La evaluación de enfermería es la recopilación de información sobre el estado fisiológico , psicológico , sociológico y espiritual de un paciente por parte de una enfermera registrada autorizada . La evaluación de enfermería es el primer paso en el proceso de enfermería . Se puede delegar una sección de la evaluación de enfermería a auxiliares de enfermería certificados. Los signos vitales [ se necesita aclaración ] y los electrocardiógrafos [ se necesita aclaración ] se pueden delegar a auxiliares de enfermería o técnicos de enfermería certificados. (Nurse Journal, 2017 [ aclaración necesaria ] ) Se diferencia de un diagnóstico médico. En algunos casos, la evaluación de enfermería tiene un alcance muy amplio y en otros casos puede centrarse en un sistema corporal o la salud mental . La evaluación de enfermería se utiliza para identificar las necesidades de atención actuales y futuras del paciente. Incorpora el reconocimiento de la fisiología corporal normal versus anormal. El reconocimiento rápido de los cambios pertinentes junto con la habilidad de pensamiento crítico permite a la enfermera identificar y priorizar las intervenciones apropiadas. [1] [2] Es posible que ya exista un formato de evaluación para ser utilizado en instalaciones específicas y en circunstancias específicas. [3]
La entrevista del cliente
Antes de que pueda comenzar la evaluación, la enfermera debe establecer un modo de comunicación profesional y terapéutico. Esto desarrolla una buena relación y sienta las bases de una relación de confianza y sin prejuicios. Esto también asegurará que la persona se sienta lo más cómoda posible al revelar información personal. Un método común para que la enfermera inicie la comunicación terapéutica es que la enfermera se presente. La entrevista procede a preguntarle al cliente cómo desea que se le aborde y la naturaleza general de los temas que se incluirán en la entrevista. [4]
Los métodos de comunicación terapéutica de la evaluación de enfermería tienen en cuenta la etapa de desarrollo (niños pequeños frente a ancianos), la privacidad, las distracciones y los impedimentos de la comunicación relacionados con la edad, como déficits sensoriales y de lenguaje, lugar, tiempo y señales no verbales. La comunicación terapéutica también se facilita al evitar el uso de jerga médica y, en su lugar, utilizar términos comunes utilizados por el paciente. [4]
Durante la primera parte de la entrevista personal, la enfermera realiza un análisis de las necesidades del paciente. [5] En muchos casos, el cliente requiere una evaluación enfocada en lugar de una evaluación de enfermería integral de todos los sistemas corporales. En la evaluación enfocada se evalúa la queja principal. La enfermera podrá emplear el uso de siglas al realizar la evaluación:
CARRO VIEJO
Comienzo de un problema o queja de salud
Ubicación del dolor u otros síntomas relacionados con el área del cuerpo involucrada
Duración del problema o queja de salud
Características
Un factor agravante o lo que empeora la preocupación o queja.
Factores de alivio o lo que mejora la preocupación o queja
T retamientos o qué tratamientos se probaron en el pasado o en curso [6]
Historia del paciente y entrevista.
Método auscultatorio esfigmomanómetro aneroide con estetoscopio
La historia del paciente y la entrevista se consideran subjetivas, pero siguen siendo de gran importancia cuando se combinan con mediciones objetivas. Las estrategias de entrevista de alta calidad incluyen el uso de preguntas abiertas . Las preguntas abiertas son aquellas que no pueden responderse con un simple "sí" o "no". Si la persona no puede responder, se le dará a la familia o a los cuidadores la oportunidad de responder las preguntas. [3]
La evaluación típica de enfermería en el entorno clínico será la recopilación de datos sobre lo siguiente:
Dolencia actual y naturaleza de los síntomas.
inicio de los síntomas
gravedad de los síntomas
clasificar los síntomas como agudos o crónicos
historial de salud [7]
historia familiar
historia social
Gestión médica y/o de enfermería actual.
comprensión de los planes médicos y de enfermería
percepción de la enfermedad [8]
Además, la evaluación de enfermería puede incluir la revisión de los resultados de los valores de laboratorio, como análisis de sangre y análisis de orina. Los registros médicos del cliente ayudan a determinar las medidas básicas relacionadas con su salud.
En algunos casos, la evaluación de enfermería no incorporará la historia y la entrevista típicas del paciente si la priorización indica que es urgente tomar medidas inmediatas para preservar las vías respiratorias, la respiración y la circulación . Esto también se conoce como triaje y se utiliza en salas de emergencia y situaciones de respuesta a desastres del equipo médico. La historia del paciente se documenta a través de una entrevista personal con el cliente y/o la familia del cliente. Si existe una necesidad urgente de realizar una evaluación específica, se abordará primero la queja más obvia o preocupante. Esto es especialmente importante en caso de dolor extremo.
Examen físico
Evaluación de la presión arterial
Una evaluación de enfermería incluye un examen físico : la observación o medición de signos , que pueden observarse o medirse, o síntomas como náuseas o vértigo , que pueden ser sentidos por el paciente.
La enfermera realiza una evaluación neurovascular para determinar la función sensorial y muscular de los brazos y piernas, además de la circulación periférica. La evaluación neurovascular enfocada incluye la observación objetiva de los pulsos, el llenado capilar, el color y la temperatura de la piel y las sensaciones. Durante la valoración neurovascular se comparan las medidas entre extremidades. [1] Una evaluación neurovascular es una evaluación de las extremidades junto con la función sensorial, circulatoria y motora. [10] [11]
Estado mental
Durante la evaluación, se evalúan y documentan las interacciones y el funcionamiento. Los elementos específicos evaluados incluyen:
respuesta a estímulos verbales y táctiles, nivel de conciencia y estado de alerta
postura, marcha, idoneidad de los movimientos [12]
Dolor
El dolor ya no se identifica como el quinto signo vital debido a la prevalencia del abuso de opioides y la prescripción excesiva de analgésicos narcóticos. Sin embargo, la evaluación del dolor sigue siendo muy importante. La evaluación de la experiencia del dolor del paciente es un componente crucial para proporcionar un tratamiento eficaz del dolor. El dolor no es una simple sensación que pueda evaluarse y medirse fácilmente. Las enfermeras deben ser conscientes de los numerosos factores que pueden influir en la experiencia general y la expresión del dolor del paciente, y deben tenerse en cuenta durante el proceso de evaluación. El proceso sistemático de evaluación, medición y reevaluación del dolor (reevaluación) mejora la capacidad de los equipos de atención médica para lograrlo. El dolor se evalúa por sus asociaciones provocativas y paliativas; calidad, región/radiación, gravedad (escala numérica o pictórica, escala Wong-Baker Faces); y tiempo: de inicio, duración, frecuencia y duración de las medidas de provocación y alivio.
Integumento
Realizando un examen de la vista por enfermeras militares
Las principales áreas consideradas en un examen psicológico son la salud intelectual y la salud emocional. La evaluación de la función cognitiva, la detección de alucinaciones y delirios, la medición de los niveles de concentración y la investigación de los pasatiempos e intereses del cliente constituyen una evaluación de la salud intelectual. La salud emocional se evalúa observando e indagando cómo se siente el cliente y qué hace en respuesta a estos sentimientos. El examen psicológico también puede incluir las percepciones del cliente (por qué cree que está siendo evaluado o remitido, qué espera obtener de la reunión). La religión y las creencias también son áreas importantes a considerar. En cualquier examen psicológico siempre se incluye la necesidad de una valoración de la salud física para descartar daños estructurales o anomalías.
Seguridad
ambiente [11]
ayudas ambulatorias
Evaluación cultural
La evaluación cultural de enfermería identificará factores que pueden impedir o facilitar la implementación de un diagnóstico de enfermería. Los factores culturales tienen un impacto importante en la evaluación de enfermería. Parte de la información obtenida durante la entrevista incluye:
origen étnico
lenguaje primario
segundo lenguaje
la necesidad de un intérprete
El principal sistema de apoyo del cliente.
arreglos de vida familiar
¿Quién es el principal tomador de decisiones en la familia? ¿Cuáles son los roles de los miembros de la familia dentro de la familia?
Describir creencias y prácticas religiosas.
¿Existen requisitos/restricciones religiosas que impongan limitaciones a la atención del cliente?
¿Quién en la familia asume la responsabilidad por los problemas de salud?
Describa cualquier creencia y práctica de salud especial:
¿De quién suele buscar la familia asistencia médica en momentos de necesidad?
Describa la respuesta emocional/conductual habitual del cliente ante: Ansiedad: Ira: Pérdida/cambio/fracaso: Dolor: Miedo:
Describa cualquier tema que sea particularmente delicado o que el cliente no esté dispuesto a discutir (debido a tabúes culturales):
Describa cualquier actividad en la que el cliente no esté dispuesto a participar (debido a costumbres culturales o tabúes):
¿Cuáles son los sentimientos personales del cliente con respecto al tacto?
¿Cuáles son los sentimientos personales del cliente con respecto al contacto visual?
¿Cuál es la orientación personal del cliente respecto del tiempo? (pasado presente Futuro)
Describa cualquier enfermedad particular a la cual el cliente pueda ser bioculturalmente susceptible (p. ej., hipertensión y anemia falciforme en *afroamericanos):
Describa cualquier deficiencia nutricional a la que el cliente pueda ser bioculturalmente susceptible (p. ej., intolerancia a la lactosa en nativos americanos y asiáticos americanos).
¿Hay algún alimento que el cliente solicite o rechace debido a creencias culturales relacionadas con esta enfermedad (por ejemplo, alimentos "calientes" y "fríos" para los latinoamericanos y los asiáticoamericanos)? [dieciséis]
Se ha desarrollado una gama de instrumentos y herramientas para ayudar a las enfermeras en su función de evaluación. Estos incluyen: [17] el índice de independencia en las actividades de la vida diaria , [18] el índice de Barthel , [19] la escala de calificación de comportamiento de Crighton Royal, [20] los procedimientos de evaluación de Clifton para personas mayores, [21] el sistema de salud general cuestionario, [22] y el programa de estado de salud mental geriátrico. [23]
Otras herramientas de evaluación pueden centrarse en un aspecto específico de la atención del paciente. Por ejemplo, la puntuación de Waterlow y la escala de Braden tratan del riesgo que tiene un paciente de desarrollar una úlcera por presión (úlcera de decúbito), la escala de coma de Glasgow mide el estado de conciencia de una persona y existen varias escalas de dolor para evaluar el "quinto signo vital". .
El uso de equipo médico se emplea de forma rutinaria para realizar una evaluación de enfermería. Estos incluyen el otoscopio, el termómetro, el estetoscopio, la linterna, el esfigmomanómetro , el escáner de vejiga, el espéculo y las tablas optométricas. Además del proceso de entrevista, la evaluación de enfermería utiliza ciertas técnicas para recolectar información como la observación, auscultación, palpación y percusión.
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Otras lecturas
Harkreader, Helen y Mary Ann Hogan. Fundamentos de Enfermería: Cuidado y Juicio Clínico. (2003) WB Saunders Co. ISBN 0-7216-0060-3
[1] ==Enlaces externos==
escala de coma de glasgow
Evaluación de caídas Morse Una herramienta de evaluación para determinar y cuantificar a las personas con riesgo bajo, medio y alto de sufrir caídas.
Guía de estadificación de las úlceras por presión, del Wound Care Institute
Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión
Grabaciones de audio de los sonidos de Korotkoff. CETL, Habilidades Clínicas y de Comunicación, Barts y City University of London.
Evaluación de la temperatura corporal. CETL, Clínica y Comunicación. Barts y la City University de Londres.
Evaluación del abdomen. CETL, Clínica y Comunicación. Barts y la City University de Londres.
