El fraude de seguros es cualquier acto cometido para defraudar un proceso de seguro . Ocurre cuando un reclamante intenta obtener algún beneficio o ventaja al que no tiene derecho, o cuando un asegurador, a sabiendas, niega algún beneficio que le corresponde. Según la Oficina Federal de Investigaciones de los Estados Unidos , los esquemas más comunes incluyen el desvío de primas, la rotación de tarifas, el desvío de activos y el fraude de compensación laboral. Los perpetradores de estos esquemas pueden ser empleados de compañías de seguros o demandantes. [1] Las reclamaciones de seguros falsas son reclamaciones de seguros presentadas con intención fraudulenta hacia un proveedor de seguros.
El fraude de seguros ha existido desde el comienzo de los seguros como empresa comercial. [2] Las reclamaciones fraudulentas representan una parte importante de todas las reclamaciones recibidas por las aseguradoras y cuestan miles de millones de dólares al año. Los tipos de fraude de seguros son diversos y ocurren en todas las áreas de los seguros. Los delitos contra seguros también varían en gravedad, desde exagerar ligeramente las reclamaciones hasta causar accidentes o daños deliberadamente. Las actividades fraudulentas afectan la vida de personas inocentes, tanto directamente a través de lesiones o daños accidentales o intencionales, como indirectamente mediante delitos que generan primas de seguro más altas. El fraude de seguros plantea un problema importante y los gobiernos y otras organizaciones intentan disuadir dicha actividad.
Un epigrama del poeta romano Marcial proporciona una prueba clara de que el fenómeno del fraude de seguros ya era conocido en el Imperio Romano durante el siglo I d.C.: [3]
El "motivo principal de todos los delitos contra seguros es el beneficio económico". [2] Los contratos de seguro brindan tanto al asegurado como al asegurador oportunidades de explotación.
Según la Coalición Estadounidense contra el Fraude de Seguros , las causas varían, pero generalmente se centran en la codicia y en los agujeros en las protecciones contra el fraude. [4] A menudo, quienes cometen fraude de seguros lo ven como una empresa lucrativa y de bajo riesgo. Por ejemplo, los traficantes de drogas que han cometido fraudes de seguros [5] piensan que es más seguro y rentable que trabajar en las esquinas. En comparación con las impuestas por otros delitos, las sentencias judiciales por fraude de seguros pueden ser indulgentes, lo que reduce el riesgo de que se extienda el castigo. Aunque las aseguradoras luchan contra el fraude, algunas pagan reclamaciones sospechosas de todos modos, ya que resolver dichas reclamaciones suele ser más barato que emprender acciones legales.
Otra base para el fraude es el sobreseguro, en el que alguien asegura una propiedad por un valor superior a su valor real. [2] Esta condición puede ser difícil de evitar, especialmente porque un proveedor de seguros a veces puede alentarlo a obtener mayores ganancias. [2] Esto permite a los estafadores beneficiarse destruyendo su propiedad, porque reciben un pago del seguro mayor que el valor de la propiedad. Las formas más comunes de fraude de seguros son replantear un daño no asegurado para convertirlo en un evento cubierto por el seguro e inflar el valor de la pérdida. [6]
Es difícil asignar un valor exacto al dinero robado mediante fraude de seguros. El fraude de seguros es deliberadamente indetectable, a diferencia de delitos visibles como el robo o el asesinato. Por tanto, el número de casos de fraude de seguros que se detectan es muy inferior al número de actos que realmente se cometen. [2] Lo mejor que se puede hacer es proporcionar una estimación de las pérdidas que sufren las aseguradoras debido al fraude de seguros. La Coalición contra el Fraude de Seguros estima que en 2006 se perdieron en Estados Unidos un total de unos 80 mil millones de dólares debido al fraude de seguros. [7] Según estimaciones del Insurance Information Institute , el fraude de seguros representa alrededor del 10 por ciento de las pérdidas incurridas y los gastos de ajuste de pérdidas de la industria de seguros de propiedad/accidentes. [8] La Asociación Nacional Antifraude de Atención Médica estima que el 3% de los gastos de la industria de la atención médica en los Estados Unidos se deben a actividades fraudulentas, lo que representa un costo de aproximadamente 51 mil millones de dólares. [9] Otras estimaciones atribuyen al fraude hasta el 10% del gasto total en atención sanitaria en Estados Unidos: alrededor de 115 mil millones de dólares al año. [10] Según el FBI, el fraude en seguros no relacionados con la salud cuesta aproximadamente 40 mil millones de dólares al año, lo que aumenta las primas para la familia estadounidense promedio entre 400 y 700 dólares al año. [1] Otro estudio de todos los tipos de fraude cometido en las instituciones de seguros de los Estados Unidos (propiedad y accidentes, responsabilidad comercial, atención médica, seguridad social, etc.) sitúa el costo real entre el 33% y el 38% del flujo de caja total. a través del sistema. Este estudio dio como resultado el título del libro The Trillion Dollar Insurance Crook de JE Smith. En el Reino Unido , la Oficina de Fraude de Seguros estima que las pérdidas debidas al fraude de seguros en el Reino Unido ascienden a aproximadamente 1.500 millones de libras (3.080 millones de dólares), lo que provoca un aumento del 5% en las primas de seguros. [11] La Oficina de Seguros de Canadá estima que el fraude por lesiones personales en Canadá cuesta alrededor de 500 millones de dólares canadienses al año. [12] El Centro de Estudios Forenses de la India estima que los fraudes de seguros en la India cuestan alrededor de 6,25 mil millones de dólares al año. [13]
El fraude de seguros se puede clasificar como fraude grave o fraude leve. [14]
El fraude grave ocurre cuando alguien planea o inventa deliberadamente una pérdida, como una colisión, un robo de automóvil o un incendio, que está cubierto por su póliza de seguro [15] para reclamar el pago de los daños. Las redes criminales a veces están involucradas en esquemas de fraude grave que pueden robar millones de dólares. [dieciséis]
El fraude blando , que es mucho más común que el fraude duro, a veces también se denomina fraude oportunista. [14] Este tipo de fraude consiste en que los asegurados exageran reclamaciones que de otro modo serían legítimas. Por ejemplo, cuando se ve involucrado en una colisión automovilística, una persona asegurada podría reclamar más daños de los que realmente se produjeron. El fraude suave también puede ocurrir cuando, al obtener una nueva póliza de seguro médico , un individuo informa erróneamente condiciones previas o existentes para obtener una prima más baja en la póliza de seguro. [14]
La mayoría de los fraudes en seguros de vida ocurren en la etapa de solicitud, cuando los solicitantes tergiversan su salud, sus ingresos y otra información personal para obtener una prima más barata. A medida que se pueden realizar más y más modificaciones de seguros en línea o por teléfono, el robo de identidad se ha convertido en un delito habilitante que puede llevar a la modificación de los términos del seguro de vida en beneficio de un estafador; por ejemplo, añadiendo una segunda identidad robada como nuevo beneficiario. [17]
El fraude de seguros de vida puede implicar fingir la muerte para reclamar un seguro de vida. A veces, los estafadores pueden aparecer algunos años después de su desaparición, alegando pérdida de memoria. [18]
Un ejemplo de fraude de seguros de vida ocurrió en el caso de John Darwin , un ex maestro y funcionario de prisiones que apareció con vida en diciembre de 2007, cinco años después de que se suponía que había muerto en un accidente de canoa, afirmando no tener ningún recuerdo de ese período. después de su desaparición.
De manera similar, el ex ministro del gobierno británico John Stonehouse desapareció en 1974 de una playa de Miami, pero fue descubierto viviendo con un nombre falso en Australia . Posteriormente fue extraditado a Gran Bretaña y encarcelado durante siete años acusado de fraude, robo y falsificación.
Otro caso sería el de Jack Gilbert Graham . Puso una bomba en el avión de su madre y compró un seguro antes de que despegara el vuelo. [19]
El fraude de seguros médicos se describe como un acto intencional de engañar, ocultar o tergiversar información que resulta en el pago de beneficios de atención médica a un individuo o grupo.
El fraude puede ser cometido tanto por un asegurado como por un proveedor. El fraude de miembros consiste en reclamos en nombre de miembros y/o dependientes no elegibles, modificaciones en los formularios de inscripción, ocultación de condiciones preexistentes, falta de informe sobre otra cobertura, fraude de medicamentos recetados y falta de divulgación de reclamos que fueron resultado de un incidente relacionado con el trabajo. lesión.
El fraude de proveedores consiste en reclamos presentados por médicos falsos, facturación por servicios no prestados, facturación por niveles más altos de servicios, diagnósticos o tratamientos que están fuera del alcance de la práctica, modificaciones en la presentación de reclamos y prestación de servicios mientras las licencias médicas están suspendidas o revocadas. . Los exámenes médicos independientes desacreditan las reclamaciones de seguros falsas y permiten a la compañía de seguros o al reclamante buscar una opinión médica no parcial para los casos relacionados con lesiones.
Según la Coalición Contra el Fraude de Seguros , el fraude de seguros de salud agota los programas financiados por los contribuyentes como Medicare y puede victimizar a los pacientes en manos de ciertos médicos. [20] Algunas estafas implican facturación doble por parte de médicos que cobran a las aseguradoras por tratamientos que nunca ocurrieron y cirujanos que realizan cirugías innecesarias. [21]
Según Roger Feldman, profesor de seguros médicos de Blue Cross en la Universidad de Minnesota , una de las principales razones por las que el fraude médico es una práctica tan frecuente es que casi todas las partes involucradas lo encuentran favorable de alguna manera. Muchos médicos consideran necesario brindar atención de calidad a sus pacientes. Muchos pacientes, aunque desaprueban la idea del fraude, a veces están más dispuestos a aceptarla cuando afecta su propia atención médica. Los administradores de programas suelen ser indulgentes con la cuestión del fraude de seguros, ya que quieren maximizar los servicios de sus proveedores. [22]
Los perpetradores más comunes de fraude en seguros de salud son los proveedores de atención médica . Una razón para esto, según David Hyman, profesor de la Facultad de Derecho de la Universidad de Maryland , es que la actitud históricamente predominante en la profesión médica es la de "fidelidad a los pacientes". [23] Este incentivo puede dar lugar a prácticas fraudulentas, como facturar a las aseguradoras tratamientos que no están cubiertos por la póliza de seguro del paciente. Para ello, los médicos facturan por un servicio diferente, que cubre la póliza, en lugar del servicio que prestaron. [24]
Otra motivación para el fraude de seguros es el deseo de obtener beneficios económicos. Los programas de salud pública como Medicare y Medicaid son especialmente propicios para actividades fraudulentas, ya que a menudo se administran con una estructura de pago por servicio . [25] Los médicos utilizan varias técnicas fraudulentas para lograr este fin. Estos pueden incluir "up-coding" o "upgrading", que implican facturar por tratamientos más caros que los realmente proporcionados; proporcionar y posteriormente facturar tratamientos que no sean médicamente necesarios; programar visitas adicionales para pacientes; derivar pacientes a otros médicos cuando en realidad no es necesario ningún tratamiento adicional; "facturación fantasma", facturación por servicios no prestados; y "ganging", facturación de servicios a familiares u otras personas que acompañan al paciente pero que no recibieron personalmente ningún servicio. [25]
Quizás la mayor cantidad total de fraude la cometen las propias compañías de seguros médicos. Hay numerosos estudios y artículos que detallan ejemplos de compañías de seguros que intencionalmente no pagan reclamos y los eliminan de sus sistemas, [26] niegan y cancelan cobertura, y el flagrante pago insuficiente a hospitales y médicos por debajo de lo que son honorarios normales por la atención que brindan. [27] Aunque es difícil obtener la información, este fraude por parte de las compañías de seguros se puede estimar comparando los ingresos por pagos de primas y los gastos en reclamaciones de salud.
En respuesta a la creciente cantidad de fraude en la atención médica en los Estados Unidos, el Congreso , a través de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), ha establecido específicamente el fraude en la atención médica como un delito penal federal con una pena de hasta diez años de prisión. prisión además de importantes sanciones económicas.
Las redes o grupos de fraude pueden fingir muertes en accidentes de tráfico o simular colisiones para hacer seguros falsos o reclamaciones exageradas y cobrar el dinero del seguro. La red puede involucrar a ajustadores de reclamos de seguros y otras personas que crean informes policiales falsos para procesar reclamos. [28]
La Oficina de Fraude de Seguros del Reino Unido estimó que entre 1999 y 2006 se produjeron más de 20.000 colisiones simuladas y reclamaciones de seguros falsas en todo el Reino Unido. Una táctica que utilizan los estafadores es conducir hasta un cruce o rotonda muy transitado y frenar bruscamente, lo que provoca que el automovilista entre en la calle. detrás de ellos. Afirman que el otro automovilista tuvo la culpa porque conducía demasiado rápido o demasiado cerca detrás de ellos, y hacen una reclamación falsa e inflada a la aseguradora del automovilista por latigazo cervical y daños, que puede pagar a los estafadores hasta £30,000. [29] En el primer año de funcionamiento de la Oficina de Fraude de Seguros, el uso de iniciativas de extracción de datos expuso las redes de fraude de seguros y dio lugar a 74 arrestos y un retorno de la inversión de cinco a uno. [30]
El Consejo de Investigación de Seguros estimó que en 1996, entre el 21 y el 36 por ciento de las reclamaciones de seguros de automóviles contenían elementos de sospecha de fraude. [31] Existe una amplia variedad de esquemas utilizados para defraudar a los proveedores de seguros de automóviles. Estas estratagemas pueden diferir mucho en complejidad y gravedad. Richard A. Derrig, vicepresidente de investigación de la Oficina de Fraude de Seguros de Massachusetts, enumera varias formas en que puede ocurrir el fraude de seguros de automóviles, [32] tales como:
En el fraude por colisión simulada, los estafadores utilizan un vehículo motorizado para simular un accidente con una parte inocente. Normalmente, el vehículo de los defraudadores lleva cuatro o cinco pasajeros. Su conductor realiza una maniobra inesperada, lo que obliga a un inocente a chocar con el vehículo del estafador. Luego, cada uno de los estafadores presenta reclamaciones por las lesiones sufridas en el vehículo. Un médico "reclutado" diagnostica un latigazo cervical u otras lesiones de tejidos blandos que luego son difíciles de discutir.
Otros ejemplos incluyen saltar delante de los coches como se hace en Rusia. Las condiciones de conducción y las carreteras son peligrosas y muchas personas intentan estafar a los conductores saltando delante de coches de aspecto caro o chocando contra ellos. Los atropellos y fuga son muy comunes y las compañías de seguros se especializan notoriamente en negar reclamos. La cobertura de seguro bidireccional es muy cara y casi no está disponible para vehículos de más de diez años: los conductores sólo pueden obtener cobertura de responsabilidad básica. Debido a que a los tribunales rusos no les gusta utilizar reclamos verbales, la mayoría de las personas tienen instaladas cámaras en los tableros para advertir a los posibles perpetradores o proporcionar evidencia a favor o en contra de los reclamos. [33]
Puede ocurrir un accidente real, pero el propietario deshonesto puede aprovechar la oportunidad para incorporar toda una gama de daños menores previos al vehículo en la factura del taller asociada al accidente real. Las lesiones personales también pueden ser exageradas, en particular el latigazo cervical . [34] Los casos de fraude de seguros de reclamos exagerados también pueden incluir reclamos de daños al automóvil que no provienen del accidente informado en el reclamo. [35]
Ejemplos de fraude blando en seguros de automóviles incluyen presentar más de un reclamo por una sola lesión, presentar reclamos por lesiones no relacionadas con un accidente automovilístico , declarar erróneamente pérdidas salariales debido a lesiones e informar costos de reparación de automóviles más altos que los que realmente se pagaron. El fraude grave en seguros de automóviles puede incluir actividades como simular colisiones automovilísticas, presentar reclamaciones cuando el reclamante no estuvo realmente involucrado en el accidente, presentar reclamaciones por tratamientos médicos que no se recibieron o inventar lesiones. [36] También puede producirse un fraude grave cuando los reclamantes denuncian falsamente que su vehículo ha sido robado. El fraude blando representa la mayoría de las reclamaciones fraudulentas de seguros de automóviles. [31]
Otro ejemplo es que una persona puede registrar ilegalmente su automóvil en un lugar que le daría tarifas de seguro más baratas que donde realmente vive, lo que a veces se denomina evasión de tarifas . Por ejemplo, algunos conductores en Brooklyn tienen placas de Pensilvania , porque las tarifas de seguro para un automóvil registrado en una dirección en la zona rural de Pensilvania son mucho menores que en Brooklyn. Otra forma de fraude de seguros de automóviles, conocida como "fronting", implica registrar a alguien que no sea el conductor principal real de un automóvil como conductor principal del automóvil. Por ejemplo, los padres podrían incluirse como conductores principales de los vehículos de sus hijos para evitar primas por conductores jóvenes.
Las estafas de " accidentes por dinero en efectivo " pueden involucrar a extraños aleatorios e inconscientes, que aparecerán como los perpetradores de los accidentes orquestados. [37] Estas técnicas son el clásico cambio de marcha atrás (el conductor que va delante frena bruscamente, posiblemente con las luces de freno apagadas), el señuelo de cambio de marcha atrás (cuando sigue a un coche, otro se pone delante de él, haciendo que frene bruscamente, luego el primer automóvil se aleja) o el útil desvío de onda (el estafador indica al conductor que ingrese a una fila de tráfico en cola, quien rápidamente choca y luego niega saludar). [38]
Las redes de delincuencia organizada también pueden estar implicadas en fraudes en seguros de automóviles, y en ocasiones llevan a cabo planes muy complejos. Ken Dornstein , autor de Accidentally, on Purpose: The Making of a Personal Injury Underworld in America , da un ejemplo de una de esas estratagemas. En este esquema, conocido como "swoop-and-squat", uno o más conductores en autos "swoop" obligan a un conductor desprevenido a colocarse detrás de un auto "en cuclillas". Este coche achaparrado, que suele estar lleno con varios pasajeros, frena bruscamente, lo que obliga al conductor del coche elegido a chocar con el coche achaparrado. Los pasajeros del coche achaparrado presentan una reclamación a la compañía de seguros del otro conductor. Este reclamo a menudo incluye facturas por tratamientos médicos que no fueron necesarios o no se recibieron. [39]
Un incidente que tuvo lugar en la autopista Golden State Freeway el 17 de junio de 1992 llamó la atención del público sobre la existencia de redes del crimen organizado que simulan accidentes automovilísticos para fraude de seguros. Estos esquemas generalmente constan de tres niveles diferentes. En la cima, están los profesionales: médicos o abogados que diagnostican lesiones falsas y/o presentan reclamaciones fraudulentas y estos obtienen la mayor parte de las ganancias del fraude. Los siguientes son los "cappers" o "runners", los intermediarios que obtienen los autos para chocar, reparten las reclamaciones a los profesionales en la cima y reclutan participantes. Estos participantes en el último peldaño del plan son personas desesperadas (inmigrantes pobres u otras personas que necesitan dinero rápido) a quienes se les paga alrededor de 1.000 dólares estadounidenses por colocar sus cuerpos en las vías de automóviles y camiones, jugando una especie de ruleta rusa con sus vidas y las de los conductores desprevenidos que los rodean. Según los investigadores, los taponadores suelen contratar a personas de su propio grupo étnico. Lo que hace que sea difícil desmantelar estas redes criminales de accidentes simulados es la rapidez con la que se trasladan a jurisdicciones con menor aplicación de la ley, después de una ofensiva en una región en particular. Como resultado, en Estados Unidos varios niveles de la policía y la industria de seguros han cooperado para formar grupos de trabajo y compartir bases de datos para rastrear los historiales de reclamaciones. [40] [41]
En el Reino Unido , hay una incidencia cada vez mayor de reclamaciones falsas por latigazo cervical a las compañías de seguros de automóviles por parte de conductores involucrados en accidentes automovilísticos menores (por ejemplo, una derivación). Debido a que el mecanismo de la lesión no se comprende completamente, los médicos de urgencias tienen que confiar en los síntomas externos del paciente (que son fáciles de fingir). Como resultado, los abogados de lesiones personales "no ganan, no cobran" explotan esta " laguna jurídica " para obtener dinero de compensación fácil (a menudo un pago de £2500). En última instancia, esto ha resultado en un aumento de las primas de seguros de automóviles , lo que ha tenido el efecto dominó de sacar a los conductores más jóvenes de la carretera.
Las posibles motivaciones para el fraude de seguros de propiedad pueden incluir obtener un pago que vale más que el valor de la propiedad destruida, o destruir y posteriormente recibir el pago por bienes que de otro modo no podrían venderse. Según Alfred Manes, la mayoría de los delitos de fraude en seguros de propiedad implican incendios provocados . [42] Una razón para esto es que cualquier evidencia de que un incendio fue provocado a menudo es destruida por el fuego mismo. Según la Administración de Incendios de Estados Unidos , en Estados Unidos hubo aproximadamente 31.000 incendios provocados en 2006, lo que resultó en pérdidas de 755 millones de dólares. [43]
El fraude al seguro de desempleo puede ocurrir cuando alguien que no está desempleado o que roba la identidad de otra persona obtiene beneficios de desempleo a los que no tiene derecho. Durante 2020, hubo un aumento significativo del fraude por desempleo en Estados Unidos. [44]
Además de las reclamaciones fraudulentas, las aseguradoras pueden perder primas porque los clientes describen de forma inexacta el riesgo, lo que hace que se cobre una prima menor. Esto puede suceder con cualquier tipo de riesgo asegurable y es más notable en el seguro de compensación laboral, donde los asegurados reportan menos empleados, menos nómina y empleados menos riesgosos de los que realmente pretende cubrir la póliza. [45]
El fraude en las reclamaciones de las aseguradoras municipales consiste en simular daños imputables a las autoridades locales (principalmente caídas y tropezones en terrenos municipales) o inflar el valor de los daños existentes. [46]
La detección del fraude de seguros generalmente se produce en dos pasos. El primer paso es identificar reclamaciones sospechosas que tienen una mayor posibilidad de ser fraudulentas. Esto se puede hacer mediante análisis estadístico computarizado o mediante referencias de ajustadores de reclamos o agentes de seguros. Además, el público puede brindar consejos a las compañías de seguros, las fuerzas del orden y otras organizaciones sobre fraudes de seguros sospechados, observados o admitidos perpetrados por otras personas. Independientemente de la fuente, el siguiente paso es remitir estas afirmaciones a los investigadores para un análisis más detallado.
Debido a la gran cantidad de reclamos presentados cada día, sería demasiado costoso para las compañías de seguros que los empleados verificaran cada reclamo en busca de síntomas de fraude. [47] En cambio, muchas empresas utilizan computadoras y análisis estadísticos para identificar reclamaciones sospechosas para una mayor investigación. [48] Se utilizan dos tipos principales de herramientas de análisis estadístico: supervisadas y no supervisadas. [47] En cualquier caso, las reclamaciones sospechosas se identifican comparando los datos sobre la reclamación con los valores esperados. La principal diferencia entre los dos métodos es cómo se derivan los valores esperados. [47]
En un método supervisado, los valores esperados se obtienen analizando registros de reclamaciones tanto fraudulentas como no fraudulentas. [47] Según Richard J. Bolton y David B. Hand, ambos del Imperial College London , este método tiene algunos inconvenientes ya que requiere absoluta certeza de que las afirmaciones analizadas son en realidad fraudulentas o no fraudulentas, y porque sólo puede ser Se utiliza para detectar tipos de fraude que se han cometido e identificado anteriormente. [47]
Los métodos no supervisados de detección estadística, por otro lado, implican detectar afirmaciones que son anormales. [47] Tanto los ajustadores de reclamaciones como las computadoras también pueden recibir capacitación para identificar "señales de alerta" o síntomas que en el pasado a menudo se han asociado con reclamaciones fraudulentas. [49] La detección estadística no prueba que las reclamaciones sean fraudulentas; simplemente identifica afirmaciones sospechosas que deben investigarse más a fondo. [47]
Las reclamaciones fraudulentas pueden ser de dos tipos: [50]
Una vez que se identifica un reclamo acumulado, las compañías de seguros generalmente intentan negociar el reclamo hasta el monto apropiado. [51] Las reclamaciones sospechosas también pueden presentarse a "unidades especiales de investigación", o SIU, para su posterior investigación. Estas unidades generalmente consisten en ajustadores de reclamos experimentados con capacitación especial en la investigación de reclamos fraudulentos. [52] Estos investigadores buscan ciertos síntomas asociados con reclamaciones fraudulentas, o buscan evidencia de falsificación de algún tipo. Esta evidencia puede usarse luego para negar el pago de las reclamaciones o para procesar a los estafadores si la infracción es lo suficientemente grave. [53]
Cuando el departamento de fraude de una compañía de seguros investiga un reclamo de fraude, frecuentemente procede en dos etapas: pre-contacto y post-contacto. [54] En la etapa previa al contacto, analizan todas las pruebas disponibles antes de contactar al sospechoso. Pueden revisar la documentación enviada, comunicarse con terceros y recopilar evidencia de fuentes disponibles. Luego, en la etapa "post-contacto", entrevistan al sospechoso para recabar más información e, idealmente, obtener una declaración incriminatoria. Los investigadores de fraude de seguros están capacitados para interrogar al sospechoso de una manera que le impida presentar una defensa válida en un momento posterior. Por ejemplo, las preguntas sobre el acceso a los formularios de reclamación impiden la defensa de otra persona que complete los documentos fraudulentos. Las defensas comunes que la entrevista del sospechoso puede excluir incluyen que el sospechoso carezca del conocimiento de que su declaración era falsa [55] o de la intención de defraudar, [56] o que el sospechoso haga una declaración ambigua que luego fue malinterpretada. [57] La divulgación completa puede agregar credibilidad al relato de los hechos que hace un sospechoso, pero las omisiones en la divulgación o las declaraciones falsas pueden restar credibilidad al sospechoso en entrevistas o procedimientos posteriores. [57]
En el contexto de los seguros de salud, el fraude por parte de las compañías de seguros de salud a veces se descubre comparando los ingresos de las primas pagadas con los gastos de las compañías de seguros de salud en reclamaciones. Por ejemplo, en 2006, la Sociedad Médica del Condado de Harris, en Texas, tuvo un aumento en la tasa de seguro médico del 22 por ciento para los planes de salud "impulsados por el consumidor" de Blue Cross and Blue Shield of Texas. Esto fue a pesar del hecho de que durante el año anterior, Blue Cross había pagado sólo el 9 por ciento de las primas recaudadas por reclamaciones. [27]
Los gobiernos nacionales y locales, especialmente en la segunda mitad del siglo XX, han reconocido el fraude de seguros como un delito grave y han hecho esfuerzos para castigar y prevenir esta práctica. Algunos desarrollos importantes se enumeran a continuación por jurisdicción:
Además de hacer que las leyes sean más severas, la legislación [ se necesita aclaración ] también ha presentado una lista para la gestión que debería implementarse para que las empresas estén mejor preparadas para combatir la posibilidad de ser estafadas. Esa lista incluye:
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Este artículo incorpora texto publicado bajo la Licencia británica de gobierno abierto : Legislación del Reino Unido, Ley de seguros de 2015: Notas explicativas, Sección 12: Remedios para reclamaciones fraudulentas, consultado el 4 de junio de 2024.