La insuficiencia venosa cerebroespinal crónica ( CCSVI o CCVI ) es un término inventado por el investigador italiano Paolo Zamboni en 2008 para describir el flujo sanguíneo comprometido en las venas que drenan el sistema nervioso central . [1] [2] Zamboni planteó la hipótesis de que podría desempeñar un papel en la causa o el desarrollo de la esclerosis múltiple (EM). [3] [4] Zamboni también ideó un procedimiento quirúrgico que los medios de comunicación denominaron procedimiento de liberación o terapia de liberación , que implica venoplastia o colocación de stent en ciertas venas. [5] Las ideas de Zamboni sobre CCSVI son muy controvertidas, con muchos más detractores que partidarios, y cualquier tratamiento basado en sus ideas se considera experimental . [6] [7]
No hay evidencia científica de que CCSVI esté relacionado con la EM, y no hay evidencia sólida de que la cirugía ayude a los pacientes con EM. La primera investigación publicada de Zamboni no fue ciega ni tuvo un grupo de comparación . [5] Zamboni tampoco reveló sus vínculos financieros con Esaote, el fabricante del ultrasonido utilizado específicamente en el diagnóstico de CCSVI. [8] El "procedimiento de liberación" ha sido criticado por posiblemente provocar complicaciones graves y muertes, mientras que sus supuestos beneficios no han sido probados. [5] [7] En 2012, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos afirma que no está claro si CCSVI existe como entidad clínica y que estos tratamientos pueden causar más daño. [9] En 2017 enfatizaron que este uso de angioplastia con balón no es un uso aprobado. [10] En un estudio de 2017, Zamboni et al. declaró: "La PTA venosa no se puede recomendar para pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente". [11] En 2018, un estudio en Neurología concluyó: "Nuestros datos no respaldan el uso continuo de la venoplastia del estrechamiento venoso yugular extracraneal y/o ácigo para mejorar los resultados informados por los pacientes, los síntomas crónicos de la EM o el curso de la enfermedad de la EM". [12]
La investigación sobre CCSVI se aceleró, pero los investigadores no han podido encontrar una conexión entre CCSVI y EM. [13] Esto ha planteado serias objeciones a la hipótesis de que la CCSVI origina la esclerosis múltiple. [14] Se están realizando investigaciones adicionales que investigan la hipótesis CCSVI. [15] Un estudio de 2013 encontró que la CCSVI es igualmente rara en personas con y sin EM, mientras que el estrechamiento de las venas cervicales es igualmente común. [16] [17]
Las consecuencias propuestas del síndrome CCSVI incluyen hipoxia intracraneal , perfusión retardada , drenaje reducido de catabolitos , aumento de la presión transpulmonar , [18] y depósitos de hierro alrededor de las venas cerebrales . [19] [20] Se ha propuesto la esclerosis múltiple como un posible resultado de CCSVI. [21]
Zamboni y sus colegas afirmaron que en pacientes con EM diagnosticados con CCSVI, las venas ácigos y IJV están estenóticas (anormalmente estrechadas) en alrededor del 90% de los casos. Zamboni teorizó que los vasos sanguíneos malformados causan una mayor deposición de hierro en el cerebro, lo que a su vez desencadena autoinmunidad y degeneración de la vaina de mielina del nervio . [19] [22] Si bien el artículo inicial sobre CCSVI afirmaba que no se observaban parámetros de función venosa anormales en personas sanas, otros han señalado que este no es el caso. [22] En el informe de Zamboni, ninguno de los participantes sanos cumplió con los criterios para un diagnóstico de CCSVI, mientras que todos los pacientes sí lo hicieron. [1] [22] Resultados tan sobresalientes han levantado sospechas de un posible sesgo de espectro , que se origina en una prueba de diagnóstico que no se utiliza en condiciones clínicamente significativas. [22]
Otros estudios sobre la relación entre CCSVI y EM han tenido resultados variables, [13] y muchos no lograron reproducir la asociación entre EM y CCSVI. [23] [24] [25] Además, el mayor predictor de resultados positivos es la participación de los investigadores en la administración del "procedimiento de liberación". [23] [25] Este efecto llega hasta el punto de que, cuando solo se consideran estudios totalmente independientes, no se encuentra ninguna asociación. [25] La escasa reproducibilidad entre estudios y modalidades de diagnóstico ha llevado a algunos autores a concluir que CCVSI podría no ser más que una construcción ecográfica clínicamente irrelevante. [23]
Ya en 2010, había "un número creciente de artículos que plantean serias dudas sobre su validez (CCSVI) " , [14] aunque la evidencia había estado "tanto a favor como en contra de la controvertida hipótesis" . [26] Se acordó que era urgente realizar estudios epidemiológicos apropiados para definir la posible relación entre CCSVI y EM, aunque los datos existentes no respaldaban a CCSVI como la causa de la EM. [13]
Se ha informado que la mayoría de los problemas venosos en pacientes con EM son malformaciones venosas tronculares , incluida estenosis ácigota, válvulas yugulares defectuosas y aneurismas de la vena yugular . También se ha informado que los problemas con la vena innominada y la vena cava superior contribuyen a la CCSVI. [27] Anteriormente se había citado un componente vascular en la EM. [28] [29]
Varias características de las enfermedades venosas dificultan la inclusión de la EM en este grupo. [14] En su forma actual, CCSVI no puede explicar algunos de los hallazgos epidemiológicos en la EM. Estos incluyen factores de riesgo como la infección por Epstein-Barr , la ascendencia de los padres, la fecha de nacimiento y la ubicación geográfica. [14] [30] La EM también es más común en mujeres, mientras que las enfermedades venosas son más comunes en hombres. La patología venosa se asocia comúnmente con hipertensión , infartos , edema e isquemia transitoria , y ocurre con mayor frecuencia con la edad; sin embargo, estas condiciones casi nunca se observan en la EM y la enfermedad rara vez aparece después de los 50 años. Finalmente, no se produce una respuesta inmune específica de un órgano. visto en cualquier otro tipo de enfermedad venosa. [14]
Los depósitos de hierro como causa de la EM recibieron apoyo cuando se encontró una relación entre la presión venosa y los depósitos de hierro en pacientes con EM en un estudio de neuroimagen , y críticas cuando otros investigadores encontraron niveles normales de ferritina en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con EM. [13] [31] Además, la deposición de hierro ocurre en diferentes enfermedades neurológicas como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson que no están asociadas con CCSVI. [1] [22] Falta evidencia que vincule CCSVI y la deposición de hierro, y la desregulación del metabolismo del hierro en la EM es más compleja que la simple acumulación de hierro en el tejido cerebral. [32]
Un pequeño estudio genético analizó a quince pacientes con EM que también tenían CCSVI. Encontró 234 variaciones específicas en el número de copias en el foco del antígeno leucocitario humano . De estos, se encontró que GRB2 , HSPA1L y HSPA1A estaban específicamente conectados tanto con la EM como con la angiogénesis , TAF11 estaba conectado tanto con la EM como con el paso arterial, y HLA-DQA2 sugirió tener una implicación para la angiogénesis ya que interactúa con CD4 . [33] Un estudio en 268 pacientes con EM y 155 controles informó una frecuencia de CCSVI en el grupo de EM que era más del doble que en el grupo de controles y también era mayor en el grupo de EM progresiva que en el grupo de EM no progresiva. grupo. Este estudio no encontró relación entre CCSVI y HLA DRB1*1501 , una variación genética que se ha relacionado consistentemente con la EM. [34]
CCSVI se describió por primera vez mediante ecografía Doppler extracraneal y transcraneal especializada . [1] [22] Se han propuesto cinco criterios ecográficos de drenaje venoso como característicos del síndrome, aunque dos se consideran suficientes para el diagnóstico de CCSVI: [1] [22] [35]
Todavía no está claro si la venografía por resonancia magnética , la angiografía venosa o la ecografía Doppler deben considerarse el estándar de oro para el diagnóstico de CCSVI. [13] Algunos han propuesto que el uso de la venografía por resonancia magnética para el diagnóstico de CCSVI en pacientes con EM tiene un valor limitado y debe usarse solo en combinación con otras técnicas. [36] Otros han declarado que la venografía por resonancia magnética es una medida válida que tiene ventajas sobre el Doppler, incluido el hecho de que los resultados son más independientes del operador. [37]
Los criterios diagnósticos han sido criticados. Tanto el número de criterios como la necesidad de que dos de ellos sean positivos como suficientes para el diagnóstico son ideas arbitrarias. [37] Además, los grupos experimentados en el uso de la ecografía no han podido mostrar reflujo intracraneal o extracraneal en pacientes con EM o incluso en controles sanos, mientras que el criterio de ausencia de flujo y el criterio relativo a la estenosis se consideran no válidos ya que están relacionados con procesos fisiológicos normales y no patología. [37] Estos problemas en los criterios han llevado a algunos investigadores a considerar que los criterios son inadecuados y, en términos más generales, que el concepto de CCSVI es defectuoso. [37]
El tratamiento basado en la idea de CCSVI se considera experimental . [6]
Se necesitan más ensayos para determinar si los beneficios, si los hay, del procedimiento superan sus riesgos. [22] La mayoría de los expertos y organizaciones médicas y de pacientes, incluida la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de EE. UU. o la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista (CIRSE), recomiendan no utilizar el tratamiento propuesto fuera de los ensayos clínicos hasta que se confirme su eficacia mediante estudios controlados. estudios. [3] [5] [7] [22] [38] [39] Además, el CIRSE ha declarado que la investigación del tratamiento debe comenzar con un pequeño ensayo aleatorizado , prospectivo , controlado con placebo que debe ser supervisado por una organización independiente. [39] Una excepción ha sido la Sociedad de Radiología Intervencionista de EE. UU. y Canadá, que consideró que la investigación sobre la eficacia de la intervención CCSVI no era concluyente a partir de 2010. [40] En marzo de 2013, un comunicado de prensa indicó que el primer placebo prospectivo Un estudio controlado de angioplastia con balón para la EM no mostró ningún beneficio de la terapia. El estudio, un ensayo clínico de fase II diseñado para evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento endovascular, inscribió inicialmente a 10 pacientes que recibieron el tratamiento y luego a 20 más que fueron asignados para recibir angioplastia o una intervención con placebo. [41]
Kuwait se convirtió en el primer país del mundo donde, a partir de 2010, las autoridades médicas permitieron explícitamente el tratamiento de la CCSVI y lo pagó el sistema de salud estatal. [42] En 2010, el procedimiento se realizó de forma privada en 40 países, [43] y, a pesar de las recomendaciones existentes, en 2013 se cree que más de 30.000 pacientes se han sometido al procedimiento. [41]
Se han propuesto la angioplastia con balón y la colocación de stent como opciones de tratamiento para CCSVI en la EM. El tratamiento propuesto se ha denominado "terapia de liberación", aunque el nombre ha sido criticado por sugerir resultados poco realistas. [14]
La angioplastia con balón en un estudio preliminar, no controlado y no ciego realizado por Zamboni mejoró los síntomas de la EM en una minoría de las personas tratadas. [44] Aunque el procedimiento abre la vena temporalmente, el efecto no persiste, [22] quienes lo apoyan desaconsejan el uso de stents. [45]
La angioplastia transluminal percutánea venosa (ATP) ha demostrado ser segura, pero debido a su ineficacia no se recomienda. [15]
Si bien se ha informado que el procedimiento es generalmente seguro para los pacientes con EM, [13] [41] [46] las complicaciones graves relacionadas con la angioplastia y la colocación de stent que se han informado incluyen hemorragia intracraneal , migración del stent hacia una vena renal , trombosis y compresión nerviosa. Síndrome de los pares craneales XI y XII. [13] [14] [37] Un caso de muerte apareció en la literatura científica, mientras que otras 3 muertes se han relacionado con el tratamiento CCSVI en los medios. [37] Algunos hospitales de Estados Unidos han prohibido el procedimiento quirúrgico fuera de los ensayos clínicos debido a preocupaciones de seguridad hasta que haya más evidencia que respalde su uso. [7] [47]
En mayo de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. emitió un comunicado de seguridad sobre CCSVI, afirmando que los pacientes con EM sometidos a angioplastia y/o colocación de stent para tratar CCSVI corren el riesgo de sufrir lesiones graves o la muerte. Además, también señaló que los beneficios de estos procedimientos experimentales no han sido probados y que los estudios que exploran un vínculo entre la EM y la CCSVI no son concluyentes. [9]
La patología venosa se ha asociado con la EM desde hace más de un siglo. El patólogo Georg Eduard Rindfleisch observó en 1863 que las lesiones asociadas con la inflamación se distribuían alrededor de las venas. [48] Más tarde, en 1935, Tracy Putnam pudo producir lesiones similares en perros bloqueando sus venas [49]
El término "insuficiencia venosa cerebroespinal crónica" fue acuñado en 2008 por Paolo Zamboni, quien la describió en pacientes con esclerosis múltiple. Según Zamboni, CCSVI tenía una alta sensibilidad y especificidad que diferenciaba a los individuos sanos de aquellos con esclerosis múltiple . [1] [22] Los resultados de Zamboni fueron criticados porque su estudio no fue ciego y sus resultados debían ser verificados mediante estudios adicionales. [1] [22] Zamboni se interesó en CCSVI en 1999 cuando a su esposa le diagnosticaron EM. [50]
Paolo Zamboni tiene patentes relacionadas con los sistemas de diagnóstico por ultrasonido de alta sensibilidad fabricados por Esaote que, propone, deberían usarse para diagnosticar CCSVI. [8] Además, el centro de investigación de Zamboni también ha recibido apoyo en forma de equipos y asistencia técnica de este fabricante. [8] Se trata de posibles conflictos de intereses que nunca ha revelado al publicar artículos científicos, lo que iría en contra de las prácticas éticas de algunos países como Estados Unidos. [8]
CCSVI ha recibido mucha atención en todos los medios, la literatura científica e Internet. [14] Además, el caso CCSVI ha sido considerado un buen ejemplo de cómo las nuevas tecnologías de la comunicación y los medios sociales están modificando la relación tradicional entre la ciencia, la política, la medicina y el público en general. [50] En este sentido, han desempeñado un papel clave en la promoción efectiva de la teoría. [50]
Algunos han percibido la cobertura de los medios como "exageración", con afirmaciones exageradas que han generado expectativas excesivas. [5] [51] Esto se ha atribuido parcialmente a algunos de los investigadores de la teoría. [5] Las aproximaciones iniciales de los principales medios de comunicación a la teoría de Zamboni fueron entusiastas y enfatizaron el esfuerzo de Zamboni por encontrar una cura para su esposa, junto con la mejoría de algunos pacientes después de su supuesto tratamiento. [50] La dificultad inicial para reproducir los resultados que conectan la EM y la CCSVI, combinada con informes de efectos secundarios del procedimiento quirúrgico, llevó a un discurso más cauteloso que proponía que se necesitaba más investigación sobre la relación entre la CCSVI y la EM. [50] La primera muerte relacionada con el tratamiento CCSVI fue un avance fundamental en esta tendencia hacia una visión mediática menos optimista de la teoría. [50]
Internet ha sido ampliamente utilizado por grupos de pacientes para obtener y difundir información sobre CCSVI. Las personas con EM suelen leer mucho sobre la teoría CCSVI y su desarrollo en sitios de Internet, [52] y una búsqueda de "procedimiento de liberación" en Google en agosto de 2010 arrojó más de 2,5 millones de resultados. [14] Internet también se ha utilizado para anunciar lugares donde se realiza la colocación de stent para CCSVI, [14] y para difundir de manera más general toda la información sobre CCSVI. [50] Las redes sociales han servido a los grupos de pacientes en su intento de presionar a los organismos oficiales para que tomen decisiones que favorezcan la financiación de ensayos clínicos o la cobertura pública de la colocación de stents y la venoplastia como tratamientos para la EM. [50] Asimismo, las redes sociales han sido acusadas de crear una división entre los partidarios de la CCSVI y aquellos que dicen que no funciona. [50] [51] De hecho, han sido utilizados repetidamente por los defensores de la teoría CCSVI para atacar a aquellos que eran más críticos o cautelosos, más comúnmente con acusaciones de estar contaminados debido a relaciones comerciales con compañías farmacéuticas . [50]
Muchos pacientes que se han sometido al procedimiento quirúrgico informan sus mejoras en sitios web de redes sociales, como bases de datos estructuradas de pacientes y YouTube. [37] [52] Tales historias son sólo evidencia anecdótica de eficacia, y no constituyen una prueba científica de la eficacia del tratamiento ya que, por ejemplo, aquellos que han tenido un resultado positivo son más propensos a publicar sus casos que aquellos que tuvo poca o ninguna mejoría, [52] y las mejoras reportadas en la condición de los pacientes pueden atribuirse al efecto placebo . [51] [53] [54] Las razones de los pacientes para no publicar resultados negativos pueden incluir vergüenza por el dinero gastado en el procedimiento sin efecto y la reacción negativa que esperan de otras personas con EM. [51] Se ha recomendado precaución con respecto a los autoinformes de los pacientes que se encuentran en la web. [51] [52] [53]
Los científicos y médicos transmitieron de manera inadecuada sus argumentos sobre la CCSVI, especialmente después del surgimiento inicial de la hipótesis. Su comunicación se caracterizó por una vacilación excesiva y una falta de declaraciones claras, a diferencia de los proponentes de la CCSVI, que "ganaron la batalla de la comunicación, al menos en las primeras rondas". [50] Un efecto positivo de la importante cobertura mediática puede ser que obliga al mundo de la investigación médica a ser autocrítico y a dar respuestas adecuadas a las preguntas que plantea la globalización de la teoría, especialmente entre las personas con EM. [51]
Si bien las razones no están del todo claras, la teoría CCSVI fue recibida de manera diferente en Canadá que en otros lugares. El interés público y el número de apariciones en los medios fueron mucho mayores que en otros lugares, incluida Italia, y se ha acalorado el debate sobre la financiación. [26] [50] A modo de ejemplo, a finales de 2009, una petición pública dirigida a las autoridades sanitarias del país en apoyo del "tratamiento de liberación" había recibido más de 17.000 firmas. [50] El debate sobre la financiación en Canadá ha sido considerado especialmente informativo como ejemplo de implicación extrema de la política, debido a la presión pública, en decisiones normalmente regidas por evidencia científica. [50]
En 2009, la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá se comprometió a financiar investigaciones sobre la conexión entre CCSVI y EM, [55] aunque más tarde en 2010 fue criticada por oponerse a los ensayos clínicos de la terapia CCSVI. [56] En septiembre de 2010, la Sociedad de EM de Canadá reservó un millón de dólares para la investigación de la CCSVI "cuando un ensayo terapéutico esté justificado y aprobado". [57]
A nivel político ha habido posiciones contradictorias: algunas provincias financian ensayos, otras afirman que, dado que la terapia no está probada, deberían esperar, [58] [59] y otras instan a realizar un ensayo pancanadiense. [60] Columbia Británica , Alberta y Terranova y Labrador financiaron estudios observacionales en los que se incluyeron pacientes que ya habían recibido el tratamiento. Se asignaron más de 2 millones de dólares a estos estudios. [50] La provincia de Saskatchewan fue más agresiva y proporcionó 2,2 millones de dólares para que algunos de sus residentes fueran incluidos en un ensayo clínico. [50]
Los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR), la agencia federal responsable de financiar la investigación en salud, recomendaron en 2010 no financiar un ensayo pancanadiense de terapia de liberación porque faltaban pruebas sobre la seguridad o eficacia del procedimiento. Sugirió un grupo de trabajo de expertos científicos formado por los investigadores principales de los siete estudios patrocinados por la Sociedad de EM. [50] [61] El ministro de salud aceptó la recomendación del CIHR y dijo que Canadá no iba a financiar ensayos clínicos. [62] El panel de expertos fue creado a finales de 2010 en conjunto entre el CIHR y la Sociedad de EM de Canadá. [50] Se ha propuesto que la creación de este panel de expertos estaba dirigida en parte a hacer frente a los altos niveles de presión social que la teoría CCSVI había planteado y al mismo tiempo tratar de mantener una perspectiva científica en la financiación y la investigación de la CCSVI. [50] La tarea principal del panel era monitorear los resultados de los estudios en curso sobre la relación entre CCSVI y EM y recomendar la financiación de un ensayo clínico en caso de que hubiera evidencia de una verdadera relación entre los dos. [50] En 2011, el gobierno federal canadiense anunció que financiaría ensayos clínicos del procedimiento para ensanchar las venas, ya que el CIHR consideraba que la evidencia de anomalías venosas en la EM era suficiente para ensayos de tratamiento pequeños. [50] [63] Se ha propuesto que la recomendación de financiar ensayos de fase I y II en lugar de un gran estudio fue un compromiso entre los altos niveles de presión social y política y el bajo nivel de evidencia sobre la teoría. [50]
Dos estudios cualitativos han investigado los motivos y experiencias de pacientes canadienses que viajan al extranjero para someterse al "procedimiento de liberación". [64] [65] Uno de los estudios identificó tres factores que contribuyen a que los pacientes viajen al extranjero en busca de tratamiento: una pérdida de fe en el sistema de salud canadiense cuando no proporcionó acceso al tratamiento CCSVI en Canadá, esperanza en el nuevo tratamiento como solución por el empeoramiento de su salud y confianza en la comunidad de EM y en las organizaciones, clínicas y médicos que facilitan o brindan la operación deseada. [64] Por el contrario, el otro estudio concluyó que el sentido de comunidad y cooperación (de la familia, los grupos de EM y la población en general) era un factor motivador clave. [65] Otros factores motivadores incluyeron informes de los medios, la percepción de aprobación de sus proveedores de salud, el aparente bajo riesgo de la operación o la accesibilidad del hospital que ofrecía el procedimiento directamente o a través de una empresa de turismo médico. [65] Por otro lado, los factores de duda incluyeron el costo y el esfuerzo requeridos para la operación, la desconfianza en los sistemas de salud extranjeros, la justificación subyacente de la operación o el consejo contra el procedimiento por parte de proveedores de salud confiables. [sesenta y cinco]
En 2013, un estudio de casos y controles encontró evidencia en contra de la participación de anomalías venosas cerebroespinales crónicas en la EM. [66] Más tarde, en 2013, un estudio encontró que el estrechamiento de las venas parece estar presente por igual en personas con y sin EM en la ecografía y la venografía con catéter. [67] Los resultados del estudio fueron descritos como una "sentencia de muerte" para la teoría de Zamboni. [68] Otro estudio publicado por la Universidad de Columbia Británica en 2017 se describió como una "desacreditación definitiva" de la terapia de liberación. [69]
Se han creado varias organizaciones nacionales e internacionales para promover la investigación y difusión de la teoría CCSVI, como la Sociedad Internacional de Enfermedades Neurovasculares y la Sociedad Nacional CCSVI de Canadá. [70] Están trabajando junto con organizaciones ya existentes como la Unión Internacional de Flebología (Union internationale de phlébologie-UIP- en francés, su idioma de trabajo original) [71] de la cual Zamboni es miembro. [72] La UIP, por ejemplo, propuso que las anomalías del desarrollo eran la causa principal de CCSVI. [73]
Hubo más estudios destinados a aclarar si existe una relación entre la EM y la CCSVI. En particular, las sociedades de EM de Estados Unidos y Canadá lanzaron siete estudios de este tipo. [14] [74] Revisores recientes han demostrado que "no hay diferencias significativas en la prevalencia de CCSVI en personas con EM en comparación con personas sin EM". [37] En 2014, se publicaron criterios de imágenes para anomalías venosas para ayudar con la investigación sobre este tema. [75]
Se afirma que un estado crónico de alteración del drenaje venoso del sistema nervioso central, denominado insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (CCSVI), es un fenómeno patológico que se observa exclusivamente en la esclerosis múltiple (EM).
Una afección similar que afecta el sistema venoso de la cabeza y el cuello puede causar insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (CCSVI) y puede estar involucrada en el desarrollo o exacerbación de la esclerosis múltiple.