Mahatma Jyotiba Phule Jan Arogya Yojana , anteriormente Rajiv Gandhi Jeevandayee Arogya Yojana (RGJAY), es un plan de atención médica universal administrado por el Gobierno de Maharashtra para las personas pobres del estado de Maharashtra que poseen una de las 4 tarjetas emitidas por el gobierno: tarjeta Antyodaya, tarjeta Annapurna, tarjeta de racionamiento amarilla o tarjeta de racionamiento naranja. El plan se lanzó por primera vez en 8 distritos del estado de Maharashtra en julio de 2012 y luego en los 35 distritos del estado en noviembre de 2015. Proporciona acceso gratuito a atención médica en 488 hospitales del gobierno para 971 tipos de enfermedades, cirugías y terapias que cuestan hasta Rs.1,50,000 por año por familia (Rs.2,50,000 solo para trasplante renal ). Hasta el 17 de enero de 2016, se habían realizado alrededor de 11,81 lakh procedimientos por un valor de 1827 millones de rupias a pacientes de 7,13 lakh familias beneficiarias, lo que incluye más de 7,27 lakh cirugías y terapias. El plan se considera exitoso en medio de algunas denuncias de hospitales que directa o indirectamente hacen que los pacientes incurran en gastos de bolsillo en alguna parte del tratamiento.
En 1997, el entonces Ministro Principal de Maharashtra, Manohar Joshi, inició el 'Jeevandayee Yojana' para los pobres, que cubría el costo del tratamiento de enfermedades muy graves. Pero este plan tenía deficiencias. [1] Este plan se utilizó para cubrir solo 4 procedimientos relacionados con el cerebro , el corazón , los riñones y el cáncer . También el Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY), lanzado por el Gobierno de la India en 2008, había fracasado en gran medida, mientras que el plan de seguro de salud Aarogyasri del vecino estado de Andhra Pradesh había tenido mucho éxito. Entonces, el gobierno de Maharashtra cerró el plan RSBY, renovó el antiguo 'Jeevandayee Yojana' de 1997 y lo modeló según el plan 'Aarogyasri' de Andhra Pradesh para cubrir 971 tipos de cirugías, terapias y procedimientos. [2] [3] Se le cambió el nombre a 'Rajiv Gandhi Jeevandayee Arogya Yojana' en honor al ex primer ministro Rajiv Gandhi y se lanzó como proyecto piloto el 2 de julio de 2012 en ocho distritos del estado de Maharashtra y abarcó a 52,37 lakh familias. Estos distritos fueron Mumbai , Thane , Dhule , Nanded , Amravati , Gadchiroli , Solapur y Raigad . Bajo este esquema, se llevaron a cabo más de 1 lakh procedimientos entre julio de 2012 y octubre de 2013. Tras el éxito de este plan piloto, el gobierno de Maharashtra decidió lanzar este plan en los 35 distritos del estado. [4] [5]
El plan fue lanzado en los 35 distritos de Maharashtra el 21 de noviembre de 2013 en Nagpur por la presidenta del Congreso Nacional Indio, Sonia Gandhi, en presencia del Ministro Principal de Maharashtra , Prithviraj Chavan , el Ministro de Salud de Maharashtra, Suresh Shetty , el Ministro de Agricultura de la Unión, Sharad Pawar , y otros. El plan ahora cubre alrededor de 2,11 millones de familias de 35 distritos del estado de Maharashtra. [4]
En virtud de este plan, el gobierno de Maharashtra paga una prima de seguro de 333 rupias más impuestos por año por cada familia beneficiaria a la Compañía Nacional de Seguros del sector público para una póliza de seguro de salud de 150.000 rupias y la familia beneficiaria obtiene acceso médico para 971 cirugías, terapias y procedimientos en los hospitales del gobierno. El plan cubre enfermedades y dolencias preexistentes. El plan se lanza sobre una base flotante; eso significa que un solo miembro de la familia puede obtener acceso médico gratuito con un costo de hasta 150.000 rupias en un año o toda la familia puede obtener acceso médico gratuito con un costo de hasta 150.000 rupias en un año. El trasplante renal se trata como un caso excepcional y el gobierno ofrece hasta 250.000 rupias por año para esta operación. [4] [6] [7] En diciembre de 2015, el gobierno de Maharashtra anunció un aumento del límite de gastos para trasplantes de riñón de 250.000 a 300.000 rupias, que incluye el control médico del donante y del receptor del riñón. El gobierno también anunció fondos separados para que los pacientes pobres se sometan a diálisis . [8]
Según la sociedad RGJAY, hasta el 15 de noviembre de 2015 se realizaron 6.61.333 cirugías/procedimientos en todo Maharashtra bajo este plan, lo que ascendió a 1641,10 millones de rupias. [5] Hasta diciembre de 2015, la sociedad RGJAY había agrupado a 476 hospitales en todo el estado de Maharashtra, de los cuales 76 eran hospitales gubernamentales. De 6,62 lakh cirugías, 3,5 lakh fueron cirugías mayores y las cirugías de cáncer ocuparon el primer lugar, seguidas de las cirugías de riñón y corazón. [9]
El informe del TISS observó que en los hospitales públicos el 53% de los beneficiarios eran titulares de tarjetas de racionamiento amarillas (beneficiarios de la BPL), mientras que el 47% de los beneficiarios eran titulares de tarjetas de racionamiento naranjas (beneficiarios no de la BPL). El informe observó además que en los hospitales privados, el 63% de los beneficiarios eran titulares de tarjetas de racionamiento naranjas y el 37% de los beneficiarios eran titulares de tarjetas de racionamiento amarillas. [5] [10]
Las estadísticas de los beneficiarios se actualizan diariamente en el sitio web de la Sociedad RGJAY, que refleja los datos desde el 2 de julio de 2012, es decir, desde el inicio del plan. Según estas estadísticas disponibles al 17 de enero de 2016, se inscribieron 12.48.970 pacientes (de 7.22.703 familias beneficiarias) en todo el estado de Maharashtra, de los cuales se registraron 11.81.066 pacientes. El gobierno ha incurrido en 1.827,7 millones de rupias hasta el 17 de enero de 2016 para el tratamiento de estos pacientes. De los 11.81.066 pacientes, se realizaron cirugías y terapias en 7.27.437 pacientes. Se produjeron 14.210 casos de muerte; 5.300 pacientes murieron en hospitales gubernamentales, mientras que 8.910 pacientes murieron en hospitales privados. Se organizaron 6169 campamentos de salud en todo el estado de Maharashtra. [11]
Las familias que viven por debajo del umbral de pobreza y tienen ingresos inferiores a un lakh de rupias por año y que poseen una tarjeta Antyodaya o una tarjeta Annapurna o una tarjeta de racionamiento amarilla o naranja tienen derecho a acceso médico gratuito en virtud de este plan. El plan no cubre a las familias que viven por encima del umbral de pobreza y que poseen una tarjeta de racionamiento blanca. Los datos de una tarjeta válida junto con la tarjeta Aadhar se utilizan para emitir la "Tarjeta de Salud Rajiv Gandhi Jeevandayee Arogya Yojana" a la familia beneficiaria, que lleva los nombres, las edades y las fotos de los miembros de la familia. Hasta que se emita esta tarjeta de salud, se pueden utilizar una tarjeta de racionamiento válida y una tarjeta Aadhar (o una licencia de conducir , una tarjeta de identificación de votante emitida por la Comisión Electoral de la India ) para obtener acceso a atención médica gratuita en virtud de este plan. [4] [6]
El plan cubre 971 cirugías, terapias y procedimientos que se dividen en las siguientes 30 categorías:
De 971 procedimientos, 131 procedimientos se realizan solo en hospitales gubernamentales. [6] Las enfermedades que pueden tratarse en un centro de salud primario o cualquier otro hospital ordinario no están cubiertas por este esquema. La neumonía no está cubierta, pero las formas avanzadas y graves de esta enfermedad y otros procedimientos relacionados con los pulmones como neumonía lobular , bronconeumonía , neumonía por aspiración , neumoconiosis , neumotórax , neumonectomía , etc. están cubiertos en este esquema. La diarrea no está cubierta, pero varios procedimientos quirúrgicos y médicos de gastroenterología están incluidos en este esquema. La diabetes no está cubierta, pero las etapas avanzadas y complicadas de la diabetes como la retinopatía diabética , la cetoacidosis diabética , la diabetes no controlada con emergencias infecciosas, etc. están cubiertas por este esquema. La mordedura de serpiente sin soporte de ventilación no está cubierta, pero la mordedura de serpiente con soporte de ventilación está cubierta por este esquema. [3] [12] [13] La hernia y la apendicitis no están cubiertas, pero la hernia diafragmática y la perforación apendicular están cubiertas. En caso de emergencia de apendicitis, el hospital puede admitir al paciente y la Sociedad RGJAY puede aprobar el paquete mencionado en la política. [14]
En el plan original no se incluían las cirugías de reemplazo de rodilla y cadera . En julio de 2015 se informó que el gobierno estaba considerando incluir estas cirugías en el plan y ponerlas en marcha a partir de noviembre de 2015. [15]
El gobierno de Maharashtra ha formado la 'Sociedad Rajiv Gandhi Jeevandayee Arogya Yojana' (Sociedad RGJAY) para implementar y supervisar este plan en coordinación con la Compañía Nacional de Seguros (NIC). [16] La Sociedad RGJAY y la NIC han identificado hospitales elegibles en todo Maharashtra y los han designado para implementar este plan. A enero de 2016, 488 hospitales están designados en 35 lugares del distrito. La NIC y la Sociedad RGJAY han conectado todos estos hospitales a través de una red informática con una base de datos dedicada a las familias beneficiarias. Estos hospitales se denominan 'Hospitales de la red'. [17]
El paciente beneficiario puede dirigirse directamente al hospital de la red, o puede ser derivado al hospital por un médico de un hospital gubernamental cercano (administrado por Zilla Parishad ) o por un médico del campamento de salud.
El gobierno ha designado a un "Aarogyamitra" (Amigo de la Salud) en todos los hospitales de la red. Este Aarogyamitra verifica la tarjeta de derivación, la tarjeta sanitaria o cualquier otro documento necesario. Si todos los documentos están en regla, el hospital de la red admite al paciente y envía una solicitud de autorización previa en línea al NIC de la aseguradora, que también puede ser revisada por la Sociedad RGJAY. La solicitud de autorización previa se procesa en un plazo de 24 horas. En casos de emergencia, el hospital de la red puede dar aviso telefónico al NIC y la aprobación se puede otorgar de inmediato.
Una vez que el paciente es admitido, todos los gastos relacionados con el paciente son asumidos por el hospital y luego el hospital envía la factura a la aseguradora NIC para el reembolso . Estos gastos incluyen cargos por camas en la sala general, cargos de enfermería y alojamiento, honorarios de los médicos involucrados en el tratamiento ( cirujanos , anestesistas , médicos , etc.), honorarios de consultores, costo de anestesia , botellas de sangre, oxígeno , cargos de quirófano , costo de aparatos quirúrgicos, medicamentos y fármacos, costo de dispositivos protésicos , implantes , rayos X y pruebas de diagnóstico , comida para el paciente hospitalizado, costo de transporte de un lado (desde el hospital hasta la residencia del paciente solo en autobús o tren. El plan no cubre los gastos de ambulancia para transportar al paciente desde su casa al hospital o de un hospital a otro hospital), etc. Eso significa que el paciente puede caminar en el hospital sin una sola rupia en su bolsillo y salir después del tratamiento completo de su dolencia sin pagar dinero alguno por nada relacionado con su tratamiento. La aseguradora ha identificado 125 procedimientos para consulta de seguimiento gratuita y medicamentos. Si la enfermedad del paciente cae dentro de estos 125 procedimientos, entonces el hospital también cubre el costo de la consulta de seguimiento y medicamentos gratuitos durante un año a partir de la fecha de alta del paciente. [6] [14] [18] [19]
La auditoría de la NABH de los hospitales de la red es obligatoria. Los hospitales públicos con una calificación A1 obtienen el reembolso completo de los gastos en los que incurren los pacientes. Otros hospitales públicos con calificaciones inferiores a A1 reciben recortes de más del 10% en el reembolso. [20]
El proceso de organización de los campamentos de salud está coordinado por la Sociedad RGJAY y el NIC, y el servicio de atención médica MDIndia actúa como administrador externo . El lugar del campamento de salud lo identifica el recaudador de distrito (o el comisionado adicional en el caso de BMC ). A continuación, el coordinador de distrito del NIC, el TPA y el funcionario de salud del distrito organizan el campamento de salud en consulta con el hospital de la red y el recaudador de distrito. Las ONG locales también pueden participar en la organización del campamento de salud. La organización del campamento de salud se publicita a través de anuncios en periódicos, folletos, red de cable local, sistema de megafonía, etc. Se requieren al menos 6 médicos MBBS (3 hombres y 3 mujeres) para atender a los pacientes junto con 10 Aarogyamitras (5 hombres y 5 mujeres).
Los objetivos del campamento de salud incluyen identificar a las familias beneficiarias y crear conciencia sobre el plan entre ellas, capacitar a los médicos generalistas de los centros de salud primarios (PHCs) sobre 971 tipos de procedimientos para que puedan derivar a los pacientes de los PHCs a los hospitales de la red después de una evaluación adecuada, capacitar a los Aarogyamitras de los PHCs sobre cómo ayudar a los pacientes en el trabajo documental adecuado, etc. Se proporcionan servicios básicos (como sombra, ventiladores, sillas, agua, bocadillos, etc.) a los pacientes que asisten al campamento.
Se requiere que el hospital de la red lleve equipos de detección como estetoscopio , esfigmomanómetro , glucómetro , termómetro , máquina de ECG , fundoscopio , pseudoscopio , báscula , báscula de altura, otoscopio , diapasón , etc. El hospital de la red también debe llevar medicamentos comunes que incluyen ibuprofeno , paracetamol , aspirina , diclofenaco sódico , metronidazol , albendazol , norfloxacino , ciprofloxacino , ampicilina , ranitidina , complejo B , etc. Los médicos en el campamento de salud deben realizar las siguientes investigaciones en los pacientes: hemograma , ESR , BSL , grupo sanguíneo , radiografía microscópica de rutina , fundoscopia , otoscopia , ECG radiológico , USG , prueba de visión , prueba de audición , etc.
Después de una evaluación adecuada, si la enfermedad del paciente no se encuentra dentro de los 971 procedimientos predefinidos, entonces solo se le proporciona una consulta gratuita. Si la enfermedad se encuentra dentro de los 971 procedimientos predefinidos, entonces se le proporciona tratamiento y medicamentos gratuitos al paciente en el campamento de salud. Si el paciente solo puede ser tratado en el hospital de la red, entonces los médicos le entregan una "Tarjeta de referencia del campamento de salud" que menciona todos los detalles y la fecha de la cita. [21]
En febrero de 2016, se informó que el gobierno de Maharashtra decidió eliminar 130 procedimientos y agregar 270 nuevos procedimientos en el plan cuando firme un nuevo memorando de entendimiento con la compañía de seguros en noviembre de 2016. Los ciudadanos mayores serán el foco del nuevo plan modificado. El gobierno puede modificar los criterios de "mínimo de 30 camas" para dar cabida a hospitales más pequeños en el área interior de Maharashtra. [22] El gobierno estatal de Maharashtra lanzó un plan de seguro de salud, Rajiv Gandhi Jeevandayee Arogya Yojana (RGJAY) el 2 de julio de 2012 en 8 distritos de Maharashtra (Fase 1) y luego se introdujo en los 28 distritos restantes de Maharashtra (Fase 2). [23] El plan cambia de nombre a Mahatma Jyotiba Phule Jan Arogya Yojana a partir del 1 de abril de 2017.
Según este plan, se supone que el tratamiento completo del paciente beneficiario es gratuito y sin efectivo, pero según el Instituto Tata de Ciencias Sociales , el 63% de los pacientes beneficiarios habían incurrido en gastos de bolsillo para diagnósticos, tratamientos o consumibles. Según TISS, las razones incluían la falta de tiempo para hacer el papeleo, el desconocimiento de los beneficios del plan, la falta de cooperación del personal del hospital, etc. La Sociedad RGJAY negó esta afirmación al afirmar que se llevaron a cabo 6,62 lakh procedimientos, pero solo se recibieron 6232 quejas, lo que equivale a solo el 0,94%. La Sociedad dijo además que de 6232 quejas, el 82,22% de las quejas se resolvieron. La Sociedad ha cancelado la inclusión de 102 hospitales y 7 hospitales fueron suspendidos del plan. [5] [10]