La reparación endovascular de aneurisma ( EVAR ) es un tipo de cirugía endovascular mínimamente invasiva que se utiliza para tratar la patología de la aorta , más comúnmente un aneurisma de aorta abdominal (AAA). Cuando se utiliza para tratar la enfermedad de la aorta torácica , el procedimiento se denomina específicamente TEVAR para "reparación endovascular de aneurisma/aórtica torácica". EVAR implica la colocación de una endoprótesis cubierta expandible dentro de la aorta para tratar la enfermedad aórtica sin operar directamente sobre la aorta. En 2003, la EVAR superó a la cirugía aórtica abierta como la técnica más común para la reparación de AAA, [1] y en 2010, la EVAR representó el 78 % de todas las reparaciones intactas de AAA en los Estados Unidos. [2]
La EVAR estándar es apropiada para aneurismas que comienzan debajo de las arterias renales , donde existe una longitud adecuada de aorta normal (el "cuello aórtico proximal" ) para una fijación confiable del endoinjerto sin fugas de sangre alrededor del dispositivo (" endofuga "). [3] Si el cuello aórtico proximal también está afectado por el aneurisma, el paciente puede ser candidato para una EVAR visceral compleja con una EVAR fenestrada o ramificada.
Los pacientes con aneurismas requieren una reparación electiva de su aneurisma cuando alcanza un diámetro lo suficientemente grande (normalmente superior a 5,5 cm) como para que el riesgo de rotura sea mayor que el riesgo de cirugía. También se justifica la reparación de aneurismas que crecen rápidamente o aquellos que han sido fuente de émbolos (desechos del aneurisma que se desprenden y viajan hacia otras arterias). Por último, la reparación también está indicada para aneurismas que son fuente de dolor y sensibilidad , lo que puede indicar una ruptura inminente. Las opciones de reparación incluyen la cirugía aórtica abierta tradicional o la reparación endovascular. [ cita necesaria ]
Los procedimientos endovasculares tienen como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad del tratamiento de la enfermedad arterial en una población de pacientes que es cada vez más mayor y menos en forma que cuando se desarrollaron y popularizaron las reparaciones abiertas mayores. Incluso en los primeros días, se aceptaron riesgos importantes en el entendido de que la gran operación abierta era la única opción. Ese no es el caso de la mayoría de los pacientes hoy en día. [ cita necesaria ]
Los estudios que asignan a los pacientes con aneurisma al tratamiento con EVAR o cirugía abierta tradicional han demostrado menos complicaciones tempranas con el enfoque mínimamente invasivo. Algunos estudios también han observado una menor tasa de mortalidad con EVAR. [4] [5] Sin embargo, la reducción de la mortalidad no persiste a largo plazo. Después de unos años, la supervivencia después de la reparación es similar a la EVAR o la cirugía abierta. Esta observación puede ser el resultado de problemas de durabilidad con el endoinjerto temprano, con la correspondiente necesidad de procedimientos adicionales para reparar endofugas y otros problemas relacionados con el dispositivo. La tecnología más nueva y mejorada puede reducir la necesidad de dichos procedimientos secundarios. Si es así, los resultados de la EVAR pueden mejorar hasta el punto en que el beneficio de supervivencia a largo plazo se vuelva evidente. [ cita necesaria ]
EVAR también se utiliza para la rotura de la aorta abdominal y torácica descendente y, en casos raros, se utiliza para tratar la patología de la aorta ascendente . [6]
Los endoinjertos se han utilizado en pacientes con disección aórtica , notándose la naturaleza extremadamente compleja de la reparación quirúrgica abierta en estos pacientes. En las disecciones aórticas no complicadas, no se ha demostrado ningún beneficio sobre el tratamiento médico solo. En la disección aórtica tipo B no complicada, TEVAR no parece mejorar ni comprometer la supervivencia a 2 años ni las tasas de eventos adversos. [7] Su uso en la disección aórtica complicada está bajo investigación. En las Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, se recomienda que en pacientes con disección aórtica aguda complicada de tipo B, la reparación endovascular con endoinjerto torácico sea la intervención de primera línea. [8]
Antes de que se considere que las personas son candidatas adecuadas para este tratamiento, deben pasar por una serie de pruebas rigurosas. Estos incluyen una tomografía computarizada del tórax/abdomen/pelvis completo y análisis de sangre. La tomografía computarizada brinda mediciones precisas del aneurisma y la anatomía circundante. En particular, el calibre/tortuosidad de las arterias ilíacas y la relación del cuello del aneurisma con las arterias renales son determinantes importantes de si el aneurisma es susceptible de reparación endoluminal. En determinadas ocasiones en las que las arterias renales están demasiado cerca del aneurisma, el injerto de stent fenestrado hecho a medida es ahora una alternativa aceptada a la cirugía abierta. [ cita necesaria ]
La anatomía de un paciente puede ser inadecuada para la EVAR de varias maneras. Lo más común es que, en un aneurisma infrarrenal, un posible candidato a EVAR carezca de la longitud adecuada de la aorta de diámetro normal entre el aneurisma y la salida de las arterias renales, el "cuello infrarrenal". Otras contraindicaciones relativas incluyen arterias ilíacas prohibitivamente pequeñas , arterias ilíacas aneurismáticas, arterias femorales prohibitivamente pequeñas o calcificación circunferencial de las arterias femoral o ilíaca. [ cita necesaria ]
Además de un cuello aórtico proximal corto, el cuello puede ser angulado, de gran diámetro o con forma de embudo (cónico), donde el diámetro del cuello en la parte superior es mayor que el diámetro del cuello en la parte inferior. Junto con un cuello aórtico proximal corto, los cuellos con cualquiera de estas características se denominan "cuellos hostiles" y la reparación endovascular puede estar contraindicada o asociada con complicaciones tempranas o tardías de endofuga, migración del endoinjerto, o ambas. [ cita necesaria ]
Muchos de los avances en la técnica EVAR tienen como objetivo adaptar la EVAR a estas situaciones, y las técnicas avanzadas permiten emplear la EVAR en pacientes que anteriormente no eran candidatos. [ cita necesaria ]
El procedimiento se lleva a cabo en un ambiente estéril bajo guía fluoroscópica . Suele ser realizado por un cirujano vascular , radiólogo intervencionista o cirujano cardíaco , y ocasionalmente, cirujano general o cardiólogo intervencionista . [9] [10] [11] [12] El procedimiento se puede realizar bajo anestesia general , regional (espinal o epidural) o incluso local . [13]
El acceso a las arterias femorales del paciente puede realizarse mediante incisiones quirúrgicas o de forma percutánea en la ingle de ambos lados. Se introducen vainas vasculares en las arterias femorales del paciente, a través de las cuales se pasan las guías, los catéteres y el endoinjerto. [ cita necesaria ]
Se capturan imágenes de angiografía diagnóstica de la aorta para determinar la ubicación de las arterias renales del paciente, de modo que la endoprótesis se pueda desplegar sin bloquearlas. De no lograrlo se producirá insuficiencia renal . Con la mayoría de los dispositivos, el "cuerpo principal" del endoinjerto se coloca primero, seguido de las "miembros" que se unen al cuerpo principal y se extienden hasta las arterias ilíacas, protegiendo eficazmente el saco del aneurisma de la presión arterial. [ cita necesaria ]
El aneurisma abdominal se extiende hasta las arterias ilíacas comunes en aproximadamente el 25% -30% de los pacientes. En tales casos, las ramas ilíacas se pueden extender hacia la arteria ilíaca externa para evitar un aneurisma ilíaco común. Alternativamente, se puede utilizar un endoprótesis especialmente diseñado (un dispositivo de rama ilíaca) para preservar el flujo hacia las arterias ilíacas internas . La preservación de las arterias hipogástricas (ilíacas internas) es importante para prevenir la claudicación y la impotencia de los glúteos , y se debe hacer todo lo posible para preservar el flujo hacia al menos una arteria hipogástrica. [ cita necesaria ]
El endoinjerto actúa como una luz artificial por la que fluye la sangre, protegiendo el saco aneurismático circundante. Esto reduce la presión en el aneurisma, que a su vez normalmente se trombozará y reducirá de tamaño con el tiempo. [14]
La estadificación de tales procedimientos es común, en particular para abordar los puntos de ramificación aórtica cerca del segmento aórtico enfermo. Un ejemplo en el tratamiento de la enfermedad de la aorta torácica es la revascularización de la arteria carótida común izquierda y/o la arteria subclavia izquierda de la arteria innominada o la arteria carótida común derecha para permitir el tratamiento de un aneurisma de la aorta torácica que invade proximalmente el arco aórtico. Estos "bypass extraanatómicos" se pueden realizar sin una toracotomía invasiva . Otro ejemplo en la aorta abdominal es la embolización de la arteria ilíaca interna en un lado antes de cubrirla con un dispositivo de extremidad ilíaca. La mejora continua en el diseño de endoprótesis vasculares, incluidos los endoinjertos ramificados, reducirá, pero no eliminará, los procedimientos de múltiples etapas. [ cita necesaria ]
La EVAR estándar implica una incisión quirúrgica en las arterias femoral o ilíaca, con la creación de una incisión de 4 a 6 cm. Como muchos procedimientos quirúrgicos, EVAR ha avanzado hacia una técnica mínimamente invasiva , al acceder a las arterias femorales de forma percutánea. En EVAR percutánea ( PEVAR ), se realizan pequeñas incisiones subcentimétricas sobre la arteria femoral y se utilizan técnicas endovasculares para colocar el dispositivo. sobre un alambre. La EVAR percutánea se ha comparado sistemáticamente con el abordaje estándar de la arteria femoral con corte EVAR. [15] La evidencia de calidad moderada sugiere que no hay diferencias en la mortalidad a corto plazo, el sellado del aneurisma, las complicaciones a largo y corto plazo o las infecciones en el sitio de la herida. [15] Evidencia de mayor calidad sugiere que no hay diferencias en las complicaciones hemorrágicas o hematomas posteriores a la reparación entre los dos enfoques. [15] El abordaje percutáneo puede haber reducido el tiempo quirúrgico. [15]
La reparación endovascular de aneurisma/aórtica fenestrada (FEVAR) se realiza en los casos en los que el aneurisma se extiende cerca de los vasos viscerales o los involucra (como los aneurismas aórticos yuxtarrenales, pararrenales y toracoabdominales). Para el procedimiento se utiliza un injerto hecho a medida con fenestraciones (agujeros en el cuerpo del injerto para mantener la permeabilidad de las arterias viscerales). Cuando el aneurisma afecta las arterias viscerales, la EVAR estándar está contraindicada debido a la falta de un segmento infraaórtico adecuado para la fijación del endoinjerto; FEVAR logra el sellado entre la endoprótesis cubierta y el segmento paravisceral y/o el segmento más proximal preservando al mismo tiempo el flujo de las arterias viscerales. FEVAR se utiliza en el Reino Unido desde hace más de una década y los primeros resultados se publicaron en junio de 2012. [16]
Los aneurismas de la aorta toracoabdominal (TAAA) afectan la aorta en el tórax y el abdomen. Como tal, las ramas principales de las arterias que van a la cabeza, los brazos, la médula espinal, los intestinos y los riñones pueden originarse en el aneurisma. Una reparación endovascular de un TAAA sólo es posible si se preserva el flujo sanguíneo a estas arterias críticas. Los procedimientos híbridos ofrecen una opción, pero un enfoque más directo implica el uso de un endoinjerto ramificado. Sin embargo, la compleja anatomía asociada con los vasos supraaórticos es particularmente difícil de acomodar con dispositivos de endoinjerto ramificados. [17] El Dr. Timothy Chuter fue pionero en este enfoque, con una solución completamente endovascular. Después del despliegue parcial del cuerpo principal de un endoinjerto, se despliegan ramas separadas del endoinjerto desde el cuerpo principal hasta cada rama aórtica principal. Este procedimiento es largo, técnicamente difícil y actualmente sólo se realiza en unos pocos centros. Cuando el aneurisma comienza por encima de las arterias renales, no son útiles ni los endoinjertos fenestrados ni el "EndoAnclaje" de un endoinjerto infrarrenal (puede ser necesaria una reparación quirúrgica abierta). Alternativamente, se puede utilizar un endoinjerto "ramificado". Un endoinjerto ramificado tiene ramas de injerto que se ramifican desde la porción principal del dispositivo para proporcionar flujo sanguíneo directamente a los riñones o las arterias viscerales. [18] [19]
En ocasiones, hay una longitud o calidad inadecuada del cuello aórtico proximal o distal. En estos casos, no es posible una opción totalmente mínimamente invasiva. Sin embargo, una solución es una reparación híbrida, que combina un bypass quirúrgico abierto con EVAR o TEVAR. En los procedimientos híbridos, el endoinjerto se coloca sobre las ramas aórticas principales. Si bien dicha posición normalmente causaría problemas por la interrupción del flujo sanguíneo a las ramas cubiertas (renal, visceral o ramas a la cabeza o los brazos), la colocación previa de injertos de derivación en estos vasos críticos permitió el despliegue del endoinjerto a un nivel de otro modo eso no sería posible. [ cita necesaria ]
Si un paciente tiene arterias femorales calcificadas o estrechas que impiden la introducción del endoinjerto por vía transfemoral, se puede utilizar un conducto ilíaco. Por lo general, se trata de una pieza de PTFE que se cose directamente a las arterias ilíacas, que se exponen mediante un abordaje retroperitoneal abierto. Luego se introduce el endoprótesis en la aorta a través del conducto. [ cita necesaria ]
En pacientes con enfermedad de la aorta torácica que afecta el arco y la aorta descendente, no siempre es posible realizar una reparación endovascular completa. Esto se debe a que los vasos de la cabeza del arco aórtico que suministran sangre al cerebro no pueden cubrirse y, por esta razón, a menudo hay una zona de aterrizaje inadecuada para la colocación de la endoprótesis. Una estrategia de reparación híbrida ofrece una opción razonable para tratar a estos pacientes. Un procedimiento de reparación híbrido comúnmente utilizado es la "reparación de trompa de elefante congelada". [20] Esta técnica implica una esternotomía de la línea media. Se secciona el arco aórtico y se coloca el dispositivo de endoprótesis en forma anterógrada en la aorta descendente. Posteriormente se reconstruye el arco aórtico y luego se sutura directamente la porción proximal del dispositivo de endoprótesis vascular al injerto quirúrgico. Los pacientes con anomalías del arco y cierta extensión de la enfermedad hacia la aorta descendente suelen ser candidatos ideales. Los estudios han informado del uso exitoso de técnicas híbridas para el tratamiento del divertículo de Kommerell [21] y aneurismas descendentes en pacientes con reparaciones previas de coartación. [22] [23]
Además, las técnicas híbridas que combinan reparación abierta y endovascular también se utilizan para tratar las complicaciones de emergencia en el arco aórtico, como la disección ascendente retrógrada y las endofugas de endoprótesis vasculares previas de la aorta descendente. Una "reparación inversa de trompa de elefante congelada" ha demostrado ser particularmente efectiva. [24]
Las complicaciones de la EVAR se pueden dividir en aquellas relacionadas con el procedimiento de reparación y aquellas relacionadas con el dispositivo de endoinjerto. Por ejemplo, un infarto de miocardio que ocurre inmediatamente después de la reparación normalmente está relacionado con el procedimiento y no con el dispositivo. Por el contrario, el desarrollo de una endofuga por degeneración del tejido del endoinjerto sería una complicación relacionada con el dispositivo. [19]
La durabilidad y problemas como las "endofugas" pueden requerir una vigilancia cuidadosa y procedimientos complementarios para garantizar el éxito del procedimiento EVAR o EVAR/híbrido. En particular, la angiografía por TC (ATC) ha contribuido de manera clave a la planificación, el éxito y la durabilidad en esta compleja área de la cirugía vascular. [ cita necesaria ]
Una causa importante de complicaciones en EVAR es el fallo del sellado entre el cuello del aneurisma infrarrenal proximal y el injerto endovascular. [27] [28] [29] El riesgo de esta forma de falla es especialmente elevado en anatomías del cuello proximal adversas o desafiantes, donde este sello podría verse comprometido por un ajuste geométrico inadecuado entre el injerto y la pared del vaso, así como por la inestabilidad de la anatomía. . [30] [31] [32] Se han introducido nuevas técnicas recientes para abordar estos riesgos mediante la utilización de un segmento de la porción suprarrenal de la aorta para aumentar la zona de sellado, como con EVAR fenestrado, chimeneas y snorkels. [33] Estas técnicas pueden ser adecuadas en ciertos pacientes con factores de calificación, por ejemplo, configuración de las arterias renales, función renal. Sin embargo, estos son procedimientos más complejos que la EVAR estándar y pueden estar sujetos a complicaciones adicionales. [34] [35] [36]
Un enfoque que aumenta directamente la fijación y el sellado entre el injerto y la aorta para imitar la estabilidad de una anastomosis quirúrgica es el EndoAnchoring. [37] [38] Los EndoAnchors son implantes pequeños con forma helicoidal que bloquean directamente el injerto a la pared aórtica con el objetivo de prevenir complicaciones del sellado, especialmente en anatomías adversas del cuello. [39] [40] Estos EndoAnchors también se pueden utilizar para tratar fugas identificadas entre el injerto y el cuello proximal. [41] [42] [43]
Disección arterial, insuficiencia renal inducida por contraste, tromboembolización, colitis isquémica , hematoma inguinal , infección de heridas, endofugas tipo II, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, insuficiencia respiratoria. [ cita necesaria ]
Migración del endoinjerto, rotura de aneurisma, estenosis/retorcimiento de la extremidad del injerto, endofugas tipo I/III/IV, trombosis de la endoprótesis vascular o infección. [44] La infección del dispositivo ocurre en 1-5% de las colocaciones de prótesis aórticas y es una complicación potencialmente mortal. [45]
Una endofuga es una fuga hacia el saco del aneurisma después de una reparación endovascular. Existen cinco tipos de endofugas: [14]
Las fugas de tipo I y III se consideran fugas de alta presión y son más preocupantes que otros tipos de fugas. Dependiendo de la anatomía aórtica, es posible que requieran una intervención adicional para tratarlos. Las fugas de tipo 2 son comunes y a menudo pueden no tratarse a menos que el saco del aneurisma continúe expandiéndose después de la EVAR. [46]
La lesión de la médula espinal es una complicación devastadora después de la cirugía aórtica, específicamente para la reparación de aneurismas aórticos toracoabdominales; una lesión grave podría provocar incontinencia urinaria y fecal, parestesia e incluso paraplejía. [47] El riesgo varía entre los estudios y dos metanálisis demuestran una incidencia combinada de lesión de la médula espinal del 2,2% [48] y del 11%. [49] Los factores predictivos incluyen un grado creciente de cobertura, oclusión de la arteria hipogástrica, reparación aórtica previa e hipotensión perioperatoria. [50] La lesión de la médula espinal relacionada con la reparación aórtica se produce debido a un flujo sanguíneo deficiente a la columna después de la cobertura de los vasos sanguíneos, importantes para la circulación sanguínea de la columna, es decir, las arterias intercostales y lumbares. [51] Existen algunos métodos para revertir potencialmente la lesión de la médula espinal, si surge, presión arterial elevada, aumento de la oxigenación, transfusión de sangre y drenaje del líquido cefalorraquídeo.
El drenaje del líquido cefalorraquídeo es uno de los métodos complementarios que se utilizan para revertir la lesión de la médula espinal. Con un mayor drenaje de líquido cefalorraquídeo, la presión intratecal disminuye, lo que permite aumentar la perfusión sanguínea a la columna, posiblemente revirtiendo la lesión isquémica del tejido espinal debido a la disminución del suministro de sangre. Los beneficios de este procedimiento se han establecido en la reparación aórtica abierta [52] y se han sugerido en la reparación aórtica endovascular. [47]
A diferencia de la reparación aórtica tradicional, la recuperación estándar después de EVAR es notablemente sencilla. Los pacientes que se han sometido a una EVAR suelen pasar una noche en el hospital para ser monitoreados, aunque se ha sugerido que la EVAR se puede realizar como un procedimiento el mismo día. [53]
Se aconseja a los pacientes que regresen lentamente a su actividad normal. No existen restricciones de actividad específicas después de la EVAR; sin embargo, los pacientes generalmente son atendidos por su cirujano dentro de un mes después de la EVAR para comenzar la vigilancia posterior a la EVAR. [ cita necesaria ]
Hay investigaciones limitadas que analizan la experiencia de recuperación de los pacientes después de una EVAR más compleja y por etapas para enfermedades de la aorta toracoabdominal. Un estudio cualitativo encontró que los pacientes con enfermedades aórticas complejas luchan contra reveses físicos y psicológicos que continúan años después de sus operaciones. [54]
El Dr. Juan C. Parodi presentó al mundo la reparación endovascular mínimamente invasiva (EVAR) y realizó la primera reparación endovascular exitosa de un aneurisma aórtico abdominal el 7 de septiembre de 1990 en Buenos Aires a un amigo de Carlos Menem , el entonces presidente de Argentina. El primer dispositivo fue simple, según Parodi: "Era un injerto que diseñé con extremos expandibles, el stent Palmaz extra grande, una vaina de teflón con una válvula, un alambre y el balón de valvuloplastia, que tomé de los cardiólogos. " El primer paciente de Parodi vivió nueve años después del procedimiento y murió de cáncer de páncreas. [55] [56] El primer EVAR realizado en los Estados Unidos fue en 1992 por los Dres. Frank Veith , Michael Marin , Juan Parodi y Claudio Schonholz en el Centro Médico Montefiore afiliado a la Facultad de Medicina Albert Einstein . [ cita necesaria ]
El moderno dispositivo endovascular utilizado para reparar aneurismas aórticos abdominales, que es bifurcado y modular, fue iniciado y empleado por primera vez por el Dr. Timothy Chuter mientras era miembro de la Universidad de Rochester . [57] La primera serie clínica de su dispositivo se publicó en Nottingham en 1994. [58] La primera reparación endovascular de una rotura de aneurisma aórtico abdominal también se informó en Nottingham en 1994. [59]
En 2003, había cuatro dispositivos en el mercado de Estados Unidos. [60] Desde entonces, cada uno de estos dispositivos ha sido abandonado o perfeccionado para mejorar sus características in vivo .
Se sabe que las mujeres tienen aortas más pequeñas en promedio que los hombres, por lo que son candidatas potenciales para el tratamiento de AAA con diámetros máximos de aneurisma más pequeños que los hombres. [ cita necesaria ]
Como se sabe que los medicamentos inmunosupresores aumentan la tasa de crecimiento del aneurisma, los candidatos a trasplante son candidatos a reparación de AAA con diámetros máximos de aneurisma más pequeños que la población general. [ cita necesaria ]
Debido al gasto asociado con los dispositivos de endoprótesis vascular EVAR y su especificidad para la anatomía aórtica humana, EVAR no se utiliza en otros animales. [ cita necesaria ]
El 7 de septiembre de 1990, un hombre de 70 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave y dolor de espalda intenso causado por un aneurisma de la aorta abdominal de 6 cm se sometió a la primera reparación endovascular de un aneurisma (REVA) exitosa en el mundo occidental. El caso de Juan C Parodi y Julio Palmaz se convirtió en la primera reparación endovascular de la aorta ampliamente conocida y fue descrito al año siguiente en Annals of Vascular Surgery. En el 25º aniversario de ese caso histórico, dedicamos estas páginas a algunos de los pioneros de EVAR.
