El edema cerebral es una acumulación excesiva de líquido ( edema ) en los espacios intracelulares o extracelulares del cerebro . [1] Esto generalmente causa deterioro de la función nerviosa, aumento de la presión dentro del cráneo y, eventualmente, puede conducir a la compresión directa del tejido cerebral y los vasos sanguíneos . [1] Los síntomas varían según la ubicación y el alcance del edema y generalmente incluyen dolores de cabeza , náuseas, vómitos, convulsiones, somnolencia, alteraciones visuales, mareos y, en casos graves, la muerte. [1]
El edema cerebral se observa comúnmente en una variedad de lesiones cerebrales que incluyen accidente cerebrovascular isquémico , hemorragia subaracnoidea , lesión cerebral traumática, hematoma subdural , epidural o intracerebral , hidrocefalia , cáncer cerebral , infecciones cerebrales, niveles bajos de sodio en sangre , gran altitud e insuficiencia hepática aguda. . [1] [3] [4] [5] [6] El diagnóstico se basa en los síntomas y los hallazgos del examen físico y se confirma mediante neuroimágenes seriadas ( tomografías computarizadas e imágenes por resonancia magnética ). [3]
El tratamiento del edema cerebral depende de la causa e incluye monitorización de las vías respiratorias y de la presión intracraneal de la persona , posición adecuada, hiperventilación controlada, medicamentos, manejo de líquidos, esteroides. [3] [7] [8] El edema cerebral extenso también se puede tratar quirúrgicamente con una craniectomía descompresiva . [7] El edema cerebral es una causa importante de daño cerebral y contribuye significativamente a la mortalidad de accidentes cerebrovasculares isquémicos y lesiones cerebrales traumáticas . [4] [9]
Como el edema cerebral está presente en muchas patologías cerebrales comunes, la epidemiología de la enfermedad no se define fácilmente. [1] La incidencia de este trastorno debe considerarse en términos de sus causas potenciales y está presente en la mayoría de los casos de lesión cerebral traumática, tumores del sistema nervioso central , isquemia cerebral y hemorragia intracerebral . [1] Por ejemplo, el edema cerebral maligno estuvo presente en aproximadamente el 31% de las personas con accidentes cerebrovasculares isquémicos dentro de los 30 días posteriores al inicio. [10]
La extensión y gravedad de los síntomas del edema cerebral dependen de la etiología exacta , pero generalmente están relacionados con un aumento agudo de la presión dentro del cráneo . [1] Como el cráneo es un espacio fijo e inelástico, la acumulación de edema cerebral puede desplazar y comprimir el tejido cerebral vital, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos, según la doctrina Monro-Kellie . [8]
El aumento de la presión intracraneal (PIC) es una emergencia quirúrgica potencialmente mortal caracterizada por síntomas de dolor de cabeza, náuseas, vómitos y disminución de la conciencia. [1] Los síntomas suelen ir acompañados de alteraciones visuales como paresia de la mirada , visión reducida y mareos. [1] El aumento de la presión dentro del cráneo puede provocar una elevación compensatoria de la presión arterial para mantener el flujo sanguíneo cerebral , lo que, cuando se asocia con respiración irregular y disminución de la frecuencia cardíaca , se denomina reflejo de Cushing . [1] El reflejo de Cushing a menudo indica la compresión del cerebro sobre el tejido cerebral y los vasos sanguíneos, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo al cerebro y, finalmente, a la muerte. [1]
El edema cerebral se encuentra con frecuencia en lesiones cerebrales agudas de diversos orígenes, que incluyen, entre otros: [7]
El edema cerebral está presente en muchas patologías cerebrales comunes y los factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral dependerán de la causa. [1] Los siguientes fueron predictores confiables para el desarrollo de edema cerebral temprano en accidentes cerebrovasculares isquémicos. [9] [10]
El edema cerebral se ha clasificado tradicionalmente en dos subtipos principales: edema cerebral citotóxico y vasogénico. [1] Esta clasificación simple ayuda a guiar la toma de decisiones médicas y el tratamiento de pacientes afectados con edema cerebral. [3] Sin embargo, existen varios tipos más diferenciados que incluyen, entre otros, el edema intersticial, osmótico, hidrostático y asociado a la gran altitud. [1] [3] [7] Dentro de una persona afectada, muchos subtipos individuales pueden estar presentes simultáneamente. [18]
Se han identificado los siguientes subtipos individuales:
En general, el edema citotóxico está relacionado con la muerte celular en el cerebro a través de una inflamación celular excesiva. [1] Durante la isquemia cerebral, por ejemplo, la barrera hematoencefálica permanece intacta, pero la disminución del flujo sanguíneo y del suministro de glucosa provoca una alteración en el metabolismo celular y la creación de fuentes de energía, como el trifosfato de adenosina (ATP). [1] El agotamiento de las fuentes de energía perjudica el funcionamiento de la bomba de sodio y potasio en la membrana celular, lo que lleva a la retención celular de iones de sodio . [1] La acumulación de sodio en la célula provoca una rápida absorción de agua por ósmosis , con la consiguiente inflamación de las células. [19] La consecuencia última del edema citotóxico es la muerte oncótica de las neuronas. [1] La inflamación de las células individuales del cerebro es la principal característica distintiva del edema citotóxico, a diferencia del edema vasogénico, en el que la entrada de líquido generalmente se observa en el espacio intersticial en lugar de dentro de las propias células. [20] Los investigadores han propuesto que "edema celular" puede ser más preferible al término "edema citotóxico" dada la marcada hinchazón y la falta de sustancia "tóxica" consistente involucrada. [18]
Existen varias condiciones clínicas en las que está presente el edema citotóxico:
El edema cerebral extracelular, o edema vasogénico, es causado por un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica . [18] La barrera hematoencefálica está formada por astrocitos y pericitos unidos con proteínas de adhesión que producen uniones estrechas . [1] El retorno del flujo sanguíneo a estas células después de un accidente cerebrovascular isquémico puede causar excitotoxicidad y estrés oxidativo que conducen a una disfunción de las células endoteliales y a la alteración de la barrera hematoencefálica. [1] La ruptura de las uniones endoteliales estrechas que forman la barrera hematoencefálica provoca la extravasación de líquido, iones y proteínas plasmáticas, como la albúmina , hacia el parénquima cerebral . [18] La acumulación de líquido extracelular aumenta el volumen cerebral y luego la presión intracraneal, provocando los síntomas de edema cerebral. [1]
Existen varias condiciones clínicas en las que está presente el edema vasogénico:
En el edema iónico, la concentración de soluto ( osmolalidad ) del cerebro excede la del plasma y el gradiente de presión anormal conduce a la acumulación de agua en el parénquima cerebral a través del proceso de ósmosis . [1] La barrera hematoencefálica está intacta y mantiene el gradiente osmótico. [21]
La concentración de solutos en el plasma sanguíneo puede diluirse mediante varios mecanismos:
El edema cerebral iónico también puede ocurrir alrededor de los sitios de hemorragias cerebrales, infartos o contusiones debido a un gradiente de presión de osmolalidad plasmática local en comparación con la alta osmolalidad en el tejido afectado. [21]
El edema intersticial se puede caracterizar mejor por hidrocefalia no comunicante , donde hay una obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo dentro del sistema ventricular . [1] [21] La obstrucción crea un aumento en la presión intraventricular y hace que el LCR fluya a través de la pared de los ventrículos hacia el líquido extracelular dentro del cerebro. [21] El líquido tiene aproximadamente la misma composición que el LCR. [21]
Otras causas de edema intersticial incluyen, entre otras, hidrocefalia comunicante e hidrocefalia de presión normal . [18]
El edema cerebral extracelular hidrostático suele ser causado por hipertensión arterial grave. [18] Una diferencia en la presión hidrostática dentro del sistema arterial en relación con las células endoteliales permite la ultrafiltración de agua, iones y sustancias de bajo peso molecular (como glucosa, pequeños aminoácidos) en el parénquima cerebral . [18] La barrera hematoencefálica suele estar intacta y la extensión del edema depende de la presión arterial. [18] Los procesos reguladores de la circulación cerebral pueden funcionar hasta presiones arteriales sistólicas de 150 mm Hg y tendrán una función deteriorada a presiones arteriales más altas. [18]
El edema citotóxico, osmótico y vasogénico existe en un continuo. [8] El mecanismo de la causa del edema cerebral a menudo puede superponerse entre estos tipos. [8] En la mayoría de los casos, el edema citotóxico y vasogénico ocurren juntos. [18] Cuando los dos tipos de edema evolucionan simultáneamente, el daño de un tipo alcanza un límite y provocará el otro tipo de lesión. [18] Por ejemplo, cuando se produce edema citotóxico en las células endoteliales de la barrera hematoencefálica , la muerte de las células oncóticas contribuye a la pérdida de integridad de la barrera hematoencefálica y promueve la progresión a edema vasogénico. [8] Cuando se combinan los tipos de edema cerebral, generalmente hay una forma primaria y se debe determinar el tipo de edema y el contexto de la causa para iniciar la terapia médica o quirúrgica adecuada. [18] El uso de técnicas específicas de resonancia magnética ha permitido cierta diferenciación entre los mecanismos. [24]
Si no se aclimata adecuadamente a una gran altitud, una persona puede verse afectada negativamente por la menor concentración de oxígeno disponible. [6] Estas enfermedades relacionadas con la hipoxia incluyen el mal agudo de montaña (AMS) , el edema pulmonar de las alturas y el edema cerebral de las alturas (HACE). [6] El edema cerebral de gran altitud es una forma grave y a veces mortal de mal de altura que resulta de la fuga de líquido capilar debido a los efectos de la hipoxia en las células endoteliales ricas en mitocondrias de la barrera hematoencefálica . [25] El edema puede caracterizarse por edema cerebral vasogénico con síntomas de alteración de la conciencia y ataxia troncal . [6]
Las enfermedades relacionadas con la altitud se pueden prevenir más eficazmente con un ascenso lento a grandes altitudes; se recomienda un ascenso promedio de 300 a 500 metros por día. En individuos no preaclimatados se puede utilizar profilaxis farmacológica con acetazolamida o corticosteroides . [6] Si los síntomas del edema cerebral de gran altitud no se resuelven o empeoran, es necesario el descenso inmediato y los síntomas pueden mejorar con la administración de dexametasona. [6]
Las anomalías en las imágenes relacionadas con el amiloide (ARIA, por sus siglas en inglés) son diferencias anormales observadas en las neuroimágenes de pacientes con enfermedad de Alzheimer que reciben terapias dirigidas de modificación del amiloide. [26] Los anticuerpos monoclonales humanos como aducanumab , solanezumab y bapineuzumab se han asociado con estos cambios de neuroimagen y, además, con edema cerebral. [16] [26] Estas terapias están asociadas con la disfunción de las uniones endoteliales estrechas de la barrera hematoencefálica, lo que provoca edema vasogénico como se describió anteriormente. Además del edema, estas terapias están asociadas con microhemorragias en el cerebro conocidas como ARIA-H. [27] La familiaridad con ARIA puede ayudar a los radiólogos y médicos a determinar el tratamiento óptimo para los afectados. [dieciséis]
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es una enfermedad clínica rara caracterizada por edema cerebral. [12] La fisiopatología exacta , o causa, del síndrome aún se debate, pero se supone que está relacionada con la alteración de la barrera hematoencefálica. [12] El síndrome presenta síntomas neurológicos agudos y edema vasogénico subcortical reversible que afecta predominantemente las áreas parietooccipital en las imágenes por resonancia magnética . [28] PRES en general tiene un curso benigno, pero la hemorragia intracraneal relacionada con PRES se ha asociado con un mal pronóstico. [29]
La estimulación cerebral profunda (ECP) es un tratamiento eficaz para varios trastornos neurológicos y psiquiátricos, en particular la enfermedad de Parkinson . [30] La ECP no está exenta de riesgos y, aunque es poco frecuente, se ha informado de edema idiopático de aparición tardía (IDE) que rodea los cables de la ECP. [14] Los síntomas pueden ser leves e inespecíficos, incluida la reducción del efecto de estimulación, y pueden confundirse con otras causas de edema. [14] Por lo tanto, se recomienda realizar imágenes para descartar otras causas. [14] La condición es generalmente autolimitada y el mecanismo exacto de la causa es inexplicable. [14] La identificación temprana puede ayudar a las personas afectadas a evitar procedimientos quirúrgicos o tratamientos con antibióticos innecesarios. [14]
La craniectomía descompresiva se realiza con frecuencia en casos de hipertensión intracraneal resistente secundaria a varias afecciones neurológicas y suele ir seguida de una craneoplastia . [15] Las complicaciones, como infección y hematomas después de la craneoplastia, ocurren en aproximadamente un tercio de los casos. [15] La inflamación cerebral masiva después de una craneoplastia (MSBC) es una complicación rara y potencialmente fatal de una craneoplastia sin incidentes que se ha dilucidado recientemente. [15] El colgajo de piel hundido (SSF) preoperatorio y la hipotensión intracraneal fueron factores asociados con el desarrollo de MSBC después de la craneoplastia. [15] [31] Los datos sugieren que los cambios patológicos se desencadenan inmediatamente después del procedimiento, especialmente un aumento agudo de la presión intracraneal. [15]
Con el auge de modalidades de tratamiento sofisticadas como el bisturí gamma , el Cyberknife y la radioterapia de intensidad modulada , un gran número de personas con tumores cerebrales son tratados con radiocirugía y radioterapia. [13] El edema cerebral inducido por radiación (RIBE) es una complicación potencialmente mortal de la radiación del tejido cerebral y se caracteriza por necrosis por radiación, disfunción de las células endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y ruptura de la barrera hematoencefálica . [13] Los síntomas incluyen dolor de cabeza, convulsiones, enlentecimiento psicomotor, irritabilidad y déficits neurológicos focales. [13] Las opciones para el tratamiento de RIBE son limitadas e incluyen corticosteroides , fármacos antiplaquetarios , anticoagulantes , oxigenoterapia hiperbárica , multivitaminas y bevacizumab . [13]
Este tipo de edema cerebral es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con tumores cerebrales y se caracteriza por una alteración de la barrera hematoencefálica y edema vasogénico. [32] El mecanismo exacto no está claro, pero se plantea la hipótesis de que las células gliales cancerosas ( glioma ) del cerebro pueden aumentar la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que debilita las uniones estrechas de la barrera hematoencefálica . [33] Históricamente, los corticosteroides como la dexametasona se usaban para reducir la permeabilidad vascular asociada a tumores cerebrales a través de mecanismos poco comprendidos y se asociaban con efectos secundarios sistémicos. [33] Los agentes que se dirigen a las vías de señalización del VEGF, como el cediranib , han resultado prometedores para prolongar la supervivencia en modelos de ratas , pero también se han asociado con efectos secundarios locales y sistémicos. [32]
El edema cerebral está comúnmente presente en una variedad de lesiones neurológicas. [1] [3] Por lo tanto, determinar una contribución definitiva del edema cerebral al estado neurológico de una persona afectada puede ser un desafío. [3] La monitorización estrecha junto a la cama del nivel de conciencia de una persona y la conciencia de cualquier déficit neurológico focal nuevo o que empeora es imperativo pero exigente, y con frecuencia requiere el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [3]
El edema cerebral con hipertensión intracraneal sostenida y hernia cerebral puede significar eventos neurológicos catastróficos inminentes que requieren reconocimiento y tratamiento inmediatos para prevenir lesiones e incluso la muerte. [1] [9] [10] [34] Por lo tanto, el diagnóstico temprano del edema cerebral con una intervención rápida puede mejorar los resultados clínicos y la mortalidad o el riesgo de muerte. [34]
El diagnóstico de edema cerebral se basa en lo siguiente:
Las neuroimágenes seriadas ( tomografías computarizadas y resonancias magnéticas ) pueden ser útiles para diagnosticar o excluir hemorragia intracraneal , masas grandes, hidrocefalia aguda o hernia cerebral , además de proporcionar información sobre el tipo de edema presente y la extensión del área afectada. [1] [3] La tomografía computarizada es la modalidad de imagen de elección, ya que está ampliamente disponible, es rápida y tiene riesgos mínimos. [1] Sin embargo, la tomografía computarizada puede tener limitaciones para determinar la causa exacta del edema cerebral, en cuyos casos puede ser necesaria una angiografía por tomografía computarizada (ATC), una resonancia magnética o una angiografía por sustracción digital (DSA). La resonancia magnética es particularmente útil ya que puede diferenciar entre edema citotóxico y vasogénico, guiando futuras decisiones de tratamiento. [1]
La presión intracraneal (PIC) y su manejo es un concepto fundamental en el traumatismo craneoencefálico (TCE). [35] Las directrices de la Brain Trauma Foundation recomiendan la monitorización de la PIC en personas con TBI que tienen puntuaciones reducidas en la escala de coma de Glasgow (GCS), tomografías computarizadas anormales o factores de riesgo adicionales como edad avanzada y presión arterial elevada. [3] Sin embargo, no existen directrices similares para la monitorización de la PIC en otras lesiones cerebrales como accidente cerebrovascular isquémico , hemorragia intracerebral o neoplasia cerebral . [3]
Las investigaciones clínicas han recomendado la monitorización de la PIC y la presión de perfusión cerebral (PPC) en cualquier persona con lesión cerebral que tenga riesgo de presión intracraneal elevada según las características clínicas y de neuroimagen. [35] La monitorización temprana se puede utilizar para guiar la toma de decisiones médicas y quirúrgicas y para detectar una hernia cerebral potencialmente mortal. [35] Sin embargo, hubo pruebas contradictorias sobre los valores umbral de la PIC que indicaron la necesidad de intervención. [35] Las investigaciones también recomiendan que las decisiones médicas se adapten al diagnóstico específico (por ejemplo, hemorragia subaracnoidea , TCE, encefalitis ) y que la elevación de la PIC se utilice junto con pruebas clínicas y de neuroimagen y no como un marcador de pronóstico aislado. [35]
El objetivo principal en el edema cerebral es optimizar y regular la perfusión cerebral , la oxigenación y el drenaje venoso, disminuir las demandas metabólicas cerebrales y estabilizar el gradiente de presión de osmolalidad entre el cerebro y la vasculatura circundante. [3] Como el edema cerebral está relacionado con el aumento de la presión intracraneal (PIC), muchas de las terapias se centrarán en la PIC. [3]
Es necesario encontrar la posición óptima de la cabeza en personas con edema cerebral para evitar la compresión de la vena yugular y la obstrucción del flujo venoso desde el cráneo, y para disminuir la presión hidrostática del líquido cefalorraquídeo . [3] La recomendación actual es elevar la cabecera de la cama a 30 grados para optimizar la presión de perfusión cerebral y controlar el aumento de la presión intracraneal. [3] También vale la pena señalar que se deben tomar medidas para reducir los vendajes o prendas restrictivas para el cuello, ya que pueden provocar la compresión de las venas yugulares internas y reducir el flujo venoso. [3]
La disminución de la concentración de oxígeno en la sangre, la hipoxia y el aumento de la concentración de dióxido de carbono en la sangre, la hipercapnia , son potentes vasodilatadores de la vasculatura cerebral y deben evitarse en personas con edema cerebral. [3] Se recomienda que las personas con niveles reducidos de conciencia sean intubadas para proteger las vías respiratorias y mantener los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. [3] Sin embargo, la instrumentación laríngea involucrada en el proceso de intubación se asocia con un aumento breve y agudo de la presión intracraneal. [36] Se ha recomendado el tratamiento previo con un agente sedante y un agente bloqueador neuromuscular para inducir la pérdida del conocimiento y la parálisis motora como parte de la intubación de secuencia rápida (RSI) estándar. [36] Se ha sugerido que la lidocaína intravenosa antes de la RSI reduce el aumento de la PIC, pero no hay datos que lo respalden en este momento. [36]
Además, la ventilación con uso de presión positiva ( PEEP ) puede mejorar la oxigenación con el efecto negativo de disminuir el drenaje venoso cerebral y aumentar la presión intracraneal (PIC) y, por lo tanto, debe usarse con precaución. [3]
El mantenimiento de la presión de perfusión cerebral mediante un manejo adecuado de los líquidos es esencial en pacientes con lesión cerebral. [3] Se debe evitar la deshidratación o pérdida de volumen intravascular y el uso de líquidos hipotónicos, como D5W o solución salina medio normal . [3] [37] La concentración de iones en el suero sanguíneo, u osmolalidad , debe mantenerse en el rango normal a hiperosmolar. [3] El uso judicial de solución salina hipertónica se puede utilizar para aumentar la osmolalidad sérica y disminuir el edema cerebral, como se analiza a continuación. [3]
La presión arterial debe ser suficiente para mantener presiones de perfusión cerebral superiores a 60 mm Hg para un flujo sanguíneo óptimo al cerebro. [3] Se pueden utilizar vasopresores para lograr presiones arteriales adecuadas con un riesgo mínimo de aumento de las presiones intracraneales. [3] Sin embargo, se deben evitar los aumentos bruscos de la presión arterial. [3] Las presiones arteriales máximas toleradas son variables y controvertidas dependiendo de la situación clínica. [3] [38]
Las convulsiones , incluida la actividad convulsiva subclínica, pueden complicar la evolución clínica y aumentar la progresión de la hernia cerebral en personas con edema cerebral y aumento de la presión intracraneal. [3] [39] Los anticonvulsivos se pueden utilizar para tratar las convulsiones causadas por lesiones cerebrales agudas de diversos orígenes. [3] Sin embargo, no existen directrices claras sobre el uso de anticonvulsivos para uso profiláctico . [3] Su uso puede estar justificado dependiendo del escenario clínico y los estudios han demostrado que los anticonvulsivos como la fenitoína se pueden administrar de forma profiláctica sin un aumento significativo de los efectos secundarios relacionados con el fármaco. [3]
Se ha demostrado que la fiebre aumenta el metabolismo y la demanda de oxígeno en el cerebro. [3] El aumento de la demanda metabólica da como resultado un aumento en el flujo sanguíneo cerebral y puede aumentar la presión intracraneal dentro del cráneo. [40] Por lo tanto, se recomienda encarecidamente mantener una temperatura corporal estable dentro del rango normal. [3] Esto se puede lograr mediante el uso de antipiréticos como el paracetamol ( paracetamol ) y el enfriamiento del cuerpo, como se describe a continuación. [3]
Los niveles elevados de glucosa en sangre, conocidos como hiperglucemia , pueden exacerbar la lesión cerebral y el edema cerebral y se han asociado con peores resultados clínicos en personas afectadas por lesiones cerebrales traumáticas , hemorragias subaracnoideas y accidentes cerebrovasculares isquémicos . [3]
El dolor y la agitación pueden empeorar el edema cerebral, aumentar de forma aguda la presión intracraneal (PIC) y deben controlarse. [3] El uso cuidadoso de analgésicos como la morfina o el fentanilo se puede utilizar como analgesia . [3] Para aquellas personas con niveles reducidos de conciencia, la sedación es necesaria para la intubación endotraqueal y el mantenimiento de una vía aérea segura. [3] Se ha demostrado que los medicamentos sedantes utilizados en el proceso de intubación, específicamente el propofol , controlan la PIC, disminuyen la demanda metabólica cerebral y tienen propiedades anticonvulsivas. [3] Debido a su corta vida media , el propofol , es un medicamento de acción rápida cuya administración y eliminación es bien tolerada, siendo la hipotensión el factor limitante para su uso continuado. [3] Además, se ha indicado el uso de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (NMBA), como doxacurio o atracurio , para facilitar la ventilación y tratar las lesiones cerebrales, pero no existen estudios controlados sobre el uso de NMBA en el tratamiento del aumento de la presión intracraneal. . [3] [41] Los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes, sobre todo la succinilcolina , pueden empeorar el aumento de la PIC debido a la inducción de la contracción muscular dentro del cuerpo. [3]
El apoyo nutricional es necesario en todos los pacientes con lesión cerebral aguda. [3] La alimentación enteral , o por vía oral mediante sonda, es el método preferido, a menos que esté contraindicado. [3] Se debe prestar especial atención a la concentración de solutos de las formulaciones para evitar la ingesta de agua libre, la disminución de la osmolalidad sérica y el empeoramiento del edema cerebral. [3]
La glucemia elevada, o hiperglucemia , se asocia con un aumento del edema en pacientes con isquemia cerebral y aumenta el riesgo de una transformación hemorrágica del accidente cerebrovascular isquémico. [38] Se sugiere mantener un nivel normal de glucosa en sangre de menos de 180 mg/dL. [38] Sin embargo, un control estricto de la glucemia por debajo de 126 mg/dL se asocia con un empeoramiento del tamaño del accidente cerebrovascular. [38]
Aunque el edema cerebral está estrechamente relacionado con el aumento de la presión intracraneal (PIC) y la hernia cerebral y las estrategias de tratamiento generales anteriores son útiles, en última instancia, el tratamiento debe adaptarse a la causa principal de los síntomas. [42] El tratamiento de enfermedades individuales se analiza por separado.
Las siguientes intervenciones son tratamientos más específicos para controlar el edema cerebral y el aumento de la PIC:
El objetivo de la terapia osmótica es crear una mayor concentración de iones dentro de la vasculatura en la barrera hematoencefálica . [3] Esto creará un gradiente de presión osmótica y provocará el flujo de agua fuera del cerebro hacia la vasculatura para su drenaje en otros lugares. [3] Un agente osmótico ideal produce un gradiente de presión osmótica favorable, no es tóxico y no es filtrado por la barrera hematoencefálica. [3] La solución salina hipertónica y el manitol son los principales agentes osmóticos utilizados, mientras que los diuréticos de asa pueden ayudar a eliminar el exceso de líquido extraído del cerebro. [1] [3] [7] [43]
Se ha demostrado que los glucocorticoides , como la dexametasona , disminuyen la permeabilidad de las uniones estrechas y estabilizan la barrera hematoencefálica. [3] Su uso principal ha sido en el tratamiento del edema cerebral vasogénico asociado con tumores cerebrales, irradiación cerebral y manipulación quirúrgica. [1] [3] [11] No se ha demostrado que los glucocorticoides tengan ningún beneficio en el accidente cerebrovascular isquémico y se ha descubierto que son perjudiciales en la lesión cerebral traumática. [3] Debido a los efectos secundarios negativos (como úlceras pépticas, hiperglucemia y deterioro de la cicatrización de heridas), el uso de esteroides debe restringirse a los casos en los que estén absolutamente indicados. [3]
Como se mencionó anteriormente, la hipoxia y la hipercapnia son potentes vasodilatadores en la vasculatura cerebral, lo que conduce a un aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y al empeoramiento del edema cerebral. [3] Por el contrario, la hiperventilación terapéutica se puede utilizar para reducir el contenido de dióxido de carbono en la sangre y reducir la PIC mediante vasoconstricción . [3] Los efectos de la hiperventilación, aunque efectivos, son de corta duración y, una vez eliminados, a menudo pueden provocar una elevación de rebote de la PIC. [3] Además, la hiperventilación y la vasoconstricción excesivamente agresivas conducen a una reducción grave del FSC y causan isquemia cerebral o accidentes cerebrovasculares. [3] Como resultado, la práctica estándar es revertir lentamente la hiperventilación mientras se instituyen tratamientos más definitivos dirigidos a la causa primaria. [3]
Es importante señalar que se ha demostrado que la hiperventilación prolongada en personas con lesiones cerebrales traumáticas empeora los resultados. [3]
La inducción del coma mediante el uso de barbitúricos , sobre todo pentobarbital y tiopental , después de una lesión cerebral se utiliza para el tratamiento secundario de la PIC refractaria. [44] Sin embargo, su uso no está exento de controversia y no está claro si los barbitúricos se prefieren a la descompresión quirúrgica. [3] En pacientes con lesiones cerebrales traumáticas, los barbitúricos son eficaces para reducir la PIC, pero no han demostrado beneficios en los resultados clínicos. [3] La evidencia es limitada para su uso en enfermedades cerebrales que incluyen tumores, hipertensión intracraneal y accidente cerebrovascular isquémico . [3] Hay varios efectos adversos de los barbitúricos que limitan su uso, como la disminución de la presión arterial sistémica y la presión de perfusión cerebral , cardiodepresión, inmunosupresión e hipotermia sistémica . [3]
Como se analizó anteriormente en el tratamiento de la fiebre, se ha demostrado que el control de la temperatura disminuye la demanda metabólica y reduce el daño isquémico adicional. [47] En caso de lesión cerebral traumática, la hipotermia inducida puede reducir los riesgos de mortalidad y mal resultado neurológico en adultos. [48] Sin embargo, los resultados variaron mucho según la profundidad y duración de la hipotermia, así como los procedimientos de recalentamiento. [47] [48] En niños con lesión cerebral traumática, la hipotermia terapéutica no obtuvo ningún beneficio y aumentó el riesgo de mortalidad y arritmia. [49] Los efectos adversos de la hipotermia son graves y requieren vigilancia clínica, incluido un mayor riesgo de infección, coagulopatía y alteración de electrolitos. [3] El consenso actual es que los efectos adversos superan los beneficios y su uso restringido a ensayos clínicos y aumento de la PIC refractaria a otras terapias. [3] [38] [48]
La doctrina Monroe-Kellie afirma que el cráneo es un espacio fijo e inelástico y la acumulación de edema comprimirá el tejido cerebral y los vasos sanguíneos vitales. [8] [38] El tratamiento quirúrgico del edema cerebral en el contexto de un infarto cerebeloso o cerebral generalmente se realiza extirpando parte del cráneo para permitir la expansión de la duramadre . [38] Esto ayudará a reducir las limitaciones de volumen dentro del cráneo. [38] Una hemicraniectomía descompresiva es el procedimiento más utilizado. [38] Múltiples ensayos clínicos aleatorios han demostrado un riesgo reducido de muerte con la hemicraniectomía en comparación con el tratamiento médico. [38] [50] [51] Sin embargo, ningún estudio individual ha mostrado una mejora en el porcentaje de supervivientes con buenos resultados funcionales. [38]
El momento de la craniectomía descompresiva sigue siendo controvertido, pero en general se sugiere que es mejor realizar la cirugía antes de que haya signos clínicos de compresión del tronco encefálico . [38] Las complicaciones posoperatorias incluyen dehiscencia de la herida , hidrocefalia , infección y una proporción sustancial de pacientes también pueden requerir traqueotomía y gastrotomía en la fase temprana después de la cirugía. [38]
El edema cerebral es una complicación grave de las lesiones cerebrales agudas, en particular el accidente cerebrovascular isquémico y las lesiones cerebrales traumáticas , y una causa importante de morbilidad y mortalidad. [3] [10] [34]
Como el edema cerebral está presente en muchas patologías cerebrales comunes, la epidemiología de la enfermedad no se define fácilmente. [1] La incidencia de este trastorno debe considerarse en términos de sus causas potenciales y está presente en la mayoría de los casos de lesión cerebral traumática , tumores del sistema nervioso central , isquemia cerebral y hemorragia intracerebral . [1]
La comprensión actual de la fisiopatología del edema cerebral después de una lesión cerebral traumática o una hemorragia intracerebral es incompleta. [8] [54] Las terapias de tratamiento actuales dirigidas al edema cerebral y al aumento de la presión intracraneal son efectivas para reducir la hipertensión intracraneal, pero tienen impactos poco claros en los resultados funcionales. [53] Además, los tratamientos cerebrales y de PIC tienen efectos variados en los individuos según diferentes características como edad, sexo, tipo de lesión y genética. [53] Existen innumerables vías moleculares que contribuyen al edema cerebral, muchas de las cuales aún no se han descubierto. [8] [54] Los investigadores sostienen que el tratamiento futuro del edema cerebral se basará en avances en la identificación de la fisiopatología subyacente y las características moleculares del edema cerebral en una variedad de casos. [8] [53] Al mismo tiempo, la mejora de los marcadores radiográficos, los biomarcadores y el análisis de los datos de seguimiento clínico son esenciales en el tratamiento del edema cerebral. [53]
En la década de 2010 se realizaron muchos estudios sobre las propiedades mecánicas del edema cerebral, la mayoría de ellos basados en el análisis de elementos finitos (FEA), un método numérico ampliamente utilizado en mecánica de sólidos. Por ejemplo, Gao y Ang utilizaron el método de los elementos finitos para estudiar los cambios en la presión intracraneal durante las operaciones de craneotomía. [55] Una segunda línea de investigación sobre la afección analiza la conductividad térmica , que está relacionada con el contenido de agua del tejido. [56]
{{cite book}}: |journal=ignorado ( ayuda )