La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) se define como una taquicardia sinusal que no es causada por dolencias médicas identificables, una reacción fisiológica o productos farmacéuticos (un diagnóstico de exclusión ) y está acompañada de síntomas, que con frecuencia invalidan y afectan la calidad de vida. [2] Los síntomas de la TSI incluyen palpitaciones , malestar en el pecho , agotamiento , dificultad para respirar , presíncope y síncope . [1]
Aunque la taquicardia sinusal es muy común y es el tipo más común de taquicardia, es raro que se diagnostique una taquicardia sinusal inapropiada como un síntoma independiente que no sea parte de una afección mayor. Aunque rara vez se diagnostica, la mayoría de las personas consideran que la taquicardia sinusal inapropiada es una afección benigna a largo plazo. Sin embargo, los síntomas de la taquicardia sinusal inapropiada pueden distraer y justificar un tratamiento. El corazón es un músculo fuerte y, por lo general, puede mantener un ritmo cardíaco más alto de lo normal, aunque generalmente se recomienda controlar la afección. [3] El mecanismo y la etiología primaria de la taquicardia sinusal inapropiada no se han dilucidado por completo. Se ha sugerido un mecanismo autoinmune , ya que varios estudios han detectado autoanticuerpos que activan los betaadrenérgicos en algunos pacientes. [4] [5] El mecanismo de la arritmia afecta principalmente al nódulo sinusal y al tejido perinodal [6] y no requiere el nódulo AV para su mantenimiento. Existen tratamientos en forma de terapia farmacológica o ablación con catéter , pero actualmente es difícil tratar la afección con éxito.
Las palpitaciones son el síntoma más común en aproximadamente el 90% de los pacientes. Otros síntomas incluyen dolor en el pecho , fatiga , dificultad para respirar , presíncope , síncope , [1] tolerancia reducida al ejercicio , ansiedad , ataques de pánico y dolores de cabeza. Estos síntomas suelen estar asociados con una frecuencia cardíaca elevada. Mientras que algunos pacientes tienen frecuencias sinusales elevadas de forma persistente, otros tienen episodios paroxísticos con frecuencias cardíacas normales en el medio. [7]
La causa exacta de la taquicardia sinusal inapropiada aún se debate y sigue siendo desconocida. Se han sugerido varios mecanismos, incluidos el aumento del impulso simpático o la disminución del parasimpático , el aumento de la frecuencia cardíaca intrínseca, la modulación neurohormonal disfuncional, la actividad del nodo sinusal ectópico y los autoanticuerpos del receptor beta-adrenérgico . Algunos datos muestran una respuesta anormal a la estimulación autónoma como resultado de cambios a nivel de tejido/célula (mecanismo intrínseco), mientras que otros muestran una alteración de la estimulación autónoma en sí misma con hallazgos normales a nivel de tejido/célula (mecanismo extrínseco). Es posible que ambas teorías mecanicistas sean correctas porque, a pesar de compartir una única vía común de taquicardia sinusal, las etiologías mecanicistas subyacentes de cada paciente pueden diferir. [8]
Más de 15 corrientes eléctricas controlan estrechamente el nódulo sinusal . El reloj de calcio y la corriente divertida parecen ser las corrientes más importantes en la regulación de la frecuencia del nódulo sinusal. La activación sinusal y, por lo tanto, la frecuencia cardíaca se regulan aún más a través del sistema nervioso autónomo . En reposo, el nódulo sinusal está regulado principalmente por la activación parasimpática tónica y fásica en individuos normales y sanos. El ejercicio causa activación vagal , activación simpática y aumentos en los niveles de catecolaminas , lo que aumenta la frecuencia sinusal. [3] [9] Cualquier aspecto de los procesos reguladores regulares que influyen en la frecuencia sinusal puede verse comprometido en pacientes con IST. [3]
La taquicardia sinusal inapropiada se diagnostica cuando hay una taquicardia sinusal persistente o recurrente en un electrograma de 12 derivaciones o en una monitorización a largo plazo que no se explica por otros medios. Las pruebas invasivas, como los estudios electrofisiológicos , no son útiles para realizar el diagnóstico, pero pueden ser útiles para descartar un mecanismo concomitante de taquicardia supraventricular . [3] La taquicardia sinusal inapropiada es un diagnóstico de exclusión que rara vez se realiza en un paciente asintomático. [2]
Los siguientes criterios se utilizan comúnmente para definir la taquicardia sinusal inapropiada: [10]
Se deben descartar causas secundarias de taquicardia sinusal y corregirlas si están presentes. En la evaluación de taquicardia sinusal inapropiada se debe incluir una evaluación endocrinológica completa para enfermedades como hipertiroidismo , feocromocitoma y diabetes mellitus con evidencia de disfunción autonómica . [10]
La taquicardia sinusal inapropiada es principalmente un diagnóstico de exclusión . [7] Tras el esfuerzo, se puede observar una respuesta de frecuencia cardíaca inapropiada de taquicardia sinusal en algunos errores innatos del metabolismo que dan lugar a miopatías metabólicas , como la enfermedad de McArdle (GSD-V) [11] [12] y la miopatía hereditaria con acidosis láctica (síndrome de Larsson-Linderholm). [13] [14]
La taquicardia sinusal es una característica tanto del síndrome de taquicardia ortostática postural como de la taquicardia sinusal inapropiada. En el síndrome de taquicardia ortostática postural, hay una respuesta anormal del sistema nervioso autónomo al ponerse de pie. Los síntomas del síndrome de taquicardia ortostática postural son más comunes cuando el paciente está de pie. Los síndromes de taquicardia ortostática postural y la taquicardia sinusal inapropiada pueden superponerse, lo que plantea la posibilidad de mecanismos compartidos. Los síntomas más comunes del síndrome de taquicardia ortostática postural son mareos y, en ocasiones, síncope , que también son comunes en la IST. [2]
La reentrada del nódulo sinusal es otro diagnóstico diferencial de la taquicardia sinusal inapropiada. Un ritmo auricular ectópico que se produce cerca del nódulo sinusal también puede imitar una taquicardia sinusal inapropiada. El síncope o el presíncope pueden ocurrir en pacientes con IST y ser el síntoma dominante, con síntomas prodrómicos asociados como diaforesis y visión borrosa , lo que lleva al diagnóstico de síncope vasovagal y a pasar por alto el diagnóstico de IST. [2]
La taquicardia sinusal inapropiada es una enfermedad crónica que tiene un impacto negativo en la calidad de vida de la persona. Existen numerosas opciones de tratamiento disponibles, que a menudo se combinan con cambios no farmacológicos en el estilo de vida y la dieta. Con frecuencia se recomienda evitar los desencadenantes o estimulantes como la cafeína , la nicotina y el alcohol . [7]
El manejo de la taquicardia sinusal inapropiada, el control de los síntomas y la disminución de la frecuencia cardíaca, sigue siendo un desafío importante, especialmente dada la ambigüedad del síndrome en sí. Por otro lado, el control de la frecuencia cardíaca no siempre da como resultado la eliminación de los síntomas. El control de la frecuencia sinusal en pacientes asintomáticos con IST es discutible dado que el tratamiento puede ser peor que el síndrome en sí. En la IST, ninguna terapia reduce completa y eficazmente la frecuencia cardíaca y los síntomas, lo que probablemente se deba a la complejidad del problema y a la falta de una comprensión completa de las causas. [3]
En la mayoría de los pacientes, dormir con la cabecera de la cama elevada y aumentar el volumen plasmático mediante una ingesta abundante de sal y líquidos puede ser beneficioso con un riesgo mínimo. En pacientes con estancamiento venoso, las medias de compresión pueden ofrecer beneficios adicionales; sin embargo, la adherencia a menudo se convierte en un problema. Estos cambios en el estilo de vida pueden aliviar los síntomas y prevenir la taquicardia refleja , que es especialmente común en la deshidratación crónica . En pacientes con quejas psicosomáticas manifiestas , es aceptable considerar una evaluación psiquiátrica . [15]
El tratamiento farmacológico de los pacientes con taquicardia sinusal inapropiada debe iniciarse de forma gradual, con el objetivo de reducir la frecuencia cardíaca y mejorar los síntomas. El tratamiento farmacológico de la taquicardia sinusal inapropiada es empírico y, por lo general, se emplea un enfoque de ensayo y error. [15]
Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea para la taquicardia sinusal inapropiada. Los betabloqueantes, en general, alivian los síntomas. Los pacientes con sensibilidad a los receptores β-adrenérgicos y niveles elevados de catecolaminas durante el estrés ortostático suelen responder bien a una variedad de betabloqueantes. Los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos han demostrado un beneficio modesto en el control de los síntomas de la IST en pacientes con contraindicaciones para los betabloqueantes. [15]
Otros fármacos, como los simpaticolíticos y los inhibidores de la colinesterasa como la piridostigmina , tienen evidencia clínica muy limitada. No se han realizado ensayos controlados aleatorizados sobre el uso de estos fármacos en el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada, y todos, con la posible excepción de los betabloqueantes , deben considerarse indicaciones fuera de indicación . [15]
Se ha demostrado que la ivabradina reduce la frecuencia cardíaca, mejora cuantitativamente la capacidad de ejercicio y reduce la carga de síntomas subjetivos. El fármaco parece tener un menor riesgo proarrítmico y es bien tolerado. La ivabradina es muy prometedora como posible terapia de elección para pacientes intolerantes a los betabloqueantes o que responden de manera subóptima con una enfermedad crónica cuyo tratamiento con frecuencia se vuelve clínicamente problemático. [16]
No existen pautas específicas para determinar qué pacientes con taquicardia sinusal inapropiada deben ser considerados para tratamientos invasivos. Las intervenciones para tratar la taquicardia sinusal inapropiada varían desde la exclusión quirúrgica del nódulo sinusal hasta la ablación con catéter de radiofrecuencia del nódulo sinusal o AV , que generalmente es seguida por la implantación de un marcapasos permanente y, en los últimos años, la modificación del nódulo sinusal por radiofrecuencia . [17]
Varios ensayos clínicos han descrito la modificación o ablación del nódulo sinusal en la taquicardia sinusal inapropiada. Las tasas de éxito primario son generalmente buenas, sin embargo, hay una alta tasa de recurrencia de los síntomas y tasas significativas de complicaciones. Estas complicaciones incluyen la necesidad de marcapasos permanente, síndrome de vena cava superior transitorio y parálisis temporal o permanente del nervio frénico . Además, la modificación o ablación del nódulo sinusal puede no aliviar todos los síntomas relacionados con la IST. Tampoco hay consenso sobre el mejor enfoque, que incluye modificaciones o ablación, tórax abierto versus acceso intravascular convencional y métodos de mapeo. Finalmente, no ha habido evidencia de mejoría sintomática con el tiempo. [18]
La IST tiene un pronóstico generalmente benigno. Una posible razón para un pronóstico favorable es que, si bien los pacientes con IST tienen frecuencias cardíacas más rápidas, su frecuencia cardíaca se reduce ligeramente durante el sueño, así como durante varios patrones diurnos . Las consecuencias a largo plazo son pocas, pero los estudios publicados son pequeños, el seguimiento es limitado y las poblaciones son variadas. Aunque ha habido informes aislados, la IST rara vez se asocia con la miocardiopatía inducida por taquicardia . [3] Los síntomas pueden durar años, pero tienden a no progresar y pueden desaparecer con el tiempo. [19]
La taquicardia sinusal inapropiada, definida como una frecuencia cardíaca promedio de 24 horas > 90 lpm y una frecuencia cardíaca > 100 lpm en posición supina o sentada, tiene una prevalencia del 1,16 % en la población general. [20] La epidemiología de la taquicardia sinusal inapropiada no se comprende bien. La IST puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en adolescentes y adultos jóvenes. [2] Anteriormente se pensaba que la taquicardia sinusal inapropiada era una afección poco común que afectaba a mujeres jóvenes y que estaba sobrerrepresentada por los profesionales de la salud. Esta caracterización puede definir mejor el grupo de pacientes con IST que son más sintomáticos y/o propensos a buscar atención médica, en contraposición a toda la cohorte de pacientes con taquicardia sinusal inapropiada. [19]
En la IST, las comorbilidades más comunes son psiquiátricas, incluyendo antecedentes de depresión en el 25,6%, así como ansiedad en el 24,6%. Se han identificado tasas más altas de diabetes mellitus, hipertensión e hipotiroidismo en aquellos con IST, aunque se han observado tasas más bajas de hipertiroidismo . El 28,2% de los pacientes informaron un evento o condición física anterior al inicio de los síntomas de IST. El embarazo fue el factor iniciador identificable más común en pacientes con IST (7,9%). [21]