El tratamiento del síndrome coronario agudo se dirige contra los efectos de la reducción del flujo sanguíneo al área afectada del músculo cardíaco , generalmente debido a un coágulo de sangre en una de las arterias coronarias , los vasos que suministran sangre oxigenada al miocardio. Esto se logra con hospitalización urgente y terapia médica, que incluye medicamentos que alivian el dolor torácico y reducen el tamaño del infarto, y medicamentos que inhiben la formación de coágulos; para un subconjunto de pacientes también se emplean medidas invasivas ( angiografía coronaria e intervención coronaria percutánea ). Los principios básicos del tratamiento son los mismos para todos los tipos de síndrome coronario agudo . Sin embargo, algunos aspectos importantes del tratamiento dependen de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma , que clasifica los casos según la presentación como infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NST-ACS); este último incluye angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI). El tratamiento suele ser más agresivo para los pacientes con STEMI, y la terapia de reperfusión se reserva con mayor frecuencia para ellos. La terapia a largo plazo es necesaria para la prevención de eventos recurrentes y complicaciones . [1]
Los síndromes coronarios agudos son causados por una reducción repentina y crítica del flujo sanguíneo en una de las arterias coronarias, los vasos que suministran sangre oxigenada al miocardio (músculo cardíaco), generalmente por un coágulo sanguíneo. El síntoma principal es típicamente el dolor en el pecho, conocido como angina de pecho; las personas que presentan angina deben ser evaluadas de inmediato para detectar un posible síndrome coronario agudo. [2]
Los síndromes coronarios agudos se clasifican en dos categorías principales, según el electrocardiograma del paciente, y específicamente la presencia o ausencia de elevación persistente (>20 min) del segmento ST (o bloqueo de rama izquierda del haz de His ). [2] Se dice que los pacientes con síndrome coronario agudo y elevación del segmento ST tienen infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y tienden a tener una de sus arterias coronarias totalmente bloqueada. [3] El daño es reversible durante aproximadamente 20 [4] -30 [5] minutos después de la obstrucción completa del flujo sanguíneo; a partir de entonces se produce la muerte de las células miocárdicas y progresa con el paso del tiempo. Por lo tanto, la restauración completa y sostenida del flujo sanguíneo debe ser lo más rápida posible para asegurar la máxima recuperación del miocardio funcional, un principio expresado en la máxima "el tiempo es músculo". [6] Esto se logra con terapia de reperfusión, que se basa en la reapertura invasiva de la arteria coronaria afectada con intervención coronaria percutánea primaria, o la ruptura no invasiva del coágulo sanguíneo responsable con un fármaco trombolítico . [7]
Se dice que los pacientes sin elevación del segmento ST tienen un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y tienden a no tener una oclusión completa de una arteria coronaria. Si hay evidencia de muerte de células miocárdicas (especialmente biomarcadores cardíacos elevados ), se considera que tienen un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI); de lo contrario, se clasifican con angina inestable. [8] Su manejo se basa en la estimación de su riesgo de eventos adversos. Los pacientes con bajo riesgo pueden ser tratados adecuadamente con terapia médica, de muchas maneras similares a la utilizada para STEMI (pero excluyendo trombolíticos). Aquellos con riesgo moderado a alto se benefician de una estrategia invasiva temprana, que incluye angiografía coronaria y, si es necesario, revascularización con intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass de la arteria coronaria . [9]
El tratamiento médico de los síndromes coronarios agudos se basa en fármacos que actúan contra la isquemia y la angina resultante y limitan el tamaño del infarto (es decir, el área del miocardio afectada), así como en fármacos que inhiben la formación de coágulos. Estos últimos incluyen agentes antiplaquetarios , que bloquean la activación y agregación de plaquetas (componentes sanguíneos celulares que contribuyen a la formación de coágulos), y agentes anticoagulantes (que atenúan la cascada de coagulación ). El tratamiento a largo plazo en los supervivientes de un síndrome coronario agudo está dirigido contra la recurrencia y las complicaciones a largo plazo ( prevención secundaria ). [1]
Las mujeres son tomadas menos en serio que los hombres cuando sufren un ataque cardíaco, lo que conduce a una mayor mortalidad entre las mujeres. [10]
Debido a la relación entre la duración de la isquemia miocárdica y la extensión del daño al músculo cardíaco, los servicios de salud pública alientan a las personas que experimentan posibles síntomas de síndrome coronario agudo o a quienes las rodean a llamar inmediatamente a los servicios médicos de emergencia . [11] [12] [13]
Los pacientes con enfermedad coronaria conocida a quienes se les ha recetado nitroglicerina deben tomar una dosis de inmediato y llamar a los servicios médicos de emergencia si sus síntomas no mejoran en 2 a 5 minutos. Se recomienda masticar aspirina sin cubierta entérica (a menos que existan contraindicaciones ).
Los pacientes deben permanecer tranquilos en una posición cómoda. En caso de ataque cardíaco, [14] por lo general no sería acostado, sino sentado o con las rodillas dobladas (pero los pacientes notarán la posición que les resulte más cómoda).
Los pacientes no deben ser transportados al hospital en vehículos privados en lugar de una ambulancia, a menos que la evacuación por tierra o ambulancia aérea sea imposible (por ejemplo, clima peligroso en un área muy remota), y si debe ser así, debe hacerse si es posible con alguien capacitado en primeros auxilios cardíacos. [15]
Los profesionales de la salud son responsables de enseñar a sus pacientes en riesgo de síndrome coronario agudo cuáles son los síntomas de esta condición y que es imperativo buscar atención médica urgente en caso de que se presenten. [16]
Los sistemas de servicios médicos de emergencia (EMS) varían considerablemente en su capacidad para evaluar y tratar a pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Algunos proporcionan tan solo primeros auxilios y desfibrilación temprana. Otros emplean paramédicos altamente capacitados con tecnología sofisticada y protocolos avanzados. [17] Los servicios paramédicos son capaces de proporcionar oxígeno , acceso intravenoso, nitroglicerina sublingual , morfina y aspirina . Algunos sistemas paramédicos avanzados también pueden realizar ECG de 12 derivaciones. [18] Si se reconoce un STEMI, el paramédico puede ponerse en contacto con el hospital local de PCI y alertar al médico de la sala de emergencias y al personal del presunto AMI. Algunos servicios paramédicos son capaces de proporcionar terapia trombolítica en el entorno prehospitalario, lo que permite la reperfusión del miocardio. [19] [20]
Dado que la ICP primaria se está convirtiendo en la terapia preferida para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, los servicios médicos de urgencia pueden desempeñar un papel clave en la reducción de los intervalos puerta-balón (el tiempo desde la presentación en la sala de emergencias del hospital hasta la restauración del flujo sanguíneo de la arteria coronaria) al realizar un ECG de 12 derivaciones en el campo y usar esta información para clasificar al paciente y enviarlo al centro médico más apropiado. [21] [22] [23] [24] Además, el ECG de 12 derivaciones se puede transmitir al hospital receptor, lo que permite tomar decisiones que ahorran tiempo antes de la llegada del paciente. Esto puede incluir una "alerta cardíaca" o "alerta de STEMI" que llama al personal fuera de servicio en áreas donde el laboratorio de cateterismo cardíaco no cuenta con personal las 24 horas del día. [25] Incluso en ausencia de un programa de alerta formal, los ECG de 12 derivaciones prehospitalarios se asocian de forma independiente con una reducción de los intervalos puerta-tratamiento en el departamento de emergencias. [26]
En pacientes con síntomas típicos de isquemia miocárdica, se debe obtener un electrocardiograma inmediatamente, por ejemplo, dentro de los 10 minutos posteriores al primer contacto con personal médico o paramédico, incluido el entorno prehospitalario ; los hallazgos electrocardiográficos guiarán el manejo posterior. Los pacientes con elevación del segmento ST (o presunto bloqueo de rama izquierda nuevo ) son tratados según las pautas para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y deben someterse a terapia de reperfusión lo antes posible. Los biomarcadores cardíacos séricos se obtienen de manera rutinaria y su elevación es necesaria para confirmar el diagnóstico de infarto de miocardio; [27] sin embargo, la reperfusión no debe retrasarse esperando los resultados. Los pacientes sin los hallazgos anteriores se clasifican inicialmente con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST , y los resultados de biomarcadores cardíacos posteriores diferenciarán entre el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) verdadero y la angina inestable . [28] [29] [30]
El alivio del dolor de la angina es de suma importancia, no sólo por razones humanas, sino porque el dolor está asociado con la activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo del corazón. [28] Es probable que el dolor de la isquemia miocárdica responda a cualquier intervención que mejore la relación entre la demanda y el suministro de oxígeno, como los nitratos , los betabloqueantes y el oxígeno . [31]
Los nitratos, como la nitroglicerina , dilatan los vasos sanguíneos, lo que es beneficioso contra la isquemia miocárdica de dos maneras: al aumentar el flujo sanguíneo en las arterias coronarias y la cantidad de oxígeno que llega al músculo cardíaco; y al relajar todos los vasos sanguíneos del cuerpo, reduciendo así la carga de trabajo que el corazón necesita producir contra ellos y el oxígeno que consume. El modo de administración preferido es por vía sublingual . Al relajar los vasos sanguíneos, los nitratos también reducen la presión arterial, que debe controlarse cuidadosamente ; no deben usarse si hay hipotensión . También deben evitarse en pacientes que hayan tomado sildenafil u otros inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (utilizados para la disfunción eréctil ) dentro de las 24-48 horas anteriores, ya que la combinación de los dos podría causar una caída grave de la presión arterial. [31] [32] [33] Los nitratos intravenosos son útiles en pacientes con hipertensión o edema pulmonar . [34]
Al reducir la estimulación simpática del corazón, los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco y, por lo tanto, el consumo de oxígeno del corazón. Los betabloqueantes alivian el dolor isquémico y también se ha demostrado que reducen el tamaño del músculo cardíaco infartado, el riesgo de arritmias y la proporción de pacientes con síndrome coronario agudo que realmente desarrollan STEMI. Sin embargo, también se ha demostrado que aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca aguda . Su uso temprano está contraindicado si hay signos de insuficiencia cardíaca congestiva (p. ej., Killip clase II o superior) o hipotensión, junto con otras contraindicaciones para los betabloqueantes ( frecuencia cardíaca lenta , bloqueo auriculoventricular ); en ausencia de contraindicaciones, la terapia con betabloqueantes debe comenzar en las primeras 24 horas. Puede ser prudente preferir las formas orales en lugar de las intravenosas. [35]
La administración inicial de oxígeno a todos los pacientes con síndrome coronario agudo es una práctica común; sin embargo, no hay evidencia que respalde o refute que el oxígeno suplementario pueda ser perjudicial o beneficioso para los pacientes cardíacos que no lo necesitan. [36] Actualmente se recomienda administrar oxígeno solo a pacientes con disnea o cuando la saturación de oxígeno en sangre es baja, por ejemplo, <90%. [31] [37]
Los agentes analgésicos que se utilizan con mayor frecuencia son los opioides , y especialmente la morfina , que se considera el analgésico de elección en pacientes con elevación del segmento ST. Junto con sus propiedades para controlar el dolor, la morfina también reduce el trabajo respiratorio, alivia la disnea, reduce la ansiedad y tiene una acción favorable sobre los parámetros hemodinámicos y el consumo de oxígeno cardíaco. [31] [38] [39] Sin embargo, en pacientes que presentan sin elevación del segmento ST, se ha demostrado que la morfina tiene potencial de eventos adversos, y su uso se considera aceptable solo después de un alivio inadecuado del dolor con medicamentos específicos contra la angina . [40] Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados para ambas categorías de pacientes. [40] [41]
Todos los pacientes con síndrome coronario agudo deben recibir inmediatamente terapia antiplaquetaria , incluyendo aspirina y generalmente un segundo agente antiplaquetario oral. [42] El sangrado es el efecto secundario más importante de los antiplaquetarios. [ cita requerida ]
La aspirina inhibe la agregación plaquetaria y la formación de coágulos sanguíneos. Es eficaz en todo el espectro de síndromes coronarios agudos; se ha demostrado que reduce la tasa de mortalidad en pacientes con STEMI y en pacientes que presentan sin elevación del segmento ST. La aspirina está contraindicada en pacientes con alergia documentada o trastorno plaquetario conocido. Los pacientes que han tenido síntomas gastrointestinales durante el tratamiento con aspirina a largo plazo suelen ser capaces de tolerar la aspirina a corto plazo. Para los pacientes con verdadera intolerancia a la aspirina se recomienda clopidogrel . Las dosis más bajas necesitan días para lograr un efecto antiplaquetario completo, por lo tanto, es necesaria una dosis de carga para los pacientes que no están tomando aspirina. [43]
Aparte de la aspirina, se han aprobado tres agentes antiplaquetarios tomados por vía oral para su uso en síndromes coronarios agudos, clopidogrel, ticagrelor y prasugrel ; todos reducen la agregación plaquetaria al inhibir el receptor P2Y 12 , un tipo de receptor de fosfato de adenosina , en la superficie de las plaquetas. No los tres están igualmente indicados en todos los tipos de síndromes coronarios agudos. En pacientes con elevación del segmento ST, la elección del inhibidor de P2Y 12 depende de la estrategia de reperfusión; para pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria , ticagrelor y prasugrel se consideran superiores a clopidogrel, ya que son más potentes y tienen un inicio de acción más rápido, a costa de cierto aumento en el riesgo de sangrado; para pacientes con STEMI que son tratados con fibrinólisis y aquellos que no se someten a tratamiento de reperfusión, solo está indicado clopidogrel. Prasugrel no debe administrarse a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o de 75 años o más. En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, las guías actuales también recomiendan la administración inmediata de terapia antiplaquetaria dual tras el diagnóstico; clopidogrel y ticagrelor están indicados en este contexto, y el ticagrelor se considera superior para pacientes sometidos a una estrategia invasiva temprana (ver más adelante). Sin embargo, la evidencia emergente cuestiona esta estrategia. [44] Al igual que con la aspirina, es necesario administrar una dosis de carga. [45] [46]
Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa son una clase de agentes antiplaquetarios intravenosos que se utilizan en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea y que consisten en abciximab , eptifibatide y tirofibán . Los pacientes que presentan elevación del segmento ST que serán reperfundidos con una intervención coronaria percutánea pueden recibir uno de los agentes anteriores en el momento de la cateterización , o quizás antes. La administración de eptifibatide o tirofibán también puede ser razonable en pacientes que presentan un SCA-NST que se consideran de riesgo intermedio o alto y son tratados con una estrategia invasiva temprana. [47] [48]
Los anticoagulantes en el síndrome coronario agudo están dirigidos contra el coágulo sanguíneo coronario, así como hacia la prevención de complicaciones trombóticas, como la formación de coágulos sanguíneos en los ventrículos , accidente cerebrovascular , embolia pulmonar o trombosis venosa profunda . [49] Los pacientes sometidos a ICP también necesitan un anticoagulante para prevenir la trombosis del catéter . Las opciones incluyen heparina no fraccionada , enoxaparina (una heparina de bajo peso molecular ), fondaparinux (un antagonista pentasacárido del factor Xa ) y bivalirudina (un inhibidor directo de la trombina ); todos los agentes anteriores se administran por vía parenteral (subcutánea o intravenosa ). La heparina no fraccionada tiene la desventaja de requerir un ajuste de dosis basado en un examen de laboratorio, el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT). En pacientes con STEMI, la elección depende de la estrategia de reperfusión utilizada (ver más abajo); bivalirudina se utiliza cuando solo se emplea ICP, mientras que en el mismo caso no se prefiere fondaparinux. [50] De manera similar, en el SCA no-STE, la bivalirudina también se utiliza solo cuando se elige una estrategia invasiva temprana. [51]
El concepto de reperfusión se ha vuelto tan central para el tratamiento moderno del infarto agudo de miocardio, que se dice que estamos en la era de la reperfusión. [53] [54] Se presume que los pacientes que presentan una sospecha de infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST (STEMI) o un nuevo bloqueo de rama del haz de His en el ECG de 12 derivaciones tienen una trombosis oclusiva en una arteria coronaria epicárdica. Por lo tanto, son candidatos para la reperfusión inmediata, ya sea con terapia trombolítica , intervención coronaria percutánea (ICP) o, cuando estas terapias no son exitosas, cirugía de bypass . [ cita requerida ]
Se presume que las personas sin elevación del segmento ST están experimentando angina inestable (AI) o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Reciben muchas de las mismas terapias iniciales y a menudo se estabilizan con medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes . Si su condición permanece ( hemodinámicamente ) estable, se les puede ofrecer una angiografía coronaria tardía con posterior restauración del flujo sanguíneo (revascularización) o una prueba de esfuerzo no invasiva para determinar si hay isquemia significativa que se beneficiaría de la revascularización. Si se desarrolla inestabilidad hemodinámica en personas con NSTEMI, pueden someterse a una angiografía coronaria urgente y posterior revascularización. Sin embargo, el uso de agentes trombolíticos está contraindicado en este subconjunto de pacientes. [55]
La base de esta distinción en los regímenes de tratamiento es que las elevaciones del segmento ST en un ECG se deben típicamente a la oclusión completa de una arteria coronaria. Por otro lado, en los IMSEST se produce típicamente un estrechamiento repentino de una arteria coronaria con flujo preservado (pero disminuido) al miocardio distal. Se administran anticoagulantes y antiplaquetarios para evitar que la arteria estrechada se ocluya. [ cita requerida ]
Al menos el 10% de los pacientes con STEMI no desarrollan necrosis miocárdica (como se evidencia por un aumento de los marcadores cardíacos) y las ondas Q posteriores en el ECG después de la terapia de reperfusión. Esta restauración exitosa del flujo a la arteria relacionada con el infarto durante un infarto agudo de miocardio se conoce como "abortar" el infarto de miocardio. Si se trata dentro de la hora, alrededor del 25% de los STEMI pueden abortarse. [56]
Otros objetivos son prevenir arritmias potencialmente mortales o trastornos de la conducción. Esto requiere monitoreo en una unidad de cuidados coronarios y administración protocolizada de agentes antiarrítmicos . Los agentes antiarrítmicos generalmente solo se administran a personas con arritmias potencialmente mortales después de un infarto de miocardio y no para suprimir la ectopia ventricular que a menudo se observa después de un infarto de miocardio. [57] [58] [59]
La rehabilitación cardíaca tiene como objetivo optimizar la función y la calidad de vida de las personas afectadas por una enfermedad cardíaca. Esto puede hacerse con la ayuda de un médico o en forma de un programa de rehabilitación cardíaca. [60]
El ejercicio físico es una parte importante de la rehabilitación después de un infarto de miocardio, con efectos beneficiosos sobre los niveles de colesterol, la presión arterial, el peso, el estrés y el estado de ánimo . [60] Algunos pacientes tienen miedo de hacer ejercicio porque podría desencadenar otro infarto. [61] Se anima a los pacientes a hacer ejercicio y solo deben evitar ciertas actividades agotadoras. Las autoridades locales pueden imponer limitaciones a la conducción de vehículos de motor . [62] En la mayoría de los casos, el consejo es un aumento gradual del ejercicio físico durante aproximadamente 6 a 8 semanas después de un infarto de miocardio. [63] Si no le resulta demasiado difícil al paciente, el consejo sobre el ejercicio es el mismo que se aplica a cualquier otra persona para obtener beneficios para la salud, es decir, al menos 20 a 30 minutos de ejercicio moderado la mayoría de los días (al menos cinco días a la semana) hasta el punto de quedar ligeramente sin aliento. [63]
Algunas personas tienen miedo de tener relaciones sexuales después de un ataque cardíaco. La mayoría de las personas pueden reanudar sus actividades sexuales después de 3 a 4 semanas. La cantidad de actividad debe ajustarse a las posibilidades del paciente. [64]
El infarto de miocardio asociado a la cocaína debe tratarse de manera similar a otros pacientes con síndrome coronario agudo, excepto que no se deben utilizar betabloqueantes y las benzodiazepinas deben administrarse de manera temprana. [65] El tratamiento en sí puede tener complicaciones. Si se intenta restablecer el flujo sanguíneo después de un período crítico de solo unas pocas horas, el resultado puede ser una lesión por reperfusión en lugar de una mejoría. [66]
En los primeros auxilios en la naturaleza , un posible ataque cardíaco justifica la evacuación por los medios más rápidos disponibles, lo que a menudo significa el inicio de un MEDEVAC . La sospecha o el diagnóstico provisional de un infarto de miocardio significa que no es apropiado que el paciente salga caminando del entorno natural y será necesario llevarlo en brazos o transportarlo en un vehículo. La aspirina, la nitroglicerina y el oxígeno se pueden administrar con relativa facilidad en un entorno natural y deben administrarse lo antes posible en casos sospechosos de infarto de miocardio. El manejo del paro cardíaco en la naturaleza difiere ligeramente del que se lleva a cabo en un entorno urbano en que generalmente se considera aceptable terminar un intento de reanimación después de 30 minutos si no ha habido cambios en la condición del paciente. [ cita requerida ]
El personal certificado que viaja en aviones comerciales puede ayudar a un paciente con infarto de miocardio utilizando el botiquín de primeros auxilios de a bordo , que puede contener algunos medicamentos cardíacos (como aerosol de trinitrato de glicerilo , aspirina o analgésicos opioides ) , un desfibrilador externo automático [67] y oxígeno . Los pilotos pueden desviar el vuelo para aterrizar en un aeropuerto cercano. Algunas aerolíneas están introduciendo monitores cardíacos , que pueden ser utilizados tanto por médicos a bordo como en tierra. [68]