Toracotomía

Procedimiento quirúrgico para acceder al interior del tórax.

Una toracotomía es un procedimiento quirúrgico para acceder al espacio pleural del tórax . ^[1] La realizan cirujanos (médicos de urgencias o paramédicos en determinadas circunstancias ) para acceder a los órganos torácicos, más comúnmente el corazón , los pulmones o el esófago , o para acceder a la aorta torácica o la columna anterior (esta última puede ser necesaria para acceder a tumores en la columna). Una toracotomía es el primer paso en las cirugías torácicas, incluida la lobectomía o la neumonectomía para el cáncer de pulmón o para obtener acceso torácico en un traumatismo mayor .

Aproches

Existen muchos abordajes quirúrgicos diferentes para realizar una toracotomía. Algunas formas comunes de toracotomía incluyen:

• La toracotomía posterolateral es el abordaje más común y tradicional para acceder al tórax. Es una incisión a través de un espacio intercostal en la espalda, y a menudo se ensancha con separadores de costillas . El paciente debe colocarse en una posición de decúbito lateral para este abordaje. Todos los puntos de presión deben estar acolchados. Se debe colocar una almohada entre las dos piernas. Ambos brazos deben estar flexionados y mantenerse en "posición de oración". Se puede colocar un rollo debajo del quinto espacio intercostal o se puede romper la mesa al mismo nivel para abrir ampliamente el espacio intercostal para un fácil acceso. ^[2] Es un abordaje muy común para operaciones en el pulmón o el mediastino posterior , incluido el esófago . Cuando se realiza sobre el quinto espacio intercostal, permite un acceso óptimo al hilio pulmonar ( arteria pulmonar y vena pulmonar ) y, por lo tanto, se considera el abordaje de elección para la resección pulmonar ( neumonectomía y lobectomía ). Otra variante es la "toracotomía posterolateral con conservación muscular", que conserva los músculos dorsal ancho y serrato. Esto produce una menor disfunción del hombro y también permite utilizar estos músculos en el futuro en caso de una complicación. ^{[3] [4]}
• La toracotomía anterolateral se realiza sobre la pared torácica anterior. La incisión cutánea se realiza a partir de la línea axilar posterior, delante de la punta de la escápula, hacia el pliegue submamario. Los espacios intercostales anteriores son más amplios en comparación con los espacios posteriores, por lo que proporcionan una mejor exposición y minimizan la necesidad de una separación excesiva de las costillas. Proporciona una exposición muy adecuada de los pulmones, el pericardio y el diafragma. La toracotomía anterolateral izquierda es la incisión de elección para el masaje torácico abierto, una maniobra fundamental en el tratamiento del paro cardíaco traumático .
• La toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversal , o incisión en concha, es la incisión de elección para el trasplante pulmonar bilateral. ^[5] También es una herramienta valiosa en situaciones de trauma. ^[6] Los tumores mediastínicos grandes que se extienden hacia el hemitórax y los tumores pulmonares bilaterales también son fácilmente accesibles a través de una incisión en concha. ^[7]
• La toracotomía ashrafiana fue ideada para dar acceso rápido al corazón y al pericardio a través de una incisión que consiste en una incisión torácica anterior seguida en dirección vertical a lo largo de la unión costocondral (costilla-cartílago). ^[8]

Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se cierra el tórax . Se necesitan uno o más tubos torácicos —con un extremo dentro de la cavidad pleural abierta y el otro sumergido bajo solución salina dentro de un recipiente sellado, formando un sistema de drenaje hermético— para eliminar el aire y el líquido de la cavidad pleural , evitando el desarrollo de neumotórax o hemotórax .

Complicaciones

Además del neumotórax , las complicaciones de la toracotomía incluyen fugas de aire, infección , sangrado e insuficiencia respiratoria . ^[9] El dolor posoperatorio es universal e intenso, generalmente requiere el uso de analgésicos opioides para moderarlo, además de interferir con la recuperación de la función respiratoria. La paraplejía que complica la toracotomía es rara pero catastrófica. ^{[10] [11]}

En casi todos los casos, se colocan uno o más tubos torácicos . Estos tubos se utilizan para drenar aire y líquido hasta que el paciente se recupere lo suficiente como para quitárselos (normalmente unos días). Pueden producirse complicaciones como neumotórax , neumotórax a tensión o enfisema subcutáneo si estos tubos torácicos se obstruyen. ^[12] Además, pueden producirse complicaciones como derrame pleural o hemotórax si los tubos torácicos no drenan el líquido alrededor del pulmón en el espacio pleural después de una toracotomía. ^[13] Los médicos deben estar atentos a la obstrucción de los tubos torácicos , ya que estos tienen tendencia a ocluirse con material fibrinoso o coágulo en el período posoperatorio y, cuando esto sucede, se producen complicaciones.

El dolor después de una toracotomía puede tratarse mediante el uso de un bloqueo nervioso conocido como bloqueo intercostal romboideo . ^[14] A largo plazo, puede desarrollarse dolor crónico posoperatorio, conocido como síndrome de dolor de toracotomía, y puede durar desde unos pocos años hasta toda la vida. El tratamiento para ayudar a aliviar el dolor de esta afección incluye bloqueos nerviosos intratorácicos/opiáceos y epidurales , aunque los resultados varían de persona a persona y dependen de numerosos factores. Una revisión Cochrane reciente concluyó que existe evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollar dolor posoperatorio persistente de tres a 18 meses después de la toracotomía. ^[15]

IVA

La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) es una alternativa menos invasiva a la toracotomía en casos seleccionados, al igual que la cirugía laparoscópica . Hay menos complicaciones posoperatorias y una mejor supervivencia a largo plazo después de la lobectomía VATS en comparación con la lobectomía por toracotomía abierta para el CPCNP. La lobectomía VATS no compromete la seguridad del paciente ni la eficacia oncológica. ^[16]

Dolor postoracotomía

La analgesia epidural torácica o el bloqueo paravertebral han demostrado ser los métodos más eficaces para el control del dolor postoracotomía. Sin embargo, las contraindicaciones para la anestesia neuroaxial incluyen hipovolemia, shock, aumento de la PIC, coagulopatía o trombocitopenia, sepsis o infección en el sitio de punción. Al comparar la analgesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral, el bloqueo paravertebral redujo los riesgos de desarrollar complicaciones menores; sin embargo, el bloqueo paravertebral fue tan eficaz como el bloqueo epidural torácico para controlar el dolor agudo. ^[17] La ​​estimulación nerviosa eléctrica transcutánea también ha demostrado ser útil en el tratamiento del dolor postoracotomía. Específicamente, se ha encontrado que es un buen complemento en el tratamiento del dolor postoracotomía moderado a severo y eficaz como modalidad única en el dolor postoracotomía leve (por ejemplo, después de una toracoscopia asistida por video). ^[18]

Véase también

• Listado de cirugías por tipo

Referencias

1. "toracotomía" en el Diccionario médico de Dorland
2. Martin-Ucar A, Socci L (2017). "Incisiones torácicas para cirugía abierta" . Shanghai Chest . 1 : 20. doi : 10.21037/shc.2017.05.11 .
3. Ziyade S, Baskent A, Tanju S, Toker A, Dilege S (agosto de 2010). "Fuerza muscular isocinética después de una toracotomía: toracotomía posterolateral estándar vs. con conservación muscular". The Thoracic and Cardiovascular Surgeon . 58 (5): 295–298. doi :10.1055/s-0030-1249829. PMID  20680907. S2CID  260341562.
4. Li S, Feng Z, Wu L, Huang Q, Pan S, Tang X, Ma B (junio de 2014). "Análisis de 11 ensayos que comparan la preservación muscular con la toracotomía posterolateral". The Thoracic and Cardiovascular Surgeon . 62 (4): 344–352. doi :10.1055/s-0033-1337445. PMID  23546873. S2CID  21882249.
5. Macchiarini P, Ladurie FL, Cerrina J, Fadel E, Chapelier A, Dartevelle P (marzo de 1999). "¿Clamshell o esternotomía para trasplante de pulmón doble o corazón-pulmón?". Revista Europea de Cirugía Cardiotorácica . 15 (3): 333–339. doi : 10.1016/s1010-7940(99)00009-3 . PMID  10333032.
6. Germain A, Monod R (1956). "[Toracotomía anterior transversal bilateral con esternotomía; indicaciones y técnicas]". Journal de Chirurgie . 72 (8–9): 593–611. PMID  13367123.
7. Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG, McCormack PM, Rusch VW, Burt ME, Martini N (julio de 1994). "La incisión en concha: un abordaje mejorado para el tratamiento de tumores pulmonares y mediastínicos bilaterales". The Annals of Thoracic Surgery . 58 (1): 30–2, discusión 33. doi :10.1016/0003-4975(94)91067-7. PMID  8037555.
8. Ashrafian H, Athanasiou T (diciembre de 2010). "Toracotomía prehospitalaria de emergencia en el lugar de los hechos: un nuevo método". Collegium Antropologicum . 34 (4): 1449–1452. PMID  21874737.
9. Sengupta S (septiembre de 2015). "Complicaciones pulmonares posoperatorias después de una toracotomía". Indian Journal of Anaesthesia . 59 (9): 618–626. doi : 10.4103/0019-5049.165852 . PMC 4613409 . PMID  26556921. 
10. Attar S, Hankins JR, Turney SZ, Krasna MJ, McLaughlin JS (junio de 1995). "Paraplejia después de una toracotomía: informe de cinco casos y revisión de la literatura". Anales de Cirugía Torácica . 59 (6): 1410–5, discusión 1415–6. doi : 10.1016/0003-4975(95)00196-R . PMID  7771819.
11. Brodbelt AR, Miles JB, Foy PM, Broome JC (marzo de 2002). "Celulosa oxidada intraespinal (Surgicel) que causa paraplejia tardía después de una toracotomía: informe de tres casos". Anales del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra . 84 (2): 97–99. PMC 2503802 . PMID  11995773. 
12. Javadpour H, Sidhu P, Luke DA (2003). "Fístula broncopleural después de neumonectomía". Revista Irlandesa de Ciencias Médicas . 172 (1): 13–15. doi :10.1007/BF02914778. PMID  12760456. S2CID  37409582.
13. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC (octubre de 1972). "Derrames pleurales: la separación diagnóstica de trasudados y exudados". Anales de Medicina Interna . 77 (4): 507–513. doi :10.7326/0003-4819-77-4-507. PMID  4642731.
14. Ökmen K (abril de 2019). "Eficacia del bloqueo intercostal romboideo para la analgesia después de la toracotomía". The Korean Journal of Pain . 32 (2): 129–132. doi :10.3344/kjp.2019.32.2.129. PMC 6549589 . PMID  31091512. 
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16. Al-Ameri M, Bergman P, Franco-Cereceda A, Sartipy U (junio de 2018). "Lobectomía toracoscópica asistida por video versus lobectomía abierta: un estudio de cohorte nacional sueco". Journal of Thoracic Disease . 10 (6): 3499–3506. doi : 10.21037/jtd.2018.05.177 . PMC 6051874 . PMID  30069346. 
17. Yeung JH, Gates S, Naidu BV, Wilson MJ, Gao Smith F, et al. (Grupo Cochrane de Anestesia) (febrero de 2016). "Bloqueo paravertebral versus epidural torácica para pacientes sometidos a toracotomía". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2 (2): CD009121. doi :10.1002/14651858.CD009121.pub2. PMC 7151756. PMID  26897642 . 
18. Ferreira, FC, et al. Evaluación de los efectos de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en la analgesia postoracotomía. Rev Bras Anestesiol. 2011 sep-oct;61(5):561-7, 308-10. doi :10.1016/S0034-7094(11)70067-8.

Enlaces externos

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