La equinococosis es una enfermedad parasitaria causada por tenias del tipo Echinococcus . [1] Los dos tipos principales de la enfermedad son la equinococosis quística y la equinococosis alveolar . [1] Las formas menos comunes incluyen la equinococosis poliquística y la equinococosis unicística . [1]
La enfermedad suele comenzar sin síntomas y puede durar años. [1] Los síntomas y signos que ocurren dependen de la ubicación y el tamaño del quiste. [1] La enfermedad alveolar generalmente comienza en el hígado, pero puede extenderse a otras partes del cuerpo, como los pulmones o el cerebro. [1] Cuando el hígado se ve afectado, el paciente puede experimentar dolor abdominal , pérdida de peso y decoloración de la piel de tono amarillo debido a la ictericia desarrollada . [1] La enfermedad pulmonar puede causar dolor en el pecho, dificultad para respirar y tos. [1]
La infección se transmite cuando se ingiere alimento o agua que contiene huevos del parásito o por contacto cercano con un animal infectado. [1] Los huevos se liberan en las heces de los animales carnívoros que están infectados por el parásito. [5] Los animales comúnmente infectados incluyen perros, zorros y lobos. [5] Para que estos animales se infecten deben comer los órganos de un animal que contenga quistes, como ovejas o roedores. [5] El tipo de enfermedad que ocurre en pacientes humanos depende del tipo de Echinococcus que causa la infección. [1] El diagnóstico suele realizarse mediante ecografía , aunque también se pueden utilizar la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (IRM). [1] Los análisis de sangre en busca de anticuerpos contra el parásito pueden ser útiles, al igual que la biopsia . [1]
La prevención de la enfermedad quística se realiza mediante el tratamiento de perros que puedan ser portadores de la enfermedad y la vacunación de ovejas. [1] El tratamiento suele ser difícil. [1] La enfermedad quística se puede drenar a través de la piel, seguido de medicación. [1] A veces este tipo de enfermedad simplemente se observa. [2] La forma alveolar a menudo requiere intervención quirúrgica, seguida de medicamentos. [1] El medicamento utilizado es albendazol , que puede ser necesario durante años. [1] [2] La enfermedad alveolar puede provocar la muerte. [1]
La enfermedad se presenta en la mayor parte del mundo y actualmente afecta a alrededor de un millón de personas. [1] En algunas zonas de América del Sur, África y Asia, hasta el 10% de determinadas poblaciones se ven afectadas. [1] En 2015, la forma quística causó alrededor de 1.200 muertes; en comparación con 2000 en 1990. [4] [6] Se estima que el costo económico de la enfermedad ronda los 3 mil millones de dólares al año. [1] Está clasificada como una enfermedad tropical desatendida (ETD) y pertenece al grupo de enfermedades conocidas como helmintiasis (infecciones por gusanos). [7] Puede afectar a otros animales como cerdos, vacas y caballos. [1]
La terminología utilizada en este campo es crucial, ya que la equinococosis requiere la participación de especialistas de casi todas las disciplinas. En 2020, un esfuerzo internacional de científicos de 16 países condujo a un consenso detallado sobre los términos que se utilizarán o rechazarán para los aspectos genéticos, epidemiológicos, biológicos, inmunológicos y clínicos de la equinococosis. [8]
En la manifestación humana de la enfermedad, E. granulosus , E. multilocularis , E. oligarthrus y E. vogeli se localizan en el hígado (en el 75% de los casos), los pulmones (en el 5-15% de los casos) y otros órganos. en el cuerpo como el bazo, el cerebro, el corazón y los riñones (en 10 a 20% de los casos). En las personas infectadas con E. granulosus y, por tanto, con equinococosis quística, la enfermedad se desarrolla como una masa de crecimiento lento en el cuerpo. Estas masas de crecimiento lento, a menudo llamadas quistes, también se encuentran en personas infectadas con equinococosis alveolar y poliquística. [9] [10]
Los quistes que se encuentran en personas con equinococosis quística generalmente están llenos de un líquido transparente llamado líquido hidatídico, son esféricos y generalmente constan de un compartimento y generalmente solo se encuentran en un área del cuerpo. Si bien los quistes que se encuentran en personas con equinococosis alveolar y poliquística son similares a los que se encuentran en personas con equinococosis quística, los quistes de equinococosis alveolar y poliquística generalmente tienen múltiples compartimentos y tienen un crecimiento infiltrativo en lugar de expansivo. [11] [12]
Dependiendo de la ubicación del quiste en el cuerpo, la persona podría ser asintomática aunque los quistes hayan crecido hasta ser muy grandes, o ser sintomática incluso si los quistes son absolutamente pequeños. Si la persona es sintomática, los síntomas dependerán en gran medida de dónde se encuentren ubicados los quistes. Por ejemplo, si la persona tiene quistes en los pulmones y es sintomática, tendrá tos, dificultad para respirar y/o dolor en el pecho. [13] [14]
Por otro lado, si la persona tiene quistes en el hígado y es sintomática, experimentará dolor abdominal, sensibilidad abdominal anormal, hepatomegalia con masa abdominal, ictericia, fiebre y/o reacción anafiláctica. Además, si los quistes se rompieran mientras están en el cuerpo, ya sea durante la extracción quirúrgica de los quistes o por un traumatismo en el cuerpo, lo más probable es que la persona sufra un shock anafiláctico y tenga fiebre alta, prurito (picazón), edema (hinchazón ) de labios y párpados, disnea, estridor y rinorrea. [15]
A diferencia de los huéspedes intermediarios, los huéspedes definitivos generalmente no resultan muy afectados por la infección. A veces, la falta de determinadas vitaminas y minerales puede deberse a la muy alta demanda del parásito en el huésped. [16] [17]
El período de incubación de todas las especies de Echinococcus puede ser de meses a años o incluso décadas. [18] Depende en gran medida de la ubicación del quiste en el cuerpo y de la rapidez con la que crece. [19]
Como muchas otras infecciones parasitarias, el curso de la infección por Echinococcus es complejo. El gusano tiene un ciclo de vida que requiere huéspedes definitivos y huéspedes intermediarios . Los huéspedes definitivos suelen ser carnívoros como los perros, mientras que los huéspedes intermedios suelen ser herbívoros como las ovejas y el ganado vacuno. Los humanos funcionan como huéspedes accidentales, porque suelen ser un callejón sin salida para el ciclo de infección parasitaria, a menos que se los coman los perros o los lobos después de la muerte. [20]
Un gusano adulto reside en el intestino delgado de un huésped definitivo. Una sola proglótida grávida libera huevos que pasan a través de las heces del huésped definitivo. Luego, el huevo es ingerido por un huésped intermediario. Luego, el huevo eclosiona en el intestino delgado del huésped intermediario y libera una oncosfera que penetra la pared intestinal y avanza a través del sistema circulatorio hacia diferentes órganos, en particular el hígado y los pulmones. Una vez que ha invadido estos órganos, la oncosfera se convierte en un quiste. Luego, el quiste se agranda lentamente, creando protoscólices ( cólices juveniles ) y quistes hijos dentro del quiste. El huésped definitivo se infecta luego de ingerir los órganos que contienen quistes del huésped intermedio infectado. Después de la ingestión, los protoscólices se adhieren al intestino. Luego se convierten en gusanos adultos y el ciclo comienza de nuevo. [23]
Los huevos de Echinococcus contienen un embrión que se llama oncosfera o hexcanto. El nombre de este embrión proviene del hecho de que estos embriones tienen seis ganchos. Los huevos pasan a través de las heces del huésped definitivo y es la ingestión de estos huevos lo que provoca la infección en el huésped intermedio. [24]
A partir del embrión liberado de un óvulo se desarrolla un quiste hidatídico , que crece hasta unos 5 a 10 cm durante el primer año y es capaz de sobrevivir dentro de los órganos durante años. [25] Los quistes a veces crecen hasta ser tan grandes que al cabo de varios años o incluso décadas, pueden contener varios litros de líquido. Una vez que un quiste ha alcanzado un diámetro de 1 cm, su pared se diferencia en una gruesa membrana externa no celular, que cubre el delgado epitelio germinal. A partir de este epitelio, las células comienzan a crecer dentro del quiste. Luego, estas células se vacuolan y se conocen como cápsulas de cría, que son las partes del parásito de las que brotan los protoscólices. A menudo, los quistes hijos también se forman dentro de los quistes. [24]
Los gusanos adultos de Echinococcus se desarrollan a partir de protoscólices y normalmente miden 6 mm o menos de largo y tienen un escólex, cuello y típicamente tres proglótides, una de las cuales es inmadura, otra madura y la tercera es grávida (o contiene huevos). [24] El escólex del gusano adulto contiene cuatro ventosas y un rostelo que tiene entre 25 y 50 ganchos. [26]
La principal diferencia morfológica entre las diferentes especies de Echinococcus es la longitud de la tenia. E. granulosus mide aproximadamente de 2 a 7 mm, mientras que E. multilocularis suele ser más pequeña y mide 4 mm o menos. [19] Por otro lado, se encuentra que E. vogeli mide hasta 5,6 mm de largo y E. oligarthrus mide hasta 2,9 mm de largo. [21] Además de la diferencia en longitud, también existen diferencias en los quistes hidatídicos de las diferentes especies. Por ejemplo, en E. multilocularis , los quistes tienen una membrana limitante ultrafina y el epitelio germinal puede brotar externamente. Además, los quistes de E. granulosus son uniloculares y están llenos de líquido, mientras que los quistes de E. multilocularis contienen poco líquido y son multiloculares. Para E. vogeli , sus quistes hidatídicos son grandes y en realidad son poliquísticos, ya que la membrana germinal del quiste hidatídico en realidad prolifera tanto hacia adentro, para crear septos que dividen la hidátide en secciones, como hacia afuera, para crear nuevos quistes. Al igual que los quistes de E. granulosus , los quistes de E. vogeli están llenos de líquido. [24]
Como se puede ver en los ciclos de vida ilustrados anteriormente, todas las especies de Echinococcus que causan enfermedades se transmiten a los huéspedes intermediarios mediante la ingestión de huevos y se transmiten a los huéspedes definitivos al comer órganos infectados que contienen quistes. Los humanos son huéspedes intermediarios accidentales que se infectan al manipular tierra, tierra o pelo de animales que contienen huevos. [19]
Si bien no existen vectores biológicos o mecánicos para la forma adulta o larvaria de ninguna especie de Echinococcus , las moscas coprófagas, las aves carroñeras y los artrópodos pueden actuar como vectores mecánicos para los huevos. [27]
Hay algunos casos aberrantes en los que los carnívoros desempeñan el papel de huéspedes intermediarios. Algunos ejemplos son los gatos domésticos con quistes hidatídicos de E. granulosus. [28]
La forma más común encontrada en humanos es la equinococosis quística (también conocida como equinococosis unilocular), causada por Echinococcus granulosus sensu lato . La segunda forma más común es la equinococosis alveolar (también conocida como coloide alveolar del hígado, enfermedad hidatídica alveolar, alveolococosis, equinococosis multilocular, "tenia del zorro pequeño"), que es causada por Echinococcus multilocularis y la tercera es la equinococosis poliquística (también conocida como enfermedad hidatídica poliquística humana, equinococosis neotropical), causada por Echinococcus vogeli y, muy raramente, por Echinococcus oligarthrus . La equinococosis alveolar y poliquística rara vez se diagnostica en humanos y no está tan extendida como la equinococosis quística, pero la equinococosis poliquística es relativamente nueva en la escena médica y a menudo se deja fuera de las conversaciones que tratan sobre la equinococosis, y la equinococosis alveolar es una enfermedad grave que tiene un impacto significativo. alta tasa de mortalidad y puede tener el potencial de convertirse en una enfermedad emergente en muchos países. [29]
Un diagnóstico formal de cualquier tipo de equinococosis requiere una combinación de herramientas que involucran técnicas de imagen, histopatología o detección de ácidos nucleicos y serología. Para el diagnóstico de la equinococosis quística, las imágenes son el método principal, mientras que las pruebas serológicas (como la hemaglutinación indirecta, ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), inmunotransferencias o aglutinación de látex) que utilizan antígenos específicos para E. granulosus verifican los resultados de las imágenes. La técnica de imagen de elección para la equinococosis quística es la ecografía, ya que no sólo es capaz de visualizar los quistes en los órganos del cuerpo, [30] sino que también es económica, no invasiva y proporciona resultados instantáneos. [31] Además de la ecografía, tanto la resonancia magnética como la tomografía computarizada pueden usarse, y a menudo se usan, aunque a menudo se prefiere una resonancia magnética a la tomografía computarizada cuando se diagnostica la equinococosis quística, ya que brinda una mejor visualización de las áreas líquidas dentro del tejido. [30] [32]
Al igual que con la equinococosis quística, la ecografía es la técnica de imagen de elección para la equinococosis alveolar y suele complementarse con tomografías computarizadas, ya que las tomografías computarizadas son capaces de detectar la mayor cantidad de lesiones y calcificaciones características de la equinococosis alveolar. Las resonancias magnéticas también se utilizan en combinación con la ecografía, aunque se prefieren las tomografías computarizadas. Al igual que la equinococosis quística, las imágenes son el método principal utilizado para el diagnóstico de la equinococosis alveolar, mientras que los mismos tipos de pruebas serológicas (excepto ahora las específicas para los antígenos de E. multilocularis ) se utilizan para verificar los resultados de las imágenes. También es importante señalar que las pruebas serológicas son más valiosas para el diagnóstico de la equinococosis alveolar que para la equinococosis quística, ya que tienden a ser más confiables para la equinococosis alveolar debido a que se encuentran disponibles más antígenos específicos para E. multilocularis . [19] Además de las imágenes y la serología, la identificación de la infección por E. multilocularis mediante PCR o un examen histológico de una biopsia de tejido de la persona es otra forma de diagnosticar la equinococosis alveolar. [30]
De manera similar al diagnóstico de equinococosis alveolar y equinococosis quística, el diagnóstico de equinococosis poliquística utiliza técnicas de imagen, en particular ecografía y tomografía computarizada, para detectar estructuras poliquísticas dentro del cuerpo de la persona. Sin embargo, las imágenes no son el método de diagnóstico preferido ya que el método que actualmente se considera estándar es el aislamiento de los protocolecios durante la cirugía o después de la muerte de la persona y la identificación de características definitivas de E. oligarthrus y E. vogeli en estos protocolecios aislados. Esta es la forma principal en que se diagnostica la EP, pero algunos estudios actuales muestran que la PCR puede identificar E. oligarthrus y E. vogeli en los tejidos de las personas. [33] El único inconveniente de utilizar la PCR para diagnosticar la equinococosis poliquística es que no hay muchas secuencias genéticas que puedan usarse para la PCR que sean específicas únicamente de E. oligarthrus o E. vogeli . [19]
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Actualmente se utilizan varias estrategias diferentes para prevenir y controlar la equinococosis quística (CE). La mayoría de estos diversos métodos intentan prevenir y controlar la CE centrándose en los principales factores de riesgo de la enfermedad y la forma en que se transmite. Por ejemplo, los programas de educación sanitaria centrados en la equinococosis quística y sus agentes, y la mejora del saneamiento del agua intentan abordar la educación deficiente y las fuentes de agua potable deficientes, que son factores de riesgo para contraer equinococosis. Además, dado que los humanos a menudo entran en contacto con los huevos de Echinococcus al tocar tierra, heces y pelo de animales contaminados, otra estrategia de prevención es mejorar la higiene. Además de centrarse en los factores de riesgo y la transmisión, las estrategias de control y prevención de la equinococosis quística también pretenden intervenir en determinados puntos del ciclo vital del parásito, en particular, la infección de huéspedes (especialmente perros) que residen con o cerca de humanos. Por ejemplo, muchos países donde la equinococosis es endémica han investigado programas destinados a desparasitar perros y vacunar a perros y otros animales, como ovejas, que también actúan como huéspedes de E. granulosus . [35]
La eliminación adecuada de cadáveres y despojos después del sacrificio doméstico es difícil en las comunidades pobres y remotas y, por lo tanto, los perros tienen fácil acceso a los despojos del ganado, completando así el ciclo del parásito de Echinococcus granulosus y poniendo a las comunidades en riesgo de contraer equinococosis quística. Se ha propuesto hervir hígados y pulmones que contienen quistes hidatídicos durante 30 minutos como una forma sencilla, eficiente y que ahorra energía y tiempo para matar las larvas infecciosas. [34]
Varias estrategias están orientadas a la prevención y el control de la equinococosis alveolar, la mayoría de las cuales son similares a las de la equinococosis quística. Por ejemplo, los programas de educación sanitaria, la mejora del saneamiento del agua, la mejora de la higiene y la desparasitación de los huéspedes (en particular los zorros rojos) son todos eficaces para prevenir y controlar la propagación de la equinococosis alveolar. Sin embargo, a diferencia de la equinococosis quística, para la que existe una vacuna contra E. granulosus , actualmente no existe ninguna vacuna para cánidos o ganado contra E. multilocularis . [36]
Si bien varias estrategias de control y prevención se ocupan de la equinococosis quística y alveolar, existen pocos métodos para controlar y prevenir la equinococosis poliquística. Esto probablemente se deba al hecho de que la equinococosis poliquística está restringida a América Central y del Sur, y a que todavía no se comprende completamente la forma en que los humanos se convierten en huéspedes accidentales de E. oligarthrus y E. vogeli . [19]
Actualmente no existen vacunas humanas contra ninguna forma de equinococosis. Sin embargo, se están realizando estudios que analizan posibles vacunas candidatas para una vacuna humana eficaz contra la equinococosis. [37]
Actualmente se encuentran disponibles varias opciones de terapia. El tratamiento con albendazol , combinado o no con prazicuantel , es útil para quistes más pequeños y no complicados (< 5 cm). [38] Sólo el 30% de los quistes desaparecen sólo con tratamiento médico. Se prefiere albendazol dos veces al día durante 1 a 5 meses. [39] Una alternativa al albendazol es el mebendazol durante al menos 3 a 6 meses.
La cirugía está indicada para quistes hepáticos más grandes (> 10 cm), quistes con riesgo de ruptura y/o quistes complicados. Un abordaje laparoscópico proporciona excelentes tasas de curación con mínima morbilidad y mortalidad . [40] La técnica radical (cistopericistectomía total) es preferible debido a su menor riesgo de infección abdominal posoperatoria, fístula biliar y morbilidad general. Las técnicas conservadoras son apropiadas en áreas endémicas donde la cirugía la realizan cirujanos no especialistas. [38]
PAIR (punción-aspiración-inyección-reaspiración) [19] es una técnica innovadora que representa una alternativa a la cirugía. PAIR es un procedimiento mínimamente invasivo que consta de tres pasos: punción y aspiración con aguja del quiste, inyección de una solución escolicida durante 20 a 30 minutos y reaspiración del quiste e irrigación final. Las personas que se someten a PAIR normalmente toman albendazol o mebendazol desde 7 días antes del procedimiento hasta 28 días después del procedimiento. [41] Está indicado en casos inoperables y/o pacientes que rechazan la cirugía, en recidivas después de la cirugía y por falta de respuesta al tratamiento médico. [19] [38] Ha habido una serie de estudios que sugieren que PAIR con terapia médica es más efectivo que la cirugía en términos de recurrencia de la enfermedad y morbilidad y mortalidad. [42]
Actualmente existen investigaciones y estudios que analizan nuevos tratamientos que implican la ablación térmica percutánea (PTA) de la capa germinal del quiste mediante un dispositivo de ablación por radiofrecuencia . Esta forma de tratamiento es todavía relativamente nueva y requiere muchas más pruebas antes de usarse ampliamente. [19]
Para la equinococosis alveolar, la extirpación quirúrgica de los quistes combinada con quimioterapia (usando albendazol y/o mebendazol) hasta dos años después de la cirugía es la única forma segura de curar completamente la enfermedad. [39] Sin embargo, en casos inoperables, también se puede utilizar la quimioterapia sola. En el tratamiento que utiliza solo quimioterapia, se podría usar mebendazol en tres dosis o albendazol en dos dosis. Dado que no se garantiza que la quimioterapia por sí sola elimine completamente la enfermedad, las personas a menudo deben seguir tomando los medicamentos durante períodos prolongados (es decir, más de 6 meses o años). Además de la cirugía y la quimioterapia, los trasplantes de hígado se están considerando como una forma de tratamiento para la equinococosis alveolar, aunque se considera increíblemente riesgoso ya que a menudo conduce a una reinfección por equinococosis en la persona posteriormente. [19]
Dado que la equinococosis poliquística está limitada a una zona particular del mundo y no está bien descrita ni se encuentra en muchas personas, el tratamiento de la equinococosis poliquística está menos definido que el de la equinococosis quística y alveolar. Si bien la extirpación quirúrgica de los quistes fue el tratamiento de elección para los dos tipos anteriores de equinococosis, la quimioterapia es el enfoque de tratamiento recomendado para la equinococosis poliquística. Si bien el albendazol es el fármaco preferido, el mebendazol también se puede utilizar si el tratamiento va a durar un período prolongado. Sólo si la quimioterapia fracasa o si las lesiones son muy pequeñas se aconseja la cirugía. [19]
Se considera que muy pocos países están completamente libres de E. granulosus . [43] Las áreas del mundo donde hay una alta tasa de infección a menudo coinciden con áreas rurales de pastoreo donde los perros pueden ingerir órganos de animales infectados. [44]
E. multilocularis se encuentra principalmente en el hemisferio norte, incluida Europa central y el norte de Europa, Asia y América del Norte. [45] Sin embargo, su distribución no siempre fue así. [21] Por ejemplo, hasta finales de la década de 1980, se sabía que las áreas endémicas de E. multilocularis en Europa sólo existían en Francia, Suiza, Alemania y Austria. Pero durante la década de 1990 y principios de la de 2000, hubo un cambio en la distribución de E. multilocularis a medida que la tasa de infección de los zorros aumentó en ciertas partes de Francia y Alemania. [46]
Como resultado, se encontraron varias áreas endémicas nuevas en Suiza, Alemania y Austria y en países vecinos como los Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo, Polonia, la República Checa, la República Eslovaca e Italia. También hay pruebas que demuestran que los países bálticos son zonas endémicas. [47] [48]
Si bien la equinococosis alveolar no es extremadamente común, se cree que en los próximos años será una enfermedad emergente o reemergente en ciertos países como resultado de la capacidad de propagación de E. multilocularis . [49]
A diferencia de las dos especies anteriores de Echinococcus , E. vogeli y E. oligarthrus se limitan a Centro y Sudamérica. Además, las infecciones por E. vogeli y E. oligarthrus (equinococosis poliquística) se consideran la forma más rara de equinococosis. [24]
En 2010 causó alrededor de 1200 muertes, frente a 2000 en 1990. [6]
La equinococosis es una enfermedad reconocida por el ser humano desde hace siglos. Ha habido mención de ello en el Talmud . También fue reconocido por eruditos antiguos como Hipócrates , Areteo , Galeno y Rhazes . Los tratamientos recomendados se basaban en hierbas como el timo vulgar y el ajo crudo. Aunque la equinococosis ha sido bien conocida durante los últimos dos mil años, no fue hasta los últimos doscientos años que se lograron avances reales en la determinación y descripción de su origen parasitario. El primer paso para descubrir la causa de la equinococosis se produjo durante el siglo XVII, cuando Francesco Redi ilustró que los quistes hidatídicos de la equinococosis eran de origen "animal". Luego, en 1766, Pierre Simon Pallas predijo que estos quistes hidatídicos encontrados en humanos infectados eran en realidad estadios larvarios de tenias. [51] [52]
Unas décadas después, en 1782, Goeze describió con precisión los quistes y las cabezas de las tenias, mientras que en 1786 E. granulosus fue descrita con precisión por Batsch . Medio siglo después, durante la década de 1850, Karl von Siebold demostró mediante una serie de experimentos que los quistes de Echinococcus causan tenias adultas en los perros. Poco después, en 1863, Rudolf Leuckart identificó E. multilocularis . Luego, desde principios hasta mediados del siglo XX, las características más distintivas de E. granulosus y E. multilocularis , sus ciclos de vida y cómo causan enfermedades se describieron más completamente a medida que más y más personas comenzaron a investigar y realizar experimentos y estudios. Si bien E. granulosus y E. multilocularis estaban relacionadas con la equinococosis humana antes o poco después del siglo XX, no fue hasta mediados del siglo XX que E. oligarthrus y E. vogeli fueron identificadas y demostradas como causas de la equinococosis humana. [11] [53] [54]
Dos objetos calcificados recuperados de la tumba de un adolescente de los siglos III y IV en Amiens (norte de Francia) se interpretaron como probables quistes hidatídicos. [50] Un estudio de restos de dos cementerios de 8.000 años de antigüedad en Siberia mostró la presencia de equinococosis. [55]
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