Un derrame pericárdico es una acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica . El pericardio es una membrana de dos partes que rodea el corazón: la membrana conectiva fibrosa externa y una membrana serosa interna de dos capas . Las dos capas de la membrana serosa encierran la cavidad pericárdica (el espacio potencial ) entre ellas. [1] Este espacio pericárdico contiene una pequeña cantidad de líquido pericárdico , normalmente de 15 a 50 ml de volumen. [2] El pericardio, específicamente el líquido pericárdico, proporciona lubricación, mantiene la posición anatómica del corazón en el tórax ( levocardia ) y también sirve como barrera para proteger al corazón de infecciones e inflamaciones en los tejidos y órganos adyacentes. [3] [4]
Por definición, un derrame pericárdico ocurre cuando el volumen de líquido en la cavidad excede el límite normal. [5] Si es lo suficientemente grande, puede comprimir el corazón, causando taponamiento cardíaco y shock obstructivo . [6] Algunos de los síntomas que se presentan son dificultad para respirar , presión/dolor en el pecho y malestar . Las etiologías importantes de los derrames pericárdicos son causas inflamatorias e infecciosas ( pericarditis ), neoplásicas , traumáticas y metabólicas. El ecocardiograma , la TC y la RMN son los métodos de diagnóstico más comunes, aunque también se realizan a menudo radiografías de tórax y ECG . La pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica (forma de tratamiento).
La presentación del derrame pericárdico varía de persona a persona dependiendo del tamaño, la agudeza y la causa subyacente del derrame. [5] Algunas personas pueden ser asintomáticas y el derrame puede ser un hallazgo incidental en un examen. [1] Otras con derrames más grandes pueden presentar presión o dolor en el pecho , disnea , falta de aire y malestar (una sensación general de malestar o enfermedad). Sin embargo, otras personas con taponamiento cardíaco, una complicación potencialmente mortal, pueden presentar disnea, presión arterial baja , debilidad, inquietud, hiperventilación (respiración rápida), malestar al acostarse, mareos, síncope o incluso pérdida del conocimiento. [2] Esto causa un tipo de shock, llamado shock obstructivo, que puede provocar daño orgánico. [6]
También pueden presentarse síntomas no cardíacos debido al aumento del derrame pericárdico que comprime las estructuras cercanas. Algunos ejemplos son náuseas y sensación de plenitud abdominal, disfagia e hipo, debido a la compresión del estómago, el esófago y el nervio frénico respectivamente. [4]
Cualquier proceso que provoque una lesión o inflamación del pericardio o que inhiba el drenaje linfático apropiado del líquido de la cavidad pericárdica conduce a la acumulación de líquido. [4] Los derrames pericárdicos se pueden encontrar en todas las poblaciones del mundo, pero la etiología predominante ha cambiado con el tiempo, variando según la edad, la ubicación y las comorbilidades de la población en cuestión. [2] De todas las numerosas causas de derrame pericárdico, algunas de las principales son inflamatorias, infecciosas, neoplásicas y traumáticas. Estas causas se pueden clasificar en varias clases, pero una forma fácil de comprenderlas es dividirlas en inflamatorias y no inflamatorias. [ cita requerida ]
La cantidad de líquido que se almacena en el saco pericárdico en un momento determinado depende del equilibrio entre la producción y la reabsorción. Los estudios han demostrado que gran parte del líquido que se acumula en el saco pericárdico proviene de la filtración plasmática de los capilares epicárdicos y una pequeña cantidad del miocardio, mientras que el líquido que se drena se produce principalmente a través de los capilares linfáticos parietales. [3] El derrame pericárdico suele ser el resultado de un desequilibrio entre estos dos procesos o de una anomalía estructural que permite que entre un exceso de líquido en la cavidad pericárdica. [3] Debido a la cantidad limitada de espacio anatómico en la cavidad pericárdica y la elasticidad limitada del pericardio, la acumulación de líquido más allá de la cantidad normal conduce a un aumento de la presión intrapericárdica que puede afectar negativamente a la función cardíaca . [ cita requerida ]
Un derrame pericárdico con suficiente presión para afectar negativamente la función cardíaca se denomina taponamiento cardíaco . [1] Los derrames pericárdicos pueden causar taponamiento cardíaco en situaciones agudas con tan solo 150 ml de líquido. Sin embargo, en situaciones crónicas, el líquido puede acumularse en cualquier lugar hasta 2 l antes de que un derrame provoque un taponamiento cardíaco. La razón detrás de esto es la elasticidad del pericardio. Cuando el líquido llena la cavidad rápidamente, el pericardio no puede estirarse rápidamente, pero en los derrames crónicos, la acumulación gradual de líquido proporciona al pericardio tiempo suficiente para acomodarse y estirarse con los niveles crecientes de líquido. [2]
Los pacientes con derrame pericárdico pueden tener exámenes físicos sin complicaciones, pero a menudo presentan taquicardia , ruidos cardíacos distantes y taquipnea . [5] Un hallazgo físico específico del derrame pericárdico es la matidez a la percusión, los ruidos respiratorios bronquiales y la egofonía sobre el ángulo inferior de la escápula izquierda. Este fenómeno se conoce como signo de Ewart y se debe a la compresión de la base del pulmón izquierdo. [2]
Los pacientes con preocupación por taponamiento cardíaco pueden presentar signos vitales anormales y lo que se conoce clásicamente como la tríada de Beck , que consiste en hipotensión (presión arterial baja), distensión venosa yugular y ruidos cardíacos distantes. Aunque estos son los hallazgos clásicos, los tres ocurren simultáneamente en solo una minoría de pacientes. [1] Los pacientes que presentan taponamiento cardíaco también pueden ser evaluados para detectar pulso paradójico . El pulso paradójico es un fenómeno en el que la presión arterial sistólica cae 10 mmHg o más durante la inspiración. En el taponamiento cardíaco, la presión dentro del pericardio es significativamente mayor, lo que disminuye la compliancia de las cámaras (la capacidad de expandirse/adaptarse a los cambios de volumen). Durante la inspiración, el llenado del ventrículo derecho aumenta, lo que hace que el tabique interventricular se abulte hacia el ventrículo izquierdo, lo que conduce a una reducción del llenado ventricular izquierdo y, en consecuencia, a una reducción del volumen sistólico y una presión arterial sistólica baja. [2]
Algunos pacientes con derrame pericárdico pueden no presentar síntomas y el diagnóstico puede ser un hallazgo incidental debido a estudios de imagen de otras enfermedades. Los pacientes que presentan disnea o dolor torácico tienen un diagnóstico diferencial amplio y puede ser necesario descartar otras causas como infarto de miocardio , embolia pulmonar , neumotórax , pericarditis aguda, neumonía y ruptura esofágica. [2] Las pruebas iniciales incluyen electrocardiografía (ECG) y radiografía de tórax.
Radiografía de tórax: no es específica y puede no ayudar a identificar un derrame pericárdico, pero un derrame crónico muy grande puede presentarse como un "signo de la botella de agua" en una radiografía, que ocurre cuando la silueta cardiopericárdica se agranda y asume la forma de un frasco o botella de agua. [2] La radiografía de tórax también es útil para descartar neumotórax, neumonía y ruptura esofágica. [ cita requerida ]
ECG: puede presentarse con taquicardia sinusal , QRS de bajo voltaje, así como alternancia eléctrica . [2] Debido a la acumulación de líquido alrededor del corazón, el corazón está más alejado de las derivaciones torácicas, lo que conduce al QRS de bajo voltaje. La alternancia eléctrica significa el cambio ascendente y descendente de la amplitud del QRS con cada latido debido al balanceo del corazón en el líquido (como se muestra en la imagen de ultrasonido en la introducción). [1] Estos tres hallazgos juntos deberían despertar la sospecha de una inestabilidad hemodinámica inminente asociada con el taponamiento cardíaco. [ cita requerida ]
Ecocardiograma (ultrasonido): cuando se sospecha derrame pericárdico, la ecocardiografía generalmente confirma el diagnóstico y permite evaluar el tamaño, la ubicación y los signos de inestabilidad hemodinámica. [4] Un ecocardiograma transtorácico (ETT) suele ser suficiente para evaluar el derrame pericárdico y también puede ayudar a distinguir el derrame pericárdico del derrame pleural y el infarto de miocardio. La mayoría de los derrames pericárdicos aparecen como un área anecoica (negra o sin eco) entre la membrana visceral y la parietal. [1] Los derrames complejos o malignos tienen una apariencia más heterogénea, lo que significa que pueden tener variaciones en el eco en la ecografía. [5] El ETT también puede diferenciar el derrame pericárdico según el tamaño. Aunque es difícil definir las clasificaciones de tamaño porque varían según las instituciones, las más comunes son las siguientes: pequeño <10, moderado 10-20, grande >20. [5] Se necesita urgentemente un ecocardiograma para evaluación cuando existe preocupación por compromiso hemodinámico, un derrame de rápido desarrollo o antecedentes de cirugía/procedimientos cardíacos recientes. [1]
Tomografía computarizada cardíaca y resonancia magnética: las imágenes transversales con tomografía computarizada (TC) pueden ayudar a localizar y cuantificar el derrame, especialmente en un derrame loculado (un derrame contenido en un área). [12] La TC también ayuda a evaluar la patología pericárdica (engrosamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, pericarditis asociada a malignidad). [1] Mientras que la RM cardíaca se reserva para pacientes con hallazgos ecocardiográficos deficientes y para evaluar la inflamación pericárdica, especialmente para pacientes con inflamación continua a pesar del tratamiento. [5] La TC y la RM también se pueden utilizar para el seguimiento continuo de los pacientes. [ cita requerida ]
Pericardiocentesis : es un procedimiento en el que se aspira líquido de la cavidad pericárdica con una aguja y un catéter. Este procedimiento se puede utilizar para analizar el líquido, pero lo que es más importante, también puede proporcionar alivio sintomático, especialmente en pacientes con compromiso hemodinámico. La pericardiocentesis suele guiarse por un ecocardiograma para determinar la ubicación exacta del derrame y la ubicación óptima del sitio de punción para minimizar el riesgo de complicaciones. [5] Después del procedimiento, el líquido aspirado se analiza para determinar su apariencia macroscópica (color, consistencia, sangre), el recuento celular y la concentración de glucosa, proteínas y otros componentes celulares (por ejemplo, lactato deshidrogenasa ). [13] El líquido también se puede enviar para tinción de Gram, tinción de ácido resistente o cultivo si hay una alta sospecha de causa infecciosa. [1] Los líquidos sanguinolentos también se pueden evaluar para detectar células malignas. [13]
El análisis de fluidos puede dar como resultado:
El tratamiento depende de la causa subyacente y de la gravedad de la insuficiencia cardíaca. [1] Por ejemplo, el derrame pericárdico de etiologías autoinmunes puede beneficiarse de los medicamentos antiinflamatorios. El derrame pericárdico debido a una infección viral generalmente se resuelve en unas pocas semanas sin ningún tratamiento. [8] Los derrames pericárdicos pequeños sin síntomas no requieren tratamiento y pueden controlarse con ecografías seriadas. [2] Si el derrame compromete la función cardíaca y causa taponamiento cardíaco, será necesario drenarlo. [1] El líquido se puede drenar mediante pericardiocentesis con aguja como se mencionó anteriormente o procedimientos quirúrgicos, como una ventana pericárdica . [2] La intervención utilizada depende de la causa del derrame pericárdico y del estado clínico del paciente. [ cita requerida ]
La pericardiocentesis es el tratamiento de elección en pacientes inestables: se puede realizar en la cama del paciente y en el momento oportuno. [4] A menudo se deja un tubo de drenaje colocado durante 24 horas o más para evaluar la reacumulación de líquido y también para continuar el drenaje. [4] A los pacientes con taponamiento cardíaco también se les administran líquidos intravenosos y/o vasopresores para aumentar la presión arterial sistémica y el gasto cardíaco. [1]
Sin embargo, en el caso de derrames localizados o malignos, puede ser necesario un drenaje quirúrgico. Esto se hace con mayor frecuencia cortando el pericardio y creando una ventana pericárdica [1]. Esta ventana proporciona una vía para drenar el líquido directamente a la cavidad torácica, lo que evita el desarrollo futuro de taponamiento cardíaco. En el caso de derrames localizados, puede resultar difícil obtener un acceso seguro para la pericardiocentesis, por lo que se prefiere un procedimiento quirúrgico. En el caso de derrames malignos, la alta probabilidad de recurrencia de la acumulación de líquido es la principal razón para un procedimiento quirúrgico. [4] La pericardiocentesis no se prefiere para las opciones de tratamiento crónico debido al riesgo de infección. [ cita requerida ]
