El síndrome de Goodpasture (SG) , también conocido como enfermedad de la membrana basal glomerular , es una enfermedad autoinmune rara en la que los anticuerpos atacan la membrana basal de los pulmones y los riñones, lo que provoca sangrado pulmonar, glomerulonefritis [ 1] e insuficiencia renal [2] . Se cree que ataca a la subunidad alfa-3 del colágeno tipo IV , por lo que se la ha denominado antígeno de Goodpasture. [3] El síndrome de Goodpasture puede provocar rápidamente daño pulmonar y renal permanente, que a menudo conduce a la muerte. Se trata con medicamentos que inhiben el sistema inmunológico, como corticosteroides y ciclofosfamida , y con plasmaféresis , en la que se eliminan los anticuerpos de la sangre.
La enfermedad fue descrita por primera vez por el patólogo estadounidense Ernest Goodpasture de la Universidad de Vanderbilt en 1919 y más tarde recibió su nombre en su honor. [4] [5]
Los anticuerpos anti- membrana basal glomerular (MBG) atacan principalmente a los riñones y pulmones, aunque también son comunes los síntomas generalizados como malestar, pérdida de peso, fatiga, fiebre y escalofríos, al igual que los dolores y molestias en las articulaciones. [6] Entre el 60 y el 80% de las personas con la afección experimentan afectación pulmonar y renal; entre el 20 y el 40% tienen afectación renal únicamente y menos del 10% tienen afectación pulmonar únicamente. [6] Los síntomas renales suelen incluir sangre en la orina , proteínas en la orina , hinchazón inexplicable de las extremidades o la cara , altas cantidades de urea en la sangre y presión arterial alta . [6] Los síntomas pulmonares suelen ser anteriores a los síntomas renales y suelen incluir: tos con sangre , dolor en el pecho (en menos del 50% de los casos en general), tos y dificultad para respirar . [7] Algunos otros signos y síntomas que podrían usarse para identificar el síndrome de Goodpasture durante un examen físico incluyen aumento de la frecuencia respiratoria, cianosis , crepitaciones, hepatoesplenomegalia e hipertensión. [8]
Aunque se desconoce la causa exacta, la predisposición genética a la GPS involucra al sistema del antígeno leucocitario humano (HLA), específicamente HLA-DR15 . [9] Además de la susceptibilidad genética, se necesita un insulto ambiental inicial a la vasculatura pulmonar para permitir que los anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) lleguen a los capilares alveolares . Ejemplos de tal insulto incluyen: exposición a solventes orgánicos (por ejemplo, cloroformo ) o hidrocarburos, exposición al humo de tabaco , infección (como influenza A ), inhalación de cocaína , inhalación de polvo metálico, bacteriemia , sepsis , ambientes con alto contenido de oxígeno y terapias antilinfocitos (especialmente con anticuerpos monoclonales ). [10] La exposición a productos químicos de limpieza en seco y herbicida paraquat también se han implicado como posibles insultos. [11] En la GPS, los anticuerpos anti-GBM se producen y circulan por todo el torrente sanguíneo, dañando las membranas que recubren los pulmones y los riñones, además de dirigirse a sus capilares. [12]
La GPS es causada por la producción anormal de anticuerpos anti-MBG por parte de las células plasmáticas . [10] El objetivo principal de estos anticuerpos anormales es el dominio no colágeno de la cadena alfa-3 del colágeno tipo 4, que se encuentra principalmente en las membranas basales de los capilares glomerulares y alveolares, lo que explica los síntomas poco específicos de esta afección. [13] Esta orientación preferida de estas cadenas de colágeno alfa-3 específicamente en las membranas basales de los capilares glomerulares y alveolares se puede explicar por la mayor exposición accesible de los epítopos, una mayor expansión de las unidades de colágeno alfa-3 y porque estas cadenas de colágeno alfa-3 proporcionan estructuralmente una mayor accesibilidad para los anticuerpos objetivo. [14] Estos anticuerpos unen sus epítopos reactivos a las membranas basales y activan la cascada del complemento, lo que lleva a la muerte de las células marcadas. [10] Una unión específica de anticuerpo y epítopo que muestra la mayor afinidad y es patógena ocurre entre los anticuerpos GP A y la región del epítopo anti-GBM, denominada E A , que son los residuos 17-31 de la subunidad alfa 3 del dominio no colagenoso del colágeno tipo IV. [15] Las células T también están implicadas, aunque generalmente se considera una reacción de hipersensibilidad tipo II. [10]
El diagnóstico de la GPS es a menudo difícil, ya que muchas otras enfermedades pueden causar las diversas manifestaciones de la enfermedad y la enfermedad en sí es rara. [16] El medio más preciso para lograr el diagnóstico es analizar los tejidos afectados mediante una biopsia , especialmente el riñón, ya que es el órgano mejor estudiado para obtener una muestra para detectar la presencia de anticuerpos anti-GBM. [16] Además de los anticuerpos anti-GBM implicados en la enfermedad, aproximadamente uno de cada tres de los afectados también tiene anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos en el torrente sanguíneo, que a menudo son anteriores a los anticuerpos anti-GBM en unos pocos meses o incluso años. [16] Cuanto más tarde se diagnostique la enfermedad, peor será el resultado para la persona afectada. [10]
Además, si hay una sospecha sustancial de la enfermedad, generalmente se realizan pruebas serológicas para el ensayo ELISA buscando el área del dominio alfa3 NC1 del colágeno IV para evitar falsos positivos. [17]
El pilar principal del tratamiento para el SG es la plasmaféresis , un procedimiento en el que la sangre de la persona afectada se envía a través de una centrífuga y los diversos componentes se separan según el peso. [18] El plasma contiene los anticuerpos anti-MBG que atacan los pulmones y los riñones de la persona afectada, y se filtra. [18] Las otras partes de la sangre (los glóbulos rojos , los glóbulos blancos y las plaquetas ) se reciclan y se reinfunden por vía intravenosa. [18] La mayoría de las personas afectadas por la enfermedad también necesitan ser tratadas con medicamentos inmunosupresores , especialmente ciclofosfamida , prednisona y rituximab , para prevenir la formación de nuevos anticuerpos anti-MBG y así evitar un mayor daño a los riñones y los pulmones. [18] Se pueden utilizar otros inmunosupresores menos tóxicos, como la azatioprina, para mantener la remisión. [18]
Con tratamiento, la tasa de supervivencia a cinco años es >80% y menos del 30% de los individuos afectados requieren diálisis a largo plazo. [10] Un estudio realizado en Australia y Nueva Zelanda demostró que en pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (incluida diálisis) el tiempo de supervivencia medio es de 5,93 años. [10] Sin tratamiento, prácticamente todas las personas afectadas morirán de insuficiencia renal avanzada o hemorragias pulmonares. [10]
La GPS es una enfermedad poco frecuente, que afecta a entre 0,5 y 1,8 personas por millón al año en Europa y Asia. [10] También es poco común entre las enfermedades autoinmunes , ya que es más común en hombres que en mujeres y también es menos común en negros que en blancos, pero más común en el pueblo maorí de Nueva Zelanda. [10] Los rangos de edad pico para la aparición de la enfermedad son los 20-30 y los 60-70 años. [10]