La hemorragia intraocular (a veces llamada hemoftalmos o hemoftalmia ) es un sangrado dentro del ojo ( oculus en latín ). El sangrado puede ocurrir en cualquier estructura del ojo donde haya vasculatura o flujo sanguíneo, incluida la cámara anterior , la cavidad vítrea, la retina , la coroides , el espacio supracoroideo o el disco óptico . [1]
La hemorragia intraocular puede ser causada por un traumatismo físico (lesión directa en el ojo); cirugía ocular (como para reparar cataratas ); u otras enfermedades, lesiones o trastornos (como diabetes , hipertensión o síndrome del bebé sacudido ). [2] El sangrado grave puede causar alta presión dentro del ojo , lo que lleva a ceguera .
La hemorragia intraocular se clasifica según la localización del sangrado:
Otro tipo de hemorragia ocular es el sangrado subconjuntival , que ocurre justo debajo de la conjuntiva . [8]
A menudo, una hemorragia subconjuntival puede ocurrir sin ninguna causa aparente ni daño al ojo. Un estornudo o una tos lo suficientemente fuertes pueden hacer que se rompa un vaso sanguíneo del ojo.
El hipema es el resultado de un traumatismo penetrante o contundente en la órbita que aumenta la presión intraocular y provoca desgarros en los vasos del cuerpo ciliar y el iris . Ciertas afecciones médicas, como la leucemia , la hemofilia , la enfermedad de von Willebrand y la anemia falciforme , ponen a los pacientes en riesgo de desarrollar hipema, al igual que el uso de medicamentos anticoagulantes . La neovascularización del ojo, a menudo asociada con la diabetes mellitus , también es un factor de riesgo. Las personas que se han sometido a una cirugía (como por cataratas ) pueden desarrollar hipema durante o hasta una semana después de la cirugía. [9]
La hemorragia vítrea puede ser causada por retinopatía diabética proliferativa , desprendimiento vítreo con o sin rotura de retina y traumatismo. Las causas menos comunes incluyen enfermedad vascular oclusiva, macroaneurisma arterial retiniano, hemoglobinopatía , degeneración macular relacionada con la edad y tumores intraoculares . [10]
La hemorragia subretinal es causada por la circulación retiniana y/o coroidea. La hemorragia subretinal significativa ocurre en varias afecciones, pero se asocia más comúnmente con degeneración macular relacionada con la edad, presunta histoplasmosis ocular , alta miopía , macroaneurisma arterial retiniano y traumatismo. [11] Otras causas incluyen el síndrome de Terson (como resultado de una hemorragia subaracnoidea ), hemofilia, anticoagulantes y trombólisis .
Las hemorragias se presentan de forma diferente según su tipo.
Una hemorragia subconjuntival aparece como una mancha roja brillante en la parte blanca ( esclerótica ) del ojo y comúnmente se la conoce como un vaso sanguíneo roto.
En el hipema, la sangre se acumula en la cámara anterior, donde se encuentran el iris (la parte coloreada del ojo) y la pupila . Los hifemas se clasifican según la cantidad de sangre que cubre la córnea . Una vez que se ha descartado un globo ocular abierto , se debe controlar la presión intraocular y tratarla si es mayor de 21 mmHg. Todos los pacientes con hifema requieren una consulta oftalmológica . Cualquier paciente con un hifema mayor de grado II, presión intraocular elevada o enfermedad de células falciformes, o que no pueda cumplir con las evaluaciones oftalmológicas diarias, debe ser ingresado en el hospital. [9]
Una hemorragia vítrea es un sangrado en el gel vítreo: el líquido espeso y transparente en el centro del ojo que permite que la luz pase a la retina, la capa de fibras nerviosas que envía imágenes al cerebro. [5]
Una hemorragia subretinal es una acumulación de sangre entre la capa de fotorreceptores y el epitelio pigmentario de la retina (EPR), que surge de la circulación coroidea o retiniana. Estas hemorragias son de color rojo intenso y de forma amplia, con márgenes difusos. Se observan comúnmente en la degeneración macular relacionada con la edad, presunta histoplasmosis ocular, alta miopía, vasculopatía coroidea polipoidea (VCP), macroaneurisma retiniano y traumatismos. [12]
Las hemorragias submaculares se observan con frecuencia en las membranas neovasculares coroideas secundarias a la degeneración macular relacionada con la edad. Son una complicación poco común de las anomalías vasculares coroideas o retinianas, incluidas la neovascularización coroidea (NCV), la neovascularización coroidea (CNV) y el macroaneurisma retiniano. [13]
La hemorragia subconjuntival se diagnostica mediante un examen visual; se presenta como una mancha roja visible a simple vista. No se requieren otras pruebas.
El hifema se diagnostica mediante un examen con lámpara de hendidura . Si el hifema es lo suficientemente grande, también será visible en un examen con linterna. Los síntomas incluyen sangrado en la parte frontal del ojo, sensibilidad a la luz , dolor en el ojo y visión borrosa, nublada o bloqueada. [14]
La hemorragia vítrea se puede diagnosticar cuando se presentan síntomas como cuerpos flotantes , opacidad, percepción de sombras o telarañas. Por lo general, es indolora. La agudeza visual puede verse afectada de forma variable según la cantidad de sangre en el eje visual. El diagnóstico se realiza con un examen con lámpara de hendidura y se confirma con una tomografía de coherencia óptica (OCT).
Las hemorragias subretinianas se diagnostican mediante un examen con lámpara de hendidura del segmento anterior, un examen del fondo de ojo con dilatación y la medición de la presión intraocular. La OCT, la angiografía con fluoresceína del fondo de ojo (FFA) y la fotografía del fondo de ojo son útiles para determinar la ubicación y la profundidad de la hemorragia. Se debe sospechar un traumatismo craneal por maltrato si un niño menor de tres años presenta hemorragias retinianas con una lesión intracraneal. [12]
Los pacientes con hemorragia submacular suelen presentar una disminución de la visión central, a veces de 20/200 o peor. En un examen de fondo de ojo dilatado , la hemorragia submacular se puede observar como una elevación de la retina, que también puede estar asociada con un desprendimiento hemorrágico del epitelio pigmentario de la retina. [13]
La hemorragia subconjuntival no requiere tratamiento y se resolverá por sí sola en dos semanas. [15]
El tratamiento del hipema comienza con la elevación de la cabeza a unos 30 grados, incluso mientras se duerme. También se debe colocar un protector ocular y usarlo hasta que el hipema se haya resuelto por completo. [9]
Las hemorragias vítreas se tratan atacando la causa subyacente, como la fotocoagulación con láser para la retinopatía diabética proliferativa o el desprendimiento de retina . En ocasiones, una hemorragia no se resuelve por sí sola y es necesaria una vitrectomía , que consiste en extraer el vítreo y reemplazarlo con una solución de agua salada similar a los fluidos naturales del ojo. [10]
Las hemorragias subretinianas no siempre requieren tratamiento inmediato. Las que no oscurecen ni amenazan la visión pueden controlarse para evaluar su progresión en tamaño y número, pero es necesario diagnosticar y abordar el trastorno primario que las provoca. La intervención directa está indicada en el caso de hemorragias que puedan dañar permanentemente la visión. [12]
El tratamiento de las hemorragias submaculares depende de la gravedad de la lesión y de la función macular preexistente. El daño a la retina puede producirse en tan solo 24 horas. En general, se cree que el período de recuperación exitosa se da dentro de las dos primeras semanas desde su aparición. [8]
El pronóstico depende de la ubicación del sangrado, la cantidad de sangrado, la velocidad de eliminación de la sangre, si la sangre afecta la agudeza visual, las complicaciones (como tinción corneal, desprendimiento de retina, fibrosis prerretiniana, atrofia óptica isquémica o glaucoma ) y la gravedad de la afectación de la región macular.
La hemorragia subconjuntival se resolverá por sí sola en dos semanas.
El pronóstico del hipema es relativamente bueno. La mayoría de los pacientes se recuperan por completo, pero las complicaciones son más probables en aquellos con comorbilidades como la anemia falciforme u otras enfermedades que provocan un aumento del tamaño del hipema. [9]
Las hemorragias vítreas normalmente no requieren tratamiento. La sangre suele desaparecer por sí sola y se recupera la visión, aunque esto puede llevar varios meses. En casos más graves, o si la hemorragia no desaparece como se esperaba, un oftalmólogo puede realizar una vitrectomía. [10]
La hemorragia subretinal secundaria a la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) tiene un pronóstico visual malo. La cirugía para drenar la sangre solo mejorará la agudeza visual en algunos pacientes. [12]
Los pacientes con hemorragia submacular que por lo demás tienen un epitelio pigmentario de la retina (EPR) y fotorreceptores sanos recuperarán la mayor parte de la función visual. El pronóstico suele ser malo en los casos de DMAE avanzada debido a una enfermedad subyacente del EPR, incluso con una limpieza y eliminación exitosas de la hemorragia. [16]
Las lesiones oculares traumáticas pueden provocar hemorragias intraoculares en personas de cualquier edad y sexo. Sin embargo, las lesiones tienden a ser más comunes en varones jóvenes debido a que realizan más actividades al aire libre y trabajos pesados. También son más comunes en niños durante el verano.
La incidencia del hipema traumático es de aproximadamente 12 por 100.000. Los varones se ven afectados entre tres y cinco veces más que las mujeres. [17]
La incidencia anual de hemorragia vítrea es de 7 por 1.000.000. [18] En la población china, se presenta a una tasa mucho mayor de 4,8 casos por 10.000 personas-año. La incidencia es mayor con la edad (principalmente de 40 a 59 años), el sexo masculino y el uso de anticoagulantes. [19]
La hemorragia subretinal en adultos se observa con mayor frecuencia después de los 40 años de edad, cuando los trastornos sistémicos se vuelven más comunes. Se observaron hemorragias retinianas en el 30% de los niños maltratados físicamente, la mayoría menores de seis meses de edad. Las hemorragias retinianas relacionadas con el nacimiento se observan en el 25% de los recién nacidos con parto normal y en el 40-50% de los recién nacidos con parto instrumental. [12]
La hemorragia submacular ocurre típicamente en pacientes de edad avanzada con degeneración macular exudativa relacionada con la edad, macroaneurismas o vasculopatía coroidea polipoidea , y en todas las poblaciones en casos de trauma. [1]
Las investigaciones han demostrado una relación entre las hemorragias intraoculares y medicamentos, incluidos la warfarina y los nuevos anticoagulantes orales.
Se identificaron ochenta casos de hemorragia intraocular (vítrea, coroidea o retiniana) con warfarina en la base de datos Vigibase de la Organización Mundial de la Salud entre 1968 y 2015. [20] Hubo un total de 156 casos con nuevos anticoagulantes orales (82 con rivaroxabán , 65 con dabigatrán y 9 con apixabán ). La warfarina tuvo la mayor cantidad de informes de hemorragia supracoroidea. El rivaroxabán y el dabigatrán tuvieron la mayor cantidad de informes de hemorragia retiniana y vítrea. El apixabán también tuvo altos informes de hemorragia retiniana y vítrea, pero el número de casos informados fue demasiado pequeño para tener un impacto significativo. [20]
La incidencia de hemorragia intraocular es mayor con warfarina y los nuevos anticoagulantes orales que con otros fármacos incluidos en la base de datos de la Organización Mundial de la Salud. La alta tasa de hemorragia coroidea asociada con warfarina probablemente se deba al uso prolongado del fármaco. El rivaroxabán tuvo un alto número de informes de hemorragia retiniana y vítrea a pesar del hecho de que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos un año más tarde que el dabigatrán, lo que sugiere un mayor riesgo en pacientes que toman rivaroxabán que en pacientes que toman dabigatrán. El apixabán tuvo la menor asociación con ambas afecciones. Esto puede deberse a que es el fármaco más reciente de la clase en ser aprobado por la FDA (hasta 2012). [20]
Las investigaciones sobre hemorragias en bebés maltratados han descubierto que los bebés con lesiones intracraneales suelen presentar signos anormales en el sistema nervioso central , hemorragia intracraneal y hemorragia intraocular. [21] Varios estudios han descubierto que la incidencia informada de abuso infantil es inexacta debido a la falta de una investigación completa y adecuada de las muertes infantiles, así como a la mala notificación a las agencias estatales. En un estudio, la hemorragia de la vaina del nervio óptico estaba presente en los 13 bebés con lesión intracraneal no accidental, y la hemorragia retiniana multicapa estaba presente en al menos un ojo de 11 de los 13 bebés. [21]
El hifema es una complicación que puede ocurrir después de la cirugía filtrante del glaucoma, aunque las causas no siempre son bien conocidas. En algunos casos, se han detectado vasos anormales en el margen interno de la abertura de la trabeculectomía , y se supone que son la causa de la hemorragia. [22]