Después de colocar al paciente en posición vertical, con los brazos a los costados y el tórax libre de ropa, se pueden realizar las cuatro etapas del examen. Para escuchar los pulmones desde atrás, se le pide al paciente que mueva los brazos hacia adelante para evitar que las escápulas (omóplatos) obstruyan los campos pulmonares superiores. Estos campos están destinados a correlacionarse con los lóbulos pulmonares y, por lo tanto, se examinan en las paredes torácicas anterior (delantera) y posterior (trasera). [2]
Inspección
El examinador calcula entonces la frecuencia respiratoria del paciente observando cuántas veces inhala y exhala en el lapso de un minuto. Esto se realiza normalmente con el pretexto de algún otro examen, para que el paciente no cambie inconscientemente su frecuencia respiratoria de referencia, como podría hacerlo si fuera consciente de que el examinador observa su respiración. Los adultos normalmente respiran entre 14 y 20 veces por minuto, mientras que los bebés pueden respirar hasta 44 veces por minuto. [3]
Después de obtener la frecuencia respiratoria del paciente, el examinador busca cualquier signo de dificultad respiratoria , que puede incluir:
Cianosis , un tinte azulado de las extremidades (cianosis periférica) o de la lengua (cianosis central) [4]
También se inspeccionan la pared torácica anterior y posterior para detectar cualquier anomalía, que puede incluir:
Cifosis , curvatura anteroposterior anormal de la columna vertebral [6]
Escoliosis , curvatura lateral anormal de la columna vertebral [7]
Tórax en tonel , que sobresale de la pared torácica; normal en niños; típico de la hiperinsuflación observada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [8]
Además de medir la frecuencia respiratoria del paciente, el examinador observará el patrón respiratorio del paciente:
Un paciente con acidosis metabólica suele presentar un patrón de respiración rápida, conocido como respiración de Kussmaul . La respiración rápida ayuda al paciente a compensar la disminución del pH de la sangre al aumentar la cantidad de dióxido de carbono exhalado, lo que ayuda a prevenir una mayor acumulación de ácido en la sangre. [11]
La respiración de Cheyne-Stokes es un patrón respiratorio que consiste en períodos alternados de respiración rápida y lenta, que puede ser resultado de una lesión del tronco encefálico. [12] La respiración de Cheyne-Stokes se puede observar en bebés recién nacidos, pero ocasionalmente es fisiológica (normal).
En los pacientes con asma se pueden observar retracciones torácicas. Durante una retracción torácica, la piel del paciente parece hundirse en el pecho. Durante las retracciones supraesternales, la piel del cuello parece hundirse a medida que los músculos respiratorios accesorios del cuello se contraen para ayudar con la inspiración. Durante las retracciones intercostales, la piel entre las costillas parece hundirse a medida que los músculos intercostales (los músculos entre las costillas) ayudan en la respiración. [13] Estos son signos de dificultad respiratoria.
Luego, el médico generalmente inspecciona los dedos para detectar cianosis y acropaquia .
La palpación es el uso del tacto físico durante el examen. Durante la palpación, el médico busca áreas de dolor, anomalías en la piel, expansión respiratoria y frémito . [14]
Para evaluar las áreas de dolor, palpe las áreas de dolor, hematomas o lesiones en la parte delantera y trasera del pecho. Los hematomas pueden indicar una costilla fracturada y el dolor entre las costillas puede indicar una pleura inflamada. [14]
Palpe cualquier masa o estructura anormal en la parte delantera y trasera del pecho. Las masas o los trayectos sinusales anormales pueden indicar infecciones. [14]
Para observar la expansión de la pared torácica en la parte posterior del tórax, coloque las palmas de las manos sobre la espalda del paciente con los dedos paralelos a las costillas y los pulgares en la décima costilla. Mueva las manos una hacia la otra para levantar un poco de piel a cada lado de la columna. Indique al paciente que inhale y observe el movimiento de los pulgares en la espalda del paciente. Repita el proceso con cada mano en el borde inferior de la caja torácica en la parte delantera del tórax para observar más a fondo la expansión torácica. La asimetría en la expansión torácica puede deberse a una enfermedad del pulmón o de la pleura. [14]
Coloque las partes óseas de la palma de la mano alrededor de los bordes de las escápulas del paciente mientras dice "noventa y nueve" o "uno uno uno" para comprobar si hay frémito. Repita la secuencia en la parte delantera del tórax. Se puede observar una disminución del frémito si el paciente tiene voz suave, bronquios obstruidos, EPOC , neumotórax u otra enfermedad o lesión que pueda obstruir las vibraciones de la laringe. [14]
Percusión torácica
La percusión es el acto de golpear la superficie del cuerpo para evaluar las estructuras que se encuentran debajo de la piel.
Se utilizan la percusión y la resonancia (la calidad y la sensación del sonido) para examinar el movimiento de los pulmones y posibles afecciones pulmonares.
En concreto, la percusión se realiza colocando primero el dedo medio de una mano sobre la zona de interés. El dedo medio de la otra mano se utiliza para golpear la última articulación del dedo colocado. La percusión se realiza de forma sistemática, desde la parte superior del tórax hasta las costillas inferiores, y se compara la resonancia entre los lados izquierdo y derecho del tórax. Esto se hace desde la parte delantera y trasera del tórax. [14]
La percusión sobre diferentes tejidos corporales da como resultado cinco "notas" comunes. [14]
Resonancia: alta y baja. Sonido pulmonar normal. [15]
Matidez: intensidad y tono medios. Se experimenta con fluidos. [14]
Un sonido sordo y apagado puede reemplazar la resonancia en afecciones como neumonía o hemotórax .
Hiperresonancia: sonido muy fuerte, de tono muy bajo y de mayor duración. Anormal. [14]
La hiperresonancia puede ser consecuencia del asma o del enfisema.
Timpanismo: Fuerte y agudo. Común para la percusión en espacios llenos de gas. [14]
Posicionamiento adecuado del paciente para obtener sonidos pulmonares adecuados desde la espalda
Las áreas de los pulmones que se pueden escuchar con un estetoscopio se denominan campos pulmonares y son los campos pulmonares posterior, lateral y anterior. Los campos posteriores se pueden escuchar desde atrás e incluyen: los lóbulos inferiores (que ocupan tres cuartas partes de los campos posteriores); los campos anteriores que ocupan el otro cuarto; y los campos laterales debajo de las axilas , la axila izquierda para el lóbulo lingual, la axila derecha para el lóbulo medio derecho. Los campos anteriores también se pueden auscultar desde el frente. [15] [16] Un área de musculatura más delgada en la espalda donde los sonidos pueden ser más audibles se llama triángulo de auscultación . [17]
Durante la auscultación, se toman respiraciones profundas por la boca y se escuchan sonidos anormales. [18] [19] Los sonidos anormales incluyen:
Sibilancias , que describen un sonido musical continuo durante la espiración o la inspiración. Una sibilancia es el resultado del estrechamiento de las vías respiratorias. Las causas comunes incluyen asma y enfisema . [20]
Los roncus (un término cada vez más obsoleto) se caracterizan por sonidos musicales burbujeantes de tono bajo que se escuchan durante la inspiración y la espiración. Los roncus son el resultado de un líquido viscoso en las vías respiratorias. [21]
Estertores o crepitaciones. Sonidos intermitentes, no musicales y breves que se escuchan solo durante la inspiración. Pueden describirse como finos (suaves, agudos) o gruesos (más fuertes, graves). Son el resultado de la apertura de los alvéolos debido al aumento de la presión del aire durante la inspiración. Las causas comunes incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva . [22]
Estridor: sonido respiratorio agudo y musical que resulta de un flujo de aire turbulento en la laringe o en la parte inferior del árbol bronquial. [23] No debe confundirse con estertor . Las causas suelen ser obstructivas, como cuerpos extraños, crup , epiglotitis , tumores, infecciones y anafilaxia .
Relación adecuada entre el tiempo de inspiración y el de espiración (el tiempo de espiración aumenta en la EPOC)
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