La agenesia mülleriana , también conocida como aplasia mülleriana , agenesia vaginal o síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ( síndrome MRKH ), es una malformación congénita caracterizada por una falla en el desarrollo de los conductos müllerianos , lo que resulta en la ausencia del útero y grados variables de hipoplasia vaginal de su porción superior. La agenesia mülleriana (incluida la ausencia de útero, cuello uterino y/o vagina ) es la causa en el 15% de los casos de amenorrea primaria . [2] Debido a que la mayor parte de la vagina no se desarrolla a partir del conducto de Müller, sino que se desarrolla a partir del seno urogenital , junto con la vejiga y la uretra , está presente incluso cuando el conducto de Müller está completamente ausente. Debido a que los ovarios no se desarrollan a partir de los conductos de Müller, las personas afectadas pueden tener características sexuales secundarias normales pero son infértiles debido a la falta de un útero funcional. Sin embargo, la maternidad biológica es posible mediante el trasplante de útero o el uso de gestaciones subrogadas .
Se plantea la hipótesis de que la agenesia mülleriana es el resultado de una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable , lo que contribuye a la complejidad involucrada en la identificación de los mecanismos causales subyacentes. Debido a la variación en los patrones de herencia, penetrancia y expresividad, la agenesia de Müller se subdivide en dos tipos: tipo 1, en el que sólo se afectan las estructuras que se desarrollan a partir del conducto de Müller (la parte superior de la vagina, el cuello uterino y el útero), y el tipo 2, en el que las mismas estructuras se ven afectadas, pero otros sistemas del cuerpo, con mayor frecuencia los sistemas renal y esquelético, tienen malformaciones adicionales. El tipo 2 incluye MURCS (Somite cervical renal mülleriano).
La mayoría de los casos de agenesia mülleriana se caracterizan como esporádicos, pero los casos familiares han proporcionado evidencia de que, al menos para algunos pacientes, se trata de un trastorno hereditario. Las causas subyacentes aún se están investigando, pero se han estudiado varios genes causantes para determinar su posible asociación con el síndrome. La mayoría de estos estudios han servido para descartar genes como factores causales, pero hasta el momento, sólo WNT4 se ha asociado con la agenesia mülleriana con hiperandrogenismo . [3] [4]
Los informes sobre agenesia mülleriana se remontan a Hipócrates (460 a. C.-377 a. C.). [5] [6] El epónimo médico honra a August Franz Josef Karl Mayer (1787–1865), Carl Freiherr von Rokitansky (1804–1878), Hermann Küster (1879–1964) y Georges Andre Hauser (1921–2009).
Una mujer con esta afección tiene hormonas normales; es decir, la mujer entrará en la pubertad con el desarrollo de características sexuales secundarias que incluyen telarquia (desarrollo de los senos) y pubarquia (vello púbico). El cariotipo de la mujer será 46,XX. Al menos un ovario está intacto, si no ambos, y normalmente se produce la ovulación . Por lo general, la vagina se acorta y las relaciones sexuales, en algunos casos, pueden ser difíciles y dolorosas. El examen médico respaldado por ecografía ginecológica demuestra una ausencia total o parcial del cuello uterino , el útero y la vagina. [ cita necesaria ]
Si no hay útero, una mujer con agenesia mülleriana no puede llevar a cabo un embarazo sin intervención. Es posible que la mujer tenga descendencia genética mediante fecundación in vitro (FIV) y gestación subrogada . Se ha realizado con éxito un trasplante de útero en un número limitado de pacientes, lo que ha dado como resultado varios nacimientos vivos, pero la técnica no está muy extendida ni es accesible para muchas mujeres. [7]
Una mujer con agenesia mülleriana suele descubrir la afección cuando, durante los años de la pubertad, el ciclo menstrual no comienza ( amenorrea primaria ). Algunos lo descubren antes mediante cirugías por otras afecciones, como una hernia . [ cita necesaria ]
La etiología de la agenesia mülleriana en muchos casos sigue siendo difícil de alcanzar. [8] Sin embargo, se han implicado mutaciones en una variedad de genes diferentes en la causa del síndrome MRKH. [9] [10] [11] Las formas típicas y atípicas del trastorno son probablemente causadas por mutaciones en diferentes genes. [8]
WNT4 (que se encuentra en el brazo corto (p) del cromosoma 1 ) ha sido claramente implicado en la versión atípica de este trastorno. Una mutación genética provoca una sustitución del residuo de leucina por prolina en la posición del aminoácido 12. [12] Esta ocurrencia reduce los niveles intranucleares de β catenina . Además, elimina la inhibición de enzimas esteroidogénicas como la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la 17α-hidroxilasa. Por tanto, los pacientes tienen un exceso de andrógenos. [12] Además, sin WNT4 , el conducto de Müller está deformado o ausente., los órganos reproductores femeninos, como el cuello uterino, las trompas de Falopio y gran parte de la vagina, se ven afectados. [13]
Se ha informado una asociación con el síndrome de microdeleción 17q12 , una mutación por deleción en el brazo largo (q) del cromosoma 17 . El gen LHX1 se encuentra en esta región y puede ser la causa de varios de estos casos. [14]
Hay varios tratamientos disponibles para crear una vagina que funcione. Los enfoques estándar utilizan dilatadores vaginales y/o cirugía para desarrollar una vagina funcional que permita las relaciones sexuales con penetración .
Se han utilizado varios enfoques quirúrgicos. En el procedimiento McIndoe , se aplica un injerto de piel para formar una vagina artificial . Después de la cirugía, los dilatadores siguen siendo necesarios para prevenir la estenosis vaginal . Se ha demostrado que el procedimiento de Vecchietti da como resultado una vagina comparable a una vagina típica. [15] [16] En el procedimiento de Vecchietti, se pasa una pequeña “oliva” de plástico contra el área vaginal y los hilos se pasan a través de la piel vaginal hasta el abdomen y el ombligo mediante cirugía laparoscópica . Allí, los hilos se unen a un dispositivo de tracción. Luego, el dispositivo de tracción se aprieta diariamente para que la “oliva” se tire hacia adentro y estire la vagina aproximadamente 1 cm por día, creando una vagina de aproximadamente 7 cm de profundidad en 7 días. La operación dura aproximadamente 45 minutos. [17] Otro enfoque es el uso de un autotrasplante de un colon sigmoide resecado mediante cirugía laparoscópica; Se informa que los resultados son muy buenos y el trasplante se convierte en una vagina funcional. [18]
Se han realizado trasplantes de útero en varias personas con agenesia mülleriana, pero la cirugía aún se encuentra en etapa experimental. [19] Dado que los ovarios están presentes, las personas con esta afección pueden tener hijos genéticos mediante FIV con transferencia de embriones a una portadora gestacional . Algunos también optan por adoptar. [20] [21]
En octubre de 2014, se informó que un mes antes una mujer sueca de 36 años se había convertido en la primera mujer con un útero trasplantado en dar a luz a un bebé sano. La madre nació sin útero, pero tenía ovarios funcionales. Ella y su padre utilizaron la FIV para producir 11 embriones, que luego fueron congelados. A continuación, los médicos de la Universidad de Gotemburgo realizaron el trasplante de útero, siendo el donante un amigo de la familia de 61 años. Uno de los embriones congelados fue implantado un año después del trasplante y el bebé nació prematuramente a las 31 semanas después de que la madre desarrollara preeclampsia . [22]
Hasta 2023, se han realizado más de 100 trasplantes de útero y han nacido alrededor de 50 bebés en todo el mundo [23] [24]
La investigación prometedora incluye el uso de estructuras cultivadas en laboratorio, que están menos sujetas a las complicaciones del tejido no vaginal, y que pueden cultivarse utilizando las propias células de la mujer como fuente de cultivo. [25] [26]
Un estudio y un experimento de 2014 con vaginas diseñadas en laboratorio utilizando las propias células de la paciente dieron como resultado vaginas completamente funcionales capaces de menstruar, mantener relaciones sexuales con penetración y orgasmo en 4 pacientes, lo que parece prometedor para corregir completamente esta afección. [27] [28]
La prevalencia sigue siendo escasamente investigada. Hasta la fecha, se han realizado dos estudios poblacionales a nivel nacional y ambos estiman una prevalencia de alrededor de 1 de cada 5.000 nacimientos de mujeres vivas. [ contradictorio ] [29] [30] Según algunos informes, la reina Amalia de Grecia pudo haber tenido el síndrome, pero una revisión de la evidencia histórica realizada en 2011 concluye que no es posible determinar la incapacidad de ella y su esposo para tener un niño. [31] [6] Su incapacidad para concebir un heredero contribuyó al derrocamiento del rey Otón . [31]