La hipoalbuminemia (o hipoalbuminemia ) es un signo médico en el que el nivel de albúmina en la sangre es bajo. [1] Esto puede deberse a una disminución de la producción en el hígado , un aumento de la pérdida en el tracto gastrointestinal o los riñones , un mayor uso en el cuerpo o una distribución anormal entre los compartimentos corporales. Los pacientes a menudo presentan hipoalbuminemia como resultado de otro proceso patológico, como la desnutrición como resultado de una anorexia nerviosa grave, sepsis , cirrosis en el hígado , síndrome nefrótico en los riñones o enteropatía perdedora de proteínas en el tracto gastrointestinal . Una de las funciones de la albúmina es ser el principal impulsor de la presión oncótica (concentración de proteínas dentro de la sangre) en el torrente sanguíneo y el cuerpo. Por lo tanto, la hipoalbuminemia conduce a distribuciones anormales de líquidos dentro del cuerpo y sus compartimentos. Como resultado, los síntomas asociados incluyen edema en la parte inferior de las piernas, ascitis en el abdomen y derrames alrededor de los órganos internos . Las pruebas de laboratorio destinadas a evaluar la función hepática diagnostican la hipoalbuminemia. Una vez identificada, es un mal indicador de pronóstico para pacientes con una variedad de enfermedades diferentes. Sin embargo, solo se trata en indicaciones muy específicas en pacientes con cirrosis y síndrome nefrótico . El tratamiento, en cambio, se centra en la causa subyacente de la hipoalbuminemia. La albúmina es un respondedor de fase negativa aguda y no un indicador confiable del estado nutricional.
Los pacientes con hipoalbuminemia tienen más probabilidades de presentarla como un signo de un proceso patológico subyacente que como un proceso patológico primario. Por sí misma, la hipoalbuminemia disminuye la concentración total de proteínas en el plasma sanguíneo , también conocida como presión osmótica coloide , que hace que el líquido salga de los vasos sanguíneos hacia los tejidos para igualar las concentraciones. Esto conduce a una hinchazón inducida por líquido de las extremidades conocida como edema , acumulación de líquido en el abdomen conocida como ascitis y líquido que rodea los órganos internos conocido como derrames . Los pacientes también presentan hallazgos inespecíficos como fatiga y debilidad excesiva . Las líneas de Muehrcke son un fuerte indicador de hipoalbuminemia. [2] La hipoalbuminemia por sí sola puede presentarse sin ningún síntoma, ya que la pérdida congénita y completa de albúmina observada en la analbuminemia puede ser asintomática . Alternativamente, puede presentarse con muerte en el útero antes del nacimiento o como una enfermedad de adultos caracterizada por edema, fatiga e hiperlipidemia . La razón de esta heterogeneidad de presentación no se entiende bien. [3]
Por sí sola, la hipoalbuminemia puede causar hipovolemia y colapso circulatorio secundario a la disminución de la presión oncótica dentro del sistema vascular . [3] Debido a sus propiedades de unión a metales, la hipoalbuminemia puede conducir a déficits nutricionales, incluida la deficiencia de zinc . [4] La hipoalbuminemia asociada con el síndrome nefrótico puede conducir al desarrollo de hiperlipidemia , aunque esto suele ocurrir en ausencia de aterosclerosis . [3] Además, en pacientes en diálisis , la hipoalbuminemia se asocia con una sobrecarga de líquidos más avanzada . [5] [6]
La hipoalbuminemia puede ser causada por varios mecanismos diferentes, cada uno de los cuales tiene como resultado la disminución de los niveles de albúmina. Estos incluyen: 1) síntesis alterada dentro del hígado, 2) mayor utilización por parte de los tejidos, 3) problemas de distribución y 4) mayor excreción o pérdida. [7] A menudo, la causa es multifactorial, como en la cirrosis hepática, donde la síntesis hepática reducida y la mayor fuga capilar se combinan para disminuir aún más los niveles de albúmina. [ cita requerida ]
La albúmina se considera un reactante de fase aguda negativo , lo que significa que a medida que se producen la inflamación y otros procesos fisiológicos agudos, sus niveles disminuyen. Esto contrasta con los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR), cuyos niveles aumentan con los procesos inflamatorios. Con respecto al mecanismo, la inflamación conduce a una disminución de la producción de albúmina como resultado del aumento de los niveles de citocinas , específicamente IL-1 , IL-6 y TNF-α . [7] En pacientes con las infecciones abrumadoras comunes en la sepsis y el choque séptico , la hipoalbuminemia se produce como resultado de los efectos combinatorios de la síntesis disminuida como se mencionó anteriormente, el aumento de la utilización por los tejidos y el aumento de la fuga transcapilar de los vasos sanguíneos debido al aumento de la permeabilidad vascular . [3]
La albúmina se sintetiza en el hígado y un nivel bajo de albúmina sérica puede ser indicativo de insuficiencia hepática o enfermedades como cirrosis y hepatitis crónica . Si está presente, la hipoalbuminemia generalmente se considera un signo de cirrosis hepática avanzada o daño irreversible al hígado. [3] La producción de albúmina puede ser entre un 60 y un 80 % menor en la cirrosis avanzada que en el hígado sano, un efecto amplificado por la dilución ( retención de sal y agua ), los cambios de líquidos (después de la acumulación de albúmina en el espacio extracelular y el líquido ascítico ) e incluso los cambios postranscripcionales en la propia albúmina. [8]
La hipoalbuminemia también puede presentarse como parte del síndrome nefrótico , en el que se pierden cantidades significativas de proteínas en la orina debido al daño renal . En condiciones normales, se pierden menos de 30 miligramos por día de albúmina a través del glomérulo . [3] En el síndrome nefrótico, la pérdida de proteínas puede ser tan grande como 3,5 gramos en 24 horas, gran parte de la cual es albúmina, lo que conduce a la hipoalbuminemia. [3] En los niños, el síndrome nefrótico es comúnmente un proceso patológico primario que es en gran medida idiopático , aunque se están identificando más causas genéticas con el costo y la accesibilidad de la secuenciación completa del exoma . Después de la biopsia renal , estos síndromes se diagnostican comúnmente como enfermedad de cambios mínimos , glomerulonefritis membranoproliferativa o glomeruloesclerosis focal y segmentaria . [9] En los adultos, por otro lado, el síndrome nefrótico es comúnmente un proceso patológico secundario debido a una variedad de factores desencadenantes. Estos factores desencadenantes pueden ser diversos, incluyendo toxinas , fármacos , metales pesados , autoanticuerpos , complejos de anticuerpos postinfecciosos o complejos inmunes formados después de neoplasias malignas como el mieloma múltiple . [3]
La albuminuria y la hipoalbuminemia resultante también pueden ocurrir en la enfermedad renal crónica sin niveles de pérdida de proteínas tan altos como los observados en el síndrome nefrótico. En este caso, la pérdida de albúmina de los riñones se produce debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la posterior pérdida de 30 a 300 miligramos de albúmina por día. En el transcurso de los meses, esto puede provocar hipoalbuminemia, una característica común de la enfermedad renal terminal . [3] Las alteraciones en la distribución de líquidos y la presencia de inflamación continua en la enfermedad renal crónica en combinación con la hipoalbuminemia hacen que el control del estado de los líquidos sea especialmente difícil. [5]
El kwashiorkor es una enfermedad de desnutrición que se caracteriza por una disminución de la ingesta de proteínas y una deficiencia de aminoácidos que produce hipoalbuminemia y una presentación física característica. Este es un ejemplo extremo de cómo la desnutrición puede producir hipoalbuminemia. [3] Más típica es la hipoalbuminemia asociada a la desnutrición en los ancianos , que se ven delgados y frágiles pero no con el abdomen redondeado y el edema que se observan en el kwashiorkor. La albúmina es un respondedor de la fase negativa aguda y no un indicador confiable del estado nutricional. [10]
Los niveles bajos de albúmina también pueden indicar desnutrición crónica por enteropatía perdedora de proteínas . [3] Esto a menudo es causado o exacerbado por la colitis ulcerosa , [11] pero también se puede ver en la enfermedad cardíaca y el lupus eritematoso sistémico . [3] En términos generales, la enteropatía perdedora de proteínas puede ser causada por el aumento de la presión linfática en el tracto gastrointestinal como en la linfangiectasia, la falta de absorción inducida por erosión de la mucosa como en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa , y otras enfermedades de malabsorción sin erosiones de la mucosa como en la enfermedad celíaca . [3]
La gastritis eosinofílica se presenta con dolor epigástrico , eosinofilia en sangre periférica , anemia e hipoalbuminemia. [12]
El hígado produce albúmina y luego la secreta al torrente sanguíneo , donde luego se distribuye a los tejidos de todo el cuerpo. En el hígado, el hígado sintetiza la albúmina como preproalbúmina, la convierte primero en proalbúmina y luego en albúmina en los hepatocitos y la libera en la sangre. [7] El cuerpo sintetiza albúmina a una velocidad de 10 a 15 gramos por día. En presencia de hipoalbuminemia, el hígado puede aumentar la producción hasta cuatro veces la tasa de producción basal. [8] Una vez liberada, la albúmina se distribuye entre el espacio intravascular (40%) en los vasos sanguíneos y los espacios extravasculares (60%) dentro de los diferentes tejidos del cuerpo. En el plasma sanguíneo, la albúmina constituye del 55 al 60% de la proteína plasmática total en masa, y las globulinas constituyen una gran parte del resto. En la hipoalbuminemia, lo que se mide es la cantidad de albúmina en el espacio intravascular o en el plasma sanguíneo, lo que significa que la distribución anormal dentro de los dos compartimentos puede contribuir a una hipoalbuminemia relativa en el torrente sanguíneo con un nivel normal en todo el cuerpo. [3]
Una vez liberada en el cuerpo, la albúmina realiza una serie de funciones que pueden verse afectadas negativamente por los niveles reducidos observados en la hipoalbuminemia. Estas funciones incluyen la regulación de la presión osmótica coloidal o la concentración de proteínas dentro del plasma sanguíneo, el transporte de ácidos grasos libres y otras moléculas al hígado ( bilirrubina no conjugada , metales, iones) para su almacenamiento o utilización, la unión de fármacos y la alteración de la farmacocinética ( vida media , niveles de actividad biológica, metabolismo), la amortiguación del pH plasmático , la eliminación de especies reactivas de oxígeno para evitar la inflamación y el daño asociado, el funcionamiento como reservorio de óxido nítrico para la regulación de la presión arterial y la prevención de la coagulación y la agregación plaquetaria en una acción similar al anticoagulante comúnmente utilizado heparina . También inhibe mediadores inflamatorios como el TNF-α y el complemento 5a (C5a) para reducir la respuesta inflamatoria general. [7]
Varias hormonas (p. ej . , tiroxina , cortisol , testosterona ), fármacos y otras moléculas se unen a la albúmina en el torrente sanguíneo y deben liberarse de ella antes de volverse biológicamente activas. Por ejemplo, el calcio se une a la albúmina; en la hipoalbuminemia, hay una mayor cantidad de calcio ionizado libre, su forma biológicamente activa. En presencia de hipoalbuminemia, estas funciones se ven afectadas de manera diferencial, y los mecanismos por los cuales afectan los resultados de la enfermedad siguen siendo un área de debate activo. [3]
El nivel de albúmina sérica es parte de un panel estándar de pruebas de función hepática (LFT) que también incluye niveles de proteína plasmática , bilirrubina , fosfatasa alcalina , alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Esto se solicita comúnmente cuando se sospecha enfermedad hepática como parte de un panel metabólico integral (CMP) junto con el panel de electrolitos conocido como panel metabólico básico (BMP). En la enfermedad renal, se puede solicitar un CMP como prueba de seguimiento cuando se detecta proteinuria mediante análisis de orina con tira reactiva , lo que puede llevar a un diagnóstico de hipoalbuminemia. [3] Los niveles bajos de albúmina sérica se definen como menos de 3,5 gramos por decilitro, mientras que la hipoalbuminemia clínicamente significativa generalmente se considera menos de 2,5 gramos por decilitro. [7] Al descubrirse la hipoalbuminemia, un estudio diagnóstico común incluirá pruebas de función hepática para evaluar la enfermedad hepática, niveles de albúmina y proteínas en orina para evaluar la albuminuria y el síndrome nefrótico, y péptido natriurético cerebral para evaluar la insuficiencia cardíaca . [3] Si se sospecha enteropatía perdedora de proteínas en base a la sospecha clínica, se puede realizar una prueba de alfa-1 antitripsina . Si la alfa-1 antitripsina en heces está elevada, esto sugiere una pérdida excesiva de proteínas gastrointestinales. [3]
El tratamiento de la hipoalbuminemia se centra en gran medida en la causa subyacente y no en la hipoalbuminemia en sí. [7] Las infusiones de albúmina pueden realizarse y se realizan comúnmente, aunque son caras y no se ha demostrado que sean más efectivas que las soluciones coloides en varias condiciones y situaciones. Los ejemplos de indicaciones para la infusión de albúmina incluyen hipoalbuminemia en el contexto de una cirugía mayor, como resección hepática >40%, síndrome nefrótico junto con diuréticos y corticosteroides , peritonitis bacteriana espontánea en combinación con antibióticos y síndrome hepatorrenal de rápida progresión (tipo 1) en combinación con terlipresina . [7] También se utiliza para prevenir la hipoalbuminemia iatrogénica después de la plasmaféresis terapéutica si el volumen de intercambio de plasma es mayor de 20 mililitros por kilogramo en una sesión o durante una semana en múltiples sesiones y después de una paracentesis de gran volumen (>5 litros) en ascitis . [7] Estas indicaciones han mostrado resultados positivos con respecto a sus enfermedades, mientras que condiciones como la desnutrición , las quemaduras (durante las primeras 24 horas) y el shock con lesión cerebral traumática no muestran ningún beneficio o daño en ensayos controlados aleatorios . [7] En la enfermedad hepática y la cirrosis, además de las indicaciones anteriores, se está considerando el uso de albúmina para infecciones bacterianas distintas de la peritonitis bacteriana espontánea, la encefalopatía hepática y la ascitis crónica. Su uso en estas indicaciones sigue siendo controvertido. [8] En la enfermedad renal y el síndrome nefrótico, las infusiones de albúmina como reemplazo de la pérdida de albúmina por proteinuria se utilizan en algunos casos de síndrome nefrótico congénito . [9]
Por sí solo, los niveles bajos de albúmina se asocian con una mayor tasa de mortalidad en la población general. [8] En estados de enfermedad específicamente, la hipoalbuminemia se ha utilizado como un factor predictivo de malos resultados en una serie de afecciones, [3] incluido el fracaso del tratamiento de la infección articular periprotésica, [13] y la cirrosis . [8] Entre los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), la hipoalbuminemia se asocia específicamente con la debilidad muscular adquirida en la UCI . [14] En la enfermedad renal crónica , la hipoalbuminemia es un indicador de fragilidad , que a su vez se asocia con complicaciones, angustia mental , deterioro de la calidad de vida , utilización de recursos y mortalidad. [15]
La hipoalbuminemia se encuentra comúnmente en pacientes hospitalizados, pacientes en la UCI y en ancianos dentro del hospital y la comunidad. [3] Entre los pacientes de edad avanzada, la prevalencia puede ser tan alta como el 70%, como lo muestra un estudio del sur de Brasil. [3]