El brote de cólera de Broad Street (o brote de Golden Square ) fue un brote grave de cólera que ocurrió en 1854 cerca de Broad Street (ahora Broadwick Street ) en Soho , Londres , Inglaterra , y ocurrió durante la pandemia de cólera de 1846-1860 que ocurrió en todo el mundo. Este brote, que mató a 616 personas, es mejor conocido por el estudio del médico John Snow sobre sus causas y su hipótesis de que el agua contaminada con gérmenes era la fuente del cólera, en lugar de partículas en el aire (conocidas como " miasma "). [1] [2] Este descubrimiento llegó a influir en la salud pública y la construcción de instalaciones sanitarias mejoradas a partir de mediados del siglo XIX. Más tarde, el término " foco de infección " comenzó a usarse para describir sitios, como la bomba de Broad Street, en los que las condiciones son favorables para la transmisión de una infección. El esfuerzo de Snow por encontrar la causa de la transmisión del cólera lo llevó a crear, sin saberlo, un experimento de doble ciego .
A mediados del siglo XIX, el Soho de Londres tenía un serio problema de suciedad debido a la gran afluencia de gente y a la falta de servicios sanitarios adecuados: el sistema de alcantarillado de Londres no había llegado al Soho. Establos, mataderos y guaridas de hervir grasa se alineaban en las calles y aportaban excrementos de animales, líquidos en descomposición y otros contaminantes al primitivo sistema de alcantarillado del Soho. [3] Muchos sótanos tenían pozos negros debajo de las tablas del suelo, que se formaban a partir de las alcantarillas y la suciedad que se filtraba desde el exterior. [3] Como los pozos negros estaban desbordados, el gobierno de Londres decidió arrojar los desechos al río Támesis , contaminando el suministro de agua. [4] Londres ya había sufrido una "serie de brotes de cólera debilitantes". [5] Estos incluyeron brotes en 1832 y 1849 que mataron a un total de 14.137 personas. [5]
Antes del brote de cólera de Broad Street en 1854, los médicos y científicos sostenían dos teorías rivales sobre las causas del cólera en el cuerpo humano: la teoría de los miasmas y la teoría de los gérmenes. [6] La comunidad médica de Londres debatía entre estas causas de los persistentes brotes de cólera en la ciudad. La bacteria causante del cólera, Vibrio cholerae, fue aislada en 1854, pero el hallazgo no se hizo conocido ni aceptado hasta décadas después. [7]
Los teóricos del miasma concluyeron que el cólera era causado por partículas en el aire, o "miasmas", que surgían de materia en descomposición u otras fuentes orgánicas sucias. Se pensaba que las partículas de "miasma" viajaban por el aire e infectaban a las personas, y por lo tanto causaban el cólera. [6] El Dr. William Farr , comisionado para el censo de Londres de 1851 y miembro de la Oficina del Registro General, creía que el miasma surgía del suelo que rodeaba el río Támesis. Contenía materia orgánica en descomposición que contenía partículas miasmáticas y se liberaba al aire de Londres. Los teóricos del miasma creían en "limpiar y fregar, en lugar de a través del enfoque científico más puro de la microbiología". [6] Farr más tarde estuvo de acuerdo con la teoría de los gérmenes de Snow después de las publicaciones de Snow. [7]
En cambio, la teoría de los gérmenes sostenía que la causa principal del cólera era una célula germinal que aún no había sido identificada. Snow teorizó que este germen desconocido se transmitía de persona a persona a través de la ingestión de agua. John Simon , patólogo y director médico de Londres, calificó la teoría de los gérmenes de Snow de "peculiar". [6]
Extracto de John Simon:
Esta doctrina es que el cólera se propaga por una "materia mórbida" que, pasando de un paciente en sus evacuaciones, es ingerida accidentalmente por otras personas como contaminación de la comida o del agua; que un aumento del germen ingerido de la enfermedad tiene lugar en el interior del estómago y los intestinos, dando lugar a las acciones esenciales del cólera, como un trastorno local al principio; y que "la materia mórbida del cólera, que tiene la propiedad de reproducir su propia especie, debe necesariamente tener algún tipo de estructura, muy probablemente la de una célula". [6]
Aunque Simon entendió la teoría de Snow, cuestionó su relación con la causa del cólera.
El 31 de agosto de 1854, después de que se produjeran otros brotes en otras partes de la ciudad, se produjo un importante brote de cólera en Soho. Snow lo denominó posteriormente "el brote de cólera más terrible que se haya producido jamás en este reino". [8]
En los tres días siguientes, 127 personas murieron en Broad Street o en sus alrededores. Durante la semana siguiente, tres cuartas partes de los residentes habían huido de la zona. Para el 10 de septiembre, más de 500 personas habían muerto y la tasa de mortalidad era de 12,8 por cada mil habitantes en algunas partes de la ciudad. [9] Al final del brote, 616 personas habían muerto. [10]
Muchas de las víctimas fueron trasladadas al Hospital de Middlesex , donde su tratamiento fue supervisado por Florence Nightingale , quien se incorporó brevemente al hospital a principios de septiembre para ayudar con el brote. Según una carta de Elizabeth Gaskell , "ella misma [Nightingale] estuvo despierta día y noche desde el viernes por la tarde (1 de septiembre) hasta el domingo por la tarde, recibiendo a las pobres criaturas (principalmente mujeres caídas de ese vecindario, que lo pasaron peor) que eran traídas constantemente, desvistiéndolas, poniéndoles estupos de trementina , etcétera, haciéndolo ella misma con tantas como podía". [11]
Al hablar con los residentes locales (con la ayuda del reverendo Henry Whitehead ), Snow identificó la fuente del brote como la bomba de agua pública de Broad Street (ahora Broadwick Street ) en Cambridge Street. Aunque el examen químico y microscópico que realizó Snow de una muestra del agua de esta bomba de Broad Street no demostró de manera concluyente su peligrosidad, sus datos sobre los patrones de enfermedad y muerte entre los residentes de Soho persuadieron a las autoridades de la parroquia de St James a desactivar la bomba del pozo quitando su manija. [12]
Aunque se ha informado popularmente que esta acción puso fin al brote, es posible que la epidemia ya haya estado en rápido declive, como explicó Snow:
No hay duda de que la mortalidad disminuyó mucho, como dije antes, por la huida de la población, que comenzó poco después del brote; pero los ataques habían disminuido tanto antes de que se suspendiera el uso del agua, que es imposible decidir si el pozo todavía contenía el veneno del cólera en un estado activo o si, por alguna causa, el agua se había liberado de él. [13]
Snow utilizó posteriormente un mapa de puntos para ilustrar cómo se producían los casos de cólera en torno a esta bomba. [14] Los esfuerzos de Snow por conectar la incidencia del cólera con posibles fuentes geográficas se basaron en la creación de lo que ahora se conoce como diagrama de Voronoi . Trazó un mapa de las ubicaciones de las bombas de agua individuales y generó celdas que representaban todos los puntos de su mapa que estaban más cerca de cada bomba. La sección del mapa de Snow que representaba las zonas de la ciudad donde la fuente de agua disponible más cercana era la bomba de Broad Street incluía la mayor incidencia de casos de cólera. Snow también realizó una comparación estadística entre la Southwark and Vauxhall Waterworks Company y una planta de tratamiento de agua en Seething Wells (propiedad de la Lambeth Waterworks Company ) que estaba más arriba del río y, por tanto, tenía agua más limpia; demostró que las casas abastecidas por la primera tenían una tasa de mortalidad por cólera 14 veces superior a la de las abastecidas por la segunda. [15] [16]
Respecto a la disminución de casos relacionados con la bomba de Broad Street, Snow dijo:
Se observará que las muertes disminuyeron mucho o cesaron por completo en todos los puntos donde resultaba decididamente más fácil enviar agua a otra bomba que a la de Broad Street. También se puede notar que las muertes son más numerosas cerca de la bomba, donde el agua se podía obtener más fácilmente. [17]
Hubo una anomalía significativa: ninguno de los trabajadores de la cervecería cercana de Broad Street contrajo cólera. Como se les daba una ración diaria de cerveza, no consumían agua del pozo cercano. [18] Durante el proceso de elaboración de la cerveza, el mosto (o cerveza sin fermentar) se hierve en parte para poder agregar lúpulo . Este paso mató las bacterias del cólera en el agua que habían usado para elaborar la cerveza, lo que la hizo segura para beber. Snow demostró que la Southwark and Vauxhall Waterworks Company estaba tomando agua de secciones contaminadas por aguas residuales del Támesis y llevándola a los hogares, lo que resultó en un aumento de la incidencia del cólera entre sus clientes. El estudio de Snow es parte de la historia de la salud pública y la geografía de la salud . Se lo considera el evento fundador de la epidemiología . [19]
En las propias palabras de Snow:
Al dirigirme al lugar, descubrí que casi todas las muertes habían tenido lugar a poca distancia de la bomba de Broad Street. Sólo hubo diez muertes en casas situadas claramente más cerca de otra bomba de la calle. En cinco de estos casos, las familias de las personas fallecidas me informaron que siempre enviaban agua a la bomba de Broad Street, ya que preferían el agua a la de las bombas que estaban más cerca. En otros tres casos, los fallecidos eran niños que iban a la escuela cerca de la bomba de Broad Street...
Con respecto a las muertes ocurridas en la localidad perteneciente a la bomba, hubo 61 casos en los que me informaron que las personas fallecidas solían beber el agua de la bomba de Broad Street, ya sea constantemente u ocasionalmente...
El resultado de la investigación fue que no había habido ningún brote o prevalencia particular de cólera en esta parte de Londres, excepto entre las personas que tenían el hábito de beber el agua del pozo mencionado anteriormente.
El jueves 7 de septiembre por la tarde tuve una entrevista con la Junta de Guardianes de la parroquia de St. James y les expliqué las circunstancias antes mencionadas. Como consecuencia de lo que dije, al día siguiente se quitó la manija de la bomba. [20]
Más tarde se descubrió que este pozo público había sido excavado a 3 pies (0,9 m) de un antiguo pozo negro que había comenzado a filtrar bacterias fecales. Las aguas residuales del lavado de pañales , utilizadas por un bebé que había contraído cólera de otra fuente, se drenaban en este pozo negro. Su abertura estaba debajo de una casa cercana que había sido reconstruida más lejos después de un incendio y una ampliación de la calle. En ese momento había pozos negros debajo de la mayoría de las casas. La mayoría de las familias intentaron que sus aguas residuales sin tratar se recogieran y se vertieran en el Támesis para evitar que su pozo negro se llenara más rápido de lo que las aguas residuales podían descomponerse en el suelo. [21]
Al mismo tiempo, se estaba llevando a cabo una investigación sobre la transmisión del cólera en Deptford . Alrededor de 90 personas murieron en pocos días en esa ciudad, donde se sabía que el agua estaba limpia y no había habido brotes previos de cólera. Snow fue informado de que el agua se había vuelto impura recientemente. Los residentes se vieron obligados a dejar correr el agua durante un rato antes de usarla, para que el agua jabonosa, similar a la de las cloacas, corriera hasta que se aclarara. Snow, al ver que el agua que usaban los residentes no era diferente del agua habitual de su bomba, determinó que el brote debía ser causado por una fuga en las tuberías que permitía que las aguas residuales circundantes y sus contaminantes se filtraran al suministro de agua. Este escenario era similar al del brote de Broad Street. El agua entrante estaba siendo contaminada por los niveles crecientes de aguas residuales, junto con la falta de plomería adecuada y segura. [17]
Una vez que la epidemia de cólera había remitido, los funcionarios del gobierno reemplazaron la palanca de la bomba de Broad Street. Habían respondido únicamente a la amenaza urgente que se planteaba a la población y después rechazaron la teoría de Snow. Aceptar su propuesta habría significado aceptar indirectamente el método oral-fecal de transmisión de la enfermedad, que era demasiado desagradable para que la mayoría del público lo contemplara. [22]
El brote de Broad Street fue un efecto más que una causa de la epidemia. Las conclusiones de Snow no se basaron predominantemente en el brote de Broad Street, ya que señaló que dudaba en llegar a una conclusión basada en una población que había huido predominantemente del barrio y se había redistribuido. Temía alterar los resultados del estudio. [17]
Desde una perspectiva matemática, la innovación de John Snow se centró en las tasas de mortalidad en las zonas abastecidas por dos compañías de agua que extraían agua del río Támesis, en lugar de basarse en los datos de las víctimas de la bomba de Broad Street (que extraía agua de un pozo). El trabajo de Snow también tuvo un impacto mucho mayor en la salud y la seguridad que la retirada de la palanca de la bomba de Broad Street. La desactivación de la bomba "apenas hizo mella en la epidemia de cólera que afectó a toda la ciudad, que acabó cobrándose casi 3.000 vidas". [23]
Snow era escéptico con la teoría predominante de los miasmas , que sostenía que enfermedades como el cólera o la peste negra eran causadas por la contaminación o una forma nociva de "mal aire". La teoría de los gérmenes no estaba establecida en ese momento ( Louis Pasteur no la propuso hasta 1861). Snow no entendía el mecanismo por el cual se transmitía la enfermedad, pero la evidencia lo llevó a creer que no se debía a respirar aire viciado. Basándose en el patrón de enfermedad entre los residentes, Snow planteó la hipótesis de que el cólera se propagaba por un agente en el agua contaminada. [7] Publicó su teoría por primera vez en 1849, en un ensayo titulado "Sobre el modo de comunicación del cólera". [24] En 1855 publicó una segunda edición, que incluía una investigación más elaborada del efecto del suministro de agua en el brote de Soho de 1854. [17]
La epidemia de cólera de 1849-1854 también estuvo relacionada con el agua suministrada por las empresas de Londres de la época. Los principales protagonistas fueron la Southwark and Vauxhall Waterworks Company y la Lambeth Waterworks Company . Ambas empresas suministraban a sus clientes agua extraída del río Támesis, que estaba altamente contaminada con productos y bacterias visibles e invisibles. El Dr. Hassall examinó el agua filtrada y descubrió que contenía pelos de animales, entre otras sustancias nocivas. Hizo la siguiente observación:
Se observará que el agua de las compañías del lado Surrey de Londres, a saber, Southwark, Vauxhall y Lambeth, es con mucho la peor de todas las que se abastecen del Támesis [17].
Se observó que otras empresas, como New River Company y Chelsea Waterworks Company , filtraban mejor el agua; se produjeron pocas muertes en los barrios a los que abastecían. Estas dos empresas no solo obtenían el agua de fuentes más limpias que el Támesis, sino que la filtraban y la trataban hasta que no había contaminantes evidentes. [17]
Como ya se ha dicho, Snow es conocido por su influencia en la salud pública, que surgió tras sus estudios sobre la epidemia de cólera. Al intentar averiguar quién recibía agua contaminada en cada barrio, le cayó en las manos lo que hoy se conoce como un experimento de doble ciego. Describe las condiciones de la situación en sus ensayos:
En muchos casos, una sola casa tiene un suministro diferente del de las dos compañías. Cada compañía abastece tanto a ricos como a pobres, tanto a casas grandes como a pequeñas; no hay diferencia en la condición u ocupación de las personas que reciben el agua de las diferentes compañías... Como no hay diferencia alguna ni en las casas ni en las personas que reciben el suministro de las dos compañías de agua, ni en ninguna de las condiciones físicas que las rodean, es obvio que no se podría haber ideado ningún experimento que pusiera a prueba más a fondo el efecto del suministro de agua en el progreso del cólera que éste, cuyas circunstancias se pusieron a disposición del observador. El experimento también fue de la mayor escala. No menos de trescientas mil personas de ambos sexos, de todas las edades y ocupaciones, y de todos los rangos y posiciones, desde los nobles hasta los muy pobres, fueron divididas en dos grupos sin su elección y, en la mayoría de los casos, sin su conocimiento; un grupo recibió agua que contenía las aguas residuales de Londres y, entre ellas, todo lo que pudiera provenir de los pacientes de cólera, y el otro grupo recibió agua completamente libre de tales impurezas. [17]
Snow estudió el contenido de agua de cada casa mediante un análisis realizado en cada muestra. De esta manera, se pudo deducir de qué proveedor recibía agua la casa. Llegó a la conclusión de que efectivamente era el agua impura de las grandes empresas la que permitía que la propagación del cólera avanzara rápidamente. Probó su teoría mediante la observación de las cárceles de Londres, y descubrió que el cólera cesaba en esos lugares sólo unos días después de cambiar a fuentes de agua más limpias. [17]
El análisis de Snow sobre el cólera y los brotes de cólera se extendió más allá del cierre de la bomba de Broad Street. Llegó a la conclusión de que el cólera se transmitía a través del tubo digestivo dentro del cuerpo humano y lo afectaba. El cólera no afectaba ni al sistema circulatorio ni al nervioso y no había "veneno en la sangre... en la fiebre consecutiva... la sangre se envenenó a causa de la urea que entró en la circulación". [25] Según Snow, esta "urea" entró en la sangre a través de una insuficiencia renal. (La insuficiencia renal aguda es una complicación del cólera.) [26]
Por lo tanto, la fiebre fue causada por una insuficiencia renal, no por un veneno ya presente en el torrente sanguíneo del sujeto. Las prácticas médicas populares, como la sangría, no podían ser efectivas en un caso como ese. Snow también sostuvo que el cólera no era un producto de Miasma. "No había nada en el aire que explicara la propagación del cólera". [25] Según Snow, el cólera se propagaba por personas que ingerían una sustancia, no por transmisión atmosférica. [25]
El reverendo Henry Whitehead fue vicario adjunto en la iglesia de San Lucas en Soho durante el brote de cólera de 1854. [27]
Whitehead, que creía en la teoría de los miasmas como causa de las enfermedades , trabajó para refutar teorías falsas. Fue influenciado por la teoría de Snow de que el cólera se propaga por el consumo de agua contaminada con desechos humanos. El trabajo de Snow, en particular sus mapas de las víctimas del cólera en la zona del Soho, convencieron a Whitehead de que la bomba de Broad Street era la fuente de las infecciones locales. Whitehead se unió a Snow para rastrear la contaminación hasta un pozo negro defectuoso y el caso índice del brote (el bebé con cólera). [28]
El trabajo de Whitehead con Snow combinó el estudio demográfico con la observación científica, sentando un precedente importante para la epidemiología. [29]
El Consejo de Salud de Londres tenía varios comités, de los cuales el Comité de Investigaciones Científicas fue el encargado de investigar el brote de cólera. Debían estudiar el ambiente atmosférico de Londres; sin embargo, también debían examinar muestras de agua de varias compañías de agua de Londres. El comité descubrió que el suministro de agua más contaminado provenía de las compañías de agua del sur de Londres, Southwark y Vauxhall. [2]
Como parte del Comité de Investigaciones Científicas, Richard Dundas Thomson y Arthur Hill Hassall examinaron lo que Thomson denominó "vibriones". Thomson examinó la presencia de vibriones en muestras de aire de varias salas de cólera y Hassall observó vibriones en muestras de agua. Ninguno de los dos identificó a los vibriones como la causa del cólera. [2]
Como parte de su investigación sobre la epidemia de cólera, la Junta de Salud envió médicos para examinar en detalle las condiciones del barrio de Golden Square y sus habitantes. La Junta de Salud finalmente atribuyó la epidemia de 1854 al miasma. [2]
El Dr. Edwin Lankester era un médico del conglomerado de investigación local que estudió la epidemia de cólera de Broad Street de 1854. En 1866, Lankester escribió sobre la conclusión de Snow de que la bomba en sí era la causa del brote de cólera. En ese momento estuvo de acuerdo con Snow; sin embargo, su opinión, como la de Snow, no fue apoyada públicamente. Posteriormente, Lankester cerró la bomba debido a la teoría de Snow y los datos sobre el patrón de infección, y las tasas de infección disminuyeron significativamente. Finalmente, Lankester fue nombrado el primer oficial médico de salud de la parroquia de St James en Londres, la misma área donde se encontraba la bomba. [25]
En 1992 se instaló una réplica de la bomba en el lugar donde se encontraba la bomba de 1854. Todos los años, la Sociedad John Snow celebra "Conferencias Pumphandle" sobre temas de salud pública. Hasta agosto de 2015, cuando se retiró la bomba debido a una remodelación, también celebraron aquí una ceremonia en la que quitaron y volvieron a colocar el mango de la bomba para rendir homenaje al descubrimiento histórico de Snow. La ubicación original de la bomba histórica está marcada por un adoquín de granito rojo. Además, las placas en el pub John Snow de la esquina describen la importancia de los hallazgos de Snow en este sitio. [30]
Su idea más brillante
El Dr. Edwin Lankester escribió: 'La Junta de Guardianes se reunió para consultar sobre lo que se debía hacer. De esa reunión, el difunto Dr. Snow solicitó una audiencia. Fue admitido y expresó su opinión de que la bomba en Broad Street, y solo esa bomba, era la causa de toda la peste. No le creyeron; ningún miembro de su propia profesión, ningún individuo en la parroquia creía que Snow tuviera razón. Pero la bomba se cerró de todos modos y la plaga se detuvo.'
