un embarazo. Esto se debe a que la gonadotropina coriónica humana (hCG) del embarazo actúa sobre el cuerpo lúteo de los ovarios para sostener el embarazo antes de que la placenta se haya desarrollado por completo. Por lo general, incluso en el SHO grave con un embarazo en desarrollo, la duración no excede el primer trimestre. [ cita requerida ] La mortalidad es baja, pero se han informado varios casos fatales. [ cita requerida ]
El SHO esporádico es muy raro y puede tener un componente genético. La terapia con citrato de clomifeno puede ocasionalmente provocar SHO, pero la gran mayoría de los casos se desarrollan después del uso de terapia con gonadotropina (con administración de FSH ), como Pergonal , y la administración de hCG para inducir la maduración final de los ovocitos y/o desencadenar la liberación de los ovocitos , a menudo junto con la fertilización in vitro (FIV). La frecuencia varía y depende de los factores de riesgo de la mujer, el tratamiento y los métodos de vigilancia. Alrededor del 5% de las mujeres tratadas pueden presentar SHO de moderado a grave. [ cita requerida ] Los factores de riesgo incluyen síndrome de ovario poliquístico, edad joven, IMC bajo, recuento alto de folículos antrales, desarrollo de muchos folículos ováricos bajo estimulación, concentraciones séricas extremadamente elevadas de estradiol, uso de hCG para la maduración final de los ovocitos y/o liberación, uso continuo de hCG para el apoyo lúteo y la ocurrencia de un embarazo (que resulta en la producción de hCG).
El síndrome de hiperestimulación ovárica se asocia particularmente con la inyección de una hormona llamada gonadotropina coriónica humana (hCG), que se utiliza para inducir la maduración final de los ovocitos y/o desencadenar la liberación de los mismos . El riesgo aumenta aún más con dosis múltiples de hCG después de la ovulación y si el procedimiento da como resultado un embarazo. [2]
El uso de un agonista de GnRH en lugar de hCG para inducir la maduración y/o liberación final de ovocitos da como resultado una eliminación del riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, pero una ligera disminución de la tasa de parto de aproximadamente el 6%. [3]
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) se ha caracterizado por la presencia de múltiples quistes luteinizados dentro de los ovarios que conducen al agrandamiento de los ovarios y a complicaciones secundarias, pero esa definición incluye a casi todas las mujeres que se someten a estimulación ovárica. La característica central del SHO clínicamente significativo es el desarrollo de hiperpermeabilidad vascular y el consiguiente desplazamiento de líquidos hacia el tercer espacio. [ cita requerida ]
A medida que la hCG hace que el ovario experimente una luteinización extensa, se liberan grandes cantidades de estrógenos , progesterona y citocinas locales . Es casi seguro que el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es una sustancia clave que induce la hiperpermeabilidad vascular, haciendo que los capilares locales sean "permeables", lo que lleva a un desplazamiento de líquidos del sistema intravascular a la cavidad abdominal y pleural. La producción suprafisiológica de VEGF a partir de muchos folículos bajo el efecto prolongado de la hCG parece ser el proceso clave específico subyacente al SHO. Por lo tanto, mientras la mujer acumula líquido en el tercer espacio, principalmente en forma de ascitis , en realidad se vuelve hipovolémica y corre el riesgo de sufrir problemas respiratorios, circulatorios (como tromboembolia arterial, ya que la sangre ahora es más espesa) y renales. Las mujeres embarazadas sostienen el proceso de luteinización ovárica a través de la producción de hCG. [ cita requerida ]
Para evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica, normalmente es necesario interrumpir la secuencia patológica, por ejemplo, evitando el uso de hCG. Una alternativa es utilizar un agonista de GnRH en lugar de hCG. Si bien se ha demostrado repetidamente que esto "elimina virtualmente" el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, existe cierta controversia con respecto al efecto sobre las tasas de embarazo si se intenta una transferencia de embriones frescos que no sean de donante, casi con certeza debido a un defecto de la fase lútea. No hay duda de que el agonista de GnRH es eficaz para las donantes de ovocitos y para los ciclos de almacenamiento de embriones (criopreservación). [ cita requerida ]
El SHO se divide en las categorías leve, moderado, grave y crítico. [1] En las formas leves de SHO, los ovarios están agrandados (5–12 cm) [4] y puede haber acumulación adicional de ascitis con distensión abdominal leve, dolor abdominal , [4] náuseas, [4] y diarrea. [4] En las formas graves de SHO puede haber hemoconcentración , trombosis , distensión, oliguria (disminución de la producción de orina), derrame pleural y dificultad respiratoria . El SHO temprano se desarrolla antes de las pruebas de embarazo y el SHO tardío se observa al comienzo del embarazo. [ cita requerida ]
Los criterios para el síndrome de hiperestimulación ovárica grave incluyen ovario agrandado, ascitis, hematocrito > 45 %, recuento de leucocitos > 15 000, oliguria, creatinina 1,0–1,5 mg/dl, aclaramiento de creatinina > 50 ml/min, disfunción hepática y anasarca. [4] El síndrome de hiperestimulación ovárica crítico incluye ovario agrandado, ascitis tensa con hidrotórax y derrame pericárdico, hematocrito > 55 %, recuento de leucocitos > 25 000, oligoanuria, creatinina > 1,6 mg/dl, aclaramiento de creatinina < 50 ml/min, insuficiencia renal , fenómenos tromboembólicos y síndrome de dificultad respiratoria aguda . [4]
Los médicos pueden reducir el riesgo de SHO controlando la terapia con FSH para usar este medicamento con prudencia y suspendiendo la medicación con hCG.
La cabergolina confiere una reducción significativa en el riesgo de OHSS en mujeres de alto riesgo según una revisión Cochrane de estudios aleatorizados, pero los ensayos incluidos no informaron las tasas de nacidos vivos o las tasas de embarazo múltiple . [6] La cabergolina, así como otros agonistas de la dopamina , podrían reducir la gravedad del OHSS al interferir con el sistema VEGF. [7] Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que el tratamiento profiláctico con cabergolina reduce la incidencia, pero no la gravedad del OHSS, sin comprometer los resultados del embarazo. [8]
El riesgo de SHO es menor cuando se utiliza un protocolo antagonista de GnRH en lugar de un protocolo agonista de GnRH para la supresión de la ovulación durante la hiperestimulación ovárica . [9] El mecanismo subyacente es que, con el protocolo antagonista de GnRH, el reclutamiento y la selección folicular inicial se llevan a cabo por factores endocrinos endógenos antes de comenzar la hiperestimulación exógena, lo que resulta en un número menor de folículos en crecimiento en comparación con el protocolo estándar de agonista de GnRH largo. [9]
Una revisión Cochrane encontró que la administración de hidroxietil almidón disminuye la incidencia de SHO grave. [6] No hubo evidencia suficiente para apoyar la criopreservación de rutina ni evidencia suficiente para los méritos relativos de la albúmina intravenosa versus la criopreservación. [6] Además, el coasting , que es la hiperestimulación ovárica sin inducción de la maduración final, no disminuye significativamente el riesgo de SHO. [6]
Los expansores de volumen como las soluciones de albúmina y almidón hidroxietilado actúan proporcionando volumen al sistema circulatorio [10].
El tratamiento del síndrome de hiperestimulación ovárica depende de la gravedad de la hiperestimulación. El síndrome de hiperestimulación ovárica leve se puede tratar de forma conservadora, controlando el perímetro abdominal, el peso y las molestias de forma ambulatoria hasta que se produzca la concepción o la menstruación. La concepción puede hacer que el síndrome de hiperestimulación ovárica leve empeore en gravedad. [ cita requerida ]
El síndrome de hiperestimulación ovárica moderado se trata con reposo en cama, líquidos y un control estricto de los análisis de laboratorio, como los electrolitos y los hemogramas. Se puede utilizar una ecografía para controlar el tamaño de los folículos ováricos. Según la situación, un médico puede controlar de cerca la ingesta y la eliminación de líquidos de una mujer de forma ambulatoria, en busca de una mayor discrepancia en el equilibrio de líquidos (una discrepancia de más de 1 litro es motivo de preocupación). La resolución del síndrome se mide mediante la disminución del tamaño de los quistes foliculares en 2 ecografías consecutivas. [11]
Puede ser necesaria la aspiración del líquido acumulado (ascitis) de la cavidad abdominal o pleural, así como la administración de opioides para el dolor. Si el síndrome de hiperestimulación ovárica se desarrolla dentro de un protocolo de FIV, puede ser prudente posponer la transferencia de los preembriones, ya que el establecimiento del embarazo puede prolongar el tiempo de recuperación o contribuir a un curso más grave. Con el tiempo, si se controla cuidadosamente, la afección se normalizará naturalmente, por lo que el tratamiento suele ser de apoyo, aunque es posible que la mujer deba recibir tratamiento u hospitalización para el dolor, paracentesis o hidratación intravenosa. [ cita requerida ]