Medicare ( francés : aseguramiento-maladie ) es una designación no oficial utilizada para referirse al sistema de salud de pagador único financiado con fondos públicos de Canadá. El sistema de atención médica de Canadá consta de 13 planes de seguro médico provinciales y territoriales, que brindan cobertura médica universal a los ciudadanos canadienses , residentes permanentes y, según la provincia o territorio, a ciertos residentes temporales. Los sistemas se administran individualmente a nivel provincial o territorial, dentro de las directrices establecidas por el gobierno federal. [1] La terminología formal para el sistema de seguro la proporciona la Ley de Salud de Canadá y la legislación sobre seguros de salud de las provincias y territorios individuales .
El nombre es una contracción de médico y atención y se ha utilizado en los Estados Unidos para programas de atención médica desde al menos 1953, [2] y Medicare se convirtió en el programa nacional de seguro médico oficial de esa nación en 1965.
Según los términos de la Ley de Salud de Canadá , todas las "personas aseguradas" tienen derecho a recibir "servicios asegurados" sin copago . Dichos servicios se definen como servicios médicamente necesarios si se brindan en un hospital o por profesionales (generalmente médicos). [3] Aproximadamente el 70 por ciento de los gastos en atención médica en Canadá provienen de fuentes públicas, y el resto se paga de forma privada (a través de seguros privados y pagos de bolsillo). El alcance de la financiación pública varía considerablemente según los servicios. Por ejemplo, aproximadamente el 99 por ciento de los servicios médicos y el 90 por ciento de la atención hospitalaria se pagan con fondos públicos, pero casi toda la atención dental se paga de forma privada. [4] La mayoría de los médicos son entidades privadas que trabajan por cuenta propia y disfrutan de cobertura en los respectivos planes de salud de cada provincia.
Están cubiertos los servicios de personas no médicas que trabajan en hospitales; por el contrario, las provincias tienen la opción de cubrir los servicios prestados por personas que no son médicos si se prestan fuera de los hospitales. Por lo tanto, cambiar el lugar de tratamiento puede cambiar la cobertura. Por ejemplo, los productos farmacéuticos, los cuidados de enfermería y la fisioterapia deben estar cubiertos para los pacientes hospitalizados, pero existe una variación considerable de una provincia a otra en la medida en que están cubiertos para los pacientes dados de alta en la comunidad, como por ejemplo después de una cirugía ambulatoria. La necesidad de modernizar la cobertura fue señalada en 2002 tanto por la Comisión Romanow como por el comité Kirby del Senado canadiense (ver enlaces externos más abajo). De manera similar, varía la medida en que se financia a los proveedores de atención primaria no médicos. Por ejemplo, Quebec ofrece equipos de atención primaria de salud a través de su sistema CLSC .
Antes de la Segunda Guerra Mundial , la atención sanitaria en Canadá era financiada y prestada de forma privada, con excepción de los servicios prestados a los enfermos pobres que eran financiados por los gobiernos locales. La traumática experiencia de la década de 1930 dejó a muchos canadienses en situaciones financieras difíciles. A medida que la situación financiera personal se deterioraba, los gobiernos municipales se veían abrumados. Aunque las provincias proporcionaron pagos de ayuda para alimentos, ropa y alojamiento, los costos médicos adicionales estaban más allá de la capacidad de la mayoría de los presupuestos provinciales. Muchos canadienses no recibían atención médica adecuada y los que la recibían se veían abrumados por los costos asociados. Como tal, las enfermedades y muertes evitables seguían siendo fenómenos comunes. [5]
Diez años de depresión económica, seguidos de seis años de guerra mundial, formaron el contexto social de las ambiciosas propuestas federales del Libro Verde. En un intento por lograr una cooperación sin precedentes entre los gobiernos federal y provincial, estas iniciativas formaron las bases de un programa nacional de seguridad social, que incluía disposiciones para el seguro médico. Sin embargo, la imposibilidad de llegar a un consenso sobre la asignación requerida de recursos fiscales en la Conferencia Dominio-Provincial en agosto de 1945 impidió la adopción y retrasó la acción posterior. [5] Aunque las propuestas del Libro Verde no fueron adoptadas, efectivamente crearon un apetito por los servicios de salud financiados por el gobierno. [6]
Siguiendo las propuestas del Libro Verde, Saskatchewan en 1947 y Alberta en 1950, bajo gobiernos provinciales liderados por la Federación Cooperativa de la Commonwealth (CCF) y el partido Crédito Social respectivamente, lideraron iniciativas para implementar atención médica financiada con fondos públicos a nivel provincial. [7] La primera implementación de la atención de salud pública a nivel federal se produjo con la Ley de Servicios de Diagnóstico y Seguro Hospitalario (HIDS), que fue aprobada por el gobierno de mayoría liberal de Louis St. Laurent en 1957, [8] y fue adoptada por todas las provincias en 1961. El HIDS implementó un alto grado de regulación federal de los sistemas de salud provinciales. [9]
La lucha por un sistema amplio financiado con fondos públicos comenzó a nivel provincial y fue liderada originalmente por el Primer Ministro de Saskatchewan, Tommy Douglas , y el CCF, [10] que ganó las elecciones generales de Saskatchewan de 1960 con una promesa de campaña de atención médica financiada con fondos públicos, frente a la oposición. de la profesión médica. [11] Cuando Douglas renunció para convertirse en líder del nuevo Partido Nuevo Demócrata federal en 1961, la tarea de implementar Medicare recayó en Woodrow Stanley Lloyd , quien sucedió a Douglas como primer ministro. [12] Lloyd superó una considerable oposición pública al plan, incluida una huelga de los médicos de la provincia , que retiraron sus servicios al público en oposición al plan de Medicare propuesto. [13] La resolución de la disputa fue asistida por la mediación de un par laborista británico, Lord Taylor , que había estado involucrado en el desarrollo del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña. [14]
La siguiente etapa en el desarrollo de Medicare fue la Comisión Real de Servicios de Salud, de 1961 a 1964, [15] a menudo citada como la Comisión Hall, en honor a su presidente, el juez de la Corte Suprema Emmett Hall . La comisión fue creada por otro saskatchewanés, el primer ministro John G. Diefenbaker , quien nombró a Hall, también de Saskatchewan, para presidir la comisión. Tanto Diefenbaker como Hall eran conservadores progresistas , a diferencia del gobierno del CCF de Saskatchewan. [16] En 1964, después de un estudio intensivo y consultas públicas, la Comisión Hall publicó el primer volumen de su informe, pidiendo financiación federal para un plan nacional de Medicare. [17]
Cuando la Comisión Hall presentó su informe, el gobierno de Diefenbaker había sido derrotado en las elecciones federales de 1963 . El nuevo primer ministro, Lester Pearson, había hecho campaña para establecer un sistema nacional de atención sanitaria. Comenzó a trabajar para implementar un plan. Su primera ministra de Salud, Judy LaMarsh , continuó con las revisiones internas y las consultas con sus homólogos provinciales para implementar las propuestas. Pearson también consultó con los primeros ministros provinciales y encontró oposición provincial. [18] Alberta, [19] Quebec, [20] y Ontario [21] se opusieron a las propuestas federales iniciales, sugiriendo que cada provincia debería desarrollar su propio plan. Tras sus consultas iniciales, Pearson y su gobierno desarrollaron un nuevo plan más descentralizado. Basándose en el consejo de Al Johnson , viceministro federal de Finanzas y ex tesorero provincial adjunto en Saskatchewan durante el desarrollo de Medicare, el nuevo plan estableció cuatro requisitos. Para ser elegible para recibir financiamiento federal, una provincia tendría que tener (1) un sistema de financiamiento administrado públicamente, (2) brindar cobertura universal a los residentes, (3) servicios médicamente necesarios, (4) con portabilidad cuando las personas se mudaran. [22] Aunque los primeros ministros provinciales se sorprendieron de que la propuesta careciera de una regulación central de la atención médica y continuaron dejando el funcionamiento de los sistemas de salud a las provincias, algunos primeros ministros, como el primer ministro Manning de Alberta, continuaron oponiéndose a la propuesta federal. [22]
En las elecciones federales de 1965 , los liberales hicieron campaña para implementar su propuesta. Aunque fueron reelegidos, lo hicieron en minoría, lo que significa que necesitarían al menos algo de apoyo de la oposición para que el Parlamento aprobara su plan propuesto. Ahora se desarrolló una división en el gabinete y el grupo liberal. El nuevo Ministro de Salud y Bienestar, Allan MacEachen , impulsó la promulgación de las propuestas, introduciendo la Ley de Atención Médica de 1966 en el Parlamento. Aunque los diputados del Partido Conservador Progresista y Crédito Social se opusieron, el proyecto de ley recibió el apoyo del Nuevo Partido Demócrata, liderado por Tommy Douglas. Pasó en primera lectura en la Cámara de los Comunes. [23]
Sin embargo, cuando el Primer Ministro Pearson abandonó el país para asistir a una conferencia de la Commonwealth, el Primer Ministro en funciones y Ministro de Finanzas, Mitchell Sharp , declaró que el gobierno tal vez no podría permitirse el nuevo programa, a la luz de la situación financiera del país. , y pidió aplazar el paso. [24] El cambio de política propuesto casi provocó la dimisión de MacEachen y generó debates internos en el Partido Liberal. [24] A medida que se hizo pública la noticia de la división dentro de los liberales, los parlamentarios del PC y de Crédito Social comenzaron a ejercer mayor presión sobre el gobierno para detener el proyecto de ley en la Cámara de los Comunes. El proyecto de ley finalmente pasó en segunda y tercera lectura con el apoyo del NDP, después de polémicos debates. [25] [24] El gobierno acordó diferir la implementación de la Ley por un año, que entró en vigor el 1 de julio de 1968.
En 1984, se aprobó la Ley de Salud de Canadá , que fusiona la Ley de Atención Médica de 1966 y la Ley de Servicios de Diagnóstico y Seguros Hospitalarios de 1957 . La Ley de Salud del Canadá afirmó y aclaró cinco principios fundamentales: a) administración pública sin fines de lucro por parte de una autoridad pública; (b) integralidad : los planes de salud provinciales deben asegurar todos los servicios que sean médicamente necesarios; (c) universalidad : una garantía de que todos los residentes en Canadá deben tener acceso a la atención médica pública y a servicios asegurados en términos y condiciones uniformes; (d) portabilidad : los residentes deben estar cubiertos mientras estén temporalmente ausentes de su provincia de residencia o de Canadá; y (e) accesibilidad : las personas aseguradas deben tener un acceso razonable y uniforme a los servicios de salud asegurados, libre de barreras financieras o de otro tipo. Estas cinco condiciones impiden que las provincias realicen innovaciones radicales, pero existen muchas pequeñas diferencias entre las provincias. [26]
Cada provincia y territorio puede establecer requisitos de residencia para tener derecho a la cobertura. Por ejemplo, para calificar para la inscripción en Ontario, uno debe, entre otros requisitos, "estar físicamente presente en Ontario durante 153 días en cualquier período de 12 meses; y estar físicamente presente en Ontario durante al menos 153 días de los primeros 183 días inmediatamente". después de establecer residencia en la provincia." [27]
Según la Constitución canadiense , las provincias tienen la responsabilidad de la atención sanitaria, la educación y el bienestar. Sin embargo, la Ley Federal de Salud de Canadá establece normas para todas las provincias. La Ley de Salud de Canadá exige cobertura para toda la atención médicamente necesaria proporcionada en hospitales o por médicos, que incluye explícitamente servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención. La cobertura es universal para los residentes canadienses que califiquen, independientemente del nivel de ingresos.
Los fondos para la atención médica se transfieren de los ingresos generales del gobierno federal canadiense a las 10 provincias y los 3 territorios a través de Canada Health Transfer . Algunas provincias también cobran primas anuales de atención médica. Se trata, en efecto, de impuestos (ya que no están vinculados al uso de los servicios ni a los gastos provinciales en salud). En consecuencia, la OCDE clasifica el sistema como un sistema respaldado por impuestos, a diferencia de los enfoques de seguro social utilizados en muchos países europeos. Las juntas de cada provincia o territorio regulan el costo, que luego es reembolsado por el gobierno provincial o territorial. Los pacientes no pagan costos de bolsillo para visitar a su médico.
Canadá utiliza una combinación de organizaciones públicas y privadas para brindar atención médica en lo que se denomina un sistema financiado con fondos públicos y de prestación privada. Los hospitales y centros de cuidados intensivos, incluidos los cuidados complejos a largo plazo, suelen recibir financiación directa. Las organizaciones sanitarias facturan a las autoridades sanitarias provinciales, con pocas excepciones. [28] Los hospitales son en gran medida organizaciones sin fines de lucro, históricamente a menudo vinculados a organizaciones religiosas o caritativas. En algunas provincias, las juntas hospitalarias individuales han sido eliminadas y combinadas en autoridades sanitarias regionales cuasi privadas , sujetas a diversos grados de control provincial.
Los servicios privados son brindados por laboratorios de diagnóstico, centros de fisioterapia y terapia ocupacional y otros profesionales aliados. Los servicios que no son médicamente necesarios, como la cirugía plástica opcional, también suelen ser prestados por corporaciones propiedad de inversores con fines de lucro. En algunos casos, los pacientes pagan directamente y son reembolsados por el sistema de atención médica, y en otros casos, un hospital o un médico pueden solicitar servicios y solicitar un reembolso al gobierno provincial.
Con raras excepciones, los médicos son pequeñas empresas independientes con fines de lucro. Históricamente, han practicado en pequeñas prácticas individuales o en grupo y han facturado al sistema gubernamental de atención médica canadiense una tarifa por servicio . A diferencia de la práctica en países totalmente socializados, no todos los médicos de hospitales son empleados de hospitales y algunos facturan directamente a los planes de seguro provinciales mediante el pago de honorarios por servicio. Desde 2000, a los médicos se les ha permitido incorporarse por motivos fiscales (las fechas de autorización varían de una provincia a otra).
Los esfuerzos para lograr una reforma de la atención primaria de salud han alentado cada vez más a los médicos a trabajar en equipos multidisciplinarios y a recibir remuneración a través de modelos de financiación combinados, incluidos elementos de capitación y otras "fórmulas de financiación alternativas". De manera similar, algunos hospitales (particularmente los hospitales universitarios y los hospitales rurales/remotos) también han experimentado con alternativas al pago por servicio.
En resumen, el sistema se conoce como "sistema público" debido a su financiación pública, pero no es un sistema nacionalizado como el NHS del Reino Unido : la mayoría de los servicios de atención sanitaria se prestan de forma privada. [29]
Una complejidad adicional es que, debido a que la atención médica está bajo jurisdicción provincial, no existe un "sistema de atención médica canadiense". La mayoría de los proveedores son privados y pueden coordinar o no su atención. Los seguros financiados con fondos públicos se organizan a nivel de provincia/territorio; cada uno gestiona su propio sistema de seguro, incluida la emisión de sus propias tarjetas de identificación sanitaria (al final de esta entrada figura una lista de los programas provinciales de seguro médico). Una vez que la atención va más allá de los servicios requeridos por la Ley de Salud de Canadá , para la cual se aplica la cobertura integral universal, hay inconsistencia de una provincia a otra en el alcance de la cobertura financiada con fondos públicos, particularmente para elementos como la cobertura de medicamentos y rehabilitación para pacientes ambulatorios, así como los servicios de la vista. atención médica, salud mental y atención a largo plazo, y una parte sustancial de dichos servicios se paga de forma privada, ya sea a través de seguros privados o de su bolsillo. [30] [31] La elegibilidad para estos programas adicionales puede basarse en varias combinaciones de factores tales como la edad (p. ej., niños, personas mayores), ingresos, inscripción en un programa de atención domiciliaria o diagnóstico (p. ej., VIH/SIDA, cáncer, fibrosis quística).
Según un estudio de 1958, los gobiernos provinciales han sido responsables de brindar la atención médica y hospitalaria necesaria “a los residentes indigentes de territorios municipalmente no organizados”. [32]
A diferencia de otros países con sistemas de seguro médico universal, Canadá carece de un plan de subsidio farmacéutico universal, con copagos, límites de costos y grupos de subsidios especiales que varían según la aseguradora privada y la provincia. [33] [34] Cada provincia puede proporcionar su propio plan de beneficios de medicamentos recetados, aunque la Ley de Salud de Canadá solo exige cobertura para los productos farmacéuticos entregados a pacientes hospitalizados. [35] Los planes provinciales de beneficios de medicamentos recetados difieren entre las provincias. Algunas provincias cubren sólo a aquellos de determinados grupos de edad (normalmente, personas mayores) y/o a aquellos que reciben asistencia social. Otros son más universales. Quebec logra una cobertura universal mediante una combinación de planes públicos y privados. Los copagos también varían. [36] Las provincias mantienen sus propios formularios provinciales, aunque la Revisión Común de Medicamentos proporciona recomendaciones de listas de formularios basadas en evidencia a los ministerios provinciales. Tenga en cuenta que existe una controversia en curso en Canadá, como en otros países, sobre la inclusión de medicamentos costosos y las discrepancias en su disponibilidad, así como sobre si se adoptan disposiciones para permitir que medicamentos aún no aprobados se administren bajo las disposiciones de "medicamentos excepcionales". . [37] Los costos de los medicamentos son polémicos. Sus precios están controlados por la Junta de Revisión de Precios de Medicamentos Patentados (PMPRB). [38] La fórmula de fijación de precios de la PMPRB garantiza que el Canadá pague precios basados en el promedio de los cobrados a países seleccionados; no son ni los más altos ni los más bajos.
No es necesario que los planes de seguro gubernamentales cubran el cuidado dental . En Quebec, los niños menores de 10 años reciben una cobertura casi completa y muchas cirugías bucales están cubiertas para todos. [39] Los canadienses dependen de sus empleadores o de seguros privados individuales, pagan ellos mismos en efectivo los tratamientos dentales o no reciben atención. En algunas jurisdicciones, las unidades de salud pública han participado en la prestación de programas específicos para abordar las necesidades de los jóvenes, los ancianos o los que reciben asistencia social. La Asociación Canadiense de Odontología de Salud Pública realiza un seguimiento de los programas y ha estado abogando por ampliar la cobertura a quienes actualmente no pueden recibir atención dental. [40]
La gama de servicios de cobertura de atención de la visión también varía ampliamente entre las provincias. Generalmente, la atención de la vista "médicamente requerida" está cubierta si la brinda un médico (cirugía de cataratas, atención de la vista para diabéticos, algunas cirugías oculares con láser requeridas como resultado de una enfermedad, pero no si el propósito es reemplazar la necesidad de anteojos). De manera similar, la prueba de visión estándar puede estar cubierta o no. Algunas provincias permiten un número limitado de pruebas (por ejemplo, no más de una vez en un período de dos años). Otros, incluidos Ontario, Alberta, Saskatchewan y Columbia Británica, no lo hacen, aunque pueden aplicarse disposiciones diferentes a subgrupos particulares (por ejemplo, diabéticos y niños).
Los servicios naturopáticos están cubiertos en algunos casos, pero los servicios homeopáticos generalmente no están cubiertos. La quiropráctica está parcialmente cubierta en algunas provincias. Los procedimientos cosméticos normalmente no están cubiertos. Los servicios psiquiátricos (proporcionados por médicos) están cubiertos; los servicios de psicología de pago por servicio fuera de hospitales o clínicas comunitarias de salud mental generalmente no lo están. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, enfermería y quiropráctica a menudo no están cubiertos a menos que se realicen dentro de hospitales. Algunas provincias, incluida Ontario, incluyen algunos servicios de rehabilitación para quienes están en el programa de atención domiciliaria, quienes han sido dados de alta recientemente del hospital (por ejemplo, después de un reemplazo de cadera) o quienes se encuentran en determinadas categorías de edad. Una vez más, existe una variación considerable y las provincias pueden (y lo hacen) alterar sus decisiones de cobertura.
El hecho de que los planes de seguro médico sean administrados por las provincias y territorios de un país donde un gran número de residentes de determinadas provincias trabajan en otras puede dar lugar a resultados interprovinciales no equitativos con respecto a los ingresos y gastos. Por ejemplo, muchos residentes de las provincias atlánticas trabajan en la industria del petróleo y el gas en la provincia occidental de Alberta. Durante la mayor parte del año, estos trabajadores pueden estar aportando importantes ingresos fiscales a Alberta (por ejemplo, a través de impuestos sobre el combustible, el tabaco y el alcohol), mientras que los costos de su seguro médico corren a cargo de su provincia de origen en el Atlántico canadiense.
Otro desequilibrio interprovincial considerable es el de una persona que está asegurada en Quebec y obtiene asistencia sanitaria en otra provincia o territorio. Quebec no tiene ningún acuerdo de pago a médicos con ninguna otra provincia o territorio de Canadá. Como resultado, alguien que consulta a un médico fuera de Quebec, incluso en otra parte de Canadá, debe pagar el costo por sí mismo y presentar una solicitud de reembolso a la Régie de l'Assurance Maladie du Québec (RAMQ Medicare) (incluso en ese caso, los gastos (a menudo se deniegan) o contratar un plan de seguro a terceros. La misma situación también se aplica a un residente de cualquier otra parte de Canadá que visite Quebec, solo que presente cualquier reclamo a su respectivo plan de salud provincial. Sin embargo, todas las provincias y territorios de Canadá tienen acuerdos hospitalarios recíprocos, por lo que, por ejemplo, las admisiones hospitalarias están cubiertas en todo Canadá. [41]
Los datos de las encuestas de los últimos años han citado sistemáticamente la atención sanitaria canadiense como una de las cuestiones políticas más importantes en la mente de los votantes canadienses. Según una encuesta de CBC , junto con el mantenimiento de la paz , la atención sanitaria canadiense se encuentra entre las características más importantes que definen a Canadá. [42]
Se ha convertido cada vez más en una fuente de controversia en la política canadiense. Como señala un informe reciente del Consejo de Salud de Canadá: "Aquí radica uno de los enigmas de la atención médica canadiense: los canadienses ven cada vez más el sistema de atención médica como insostenible y amenazado, incluso cuando sus propias experiencias con el sistema son en su mayoría positivas". [43]
Como han señalado los analistas, la raíz de la preocupación puede remontarse a los exitosos esfuerzos de control de costos a mediados de la década de 1990, cuando el gasto en salud pública per cápita, en dólares ajustados a la inflación, en realidad cayó. [44] Estos esfuerzos surgieron de los esfuerzos del gobierno federal para hacer frente a su déficit a través de diversas medidas de austeridad, lo que llevó a recortes en sus transferencias a las provincias y, a su vez, a reducir los presupuestos hospitalarios y los reembolsos a los médicos. Se redujo el número de médicos capacitados. El resultado se observó en un aumento de los tiempos de espera, particularmente para los procedimientos electivos. Más recientemente, el gobierno ha estado reinvirtiendo en atención médica, pero la confianza pública ha tardado en recuperarse.
Varios estudios han comparado a Canadá con otros países y han llegado a la conclusión de que cada sistema tiene sus propias fortalezas y debilidades. [45] [46] La Organización Mundial de la Salud clasificó a Canadá en 2000 en el puesto 30 a nivel mundial en desempeño. Sin embargo, la base de estas clasificaciones ha sido muy polémica. Como señaló Deber, "La medida del "desempeño general del sistema de salud" se deriva del ajuste del "logro de metas" por el nivel educativo. Aunque en teoría el logro de metas se basa en cinco medidas (nivel y distribución de la salud, nivel y distribución de la "capacidad de respuesta" y "equidad de la contribución financiera"), los valores reales asignados a la mayoría de los países, incluido Canadá, nunca se midieron directamente. Las puntuaciones no incorporan ninguna información sobre el funcionamiento real del sistema, excepto la reflejada en la esperanza de vida. La razón principal porque la posición relativamente baja de Canadá se basa en el nivel educativo relativamente alto de su población, particularmente en comparación con Francia, más que en cualquier característica de su sistema de salud ". [47] Otros países tuvieron quejas similares, y la OMS no ha repetido esta clasificación.
Ha habido una oposición considerable a los cambios en curso en el sistema de salud canadiense. Esta oposición ha sido encabezada en gran medida por el Nuevo Partido Demócrata. También hay activismo por parte de una comunidad de voluntarios, en particular la Coalición Canadiense de Salud (*[www.healthcoalition.ca]) y sus afiliados provinciales, así como otras organizaciones como el Consejo de Canadienses ([1]).
En 2003, el Primer Ministro y los primeros ministros provinciales acordaron áreas prioritarias para la reinversión. El Acuerdo de los Primeros Ministros sobre la Renovación de la Atención Médica de 2003 [48] reafirmó su compromiso con los principios de la Ley de Salud de Canadá . Indicaron los siguientes principios:
"A partir de esta base, los Primeros Ministros ven este Acuerdo como un pacto que ayudará a garantizar que:
El acuerdo estableció las siguientes áreas prioritarias: atención primaria de salud, atención domiciliaria, cobertura de medicamentos catastróficos, acceso a equipos médicos/de diagnóstico y tecnología de la información y un registro médico electrónico . El grado de progreso en el cumplimiento de los objetivos de la reforma ha variado en estas áreas.
La evaluación de la exactitud de las afirmaciones sobre el sistema se ve obstaculizada por varios factores. La naturaleza altamente descentralizada de la prestación de atención de salud significa que no siempre se dispone de buenos datos. A menudo resulta difícil distinguir anécdotas convincentes pero atípicas de problemas sistémicos. Se están realizando esfuerzos considerables para desarrollar e implementar indicadores comparables que permitan una mejor evaluación del progreso. Sin embargo, el Consejo de Salud de Canadá—con el mandato de monitorear e informar sobre la reforma de salud—se quejó en 2007 de que el progreso se había estancado. [49]
El debate sobre la atención sanitaria también se ha vuelto fuertemente ideológico. El Instituto Fraser , un grupo de expertos de derecha que apoya "soluciones de mercado competitivas para problemas de políticas públicas" es un crítico frecuente de la atención sanitaria canadiense financiada con fondos públicos. Publica informes anuales sobre los tiempos de espera que luego se utilizan para argumentar que el sistema está fallando y es insostenible. [50] Otros critican su metodología, que se basa en percepciones de los médicos en lugar de esperas reales. [51] Otras quejas provienen de la izquierda política, que se opone a la "privatización" (con lo que normalmente se refieren a una mayor participación de proveedores con fines de lucro). (Ver, por ejemplo, la página web de la Coalición Canadiense de Salud). [52]
Las quejas comunes se relacionan con el acceso, generalmente al acceso a médicos de familia (con tiempos de espera de más de 365 días en Montreal), a la cirugía electiva (especialmente reemplazo de cadera y rodilla y cirugía de cataratas) y al diagnóstico por imágenes. Estos han sido los principales objetivos de la reinversión en atención de salud, y parece que se han logrado avances considerables para ciertos servicios, aunque las implicaciones para los procedimientos que no están en la lista de objetivos no están claras. [53] [54] [55] Los médicos canadienses han estado muy involucrados, particularmente en el desarrollo de criterios de idoneidad para garantizar el acceso oportuno a la atención necesaria. [56] Se estima que en 2007 le costó a la economía canadiense 14.800 millones de dólares tener pacientes esperando más de lo necesario para los procedimientos médicos, asumiendo que todos los pacientes trabajan normalmente y no pueden trabajar mientras esperan. [57] El Instituto Fraser completó un estudio en octubre de 2013, Esperando su turno: tiempos de espera para la atención médica en Canadá . Los autores encuestaron consultorios de atención médica ambulatoria tanto privados como públicos y estimaron el tiempo de espera entre el médico general y los especialistas para tratamientos electivos como la colocación de implantes mamarios . El Instituto Fraser estima que los tiempos de espera para los tratamientos electivos aumentaron un 95 por ciento entre 1993 y 2013. [58]
Una cuestión relacionada es el volumen y la distribución de los recursos humanos de salud. [59] Hay problemas continuos sobre la distribución de médicos, con el péndulo oscilando entre argumentar que había demasiados y argumentar que había muy pocos. Como descubrió Ben Chan, el factor principal que impulsó la caída en el número de médicos fueron los cambios en los programas de capacitación. [60] Combinado con factores tales como cambios en las horas trabajadas por cada médico y una disminución en la proporción de médicos que eligen dedicarse a la medicina familiar, hubo escasez en algunas áreas, particularmente para los médicos generales (GP)/médicos de familia. Una respuesta ha sido fomentar la "reforma de la atención primaria", incluido un mayor uso de equipos multidisciplinarios de atención médica. [61] También hay problemas en curso con respecto a las enfermeras. (Ver Unidad de Investigación de Servicios de Salud de Enfermería, que enlaza con algunos informes. [62] CIHI también brinda datos sobre enfermería).
Exclusión de la lista es el término utilizado en Canadá cuando una provincia decide que un procedimiento médico ya no estará cubierto por el sistema de atención médica de esa provincia .
Si bien la cobertura de atención médica es para todo el país y se requiere que sea portátil y tenga igual acceso, existen algunas diferencias entre las provincias que cubrirán. En algunos casos, esto ha resultado en la pérdida de subvenciones a las provincias; en otros casos no es así. [ cita necesaria ]
Un ejemplo de un servicio excluido de la lista es la circuncisión en Ontario . Todavía es posible que un médico circuncida a un niño en Ontario , pero los padres deben pagar el costo. [63]
La cuestión de la exclusión de servicios de la lista se está convirtiendo cada vez más en un campo de batalla político en la atención sanitaria canadiense. En un esfuerzo por recortar sus presupuestos de atención médica, algunos gobiernos provinciales optarán por eliminar de la lista servicios específicos bajo el pretexto de que carecen de necesidades médicas esenciales; sin embargo, en estos casos suele debatirse la cuestión de qué se considera necesidad médica. Por ejemplo, excepto para personas mayores, niños y diabéticos, los exámenes oculares para comprobar la visión ya no están cubiertos en Ontario. [64]
Algunos políticos y grupos de expertos han propuesto eliminar las barreras a la existencia de un sistema de salud privado paralelo. Otros señalan que tales sistemas actúan para erosionar el control de costos e impedir la equidad. [65] Aunque las encuestas sugieren que el apoyo a tales reformas ha ido aumentando, [66] aún no han sido adoptadas como política oficial por ninguno de los principales partidos políticos federales.
Según la ley federal, las clínicas privadas no están legalmente autorizadas a cobrar a los pacientes directamente por los servicios cubiertos por la Ley de Salud de Canadá, si califican para un seguro público. Independientemente de esta cuestión legal, muchos ofrecen este tipo de servicios. Existen disputas sobre si se pueden realizar procedimientos quirúrgicos. Dos cuestiones relacionadas han obstaculizado el crecimiento de este tipo de clínicas. Uno de ellos es el regulatorio: la garantía de calidad hospitalaria a menudo no los abarcaba. Este vacío se ha llenado en la mayoría de las provincias, pero a veces sólo después de incidentes célebres en los que pacientes murieron en clínicas no reguladas, incluido un médico que realizó una cirugía estética en una habitación de hotel de Ontario. El segundo es económico: puede que los médicos no tengan forma de recuperar con sus honorarios los costos adicionales de administrar un centro quirúrgico. En este caso, las provincias pueden optar por ofrecer 'tarifas de instalación' a estas clínicas, pero hacerlo a menudo ha sido polémico, particularmente si los hospitales sintieron que sería mejor dedicar estos costos a permitirles aumentar el tiempo de quirófano.
Tenga en cuenta que las personas no aseguradas pueden pagar la atención (incluido el turismo médico ) y que las personas aseguradas aún pueden pagar los servicios no asegurados. Ambos son nichos de mercado.
Quienes se oponen a la atención de salud canadiense a menudo plantean cuestiones tales como largos tiempos de espera, una " fuga de cerebros " que atrae a profesionales calificados de Canadá a otras jurisdicciones donde trabajar en el campo de la atención de salud es más rentable y el deterioro del sistema de atención de salud canadiense debido a recortes presupuestarios. Fox News publicó una historia en 2007 informando que durante un período de números de nacimientos superiores al promedio, al menos 40 madres canadienses de bebés prematuros tuvieron que viajar a los EE. UU. para recibir tratamiento debido a la capacidad insuficiente para bebés prematuros en las unidades neonatales de Columbia Británica. No obstante, el sistema de atención médica de Canadá cubrió los costos de atención médica de las madres afectadas. [67]
En 2003, el Gobierno de Canadá gastó 2.998 dólares per cápita en atención sanitaria, en comparación con 5.711 dólares per cápita en los Estados Unidos, mientras que casi todos los ciudadanos canadienses están totalmente cubiertos. [68] En los Estados Unidos, el 11,9 por ciento de los adultos carecen de cobertura sanitaria pública o privada, [69] a pesar de un mayor gasto proporcional junto con una gran inversión privada.
La falta de competencia ha dado a los sindicatos sanitarios un monopolio sobre los servicios esenciales, garantizando así una posición negociadora muy sólida. Nueva Escocia está debatiendo actualmente una legislación sanitaria destinada a eliminar la amenaza de huelga de trabajadores sanitarios y sustituirla por un arbitraje vinculante. [70]
Una solución propuesta para mejorar el sistema de salud canadiense es aumentar la financiación. Los defensores de este enfoque señalan [ cita necesaria ] el aumento de las políticas económicas neoconservadoras en Canadá y la reducción asociada en el gasto del estado de bienestar (particularmente en las provincias) desde la década de 1980 en adelante como la causa de la degradación del sistema. Si bien algunos dicen que la evidencia indica claramente un aumento porcentual general en el gasto en atención médica, el gasto neto ha disminuido drásticamente además de la inflación.
Otros críticos del sistema de salud afirman [ cita necesaria ] que una mayor financiación no resolverá los problemas sistémicos del sistema de salud, incluido el aumento del costo de la tecnología médica, la infraestructura y los salarios. Estos críticos dicen [ cita necesaria ] que la proximidad de Canadá a los Estados Unidos provoca una " fuga de cerebros " o migración de médicos y enfermeras formados en Canadá (así como otros profesionales) a los Estados Unidos, donde los hospitales privados pueden pagar salarios mucho más altos y las tasas del impuesto sobre la renta son más bajas (en parte porque la atención médica no está cubierta mediante impuestos). Algunos de estos críticos [ cita necesaria ] argumentan que una mayor privatización de la atención médica mejoraría la infraestructura sanitaria de Canadá. Otros [71] argumentan vehementemente en contra. Por ejemplo, se necesitan grandes recursos para formar y educar a los médicos. Dado que el número de médicos disponibles es limitado, los médicos que trabajan para un sistema privado no estarían trabajando en el sistema público, lo que generaría poco o ningún aumento neto en los servicios disponibles.
Los críticos de una mayor privatización afirman [ cita necesaria ] que la financiación de la atención sanitaria debe mantenerse pública (la mayoría de los servicios son proporcionados por el sector privado, incluidos los médicos, que, en la mayoría de los casos, son privados), en parte porque separa a los canadienses de los estadounidenses al exigir la igualdad. y equidad en la atención sanitaria. Esto contrasta con otros países, [ cita necesaria ] cuyos médicos reciben un salario per cápita. En ese sentido, la atención médica canadiense está financiada con fondos públicos y los servicios son brindados por una combinación de entidades públicas y privadas, que la mayoría de los canadienses apoyan. [ cita necesaria ] Cambiar el sistema para eliminar el equilibrio entre proveedores de servicios públicos y privados a un sistema completamente público es una de esas alternativas.
Desde principios de la década de 1990, Ontario ha implementado varias reformas sistemáticas para reducir los costos de atención médica. Se han implementado reformas similares en otras provincias.
Actualmente, en Ontario, las personas con un ingreso anual imponible superior a $20 000 deben pagar una prima anual de atención médica que oscila entre $60 y $900. [72] La financiación de la atención médica en Ontario también proviene en parte de un Impuesto de Salud del Empleador (EHT) específico que oscila entre el 0,98 por ciento y el 1,95 por ciento de la nómina del empleador. [73] Los empleadores elegibles están exentos de EHT en los primeros $400.000 de nómina. [ cita necesaria ] Columbia Británica y Quebec cobran primas similares.
Ontario ha aumentado el número de redes de clínicas médicas sin cita previa las 24 horas [ cita necesaria ] para reducir los costos asociados con el tratamiento de emergencias fuera del horario de atención en las salas de emergencia de los hospitales.
Muchos consultorios de médicos de familia han creado sus propias clínicas y ofrecen servicio las 24 horas a sus pacientes si es necesario. Cada médico en la práctica tiene un turno para estar "de guardia" de forma rotativa. Los pacientes que cuentan con médicos de familia pertenecientes a estos consultorios pueden tener un médico en su domicilio en situaciones extremas. No hay ningún cargo adicional por estos servicios ya que se facturan a la Provincia, al igual que una visita al consultorio.
Los hospitales de algunas ciudades canadienses importantes, como London, Ontario, han reestructurado sus servicios de emergencia para compartir el tratamiento de emergencia entre varios hospitales. [ cita necesaria ] Un hospital puede brindar atención completa en la sala de emergencias, mientras que otro atiende a pacientes con extremidades rotas, lesiones menores y otro atiende a pacientes que sufren resfriado, gripe, etc.
En 2007, se abrió en Sudbury, Ontario, el primer consultorio dirigido por enfermeras para aliviar los tiempos de espera causados por la escasez de médicos de atención primaria . [74] [75]
Ontario también ha intentado alejar el sistema de la facturación por servicio o visita y adoptar enfoques de atención sanitaria preventivos y comunitarios. A principios de la década de 1990, el gobierno de Ontario ayudó a desarrollar muchos centros comunitarios de atención médica, a menudo en áreas de bajos ingresos, que brindan apoyo médico y social que combina la atención médica con programas como cocinas colectivas, acceso a Internet, grupos contra la pobreza y grupos para ayudar a las personas a dejar de fumar.
Si bien la financiación para estos centros ha disminuido y han tenido que recortarlos, [ cita necesaria ] han tenido un costo menor que el enfoque tradicional de pago por servicio. [ cita necesaria ] Muchos de estos centros están llenos en términos de médicos generales y, a menudo, hay listas de espera bastante largas y los centros también utilizan enfermeras practicantes , que reducen la carga de trabajo de los médicos y aumentan la eficiencia.
Ontario y Quebec han autorizado recientemente a parteras , lo que ofrece otra opción para el parto que puede reducir los costos de los partos sin complicaciones. Las parteras permanecen cerca de las instalaciones hospitalarias en caso de que surja la necesidad de atención de emergencia. Estos partos suelen costar mucho menos que el parto hospitalario tradicional. [ cita necesaria ] Los hospitales también han reformado su enfoque del parto agregando áreas de parto privadas, a menudo con una bañera de hidromasaje (que es buena para aliviar el dolor sin medicamentos).
Actualmente, los hospitales de propiedad y gestión privada que permiten a los pacientes pagar de su bolsillo los servicios no pueden obtener financiación pública en Canadá, ya que contravienen los principios de "igualdad de accesibilidad" de la Ley de Salud de Canadá . Algunos políticos y profesionales médicos han propuesto [ cita necesaria ] permitir la financiación pública de estos hospitales. Las Juntas de Compensación para Trabajadores, las Fuerzas Canadienses , la RCMP, los prisioneros encarcelados a nivel federal y la atención médica por la cual una compañía de seguros es responsable (por ejemplo, accidentes automovilísticos) pagan la atención médica fuera de los sistemas públicos en todas las provincias. [3] [76]
En Quebec, un cambio legal reciente ha permitido que se produzca esta reforma. En junio de 2005, la Corte Suprema de Canadá anuló una ley de Quebec que impedía a las personas comprar seguros médicos privados para pagar los servicios médicos disponibles a través del sistema financiado con fondos públicos y esta sentencia no se aplica fuera de la provincia. Véase: Chaoulli contra Quebec (Fiscal General) . [77]
En noviembre de 2005, el gobierno de Quebec anunció que permitiría a los residentes adquirir un seguro médico privado para cumplir con esta norma.
Los seguros privados de compañías como Blue Cross , Green Shield y Manulife han estado disponibles durante muchos años para cubrir servicios no cubiertos por el sistema de salud canadiense, como la atención dental y algunos cuidados oftalmológicos. Muchos empleadores ofrecen seguros privados como beneficio.
La Asociación Médica Canadiense (CMA) publicó un informe [78] en julio de 2007 respaldando la asistencia sanitaria privada como medio para mejorar un sistema sanitario debilitado. El Dr. Brian Day , quien actuó como presidente de la CMA en 2007/2008, es el propietario del hospital privado de atención médica más grande de Canadá y un defensor de la atención médica pública y privada mixta en Canadá.
Generalmente se acepta que los médicos que llegan a Canadá desde otros países deben cumplir con los estándares de los profesionales de la salud canadienses. Por eso existe la preocupación de que los médicos de otros países no estén capacitados o educados para cumplir con los estándares canadienses. En consecuencia, los médicos que quieran ejercer en Canadá deben cumplir con las mismas calificaciones médicas y educativas que los profesionales capacitados en Canadá. Otros sugieren que la Asociación Médica Canadiense , la Asociación Médica de Ontario y los organismos reguladores (los Colegios provinciales de Médicos y Cirujanos ) han creado demasiada burocracia para permitir que médicos calificados ejerzan en Canadá. [79] El sistema de salud de Canadá ocupa el puesto 30 en el mundo, lo que sugiere que la lógica de la escasez de médicos desafía las estadísticas. [80] De hecho, según un informe de Keith Leslie de la prensa canadiense en el Chronicle Journal del 21 de noviembre de 2005, más de 10.000 médicos capacitados trabajan en los Estados Unidos, un país clasificado en el puesto 37 del mundo. Sugeriría que el dinero o la percepción de mejores condiciones laborales, o ambos, están provocando un éxodo de médicos (y enfermeras) canadienses a Estados Unidos. [81]
Es importante reconocer que muchos consideran que la escasez de médicos en Canadá es un problema muy grave que afecta a todos los sectores de la atención sanitaria. Puede estar relacionado en parte con los detalles de cómo se les paga a los médicos; un detalle que a menudo se malinterpreta. En Canadá, casi todos los médicos reciben una tarifa por visita, no por servicio. Se ha sugerido que este tipo de sistema de pago de "pago por visita" puede fomentar la complejidad, el volumen de visitas, las visitas repetidas, las derivaciones y las pruebas. [82] [83]
Una consecuencia de la escasez en Canadá es que muchos pacientes se quedan sin médicos de familia ni especialistas capacitados, lo que dificulta mucho la intervención temprana. Como destaca especialmente el artículo del Toronto Star, no se trata tanto de un problema de escasez de médicos sino de escasez de "médicos autorizados". Michael Urbanski afirma que Canadá ya tiene una reserva oculta de médicos formados en el extranjero deseosos de comenzar la práctica médica. "Sin embargo, lo que es crucial para entender el problema de la escasez de médicos en Ontario es que mientras el gobierno liberal está planeando "cazar furtivamente" médicos de otros países, se estima que hay 4.000 médicos capacitados internacionalmente aquí en Ontario trabajando con salarios bajos. trabajos." [84]
Un informe del CBC [6] (21 de agosto de 2006) sobre el sistema de atención de salud informa lo siguiente:
El Dr. Albert Schumacher, [85] ex presidente de la Asociación Médica Canadiense estima que el 75 por ciento de los servicios de atención médica se prestan de forma privada, pero se financian con fondos públicos. "Los médicos de primera línea, ya sean médicos de cabecera o especialistas, en general no reciben salario. Son pequeñas ferreterías. Lo mismo ocurre con los laboratorios y las clínicas de radiología... La situación que estamos viendo ahora es que hay más servicios que no reciben financiación pública, pero la gente tiene que hacerlo". pagar por ellos o por sus compañías de seguros. Tenemos una especie de privatización pasiva.
En un informe de Keith Leslie de la prensa canadiense en el Chronicle Journal del 21 de noviembre de 2005, comentando un informe de la Asociación Médica de Ontario, preparado por el comité de recursos humanos, se afirma: "El año 2005 encuentra a la provincia en medio de una profundización de los recursos médicos crisis". El informe continúa diciendo que "el gobierno debería facilitar que los médicos de otras provincias trabajen en Ontario y...". Aquí tenemos signos de competencia interprovincial que afecta la escasez de médicos en una provincia sobre otra. [81] Esencialmente, la atención sanitaria privatizada no es una opción de interés para los canadienses de bajos ingresos; lo más probable es que sea inasequible e injusta para quienes sufren en términos sociales.
Aunque la Ley de Salud de Canadá proporciona pautas nacionales para la atención médica, las provincias tienen jurisdicción exclusiva sobre la salud según la constitución y son libres de ignorar estas pautas, aunque si las ignoran, el gobierno federal puede negar fondos federales para la atención médica. Actualmente, todas las provincias cumplen con la Ley de Salud de Canadá para poder recibir esta financiación; sin embargo, la legislatura de Alberta ha considerado propuestas [ cita necesaria ] para ignorar la ley y permitirles implementar reformas no permitidas por la ley.
El gobierno federal no tiene un papel directo en la entrega de medicamentos en las provincias y territorios, por lo que cada provincia y territorio tiene su propio programa de seguro médico público independiente. Según la Ley de Salud de Canadá , cada provincia y territorio debe brindar servicios a miembros de planes en otras provincias y territorios.
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