La fibrosis sistémica nefrogénica es un síndrome poco común que involucra fibrosis de la piel, las articulaciones, los ojos y los órganos internos. La NSF es causada por la exposición al gadolinio en agentes de contraste para resonancia magnética (GBCA) a base de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal. [1] [2] Los estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia de NSF no está relacionada con el género o el origen étnico y no se cree que tenga una base genética. [2] [3] Después de que se identificaron los GBCA como una causa del trastorno en 2006, [4] y se implementaron medidas de detección y prevención, ahora se considera poco común. [5]
Las características clínicas de la NSF se desarrollan en cuestión de días, meses y, en algunos casos, años después de la exposición a algunos GBCA. Los síntomas principales son el engrosamiento y endurecimiento de la piel asociado con una hiperpigmentación musculosa, que generalmente se presenta de forma simétrica. La piel gradualmente se vuelve fibrótica y se adhiere a la fascia subyacente. [6] [7] Los síntomas se inician distalmente en las extremidades y progresan proximalmente, a veces involucrando el tronco. [6] Las contracturas articulares de los dedos, los codos y las rodillas pueden desarrollarse como consecuencia de la afectación de la piel y pueden afectar gravemente la función física. [6] [8] Si bien la afectación de la piel está en primer plano, el proceso puede involucrar cualquier órgano, por ejemplo, el ojo, [8] el corazón, el diafragma, la pleura, el pericardio y los riñones, [6] [9] así como el pulmones e hígado. [10] [11]
La FSN es una enfermedad iatrogénica causada por la exposición a agentes de contraste a base de gadolinio utilizados en imágenes por resonancia magnética. [12]
La función renal deteriorada reduce la eliminación de GBCA y es el principal factor de riesgo para el desarrollo de FSN. La etiología o la duración de la insuficiencia renal no parecen ser relevantes, pero el riesgo de FSN depende en gran medida de la función renal residual. [7] La mayoría de los casos de FSN se han identificado en pacientes con ERC en estadio 5, [8] pero la FSN también se ha desarrollado en pacientes con ERC en estadios 4 y 3, y en aquellos con lesión renal aguda , incluso si la función renal posteriormente volvió a la normalidad. después de la administración de GBCA. [13] [14] Por lo tanto, la NSF debe considerarse como un diagnóstico diferencial en cualquier paciente que haya estado expuesto a un GBCA, independientemente del nivel de función renal. [8]
Tres GBCA han sido implicados principalmente en la NSF: gadodiamida , gadopentetato de dimeglumina y gadoversetamida , aunque se han notificado casos con la mayoría de los GBCA en el mercado. [15] Las dosis altas en administraciones individuales de GBCA y las dosis altas acumuladas de GBCA durante la vida de los pacientes con disfunción renal se asocian con un mayor riesgo de FSN. [7]
La desquelación de Gd(III) es responsable de la toxicidad asociada con los complejos de gadolinio como los GBCA, y la toxicidad parece ser una consecuencia de la transmetalación de Zn 2+ , Cu 2+ y Ca 2+ in vivo. [12] [15] Esta hipótesis está respaldada por experimentos de toxicidad aguda, que demuestran que a pesar de un rango de valores de LDse 50 veces mayor para cuatro complejos de Gd(III), todos se vuelven letalmente tóxicos cuando liberan exactamente la misma cantidad de Gd(III). ). [16] También está respaldado por experimentos de toxicidad subcrónica en roedores, que demuestran un conjunto de hallazgos macroscópicos y microscópicos similares a los que se sabe que son causados por la deficiencia de Zn 2+ . [16] Según la hipótesis de la transmetalación, podemos esperar que cambios sutiles en la formulación puedan afectar la seguridad intrínseca de los complejos de gadolinio, lo que de hecho se observa. [12] [15]
No existe un hallazgo imagenológico específico para la FSN y el diagnóstico es clínico-patológico, basado en la presentación y los hallazgos histológicos. [7]
A nivel microscópico, la NSF muestra una proliferación de fibroblastos dérmicos y células dendríticas , haces de colágeno engrosados , aumento de fibras elásticas y depósitos de mucina . [17] Informes de casos más recientes han descrito la presencia de cuerpos escleróticos (también conocidos como bolas elastocolágenas) en biopsias de piel de pacientes con FSN. Si bien no está universalmente presente, se cree que este hallazgo es exclusivo de los pacientes expuestos al gadolinio, aunque no necesariamente se limita a áreas afectadas por la NSF. [18] [19] [20]
Los diagnósticos diferenciales de la FSN incluyen esclerosis sistémica cutánea difusa o cutánea limitada, escleromixedema, lipodermatoesclerosis, escleroedema diabeticorum, enfermedad de injerto contra huésped, fascitis eosinofílica; síndrome de eosinofilia-mialgia; porfiria cutánea tarda y otros trastornos. La ausencia casi universal de afectación de la piel del rostro en la FSN, la presencia de placas amarillas en la esclerótica de los ojos, la ausencia del fenómeno de Raynaud y otras diferencias en la presentación pueden ayudar a realizar un diagnóstico adecuado. Los antecedentes de exposición a GBCA favorecerían la NSF como diagnóstico diferencial. [6] [8]
La única medida conocida para la prevención de la NSF es la no utilización o el uso cauteloso de GBCA en pacientes con insuficiencia renal, incluido el uso preferencial de GBCA macrocíclicos más seguros. Se recomienda realizar diálisis inmediatamente después del examen de resonancia magnética para pacientes que ya están en tratamiento de diálisis, pero no hay evidencia para introducir la diálisis en pacientes no dializados para la prevención de la NSF. [6] La detección de insuficiencia renal se realiza de forma rutinaria y ha reducido drásticamente la incidencia de FSN. [5]
Se han intentado múltiples terapias para la NSF, con mejoría clínica variable. Ninguno ha sido tan eficaz como la restauración de la función renal. La restauración de la función renal mediante el tratamiento del proceso de la enfermedad subyacente, la recuperación de una lesión renal aguda (IRA) o la realización de un trasplante de riñón pueden retardar o detener la progresión de la FSN. Se han informado algunos casos de trasplante de riñón curativo y es apropiado considerar el trasplante como tratamiento. [6] [7]
La FSN afecta a hombres y mujeres en cantidades aproximadamente iguales y se ha informado en pacientes de diferentes regiones étnicas y geográficas. Afecta con mayor frecuencia a personas de mediana edad, pero hay informes de casos que ocurren desde la niñez hasta la senescencia. [6] [7]
Esta afección se denominó originalmente "dermopatía fibrosante nefrogénica", ya que inicialmente solo se observaba afectación de la piel en pacientes con insuficiencia renal, y luego se le cambió el nombre a "fibrosis sistémica nefrogénica" para describir mejor su naturaleza sistémica. [12] También se ha propuesto el término "fibrosis sistémica asociada a gadolinio" para reflejar el hecho de que la función renal deteriorada no es en sí misma la causa de la FSN. [12]
Los primeros casos de FSN se identificaron en 1997, [21] pero se describió por primera vez como una entidad patológica independiente en 2000. [22] En 2006, se estableció el vínculo entre la FSN y los agentes de contraste para resonancia magnética a base de gadolinio. [4] [23] [24] Como resultado, se han recomendado y recomendado restricciones en el uso de GBCA en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (una medida de la función renal ) inferior a 60 y especialmente inferior a 30 ml/min/1,73 m 2. La NSF ahora se considera rara. [5]
Después de varios años de controversia, durante los cuales hasta 100 pacientes daneses sufrieron intoxicación por gadolinio tras el uso del agente de contraste Omniscan , la empresa médica noruega Nycomed admitió que eran conscientes de algunos peligros derivados del uso de agentes a base de gadolinio en su producto. [25]
Se consideró que tanto con el ácido gadopentético (gadopentetato de dimegulumina (Magnevist)) como con la gadodiamida (Omniscan) el riesgo superaba los beneficios y, como resultado, la EMA recomendó que se suspendiera la licencia para el ácido gadopentético y la gadodiamida intravenosos. [26]
Tras una decisión legalmente vinculante emitida por la Comisión Europea y aplicable en todos los Estados miembros de la UE (fecha de la decisión de la Comisión: 23/11/2017), Intravenous Magnevist and Omniscan ya no está autorizado para su uso en Europa. Sin embargo, Magnavist todavía está autorizado en Europa como medio de contraste intraarticular para RM. La indicación autorizada para el uso de medios quelados lineales de ácido gadobénico (también conocido como gadobenato de dimeglumina; MultiHance) y ácido gadoxético (Primovist) se ha limitado únicamente a imágenes hepáticas en fase retardada. [27]