El síndrome de abstinencia neonatal o síndrome de abstinencia neonatal ( NAS ) o síndrome de abstinencia neonatal de opioides (NOWS) es un síndrome de abstinencia de los lactantes , causado por el cese de la administración de drogas lícitas o ilícitas. La tolerancia , la dependencia y la abstinencia pueden ocurrir como resultado de la administración repetida de drogas o incluso después del uso de dosis altas a corto plazo, por ejemplo, durante la ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos . Hay dos tipos de NAS: prenatal y posnatal. El NAS prenatal es causado por la interrupción de los medicamentos tomados por la madre embarazada, mientras que el NAS posnatal es causado por la interrupción de los medicamentos directamente al lactante. [1] [2]
Las personas a las que se les diagnostica NAS pueden presentar signos y síntomas que varían según diversos factores, como el tipo de fármacos utilizados por el padre que dio a luz, durante cuánto tiempo se utilizaron los fármacos, la cantidad de fármaco utilizado que llegó al niño y los síntomas asociados con el nacimiento prematuro. [3] [4] Los síntomas pueden aparecer tan pronto como 24 a 48 horas y tan tarde como 5 a 10 días después del nacimiento. Si se espera que el neonato (un recién nacido de menos de 4 semanas de edad) [5] tenga NAS, es posible que deba permanecer en el hospital para ser monitoreado durante una semana. Un bebé nacido a término puede presentar comúnmente síntomas como moteado (piel de color rojo azulado en forma de red debido a los vasos sanguíneos hinchados), [6] irritabilidad, temblores, llanto excesivo o agudo, problemas para dormir, aumento del tono muscular, reflejos hiperactivos, convulsiones, bostezos, congestión nasal, estornudos, mala alimentación, respiración rápida, aumento de peso lento, vómitos, diarrea, sudoración, fiebre o temperatura inestable. [3] [4] Estos síntomas surgen principalmente de la desregulación de 4 sistemas fisiológicos y/o conductuales: control del estado y atención que influyen en la irritabilidad y evitación del contacto visual, control motor y del tono que influyen en temblores y convulsiones, procesamiento sensorial que influye en la hipersensibilidad o hiposensibilidad, y control autónomo que influye en los patrones de respiración y fiebre. Cada uno de los cuales puede influir en la desregulación de otro sistema. Por ejemplo, la hipersensibilidad en el sistema de procesamiento sensorial puede causar una mala alimentación debido a la incapacidad de relajarse, lo que en última instancia resulta en pérdida de peso o poco aumento de peso. [7] Los signos y síntomas también se agrupan en tres sistemas por el Sistema de Puntuación de Abstinencia Neonatal de Finnegan (FNASS). El grupo del sistema nervioso central que incluye deficiencias en el sueño después de comer y sacudidas mioclónicas (movimientos incontrolados). El grupo metabólico, vasomotor y respiratorio que incluye síntomas como congestión nasal y taquipnea. Y el grupo gastrointestinal que incluye succión excesiva y mala alimentación. [8] Los bebés que nacen prematuramente (antes de las 37 semanas) suelen presentar menos síntomas o con menor gravedad que los que nacen a término (entre las 38 y las 42 semanas). Esto se debe a que están expuestos al fármaco durante un período menor durante el embarazo. Los bebés prematuros con síndrome de abstinencia neonatal tienden a recuperarse a un ritmo mucho más rápido que un bebé nacido a término. [4]
Tanto los factores neonatales como los maternos, como la edad gestacional (duración del embarazo a partir del primer día del último período menstrual), el consumo de sustancias por parte de la madre, la genética y el género, desempeñan un papel en los síntomas expresados por el neonato. [9] Cada bebé es único en cuanto a la expresión de los síntomas. Los varones son propensos a tener síntomas más graves en comparación con las mujeres y aquellos con hipermetilación en los sitios de los genes OPRM1 y COMT también experimentan síntomas más graves. Los síntomas también pueden aparecer y desaparecer y fluctuar en gravedad con el tiempo dentro del mismo bebé y período de abstinencia. Los síntomas de NAS no tratados pueden causar problemas de desarrollo como capacidades cognitivas, sociales, emocionales y conductuales alteradas que aparecen más tarde en la vida. [7] Los efectos a largo plazo varían según la sustancia a la que se expone el neonato, pero se ha demostrado que lo más común es que afecten al crecimiento, el comportamiento, la función cognitiva, los problemas de visión, los problemas motores, el lenguaje, el rendimiento académico, la otitis media (infección o inflamación del oído medio) y la predisposición al autouso de drogas. Ejemplos de sustancias con efectos a largo plazo son los siguientes: La exposición al alcohol ha demostrado que puede provocar un crecimiento deficiente. La exposición al tabaco puede aumentar la probabilidad de padecer obesidad. Se ha demostrado que la exposición al alcohol, la nicotina y los opiáceos provoca déficit de atención. La exposición a la nicotina y al alcohol afecta el aprendizaje y la memoria. La exposición a la cocaína afecta las habilidades visuales y motoras, la atención y la memoria. Se ha demostrado que la marihuana tiene efectos adversos sobre las habilidades de resolución de problemas profundos y la memoria visual. La exposición a la nicotina ha demostrado una capacidad deficiente para leer, el alcohol ha demostrado una disminución del uso del lenguaje y retrasos en el lenguaje en el caso de la cocaína. La exposición a los opiáceos ha demostrado deficiencias visuales, como una capacidad reducida para ver detalles finos y movimientos oculares incontrolados. La exposición a la heroína ha provocado un menor peso, estatura y circunferencia de la cabeza, así como una disminución de la función cognitiva que dio lugar a menores áreas de cognición perceptiva, cuantitativa y de memoria. [10] [11]Algunos fármacos comunes que pueden provocar abstinencia de NAS o síntomas similares a la abstinencia en neonatos son los opioides; agonistas como la morfina, la codeína, la metadona, la meperidina, la oxicodona, el propoxifeno, la hidromorfona, la hidrocodona, el fentanilo, el tramadol y la heroína; antagonistas como la naloxona y la naltrexona, y agonistas-antagonistas mixtos como la pentazocina y la buprenorfina. Estimulantes del SNC; Anfetaminas como la dextroanfetamina, la metanfetamina, el sulfato de anfetamina, los congéneres de la anfetamina, la benzfetamina, el dietilpropión, la fenfluramina, la fendimetrazina, la fentermina, la cocaína, el metilfenidato, la pemolina, las fenciclidinas y la nicotina. Depresores del SNC; alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, otros hipnóticos sedantes, metacualona, glutetimida, cloral, hidrato, cannabinoides, marihuana y hachís. Alucinógenos; indolalquilaminas, feniletilaminas, fenilisopropilamina, inhalantes, disolventes y aerosoles, nitritos y óxido nitroso . [12]
Existe un riesgo de exposición pre y postnatal a trastornos neuroconductuales. La exposición durante el embarazo puede alterar los efectos adversos a corto y largo plazo de los recién nacidos. Estos pueden incluir bajo peso al nacer, reducción de la circunferencia de la cabeza, déficits cognitivos, desregulación emocional, alta impulsividad y mayor riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias. [13] Puede darse desde la infancia, la adolescencia y la adultez temprana. Si se mezcla con otras drogas, el cannabis puede prolongar los efectos de las mismas. [14] [15]
Los recién nacidos expuestos a la cocaína durante la etapa neonatal presentan alteraciones neuroconductuales, que suelen presentarse entre las 48 y las 72 horas de vida. La cocaína es un vasoconstrictor [16] , que es el principal mecanismo que causa daño al feto y a la placenta. Como la droga es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y la placenta, experimentarán deficiencias. En un estudio prospectivo aleatorizado y controlado, existen algunos rasgos característicos que el grupo expuesto presenta con mayor frecuencia. En comparación con el grupo de control, los bebés expuestos a la cocaína comparten algunas características que incluyen nerviosismo, temblores, irritabilidad, succión excesiva, alerta extrema, respiración anormal e inestabilidad autonómica. Según la cantidad de droga a la que estuvo expuesto el bebé, existe una relación dosis-respuesta positiva entre la exposición a la cocaína y la hiperactividad, junto con la adaptabilidad a su entorno. [17]
El alcohol es una de las drogas más consumidas. [18] Con la exposición prolongada al alcohol de la embarazada al recién nacido, se producen síntomas de abstinencia por depresores del sistema nervioso central. Estos rasgos se caracterizan por temblores, hipertonía , inquietud, movimientos excesivos de la boca, llanto inconsolable y anomalías en los reflejos. Existen efectos directos conocidos como trastorno del espectro alcohólico fetal .
Los bebés expuestos a la nicotina junto con opioides pueden presentar más síntomas de abstinencia de opioides. Sin embargo, no se sabe con certeza si los efectos se deben a un efecto transitorio de la droga o a una verdadera abstinencia. [19] Puede haber un aumento del tono y del estado de alerta con una autorregulación deficiente. [20]
Los medicamentos involucrados pueden incluir opioides , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), etanol , benzodiazepinas , anticonvulsivos y relajantes musculares , por nombrar algunos. [21] [22] [1] [23] Los opioides se han convertido en los más asociados con el NAS debido a la creciente crisis de opioides que conduce a un mayor uso de opioides entre las personas embarazadas. Aunque el NAS generalmente incluye exposiciones a opioides y no opioides, los estudios han demostrado que dichos casos han resultado principalmente de la exposición a opioides en el útero; por lo tanto, resulta en el uso del síndrome de abstinencia de opioides neonatales (NOWS) como un subconjunto del NAS. [24] [25] [26] El síndrome de abstinencia neonatal no ocurre en la exposición prenatal a la cocaína (con bebés expuestos a la cocaína en el útero) en el sentido de que dichos síntomas son difíciles de separar en el contexto de otros factores como la prematuridad o la exposición prenatal a otras drogas. [27]
Aunque la fisiopatología principal del NAS aún no se entiende completamente, hay varios mecanismos y vías potenciales que se están investigando que pueden estar relacionados con el desarrollo del NAS causado por niveles anormales de neurotransmisores y expresión inadecuada de receptores opioides . [21] Debido a las diferentes sustancias que pueden conducir al NAS, cada sustancia puede resultar en una causa diferente que conduce a los síntomas del NAS. [26] Ejemplos de tales diferencias incluyen: abstinencia de opioides que resulta en disminuciones de serotonina y dopamina con un aumento de corticotropina , norepinefrina y acetilcolina ; abstinencia de TCA que resulta en un fenómeno de rebote colinérgico; abstinencia de benzodiazepinas que resulta en una mayor liberación de ácido g-aminobutírico (GABA); y abstinencia de metanfetamina que resulta en una disminución de dopamina, serotonina y otras monoaminas . [26]
Varios estudios han demostrado que múltiples factores de riesgo , que van desde aspectos sociales hasta genéticos , pueden contribuir a la gravedad del NAS y al proceso de recuperación. [21] [26] Las mutaciones en los genes para la expresión del receptor opioide (receptores opioides mu OPRM1 , delta -OPRD1 y kappa- OPRK1 ) y la vía del metabolismo de la dopamina ( gen COMT ) se han asociado con una recuperación más rápida que resulta en una duración más corta del tratamiento. [28] [21] [26] Las influencias ambientales que pueden afectar la expresión de los genes antes mencionados, como la metilación del ADN que resulta en una disminución de la expresión del gen OPRM1, también se han asociado con una mayor gravedad del NAS. [21] Algunos factores de riesgo no genéticos incluyen el tabaquismo y el uso de metadona de la persona que da a luz durante el embarazo que pueden resultar en una mayor gravedad del NAS. [26]
De acuerdo con las pautas de 2020 de la Academia Estadounidense de Pediatría (conocidas como Pautas AAP 2020 ), el diagnóstico de NAS se determina a través de una evaluación clínica, pruebas neonatales y diagnóstico por exclusión para asegurarse de que no haya otras causas potenciales para los síntomas neonatales. [29] Además de evaluar al neonato, también se debe realizar una evaluación completa de la historia social y médica de la persona que da a luz. [29]
La evaluación clínica según lo descrito por las Guías AAP 2020 consiste principalmente en realizar una evaluación estandarizada para medir tanto la presencia como la gravedad de los síntomas de abstinencia que presenta el neonato en riesgo de NAS. [29] El principal sistema de puntuación asociado con esta evaluación estandarizada es la puntuación Finnegan modificada , también conocida como Puntuación de Abstinencia Neonatal Finnegan Modificada. [29] El sistema de puntuación evalúa al neonato y observa la gravedad de las siguientes características: llanto; sueño; reflejo de Moro ; temblor ; aumento del tono muscular ; excoriaciones de mentón, rodillas, codos, dedos de los pies y/o nariz; sacudidas mioclónicas ; convulsiones generalizadas ; sudoración; hipotermia ; y muchas otras. [30] [31] Esta misma evaluación se puede utilizar para evaluar la respuesta que está teniendo el neonato al tratamiento elegido. [29]
Según las pautas de la AAP de 2020 , las pruebas neonatales se refieren a las pruebas de laboratorio de la orina , el meconio y el tejido del cordón umbilical del bebé . [29] Aunque estas pruebas se recomiendan según las pautas, hay varias consideraciones que comprender al realizarlas. Con las pruebas de toxicología de orina , las muestras deben recolectarse inmediatamente después del nacimiento, ya que estas pruebas solo capturan una ventana corta de exposición a sustancias debido al rápido metabolismo y eliminación de la mayoría de las drogas en cuestión. [32] Aunque las pruebas de meconio y tejido del cordón umbilical brindan una ventana de observación más grande para la exposición a sustancias, no se recomienda si la persona que da a luz ya está recibiendo tratamiento para el trastorno por consumo de opioides (OUD) con pruebas toxicológicas frecuentes, ya que esto no proporcionará ninguna información adicional. [29]
Los objetivos del tratamiento son minimizar los resultados negativos y promover el desarrollo normal. [33] Los cuidados paliativos son el primer paso del tratamiento, pero normalmente no son suficientes y se complementan con medicación. A partir de 2023, existen tres directrices principales que brindan recomendaciones con respecto al tratamiento y la prevención del síndrome de abstinencia neonatal: las directrices de 2023 de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (conocidas como las Directrices de 2023 de la SOGC ), las directrices de 2020 de la Academia Estadounidense de Pediatría (conocidas como las Directrices de 2020 de la AAP ) y las directrices de 2017 del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (conocidas como las Directrices de 2017 del ACOG ). [29] [34] [35]
Según las Pautas SOGC 2023 , se recomienda que si a una persona embarazada se le ha diagnosticado un trastorno por consumo de sustancias , el parto del bebé se realice en un centro que esté equipado para el seguimiento del bebé en busca de NAS. [34] Tradicionalmente, si a un bebé se le ha diagnosticado NAS después de un seguimiento adecuado, el tratamiento de la enfermedad suele realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Según las Pautas AAP 2020 , ya no se recomienda admitir a los bebés en la UCIN si solo tienen NAS, ya que esto puede causar más problemas que pueden agravar los síntomas debido al entorno ruidoso y excesivamente estimulante, además de crear una experiencia traumática para el padre que da a luz. [29]
Según las Directrices de 2017 de la ACOG , se recomienda que si el padre que da a luz tiene antecedentes de consumo de opioides durante el embarazo, un pediatra debe controlar al bebé para detectar la posibilidad de síndrome de abstinencia neonatal. [35] Lamentablemente, estas directrices no especifican la duración del seguimiento. Sin embargo, a partir de 2020, las Directrices de la AAP de 2020 proporcionaron una orientación más específica con respecto al cronograma recomendado para el seguimiento. Según las Directrices de la AAP de 2020 , todos los bebés que hayan estado expuestos al uso crónico de opioides por parte del padre que da a luz durante el embarazo deben ser monitoreados durante al menos 72 horas. Las directrices entran en más detalles según la exposición específica: 3 días de monitoreo si la sustancia eran opioides de liberación inmediata, 4-7 días si la sustancia era buprenorfina y opioides de liberación sostenida, y 5-7 días si la sustancia era metadona . [29]
Los métodos no farmacológicos para tratar los síntomas neonatales incluyen envolver al bebé en una manta, minimizar los estímulos ambientales y controlar los patrones de sueño y alimentación. [36] La lactancia materna promueve el apego y el vínculo del bebé y se asocia con una menor necesidad de medicación. Estos métodos pueden reducir la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal y dar lugar a estancias hospitalarias más cortas. [37]
Las intervenciones no farmacológicas suelen ser prioritarias para el tratamiento de los lactantes con NAS, pero para aquellos que experimentan una abstinencia grave de opioides , se debe considerar el uso de medicamentos. [29] Los medicamentos se utilizan para minimizar los signos clínicos de abstinencia, incluyendo fiebre, convulsiones y pérdida de peso o deshidratación. [33] Cuando la farmacoterapia se considera necesaria para la abstinencia grave de opioides, los opioides son el tratamiento de elección y luego se reducen lentamente. [29] [38] [39] Según las Directrices de la AAP 2020 , se recomienda utilizar opioides con una vida media más larga como la buprenorfina y la metadona, pero es importante tener cuidado si la preparación tiene un alto contenido de alcohol. Además, se recomienda que no se utilicen tinturas de opio paregóricas y desodorizadas para el tratamiento. Aunque la naloxona es uno de los tratamientos recomendados para la abstinencia de opioides en adultos, no se recomienda para el uso de NAS debido a la posibilidad de que precipite una abstinencia rápida y convulsiones . [29]
El fenobarbital ayuda a recuperar peso y reduce la duración de los cuidados de apoyo, pero aumenta la duración de la hospitalización, en comparación con los cuidados de apoyo solos; el fenobarbital parece ser más eficaz que el diazepam o la clorpromazina . [40] La clonidina es una terapia complementaria emergente. [41]
Los opioides, como la solución de morfina neonatal y la metadona, se utilizan comúnmente para tratar los síntomas clínicos de abstinencia de opioides, pero pueden prolongar la exposición al fármaco del neonato y la duración de la hospitalización. [42] Un estudio demostró una duración más corta del destete en los bebés tratados con metadona en comparación con los tratados con tintura diluida de opio . En comparación con la morfina, la metadona tiene una vida media más larga en los niños, lo que permite intervalos de dosificación menos frecuentes y concentraciones séricas constantes para prevenir los síntomas de abstinencia neonatal. [43]
Las tasas de NAS se correlacionan con las tasas de trastorno por consumo de opioides entre las mujeres embarazadas de la población. El uso indebido de opioides, junto con otras sustancias ilícitas, por parte de este grupo ha aumentado desde principios de la década de 2000, todo ello mientras es probable que los casos y este problema no se denuncien lo suficiente. [38]
En 2012, un estudio examinó la información sobre las altas hospitalarias en 44 estados de los Estados Unidos, que totalizaron 7,4 millones de altas. Su objetivo era medir las tendencias del síndrome de abstinencia neonatal en los últimos 10 años. El estudio descubrió que la cantidad de embarazadas que consumían opiáceos aumentó de 1,2 a 5,6 por cada 1.000 nacimientos hospitalarios cada año. [44]
Un estudio de 2013 examinó la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal en 28 estados. Los investigadores descubrieron que esta tasa aumentó alrededor de un 300% (de 1,5 casos a 6,0 casos por cada 1.000 nacimientos en hospitales) entre 1999 y 2013. Junto con estos resultados, ha habido diferencias considerables en la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal en los estados, con mínimos y máximos que van desde 0,7 por cada 1.000 nacimientos en Hawái hasta 33,4 por cada 1.000 nacimientos en Virginia Occidental. Estos contrastes podrían deberse a la prevalencia del uso ilegal de opioides, las diferencias en las tasas de prescripción de opioides de un estado a otro y/o el uso del diagnóstico de síndrome de abstinencia neonatal, todo lo cual dificulta calcular el promedio de la incidencia nacional del síndrome. [45]
Un informe de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de 2017 indicó que la cantidad de bebés nacidos con síndrome de abstinencia neonatal aumentó a nivel nacional en un 82 % entre 2010 y 2017. Esto se correlaciona con una tasa de síndrome de abstinencia neonatal de 7,3 por cada 1000 nacimientos en hospitales. Este aumento se observó en la mayoría de los estados que participaron, aunque con variaciones entre ellos. [46]
En 2023, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) estimó que la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal aumentó a 8,8 casos por cada 1000 nacimientos en hospitales. Este estudio también indicó que esta tasa variaba según la región, lo que coincide con estudios anteriores. [29]
En 2024, un estudio evaluó los primeros resultados de las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2020 para el manejo de los síntomas de abstinencia de opioides neonatales. [47] Estas pautas propusieron el uso de enfoques no farmacológicos como tratamiento de primera línea. [29] El estudio en sí observó una reducción en el ingreso de bebés a la UCIN y en los tratamientos farmacológicos. [47] Se necesitan más datos para evaluar el cambio en las tendencias de incidencia después de la implementación de estas pautas. [48] [49]
El síndrome de abstinencia neonatal es un problema de salud en aumento en el país. Ontario ostenta la tasa más alta de consumo de narcóticos del país y una de las tasas más altas de consumo de narcóticos con receta del mundo. [50] Las ciudades del norte, como North Bay, son contribuyentes influyentes. El número de neonatos que nacen con adicción o que experimentan síntomas de abstinencia está aumentando a un ritmo indeseable en North Bay, de 22 bebés en 2012-2013 a 48 bebés nacidos con NAS en 2014-2015. [51] Además, el Centro de Salud Regional de North Bay albergó a 10 bebés con NAS solo en enero de 2016. [52] El dramático crecimiento en el número de neonatos nacidos con adicción a las drogas seguirá creciendo si no se enfrenta y se maneja de una manera que sea específica y apropiada para la ciudad de North Bay.