La vitrectomía es una cirugía para eliminar parte o todo el humor vítreo del ojo .
La vitrectomía anterior implica la extracción de pequeñas porciones del humor vítreo de las estructuras frontales del ojo, a menudo porque están enredadas en una lente intraocular u otras estructuras.
La vitrectomía pars plana es un término general para un grupo de operaciones realizadas en la parte más profunda del ojo, todas las cuales implican la eliminación de parte o la totalidad del humor vítreo (la gelatina interna transparente del ojo).
Incluso antes de la era moderna, algunos cirujanos realizaban vitrectomías rudimentarias. Por ejemplo, el cirujano holandés Anton Nuck (1650-1692) afirmó haber extraído el vítreo mediante succión en un hombre joven con un ojo inflamado. [1] En Boston, John Collins Warren (1778-1856) realizó una vitrectomía limitada rudimentaria para el glaucoma de ángulo cerrado . [2]
Las opciones de anestesia para la vitrectomía son anestesia general , anestesia local , anestesia tópica e irrigación intracameral con lidocaína . [ cita médica necesaria ]
Cada técnica de anestesia tiene sus ventajas y desventajas, y la selección de la anestesia dependerá de varios factores, incluida la elección del cirujano y del paciente, la enfermedad y los pasos quirúrgicos adicionales necesarios. [ cita requerida ]
La vitrectomía fue ideada por Robert Machemer [3] con contribuciones de Thomas M. Aaberg Sr. a fines de 1969 y principios de 1970. El propósito original de la vitrectomía era eliminar el humor vítreo turbio, que generalmente contiene sangre. [ cita requerida ]
El éxito de estos primeros procedimientos condujo al desarrollo de técnicas e instrumentos para eliminar la opacidad y también para pelar el tejido cicatricial del revestimiento sensible a la luz del ojo (la retina) : membranectomía, para proporcionar espacio para materiales inyectados en el ojo para volver a unir la retina, como gases o silicona líquida, y para aumentar la eficacia de otros pasos quirúrgicos como la hebilla escleral .
El desarrollo de nuevos instrumentos y estrategias quirúrgicas durante los años 1970 y 1980 fue encabezado por el cirujano e ingeniero Steve Charles . [4] Los avances más recientes han incluido instrumentos más pequeños y refinados para su uso en el ojo, la inyección de varios medicamentos en el momento de la cirugía para manipular una retina desprendida en su posición adecuada y marcar la ubicación de las capas de tejido para permitir su eliminación, y para la protección a largo plazo contra la formación de tejido cicatricial. Existen varias tecnologías y sistemas para tratar la vitrectomía. [5]
Los pasos quirúrgicos adicionales involucrados como parte de las cirugías de vitrectomía modernas pueden incluir:
Membranectomía : extracción de capas de tejido no saludable de la retina con instrumentos diminutos como fórceps (pequeñas herramientas de agarre), picos (ganchos en miniatura) y viscodisección (separación de capas de tejido con chorros de líquido). Esta capa de tejido no saludable se denomina membrana epirretiniana y puede presentarse en cualquier persona, pero es más probable que se presente en ancianos o en personas que hayan tenido enfermedades oculares o cirugía ocular previa. [6] Si el paciente tiene una membrana epirretiniana y también se queja de síntomas como disminución de la agudeza visual, se realiza una membranectomía además de la vitrectomía. Las complicaciones de este paso adicional son similares a las complicaciones del procedimiento de vitrectomía estándar. [6]
Intercambio de aire y líquido : inyección de aire en el ojo para extraer el líquido intraocular del segmento posterior del globo ocular, manteniendo al mismo tiempo la presión intraocular para mantener temporalmente la retina en su lugar o sellar los orificios en la retina. La presión de aire es temporal, ya que el segmento posterior pronto se volverá a llenar de líquido.
Intercambio de aire/gas : en algunos casos, se puede utilizar gas para ayudar a mantener la retina en su lugar. Se inyecta gas, o más típicamente una mezcla de gas y aire, a través de la esclerótica hasta el segmento posterior del globo ocular. Este procedimiento se conoce a menudo como retinopexia neumática. Los gases típicos que se utilizan son perfluoropropano o hexafluoruro de azufre . Los gases se mezclan con aire para neutralizar sus propiedades expansivas y proporcionar un taponamiento retiniano de acción más prolongada (que el aire solo) . El taponamiento retiniano actúa para mantener la retina en su lugar o sellar temporalmente los agujeros en la retina. Los gases mezclados desaparecen espontáneamente una vez que han cumplido su propósito y el segmento posterior se vuelve a llenar de líquido. [7]
Inyección de aceite de silicona : de manera similar a un intercambio de aire/gas, o retinopexia neumática, el ojo también se puede llenar con silicona líquida para mantener la retina en su lugar. [7] Sin embargo, a diferencia de la retinopexia neumática, el aceite de silicona permanece en el ojo hasta que se extrae quirúrgicamente. Los aceites tienen menos tensión superficial y flotabilidad que los gases, por lo que la tensión ejercida por el aceite es aproximadamente 30 veces menor que la del gas. [8]
Fotocoagulación – En los casos en que hay un desgarro en la retina, o cuando hay vasos sanguíneos dañinos y no saludables (lo que se puede ver en pacientes con retinopatía diabética), se puede utilizar el tratamiento con láser. [7] En tales casos, el láser se utiliza para sellar el orificio o prevenir el crecimiento de los vasos sanguíneos dañinos y no saludables.
Indentación escleral : colocación de un soporte colocado como un cinturón alrededor del globo ocular para mantener la retina en una posición adecuada y adherida. Esto se conoce como "exoimplante". Se ha demostrado que la colocación de la indentación escleral en pacientes que han tenido un desprendimiento de retina conduce a la reinserción de la misma aproximadamente en el 80 a 90 por ciento de los casos después de una cirugía. En caso de fracaso, la mayoría de los pacientes son tratados con vitrectomía.
Lensectomía : en algunos casos, se realiza una lensectomía o "cirugía de cataratas" junto con la vitrectomía. Este procedimiento adicional se realiza cuando el cristalino del ojo está opaco (catarata), se daña durante la vitrectomía, si está adherido a tejido cicatricial o si es necesario reducir la presión en el ojo (como en el caso de algunos pacientes glaucomatosos). [7]
Las condiciones que pueden beneficiarse de la vitrectomía incluyen:
Desprendimiento de retina : una afección que produce ceguera y en la que el revestimiento del ojo se desprende y flota libremente en el interior del ojo. Los pasos para volver a colocar la retina pueden incluir una vitrectomía para limpiar la gelatina interna, una indentación escleral para crear un soporte para la retina reubicada, una membranectomía para eliminar el tejido cicatricial, una inyección de líquidos densos para alisar la retina y colocarla en su lugar, una fotocoagulación para volver a unir la retina a la pared del ojo y una inyección de un gas o aceite de silicona para fijar la retina en su lugar mientras cicatriza.
Pliegue macular : formación de una zona de tejido no saludable en la retina central ( mácula ) que distorsiona la visión. También se denomina membrana epirretiniana . Después de una vitrectomía para retirar el humor vítreo, se realiza una membranectomía para desprender el tejido.
Retinopatía diabética : puede dañar la vista mediante una retinopatía proliferativa o no proliferativa. El tipo proliferativo se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos no saludables que sangran libremente dentro del ojo (llamado hemorragia vítrea) y/o por el crecimiento de tejido cicatricial fibroso grueso en la retina, desprendiéndola. A menudo, la retinopatía diabética se trata en las primeras etapas con un láser en el consultorio del médico para prevenir estos problemas. Cuando se produce sangrado o desprendimiento de retina, se emplea una vitrectomía para limpiar la sangre, una membranectomía para eliminar el tejido cicatricial y puede ser necesaria la inyección de gas o silicona con hebilla escleral para recuperar la vista. Los diabéticos deben hacerse un examen ocular anual.
Agujeros maculares : la contracción normal del humor vítreo con el envejecimiento puede ocasionalmente desgarrar la retina central y causar un agujero macular con un punto ciego que bloquea la visión.
Hemorragia vítrea : sangrado en el ojo debido a lesiones, desgarros de retina, hemorragias subaracnoideas (como el síndrome de Terson ) o vasos sanguíneos bloqueados. Una vez que se extrae la sangre, la fotocoagulación con láser puede encoger los vasos sanguíneos enfermos o cerrar los agujeros en la retina.
Moscas volantes : depósitos de distintos tamaños, formas, consistencias, índices de refracción y movilidad dentro del humor vítreo, normalmente transparente, que pueden obstruir la visión. Se ha demostrado que la vitrectomía de la pars plana alivia los síntomas en estos casos. [9] Debido a los posibles efectos secundarios, se utiliza solo en casos graves.
Existen algunas complicaciones que pueden resultar de la cirugía de vitrectomía. La catarata es la complicación más frecuente. Muchos pacientes desarrollarán cataratas dentro de los primeros años posteriores a la cirugía. [10] Debido a que no se han publicado ensayos controlados que evalúen los beneficios y riesgos derivados de la cirugía de cataratas posterior a la vitrectomía, los oftalmólogos no tienen evidencia clara en la que basarse al aconsejar a los pacientes sobre la cirugía de cataratas. [11]
Otras complicaciones comunes incluyen presión intraocular alta, sangrado en el ojo y edema retiniano , hinchazón en la parte posterior del ojo. [12] En la mayoría de los casos, el edema retiniano se puede controlar con medicamentos de venta libre. En casos graves, esta hinchazón se puede tratar con inyecciones intraoculares. [13]
Las complicaciones más graves después de una vitrectomía son la endoftalmitis (inflamación de los líquidos del ojo) o la hemorragia supracoroidea (sangrado por encima de la capa coroidea del ojo). Se ha informado que las tasas de estas complicaciones son inferiores al 0,5 %.
Por último, aunque la vitrectomía suele realizarse para corregir desprendimientos de retina, un desprendimiento de retina posterior también es una posible complicación. Se ha informado que las tasas de desprendimiento de retina son inferiores al 5%.
Los pacientes usan gotas para los ojos durante varias semanas o más para permitir que la superficie del ojo se cure. En algunos casos, se evita levantar objetos pesados durante algunas semanas.
Se puede colocar una burbuja de gas dentro del ojo para mantener la retina en su lugar. Si se utiliza una burbuja de gas, a veces es necesario mantener una determinada posición de la cabeza ( postura ), como boca abajo o dormir sobre el lado derecho o izquierdo. La burbuja de gas se disolverá con el tiempo, pero esto lleva varias semanas. Se debe evitar volar mientras la burbuja de gas aún esté presente.
Problemas como la reaparición de la condición original, sangrado o infección a causa de la cirugía pueden requerir tratamiento adicional o pueden resultar en ceguera. En caso de que el paciente deba permanecer boca abajo después de la cirugía, se puede alquilar un sistema de soporte para vitrectomía, para ayudar durante el tiempo de recuperación. Este equipo en particular puede usarse durante tan solo cinco días o hasta tres semanas. Una revisión Cochrane encontró que en un estudio, se necesitó cirugía de cataratas dentro de los dos años para aproximadamente la mitad de los ojos operados por agujero macular idiopático, y se encontró desprendimiento de retina en aproximadamente uno de cada 20 ojos. [14]
La recuperación de la visión después de la vitrectomía depende de la enfermedad subyacente que motivó la necesidad de la cirugía. También depende de la edad del paciente y de su agudeza visual antes de la cirugía. Por ejemplo, si el ojo está sano, pero lleno de sangre, la vitrectomía puede dar como resultado la recuperación de una visión de 20/20 . En el caso de problemas más graves, como una retina que se ha desprendido varias veces, la visión final puede ser solo suficiente para caminar con seguridad (visión ambulatoria) o incluso menos.
En el caso de un desprendimiento de retina , algunas consideraciones muy importantes son el tiempo que lleva desprendida la retina y qué parte de la misma se desprendió. Por ejemplo, si también se desprende la mácula de la retina, los resultados podrían no ser tan buenos como si la mácula todavía estuviera adherida. Además, cuanto más tiempo transcurra entre el desprendimiento y la nueva adhesión, peores serán los resultados. Algunos oftalmólogos creen que si un paciente tiene un desprendimiento de retina que afecta a la mácula y han pasado más de 6 meses, es poco probable que una vitrectomía le ayude. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que aún se puede encontrar una mejoría visual en estos pacientes. Dada la alta variabilidad entre los resultados de los diferentes pacientes con desprendimientos de retina, es muy importante que un oftalmólogo lo examine lo antes posible.
Una revisión Cochrane encontró que la vitrectomía para pacientes con agujero macular idiopático mejoró la agudeza visual en aproximadamente 1,5 líneas en una tabla de agudeza visual. El cierre del agujero macular fue del 76 % en aquellos tratados con vitrectomía en comparación con el 11 % en aquellos observados. [14]
En 1996, Spalding Gray , actor, guionista y dramaturgo estadounidense, estrenó Anatomía de Gray , un monólogo cinematográfico que describe sus experiencias al lidiar con un fruncimiento macular y su decisión de someterse a una cirugía. [15]
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