El sangrado anteparto , también conocido como hemorragia anteparto ( HPA ) o hemorragia preparto , es el sangrado genital durante el embarazo después de la semana 28 del embarazo hasta el parto. [1] [2]
Puede estar asociada con una reducción del peso fetal al nacer. [3] El uso de aspirina antes de las 16 semanas de embarazo para prevenir la preeclampsia también parece eficaz para prevenir el sangrado anteparto. [4]
En cuanto al tratamiento, debe considerarse una urgencia médica (independientemente de que haya dolor ), ya que si no se trata puede provocar la muerte de la madre o del bebé .
La cantidad total de pérdida de sangre y los signos de shock circulatorio debido a la sangre determinan la gravedad de la hemorragia anteparto. Existen 4 grados de hemorragia anteparto: [5]
La placenta previa se produce cuando la placenta de un feto en crecimiento se adhiere de manera anormalmente baja dentro del útero . La hemorragia preparto intermitente ocurre en el 72 % de las mujeres que viven con placenta previa. [6] La gravedad de la placenta previa de una paciente depende de la ubicación de la adhesión placentaria;
Los tipos 1 y 2 se clasifican como placenta previa menor, ya que suelen dar lugar a una hemorragia preparto menor. Los tipos 3 y 4 se denominan placenta previa mayor debido al riesgo de hemorragia grave en caso de rotura debido a la ubicación de la inserción de la placenta. [7] Durante el tercer trimestre del embarazo, el adelgazamiento del segmento uterino inferior o las contracciones causadas por la dilatación cervical pueden aumentar la cantidad de tensión ejercida sobre la inserción de la placenta en la pared uterina. En pacientes con placenta previa, estas tensiones pueden provocar el desprendimiento de la placenta de la pared uterina, lo que provoca una hemorragia. Para prevenir más hemorragias, se recomienda a las pacientes con placenta previa mayor que se sometan a una cesárea . [8]
Durante el embarazo, la capa de endometrio que se adhiere directamente al blastocisto en desarrollo se convierte en la porción materna de la placenta , también conocida como decidua basal . [9] En ausencia de una decidua basal, las células del trofoblasto en el blastocisto en desarrollo forman una unión anormalmente profunda a la pared uterina, esto se conoce como placentación anormal. La placentación anormal se puede clasificar en 3 tipos, según la profundidad de la infiltración de las vellosidades coriónicas en la pared uterina: [10]
En la placenta percreta, las vellosidades coriónicas han crecido completamente a través del miometrio e invaden el perimetrio . La placenta percreta da lugar a la hemorragia más intensa que se puede esperar causada por una placentación anormal. En caso de desprendimiento de la placenta de la pared uterina, la profundidad de la unión de las vellosidades coriónicas dicta la cantidad de hemorragia que se puede esperar. [11] La probabilidad de placentación anormal aumenta en embarazos posteriores, si hay tejido cicatricial presente de embarazos anteriores. Por ejemplo, haber pasado previamente por cesárea o placenta previa aumenta la probabilidad de placentación anormal, lo que aumenta las posibilidades de hemorragia anteparto. [12]
El desprendimiento de placenta ocurre cuando la placenta se desprende del endometrio. El desprendimiento causa una hemorragia anteparto en el lugar del desprendimiento. Dependiendo del sitio de desprendimiento, la hemorragia puede ser evidente o no. Si el desprendimiento ocurre detrás de la placenta donde la sangre no puede escapar a través del cuello uterino , la sangre se acumulará y formará un coágulo retroplacentario . Solo cuando el sitio de desprendimiento ocurre en el lado que da a la abertura cervical se puede medir la cantidad total de hemorragia por sangrado vaginal. Por lo tanto, usar el sangrado vaginal como una medida de la gravedad del desprendimiento de placenta es ineficaz. La escala de hemorragia depende del grado en que la placenta se haya separado de la pared uterina. En el caso de separación parcial de placenta, la hemorragia puede ser menor. Sin embargo, en el caso de separación total de placenta, la hemorragia será importante y el parto de emergencia generalmente será el curso de acción. [13] El desprendimiento de placenta causa pérdida de sangre de la madre y pérdida de oxígeno y nutrientes a la placenta, lo que ocasionalmente conduce a un parto prematuro . [14] Otras causas de desprendimiento de placenta pueden ser un traumatismo abdominal o una descompresión repentina del líquido amniótico , sin embargo no es raro que la causa del desprendimiento de placenta sea desconocida. [15]
Vasa previa es la presencia de vasos sanguíneos fetales desprotegidos que recorren la placenta y sobre la abertura cervical interna . La vasa previa es muy rara, presentándose solo en 4:10,000 casos en el estudio más grande de la afección. [16] Los riesgos de sangrado anteparto debido a vasa previa aumentan considerablemente durante el tercer trimestre del embarazo durante la dilatación cervical o placenta previa . La ruptura de vasos es muy probable en caso de una ruptura membranosa ya que los vasos sanguíneos fetales no están protegidos por el cordón umbilical de la placenta. En caso de ruptura de vasos fetales, se produce una hemorragia anteparto, sin embargo, se pierde sangre del suministro sanguíneo fetal. Si el feto está lo suficientemente desarrollado, a menudo se recomiendan cesáreas. [17]
La placenta circunvalada se produce cuando la membrana fetal se envuelve dos veces alrededor del borde de la placenta , sobre el lado fetal . Esto se hace para compensar una placa coriónica de tamaño insuficiente, lo que da como resultado una disminución del aporte nutricional al feto. El engrosamiento del borde placentario debido a una placenta circunvalada puede provocar un desprendimiento de la placenta , lo que causa una hemorragia anteparto. [18]
Una placenta bilobulada tiene una hendidura en el medio que la divide en dos lóbulos con vasos membranosos que se ramifican en el medio. Los vasos membranosos de conexión expuestos presentan riesgo de ruptura debido a la protección limitada contra la trombosis y el traumatismo . La bilobulación de la placenta puede ser causada por la implantación placentaria que ocurre sobre áreas de cicatrización de fibromas uterinos, cirugía previa, disminución del suministro de sangre o implantación que ocurre sobre el orificio cervical interno. Las probabilidades de vasa previa y desprendimiento de placenta aumentan en presencia de una placenta bilobulada debido a la disminución del área de superficie para la adhesión a la pared uterina y la exposición de los vasos membranosos. [19]
Cuando una placenta tiene múltiples lóbulos distales que no son del mismo tamaño, se la denomina placenta succenturiada. Los lóbulos distales están conectados por una arteria y una vena placentarias que se extienden desde la placenta principal, que tiende a estar ubicada centralmente y es la de mayor masa. [20] En el momento de la contracción o el parto, las arterias y venas placentarias que las conectan pueden romperse, lo que produce una hemorragia importante. Las incidencias de vasa previa y hemorragia en presencia de una placenta succenturiada son muy elevadas. [21]
Ectropión cervical
Existen dos tipos de células epiteliales presentes en el canal cervical . En el endocérvix, el epitelio es glandular columnar que pasa a ser escamoso estratificado hacia el ectocérvix y el orificio cervical externo. Durante el ectropión cervical, la zona de transición epitelial (también llamada unión escamocolumnar) migra desde el canal endocervical hacia el ectocérvix , exponiendo algunas células glandulares columnares en el orificio cervical externo. A diferencia de las células epiteliales escamosas estratificadas, las células glandulares son columnares y no están acostumbradas a tensiones externas como la abrasión. La translocación de estas células causa sangrado y secreción de moco. El ectropión cervical puede atribuirse a aumentos en los niveles de estrógeno durante el desarrollo fetal. Se puede esperar una hemorragia anteparto causada por el ectropión cervical y, por lo general, es inofensiva. [22]
Infección vaginal
La presencia de infecciones vaginales graves durante el embarazo puede provocar hemorragias leves antes del parto. Por ejemplo, la presencia de clamidia , candidiasis, cervicitis u otras infecciones son irritantes del revestimiento vaginal y cervical, y provocan sangrado en las superficies donde la infección es grave. [23]
Canal cervical y tracto genital distal
La mayoría de los casos de hemorragia preparto se originan dentro del canal cervical o la vagina . La cantidad de sangrado en estas áreas generalmente se limita a manchado o hemorragia preparto menor. El ectropión cervical , la displasia, los pólipos o el carcinoma cervical pueden causar lesiones en el cuello uterino que conducen a hemorragia menor o manchado. La abrasión o el traumatismo leve causado por las relaciones sexuales , los exámenes clínicos y la prueba de Papanicolaou también pueden causar manchado del cuello uterino. El sangrado vaginal por atrofia , vaginitis y úlceras también se atribuye a hemorragia menor. De manera similar, las varices , los tumores o la inflamación en la vulva pueden causar hemorragia preparto menor. El sangrado del tracto no genital causado por hematuria o hemorroides a menudo puede confundirse con hemorragia preparto y generalmente es inofensivo. [24]
Endometriosis
Las estimaciones de la frecuencia de la endometriosis en las mujeres oscilan entre el 6 y el 15 % según diversas fuentes. En un estudio de resultados reproductivos y de embarazo de 30 años de duración en el que participaron más de 14 000 mujeres, las que presentaban endometriosis presentaban un riesgo significativamente mayor de hemorragia preparto durante el embarazo. [25]