El dolor lumbar o lumbago es un trastorno común que involucra los músculos, nervios y huesos de la espalda , entre el borde inferior de las costillas y el pliegue inferior de las nalgas. El dolor puede variar desde un dolor sordo y constante hasta una sensación repentina y aguda. [4] El dolor lumbar puede clasificarse según su duración como agudo (dolor que dura menos de 6 semanas), subcrónico (de 6 a 12 semanas) o crónico (más de 12 semanas). [3] La afección puede clasificarse además según la causa subyacente como dolor mecánico, no mecánico o referido . [5] Los síntomas del dolor lumbar generalmente mejoran en unas pocas semanas desde el momento en que comienzan, y entre el 40% y el 90% de las personas se recuperan a las seis semanas. [2]
En la mayoría de los episodios de dolor lumbar, no se identifica ni se busca una causa subyacente específica, y se cree que el dolor se debe a problemas mecánicos como distensión muscular o articular . [1] [4] Si el dolor no desaparece con un tratamiento conservador o si está acompañado de "señales de alerta", como pérdida de peso inexplicable, fiebre o problemas importantes con la sensación o el movimiento, es posible que se necesiten más pruebas para buscar un grave problema subyacente. [5] En la mayoría de los casos, las herramientas de imágenes como la tomografía computarizada de rayos X no son útiles ni recomendadas para el dolor lumbar que dura menos de 6 semanas (sin señales de alerta) y conllevan sus propios riesgos. [9] A pesar de esto, el uso de imágenes en el dolor lumbar ha aumentado. [10] Algunos dolores lumbares son causados por discos intervertebrales dañados , y la prueba de elevación de la pierna estirada es útil para identificar esta causa. [5] En aquellos con dolor crónico, el sistema de procesamiento del dolor puede funcionar mal, causando grandes cantidades de dolor en respuesta a eventos no graves. [11] El dolor lumbar crónico inespecífico (CNSLBP, por sus siglas en inglés) es una afección musculoesquelética altamente prevalente que no solo afecta el cuerpo, sino también el estatus social y económico de una persona. Sería muy beneficioso para las personas con CNSLBP ser examinadas para detectar problemas genéticos, estilos de vida y hábitos poco saludables y factores psicosociales además de problemas musculoesqueléticos. [12]
Los síntomas del dolor lumbar generalmente mejoran en unas pocas semanas desde el momento en que comienzan, y entre el 40% y el 90% de las personas se recuperan a las seis semanas. [2] La actividad normal debe continuarse tanto como el dolor lo permita. [2] Se recomienda el manejo inicial con tratamientos no basados en medicamentos. [6] Los tratamientos no basados en medicamentos incluyen calor superficial , masajes , acupuntura o manipulación espinal . [6] Si estos no son lo suficientemente eficaces, se recomiendan los AINE . [6] Hay otras opciones disponibles para aquellos que no mejoran con el tratamiento habitual. Los opioides pueden ser útiles si los analgésicos simples no son suficientes, pero generalmente no se recomiendan debido a sus efectos secundarios, [13] que incluyen altas tasas de adicción, sobredosis accidentales y muerte. [14] La cirugía puede ser beneficiosa para aquellos con dolor crónico relacionado con el disco y discapacidad o estenosis espinal . [15] [16] No se ha encontrado ningún beneficio claro de la cirugía para otros casos de dolor lumbar inespecífico. [15] El dolor lumbar a menudo afecta el estado de ánimo, lo que puede mejorar con asesoramiento o antidepresivos . [17] [18] Además, existen muchas terapias de medicina alternativa , pero no hay suficiente evidencia para recomendarlas con confianza. [19] La evidencia sobre la atención quiropráctica [20] y la manipulación espinal es mixta. [19] [21] [22] [23]
Aproximadamente entre el 9% y el 12% de las personas (632 millones) tienen dolor lumbar en un momento dado, [24] y casi el 25% informa haberlo tenido en algún momento durante un período de un mes. [7] [8] Alrededor del 40% de las personas tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas, [7] con estimaciones de hasta el 80% entre las personas del mundo desarrollado . [25] El dolor lumbar es el mayor contribuyente a la pérdida de productividad, el ausentismo, la discapacidad y la jubilación anticipada en todo el mundo. [24] La dificultad comienza con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años de edad. [1] Hombres y mujeres se ven igualmente afectados. [4] El dolor lumbar es más común entre personas de entre 40 y 80 años, y se espera que el número total de personas afectadas aumente a medida que la población envejece. [7]
En la presentación común de dolor lumbar agudo, el dolor se desarrolla después de movimientos que implican levantar, girar o inclinarse hacia adelante. Los síntomas pueden comenzar poco después de los movimientos o al despertarse a la mañana siguiente. La descripción de los síntomas puede variar desde sensibilidad en un punto concreto hasta dolor difuso. Puede empeorar o no con ciertos movimientos, como levantar una pierna, o posiciones, como sentarse o pararse. Puede haber dolor que se irradia hacia las piernas (conocido como ciática ). La primera experiencia de dolor lumbar agudo suele tener lugar entre los 20 y los 40 años. Esta suele ser la primera razón por la que una persona consulta a un profesional médico en la edad adulta. [1] Los episodios recurrentes ocurren en más de la mitad de las personas [26] y los episodios repetidos son generalmente más dolorosos que los primeros. [1]
Pueden ocurrir otros problemas junto con el dolor lumbar. El dolor lumbar crónico se asocia con problemas para dormir, incluida una mayor cantidad de tiempo necesario para conciliar el sueño, alteraciones durante el sueño, una duración más corta del sueño y una menor satisfacción con el sueño. [27] Además, la mayoría de las personas con dolor lumbar crónico muestran síntomas de depresión [17] o ansiedad . [19]
El dolor lumbar no es una enfermedad específica, sino más bien una dolencia que puede deberse a una gran cantidad de problemas subyacentes de distintos niveles de gravedad. [28] La mayoría de los dolores lumbares no tienen una causa clara [1] pero se cree que son el resultado de problemas musculares o esqueléticos no graves, como esguinces o distensiones . [29] La obesidad, el tabaquismo, el aumento de peso durante el embarazo, el estrés , la mala condición física y la mala posición para dormir también pueden contribuir al dolor lumbar. [29] No hay consenso sobre si la postura de la columna o ciertas actividades físicas son factores causales. [30] Una lista completa de posibles causas incluye muchas afecciones menos comunes. [5] Las causas físicas pueden incluir osteoartritis , degeneración de los discos entre las vértebras o una hernia de disco espinal , fractura de vértebra (como por ejemplo por osteoporosis ) o, en raras ocasiones, una infección o tumor de la columna. [31]
Las mujeres pueden tener dolor lumbar agudo debido a afecciones médicas que afectan el sistema reproductivo femenino, como endometriosis , quistes ováricos , cáncer de ovario o fibromas uterinos . [32] Casi la mitad de todas las mujeres embarazadas reportan dolor en la parte baja de la espalda durante el embarazo, debido a cambios en su postura y centro de gravedad que causan tensión en músculos y ligamentos. [33]
El dolor lumbar se puede clasificar en términos generales en cuatro categorías principales:
La región lumbar (o espalda baja) es el área entre las costillas inferiores y el pliegue de los glúteos que incluye cinco vértebras lumbares (L1-L5) y el sacro. Entre estas vértebras se encuentran discos fibrocartilaginosos , que actúan como cojines, evitando que las vértebras rocen entre sí y al mismo tiempo protegen la médula espinal . Los nervios provienen de la médula espinal y van a ella a través de aberturas específicas entre las vértebras, reciben información sensorial y envían mensajes a los músculos. La estabilidad de la columna la proporcionan los ligamentos y músculos de la espalda y el abdomen. Pequeñas articulaciones llamadas articulaciones facetarias limitan y dirigen el movimiento de la columna. [35]
Los músculos multífidos suben y bajan a lo largo de la parte posterior de la columna y son importantes para mantener la columna recta y estable durante muchos movimientos comunes como sentarse, caminar y levantar objetos. [11] Un problema con estos músculos a menudo se encuentra en alguien con dolor lumbar crónico, porque el dolor de espalda hace que la persona use los músculos de la espalda de manera inadecuada para tratar de evitar el dolor. [36] El problema con los músculos multífidos continúa incluso después de que el dolor desaparece, y probablemente sea una razón importante por la que el dolor regresa. [36] Se recomienda enseñar a las personas con dolor lumbar crónico cómo utilizar estos músculos como parte de un programa de recuperación. [36]
Un disco intervertebral tiene un núcleo gelatinoso rodeado por un anillo fibroso . [37] Cuando está en su estado normal y ileso, la mayor parte del disco no recibe servicio ni del sistema circulatorio ni del nervioso : la sangre y los nervios solo corren hacia el exterior del disco. [37] En el interior del disco se encuentran células especializadas que pueden sobrevivir sin suministro de sangre directo. [37] Con el tiempo, los discos pierden flexibilidad y la capacidad de absorber fuerzas físicas. [28] Esta disminución de la capacidad para manejar fuerzas físicas aumenta la tensión en otras partes de la columna, lo que hace que los ligamentos de la columna se engrosen y se desarrollen crecimientos óseos en las vértebras. [28] Como resultado, hay menos espacio a través del cual pueden pasar la médula espinal y las raíces nerviosas. [28] Cuando un disco se degenera como resultado de una lesión o enfermedad, la composición del disco cambia: los vasos sanguíneos y los nervios pueden crecer en su interior y/o el material del disco herniado puede presionar directamente una raíz nerviosa. [37] Cualquiera de estos cambios puede provocar dolor de espalda. [37]
El dolor es generalmente una sensación desagradable en respuesta a un evento que daña o puede dañar potencialmente los tejidos del cuerpo. Hay cuatro pasos principales en el proceso de sentir dolor: transducción , transmisión, percepción y modulación . [11] Las células nerviosas que detectan el dolor tienen cuerpos celulares ubicados en los ganglios de la raíz dorsal y fibras que transmiten estas señales a la médula espinal. [38] El proceso de sensación de dolor comienza cuando el evento que causa el dolor desencadena las terminaciones de las células nerviosas sensoriales apropiadas . Este tipo de célula convierte el evento en una señal eléctrica mediante transducción. Varios tipos diferentes de fibras nerviosas llevan a cabo la transmisión de la señal eléctrica desde la célula transductora al asta posterior de la médula espinal , de allí al tronco del encéfalo y luego desde el tronco del encéfalo a las distintas partes del cerebro, como el tálamo. y el sistema límbico . En el cerebro, las señales de dolor se procesan y se les da contexto en el proceso de percepción del dolor . A través de la modulación, el cerebro puede modificar el envío de más impulsos nerviosos disminuyendo o aumentando la liberación de neurotransmisores . [11]
Es posible que partes del sistema de procesamiento y sensación del dolor no funcionen correctamente; crear la sensación de dolor cuando no existe una causa externa, señalar demasiado dolor por una causa particular o señalar dolor por un evento que normalmente no es doloroso. Además, es posible que los mecanismos de modulación del dolor no funcionen correctamente. Estos fenómenos están implicados en el dolor crónico. [11]
Como la estructura de la zona lumbar es compleja, la notificación del dolor es subjetiva y se ve afectada por factores sociales, el diagnóstico de dolor lumbar no es sencillo. [5] Si bien la mayoría de los dolores lumbares son causados por problemas musculares y articulares, esta causa debe separarse de los problemas neurológicos, los tumores espinales, las fracturas de la columna y las infecciones, entre otros. [3] [1] El código ICD 10 para dolor lumbar es M54.5.
Hay varias formas de clasificar el dolor lumbar sin consenso sobre si algún método es el mejor. [5] Hay tres tipos generales de dolor lumbar según su causa: dolor de espalda mecánico (incluidas distensiones musculoesqueléticas inespecíficas, hernias de disco , raíces nerviosas comprimidas , enfermedades degenerativas de discos o articulaciones y vértebras rotas), dolor de espalda no mecánico ( tumores , afecciones inflamatorias como espondiloartritis e infecciones) y dolor referido de órganos internos ( enfermedad de la vesícula biliar , cálculos renales , infecciones renales y aneurisma aórtico , entre otros). [5] Los problemas mecánicos o musculoesqueléticos subyacen a la mayoría de los casos (alrededor del 90 % o más), [5] [39] y de ellos, la mayoría (alrededor del 75 %) no tienen una causa específica identificada, pero se cree que se deben a problemas musculares. distensión o lesión de ligamentos. [5] [39] En raras ocasiones, las quejas de dolor lumbar son el resultado de problemas sistémicos o psicológicos, como la fibromialgia y los trastornos somatomorfos . [39]
El dolor lumbar se puede clasificar según los signos y síntomas. El dolor difuso que no cambia en respuesta a movimientos particulares y se localiza en la zona lumbar sin irradiarse más allá de las nalgas , se clasifica como inespecífico , la clasificación más común. [5] El dolor que se irradia hacia la pierna debajo de la rodilla, se localiza en un lado (en el caso de una hernia de disco) o en ambos lados (en la estenosis espinal), y los cambios en la gravedad en respuesta a ciertas posiciones o maniobras son radicular , representando el 7% de los casos. [5] El dolor que va acompañado de señales de alerta como traumatismo, fiebre, antecedentes de cáncer o debilidad muscular significativa puede indicar un problema subyacente más grave y se clasifica como que necesita atención urgente o especializada . [5]
Los síntomas también se pueden clasificar según su duración como agudos, subcrónicos (también conocidos como subagudos) o crónicos. La duración específica requerida para cumplir cada uno de estos no está universalmente acordada, pero generalmente el dolor que dura menos de seis semanas se clasifica como agudo , el dolor que dura de seis a doce semanas es subcrónico y más de doce semanas es crónico . [3] El tratamiento y el pronóstico pueden cambiar según la duración de los síntomas.
La presencia de ciertos signos, denominados señales de alerta , indican la necesidad de realizar más pruebas para buscar problemas subyacentes más graves, que pueden requerir un tratamiento inmediato o específico. [5] [41] La presencia de una señal de alerta no significa que exista un problema importante. Es sólo sugestivo, [42] [43] y la mayoría de las personas con señales de alerta no tienen ningún problema subyacente grave. [3] [1] Si no hay señales de alerta, no se ha demostrado que sea útil realizar diagnósticos por imágenes o pruebas de laboratorio en las primeras cuatro semanas después del inicio de los síntomas. [5]
La utilidad de muchas señales de alerta no está respaldada por pruebas suficientes. [44] [42] Los más útiles para detectar una fractura son: edad avanzada, uso de corticosteroides y traumatismo significativo, especialmente si deja marcas en la piel. [44] El mejor determinante de la presencia de cáncer es el antecedente del mismo. [44]
Una vez descartadas otras causas, las personas con dolor lumbar inespecífico suelen recibir tratamiento sintomático, sin una determinación exacta de la causa. [3] [1] Los esfuerzos para descubrir factores que podrían complicar el diagnóstico, como la depresión, el abuso de sustancias o una agenda relacionada con los pagos del seguro, pueden ser útiles. [5]
Las imágenes están indicadas cuando hay señales de alerta, síntomas neurológicos continuos que no se resuelven o dolor continuo o que empeora. [5] En particular, se recomienda el uso temprano de imágenes (ya sea MRI o CT) ante la sospecha de cáncer, infección o síndrome de cauda equina . [5] La resonancia magnética es ligeramente mejor que la tomografía computarizada para identificar enfermedades del disco; Las dos tecnologías son igualmente útiles para diagnosticar la estenosis espinal. [5] Sólo unas pocas pruebas de diagnóstico físico son útiles. [5] La prueba de elevación de la pierna recta casi siempre es positiva en personas con hernia de disco, [5] y la discografía de provocación lumbar puede ser útil para identificar un disco específico que causa dolor en personas con niveles altos crónicos de dolor lumbar. [45] También se pueden utilizar procedimientos terapéuticos como bloqueos nerviosos para determinar una fuente específica de dolor. [5] Alguna evidencia respalda el uso de inyecciones en las articulaciones facetarias , inyecciones epidurales transformacionales e inyecciones sacroilíacas como pruebas de diagnóstico. [5] La mayoría de las demás pruebas físicas, como la evaluación de escoliosis , debilidad o atrofia muscular y reflejos alterados, son de poca utilidad. [5]
Las quejas de dolor lumbar son una de las razones más comunes por las que las personas visitan al médico. [46] [47] Para el dolor que ha durado sólo unas pocas semanas, es probable que desaparezca por sí solo. [48] Por lo tanto, si el historial médico y el examen físico de una persona no sugieren una enfermedad específica como causa, las sociedades médicas desaconsejan las pruebas de imágenes como rayos X , tomografías computarizadas y resonancias magnéticas . [47] Las personas pueden querer tales pruebas pero, a menos que haya señales de alerta, [49] [50] son atención médica innecesaria . [46] [48] Las imágenes de rutina aumentan los costos, se asocian con tasas más altas de cirugía sin ningún beneficio general, [51] [52] y la radiación utilizada puede ser perjudicial para la salud. [51] Menos del 1% de las pruebas de imagen identifican la causa del problema. [46] Las imágenes también pueden detectar anomalías inofensivas, lo que anima a las personas a solicitar más pruebas innecesarias o a preocuparse. [46] Aun así, las exploraciones por resonancia magnética de la región lumbar aumentaron en más del 300% entre los beneficiarios de Medicare en los Estados Unidos entre 1994 y 2006. [10]
El ejercicio solo o junto con la educación parece ser útil para prevenir el dolor lumbar. [53] [54] El ejercicio también es probablemente eficaz para prevenir las recurrencias en aquellos con dolor que ha durado más de seis semanas. [55] Al evaluar el dolor lumbar crónico, una revisión de 2007 concluyó que es menos probable que un colchón firme alivie el dolor en comparación con un colchón de firmeza media, [56] mientras que una revisión de 2020 indicó que los estudios han sido inadecuados para comentar sobre la firmeza del colchón. [57] Hay poca o ninguna evidencia de que los cinturones de espalda sean más útiles para prevenir el dolor lumbar que la educación sobre las técnicas de levantamiento adecuadas. [53] [54] Las plantillas de los zapatos no ayudan a prevenir el dolor lumbar. [53] [58] [54]
Los estudios han demostrado que las intervenciones destinadas a reducir el dolor y la discapacidad funcional deben ir acompañadas de intervenciones psicológicas para mejorar la motivación y la actitud del paciente hacia su recuperación. La educación sobre una lesión y cómo puede afectar la salud mental de una persona es tan importante como la rehabilitación física. Sin embargo, todas estas intervenciones deben realizarse en asociación con un programa estructurado de ejercicio terapéutico y la asistencia de un fisioterapeuta capacitado. [59]
La mayoría de las personas con dolor lumbar agudo o subagudo mejoran con el tiempo sin importar el tratamiento. [6] A menudo hay una mejora dentro del primer mes. [6] Aunque el miedo en quienes sufren de dolor lumbar a menudo conduce a evitar la actividad, se ha descubierto que esto conduce a una mayor discapacidad. [54] Las recomendaciones incluyen permanecer activo, evitar actividades que empeore el dolor y comprender el autocuidado de los síntomas. [6] El tratamiento del dolor lumbar depende de cuál de las tres categorías generales es la causa: problemas mecánicos, problemas no mecánicos o dolor referido. [60] Para el dolor agudo que causa sólo problemas leves a moderados, los objetivos son restaurar la función normal, que el individuo vuelva a trabajar y minimizar el dolor. La afección normalmente no es grave, se resuelve sin hacer mucho y la recuperación se favorece al intentar volver a las actividades normales lo antes posible dentro de los límites del dolor. [3] Proporcionar a las personas habilidades de afrontamiento a través de la tranquilidad de estos hechos es útil para acelerar la recuperación. [1]
Para quienes padecen dolor lumbar crónico o subcrónico, los programas de tratamiento multidisciplinarios pueden ser útiles. [61] Se recomienda el tratamiento inicial con tratamientos no basados en medicamentos. [6] Los tratamientos no basados en medicamentos incluyen calor superficial , masajes , acupuntura o manipulación espinal . [6] Si estos no son lo suficientemente eficaces, se recomiendan los AINE . [6] No se recomiendan el paracetamol ni los esteroides sistémicos, ya que ambos medicamentos no son eficaces para mejorar los resultados del dolor lumbar agudo o subagudo. [6]
Los ejercicios de estabilización de la fisioterapia para la columna lumbar y la terapia manual han demostrado una disminución de los síntomas de dolor en los pacientes. La terapia manual y los efectos de estabilización tienen efectos similares sobre el dolor lumbar que supera los efectos de los ejercicios generales. [62] Los tipos de ejercicio más efectivos para mejorar los síntomas del dolor lumbar son el fortalecimiento central y los tipos de ejercicios mixtos. Un tipo apropiado de ejercicio recomendado es un programa de ejercicio aeróbico de 12 horas de ejercicio durante 8 semanas. [63]
La angustia debida al dolor lumbar contribuye significativamente al dolor general y la discapacidad experimentados. Por lo tanto, pueden resultar útiles estrategias de tratamiento que tengan como objetivo cambiar creencias y conductas, como la terapia cognitivo-conductual. [54]
El acceso a la atención recomendada en las directrices médicas varía considerablemente de la atención que reciben la mayoría de las personas con dolor lumbar en todo el mundo. Esto se debe a factores como la disponibilidad, el acceso y los modelos de pago (por ejemplo, seguros, sistemas de atención médica). [64]
Se ha recomendado aumentar la actividad física general, pero no se ha encontrado una relación clara con el dolor, la discapacidad o el regreso al trabajo cuando se usa para el tratamiento de un episodio agudo de dolor. [55] [65] [66] Para el dolor agudo, la evidencia de calidad baja a moderada respalda la caminata. [67] Los ejercicios aeróbicos como la caminata progresiva parecen útiles para el dolor lumbar agudo y subagudo, se recomiendan encarecidamente para el dolor lumbar crónico y se recomiendan después de la cirugía. [57] Los ejercicios direccionales, que intentan limitar el dolor lumbar, se recomiendan en el dolor lumbar subagudo, crónico y radicular . Estos ejercicios sólo funcionan si limitan el dolor lumbar. [57] Los programas de ejercicios que incorporan estiramientos únicamente no se recomiendan para el dolor lumbar agudo. El estiramiento, especialmente con un rango de movimiento limitado , puede impedir la progresión futura del tratamiento, como limitar la fuerza y limitar los ejercicios. [57] El yoga y el Tai chi no se recomiendan en caso de dolor lumbar agudo o subagudo, pero sí en caso de dolor de espalda crónico. [57]
El tratamiento según el método McKenzie es algo eficaz para el dolor lumbar agudo recurrente, pero su beneficio a corto plazo no parece significativo. [1] Existe evidencia provisional que respalda el uso de la terapia de calor para el dolor lumbar agudo y subcrónico [68] pero poca evidencia para el uso de terapia de calor o frío en el dolor crónico. [69] La evidencia débil sugiere que los cinturones de espalda podrían disminuir el número de días laborales perdidos, pero no hay nada que sugiera que ayuden con el dolor. [70] Las terapias con ultrasonido y ondas de choque no parecen efectivas y, por lo tanto, no se recomiendan. [71] [72] La tracción lumbar carece de eficacia como intervención para el dolor lumbar radicular. [73] Tampoco está claro si los soportes lumbares son una intervención de tratamiento eficaz. [74]
La terapia con ejercicios es eficaz para disminuir el dolor y mejorar la función física, la fuerza de los músculos del tronco y la salud mental de las personas con dolor lumbar crónico. [75] [76] También mejora la función a largo plazo [69] y parece reducir las tasas de recurrencia hasta seis meses después de la finalización del programa. [77] El efecto observado del tratamiento con ejercicio en comparación con ningún tratamiento, atención habitual o placebo mejoró el dolor (evidencia de certeza baja), pero las mejoras fueron pequeñas para los resultados de limitaciones funcionales (evidencia de certeza moderada). [76] No hay evidencia de que un tipo particular de terapia con ejercicios sea más efectivo que otro, [78] [79] por lo que la forma de ejercicio utilizada puede basarse en la preferencia, la disponibilidad y el costo del paciente o del médico. La técnica de Alexander parece útil para el dolor de espalda crónico, [80] y existe cierta evidencia que respalda pequeños beneficios del uso del yoga . [81] [82] Si una persona con dolor lumbar crónico está motivada, se recomienda utilizar yoga y tai chi como forma de tratamiento, pero no se recomienda para tratar el dolor lumbar agudo o subagudo. [57] El ejercicio de control motor, que implica movimiento guiado y uso de músculos normales durante tareas simples que luego se convierten en tareas más complejas, mejora el dolor y la función hasta por 20 semanas, pero hubo poca diferencia en comparación con la terapia manual y otras formas de ejercicio. . [83] El ejercicio de control motor acompañado de terapia manual también produce reducciones similares en la intensidad del dolor en comparación con el entrenamiento general de fuerza y ejercicios físicos, aunque solo este último también mejoró la resistencia y la fuerza muscular, mientras que al mismo tiempo disminuyó la discapacidad autoinformada. [84] La terapia acuática se recomienda como una opción en personas con otras condiciones preexistentes como obesidad extrema , enfermedad degenerativa de las articulaciones u otras condiciones que limitan la marcha progresiva. La terapia acuática se recomienda para el dolor lumbar crónico y subagudo en personas con una afección preexistente. La terapia acuática no se recomienda para personas que no tengan ninguna condición preexistente que limite su marcha progresiva. [57] Existe evidencia de calidad baja a moderada que respalda el pilates en el dolor lumbar para reducir el dolor y la discapacidad, [57] [85] sin embargo, no hay evidencia concluyente de que pilates sea mejor que cualquier otra forma de ejercicio para lumbalgia. [85]
Es probable que los pacientes con dolor lumbar crónico que reciben programas multidisciplinarios de rehabilitación biopsicosocial (MBR) experimenten menos dolor y discapacidad que aquellos que reciben atención habitual o tratamiento físico. MBR también tiene una influencia positiva en el estado laboral del paciente en comparación con el tratamiento físico. Los efectos son de magnitud modesta y deben equilibrarse con los requisitos de tiempo y recursos de los programas de MBR. [86]
La estimulación de los nervios periféricos , un procedimiento mínimamente invasivo, puede ser útil en casos de lumbalgia crónica que no responde a otras medidas, aunque la evidencia que la respalda no es concluyente y no es eficaz para el dolor que se irradia a la pierna. [87] La evidencia sobre el uso de plantillas de zapatos como tratamiento no es concluyente. [58] No se ha encontrado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) sea efectiva en el dolor lumbar crónico. [88] Ha habido poca investigación que respalde el uso de máquinas de extensión lumbar y, por lo tanto, no se recomiendan. [57]
Si el tratamiento inicial con tratamientos no basados en medicamentos es insuficiente, se pueden recomendar medicamentos. [6] Como los analgésicos son sólo algo efectivos, las expectativas con respecto a sus beneficios pueden diferir de la realidad, y esto puede conducir a una menor satisfacción. [17]
Los medicamentos que normalmente se recetan primero son acetaminofén (paracetamol), AINE (aunque no aspirina) o relajantes del músculo esquelético y son suficientes para la mayoría de las personas. [17] [6] [89] Se cree que los beneficios de los AINE son pequeños, [90] [91] pero son más eficaces que el paracetamol (paracetamol), que puede no ser más eficaz que el placebo para mejorar el dolor, la calidad de vida, o función. [92] [93] Sin embargo, los AINE conllevan un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida insuficiencia renal , úlceras estomacales y posiblemente problemas cardíacos , por lo que se usan en la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. [54] Los AINE están disponibles en varias clases diferentes; No hay evidencia que respalde el uso de inhibidores de la COX-2 sobre cualquier otra clase de AINE con respecto a sus beneficios. [90] [17] [94] Con respecto a la seguridad, el naproxeno puede ser lo mejor. [95] Los relajantes musculares pueden ser beneficiosos. [17]
Los corticosteroides sistémicos a veces se sugieren para el dolor lumbar y pueden tener un pequeño beneficio a corto plazo para el dolor lumbar radicular; sin embargo, el beneficio para el dolor lumbar no radicular y la dosis óptima y la duración del tratamiento no están claras. [96]
A partir de 2022, los CDC publicaron una guía para el uso de opioides recetados en el tratamiento del dolor crónico. [13] Afirma que el uso de opioides no es el tratamiento preferido para controlar el dolor crónico debido a los riesgos excesivos que implica, incluidos los altos riesgos de adicción, sobredosis accidental y muerte. [14] Los grupos de especialistas desaconsejan el uso general a largo plazo de opioides para el dolor lumbar crónico. [17] [97] Si el dolor no se controla adecuadamente, se puede sugerir el uso a corto plazo de opioides como la morfina , [98] [17] aunque los resultados del dolor lumbar son peores a largo plazo. [54] Si se prescribe, una persona y su médico deben tener un plan realista para suspender su uso en caso de que los riesgos superen el beneficio. [99] Estos medicamentos conllevan un riesgo de adicción, pueden tener interacciones negativas con otras drogas y tienen un mayor riesgo de efectos secundarios, como mareos, náuseas y estreñimiento. [17] El tratamiento con opioides para el dolor lumbar crónico aumenta el riesgo de consumo de drogas ilícitas durante toda la vida [100] y se desconoce el efecto del uso prolongado de opioides para el dolor lumbar. [101] Para las personas mayores con dolor crónico, se pueden usar opioides en aquellos para quienes los AINE presentan un riesgo demasiado grande, incluidos aquellos con diabetes, problemas estomacales o cardíacos. También pueden ser útiles para un grupo selecto de personas con dolor neuropático . [102]
Los antidepresivos pueden ser eficaces para tratar el dolor crónico asociado con los síntomas de la depresión, pero conllevan un riesgo de efectos secundarios. [17] Aunque los medicamentos anticonvulsivos gabapentina , pregabalina y topiramato a veces se usan para el dolor lumbar crónico, la evidencia no respalda un beneficio. [103] No se ha demostrado que los esteroides orales sistémicos sean útiles en el dolor lumbar. [1] [17] No se ha encontrado que las inyecciones en las articulaciones facetarias y las inyecciones de esteroides en los discos sean efectivas en personas con dolor persistente y no irradiado; sin embargo, pueden considerarse para personas con dolor ciático persistente. [104] Las inyecciones epidurales de corticosteroides proporcionan una mejora leve y cuestionable a corto plazo en personas con ciática, pero no tienen ningún beneficio a largo plazo. [105] También existen preocupaciones sobre posibles efectos secundarios. [106]
La cirugía puede ser útil en personas con una hernia de disco que causa un dolor significativo que se irradia hacia la pierna, debilidad significativa en las piernas, problemas de vejiga o pérdida del control intestinal. [15] También puede ser útil en personas con estenosis espinal . [16] En ausencia de estas cuestiones, no hay evidencia clara de un beneficio de la cirugía. [15]
La discectomía (la extirpación parcial de un disco que causa dolor en la pierna) puede aliviar el dolor antes que los tratamientos no quirúrgicos. [15] La discectomía tiene mejores resultados al año, pero no a los cuatro o diez años. [15] No se ha demostrado que la microdiscectomía menos invasiva produzca un resultado diferente al de la discectomía regular. [15] Para la mayoría de las demás afecciones, no hay evidencia suficiente para brindar recomendaciones sobre opciones quirúrgicas. [15] El efecto a largo plazo que tiene la cirugía sobre la enfermedad degenerativa del disco no está claro. [15] Las opciones quirúrgicas menos invasivas han mejorado los tiempos de recuperación, pero la evidencia sobre la efectividad es insuficiente. [15]
Para aquellos con dolor localizado en la parte baja de la espalda debido a la degeneración del disco, hay evidencia suficiente que respalda que la fusión espinal es igual a la fisioterapia intensiva y ligeramente mejor que las medidas no quirúrgicas de baja intensidad. [16] Se puede considerar la fusión para aquellos con dolor lumbar debido a una vértebra desplazada adquirida que no mejora con el tratamiento conservador, [15] aunque solo unos pocos de los que se someten a una fusión espinal experimentan buenos resultados, [16] y es posible que no haya diferencia clínicamente importante entre el reemplazo de disco y la cirugía de fusión. [107] Hay varios procedimientos quirúrgicos diferentes para lograr la fusión, sin evidencia clara de que uno sea mejor que los demás. [108] Agregar dispositivos de implante espinal durante la fusión aumenta el riesgo pero no proporciona ninguna mejora adicional en el dolor o la función. [10] La estimulación de la médula espinal mediante electrodos implantados no está respaldada por evidencia debido a los riesgos y costos potenciales. [109]
No está claro si los tratamientos alternativos son útiles para el dolor de espalda no crónico. [110] La atención quiropráctica o la terapia de manipulación espinal (SMT, por sus siglas en inglés) parecen igualmente efectivas que otros tratamientos recomendados. [111] [112] [22] Las pautas nacionales difieren: algunas no recomiendan la SMT, otras describen la manipulación como opcional y otras recomiendan un tratamiento corto para aquellos que no mejoran con otros tratamientos. [3] Una revisión de 2017 recomendó el SMT basándose en evidencia de baja calidad. [6] No hay pruebas suficientes para recomendar la manipulación bajo anestesia o la manipulación médicamente asistida. [113] SMT no proporciona beneficios significativos en comparación con los ejercicios de control motor. [114]
La evidencia que respalda el tratamiento con acupuntura para proporcionar un alivio del dolor agudo y crónico clínicamente beneficioso es muy débil. [115] En comparación con un tratamiento "falso", no se encontraron diferencias en el alivio del dolor ni mejoras en la calidad de vida de una persona. [115] Existe evidencia muy débil de que la acupuntura puede ser mejor que ningún tratamiento para un alivio inmediato. [115] Una revisión sistemática de 2012 informó los hallazgos de que, para las personas con dolor crónico, la acupuntura puede mejorar el dolor un poco más que ningún tratamiento y aproximadamente lo mismo que los medicamentos, pero no ayuda con la discapacidad. [116] Este beneficio para el dolor solo está presente inmediatamente después del tratamiento y no durante el seguimiento. [116] La acupuntura puede ser una opción para aquellos con dolor crónico que no responde a otros tratamientos como cuidados conservadores y medicamentos, [1] [117] sin embargo, esto depende de la preferencia del paciente, el costo y de qué tan accesible sea la acupuntura para el paciente. persona. [115]
La terapia de masaje no parece proporcionar muchos beneficios para el dolor lumbar agudo. [1] Se ha descubierto que la terapia de masaje es más eficaz para el dolor lumbar agudo que ningún tratamiento; Se encontró que los beneficios se limitaban al corto plazo [118] y no hubo ningún efecto para mejorar la función. [118] Para el dolor lumbar crónico, la terapia de masaje no fue mejor que ningún tratamiento tanto para el dolor como para la función, aunque solo a corto plazo. [118] La calidad general de la evidencia fue baja y los autores concluyen que la terapia de masaje generalmente no es un tratamiento eficaz para el dolor lumbar. [118] La terapia de masaje se recomienda para personas seleccionadas con dolor lumbar subagudo y crónico, pero debe combinarse con otra forma de tratamiento como ejercicios aeróbicos o de fuerza. Para los síndromes de dolor radicular agudo o crónico, se recomienda la terapia de masaje sólo si el dolor lumbar se considera un síntoma. Las herramientas de masaje mecánico no se recomiendan para el tratamiento de ningún tipo de dolor lumbar. [57]
La proloterapia (la práctica de inyectar soluciones en las articulaciones (u otras áreas) para provocar inflamación y estimular así la respuesta curativa del cuerpo) no ha resultado eficaz por sí sola, aunque puede ser útil si se añade a otra terapia. [19]
Las medicinas a base de hierbas, en su conjunto, no están respaldadas por pruebas suficientes. [119] Los tratamientos a base de hierbas de garra del diablo y sauce blanco pueden reducir el número de personas que reportan altos niveles de dolor; sin embargo, para quienes toman analgésicos, esta diferencia no es significativa. [19] Se ha descubierto que el pimiento , en forma de gel o yeso, reduce el dolor y aumenta la función. [19]
La terapia conductual puede ser útil para el dolor crónico. [18] Hay varios tipos disponibles, incluido el condicionamiento operante , que utiliza el refuerzo para reducir conductas indeseables y aumentar las conductas deseables; terapia cognitivo-conductual , que ayuda a las personas a identificar y corregir pensamientos y comportamientos negativos; y condicionamiento respondiente , que puede modificar la respuesta fisiológica de un individuo al dolor. [19] Sin embargo, el beneficio es pequeño. [120] Los proveedores médicos pueden desarrollar un programa integrado de terapias conductuales. [19] La evidencia no es concluyente en cuanto a si la reducción del estrés basada en la atención plena reduce la intensidad del dolor de espalda crónico o la discapacidad asociada, aunque sugiere que puede ser útil para mejorar la aceptación del dolor existente. [121] [122]
La evidencia provisional respalda la neurorreflexoterapia (NRT), en la que se colocan pequeñas piezas de metal justo debajo de la piel de la oreja y la espalda, para el dolor lumbar inespecífico. [123] [124] [19] La rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria (MBR), dirigida a los aspectos físicos y psicológicos, puede mejorar el dolor de espalda, pero la evidencia es limitada. [125] Falta evidencia de buena calidad que respalde el uso de la denervación por radiofrecuencia para aliviar el dolor. [126]
Se ha descubierto que KT Tape no es diferente para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico que otras estrategias establecidas de tratamiento del dolor. [127]
Existe evidencia sólida de que la educación puede mejorar el dolor lumbar; una sesión educativa de 2,5 horas es más efectiva que la atención habitual para ayudar a las personas a regresar al trabajo a corto y largo plazo. Esto fue más efectivo para personas con dolor de espalda agudo que crónico. [128] El beneficio del entrenamiento para prevenir el dolor de espalda en personas que trabajan manualmente con materiales o no está claro; sin embargo, la evidencia de calidad moderada no muestra un papel en la prevención del dolor de espalda. [129]
En general, el resultado para el dolor lumbar agudo es positivo. El dolor y la discapacidad generalmente mejoran mucho en las primeras seis semanas, con una recuperación completa reportada entre un 40 y un 90%. [2] En aquellos que todavía tienen síntomas después de seis semanas, la mejora es generalmente más lenta, con solo pequeñas ganancias hasta un año. Al año, los niveles de dolor y discapacidad son bajos o mínimos en la mayoría de las personas. La angustia, el dolor lumbar previo y la satisfacción laboral son predictores del resultado a largo plazo después de un episodio de dolor agudo. [2] Ciertos problemas psicológicos como la depresión o la infelicidad debido a la pérdida del empleo pueden prolongar el episodio de dolor lumbar. [17] Después de un primer episodio de dolor de espalda, las recurrencias ocurren en más de la mitad de las personas. [26]
Para el dolor lumbar persistente, el resultado a corto plazo también es positivo, con una mejora en las primeras seis semanas, pero muy poca mejora después. Al año, las personas con dolor lumbar crónico suelen seguir teniendo dolor moderado y discapacidad. [2] Las personas con mayor riesgo de discapacidad a largo plazo incluyen aquellas con malas habilidades para afrontar la situación o con miedo a la actividad (2,5 veces más probabilidades de tener malos resultados al año), [130] aquellas con poca capacidad para afrontar el dolor, deterioro funcional, mala salud general o un componente psiquiátrico o psicológico significativo del dolor ( signos de Waddell ). [130]
El pronóstico puede verse influido por las expectativas; quienes tienen expectativas positivas de recuperación se relacionan con una mayor probabilidad de regresar al trabajo y con los resultados generales. [131]
El dolor lumbar que dura al menos un día y limita la actividad es una queja común. [7] A nivel mundial, alrededor del 40% de las personas tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas, [7] con estimaciones de hasta el 80% de las personas en el mundo desarrollado. [25] Aproximadamente entre el 9 y el 12% de las personas (632 millones) tienen dolor lumbar en un momento dado, lo que se calculó en 7460 por 100.000 a nivel mundial en 2020. [24] Casi una cuarta parte (23,2%) informa tenerlo en algún momento durante cualquier período de un mes. [7] [8] La dificultad comienza con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años de edad. [1] Sin embargo, el dolor lumbar se vuelve cada vez más común con la edad y es más común en el grupo de edad de 85 años. [24] Los adultos mayores se ven más afectados por el dolor lumbar; tienen más probabilidades de perder movilidad e independencia y menos probabilidades de continuar participando en actividades sociales y familiares. [24]
Las mujeres tienen tasas más altas de dolor lumbar que los hombres en todos los grupos de edad, y esta diferencia se vuelve más marcada en los grupos de mayor edad (mayores de 75 años). [24] En una revisión de 2012 que encontró una tasa más alta en mujeres que en hombres, los revisores pensaron que esto puede ser atribuible a mayores tasas de dolores debido a la osteoporosis, la menstruación y el embarazo entre las mujeres, o posiblemente porque las mujeres estaban más dispuestas a informar el dolor. Que los hombres. [7] Se estima que el 70% de las mujeres experimentan dolor de espalda durante el embarazo y la tasa es mayor a medida que avanza el embarazo. [132]
Aunque la mayoría del dolor lumbar no tiene una causa subyacente específica, la ergonomía en el lugar de trabajo, el tabaquismo y la obesidad se asocian con el dolor lumbar en aproximadamente el 30% de los casos. [24] Los niveles bajos de actividad también se asocian con el dolor lumbar. [54] La ergonomía en el lugar de trabajo asociada con el dolor lumbar incluye levantar objetos, agacharse, vibrar y realizar trabajos físicamente exigentes, así como estar sentado o de pie durante mucho tiempo y adoptar posturas incómodas. [24] Los fumadores actuales, y especialmente los adolescentes, tienen más probabilidades de tener dolor lumbar que los ex fumadores, y los ex fumadores tienen más probabilidades de tener dolor lumbar que aquellos que nunca han fumado. [133]
Se espera que el número total de personas afectadas aumente con el crecimiento demográfico y a medida que ésta envejece, [24] y se esperan mayores aumentos en los países de ingresos bajos y medios. [54]
El dolor lumbar ha estado presente en los seres humanos desde al menos la Edad del Bronce . El tratado quirúrgico más antiguo conocido, el Papiro de Edwin Smith , que data aproximadamente del año 1500 a. C., describe una prueba de diagnóstico y tratamiento para un esguince vertebral. Hipócrates ( c. 460 a. C. – c. 370 a. C. ) fue el primero en utilizar un término para el dolor ciático y la lumbalgia; Galeno (activo desde mediados hasta finales del siglo II d.C.) describió el concepto con cierto detalle. Los médicos hasta finales del primer milenio recomendaban la espera vigilante . Durante el período medieval , los practicantes de la medicina popular proporcionaban tratamientos para el dolor de espalda basándose en la creencia de que era causado por espíritus. [134]
A principios del siglo XX, los médicos pensaban que el dolor lumbar era causado por inflamación o daño de los nervios, [134] y mencionaban con frecuencia la neuralgia y la neuritis en la literatura médica de la época. [135] La popularidad de tales causas propuestas disminuyó durante el siglo XX. [135] A principios del siglo XX, el neurocirujano estadounidense Harvey Williams Cushing aumentó la aceptación de los tratamientos quirúrgicos para el dolor lumbar. [15] En las décadas de 1920 y 1930, surgieron nuevas teorías sobre la causa, y los médicos propusieron una combinación de trastornos del sistema nervioso y psicológicos, como debilidad nerviosa ( neurastenia ) e histeria femenina . [134] El reumatismo muscular (ahora llamado fibromialgia ) también se citó con creciente frecuencia. [135]
Las tecnologías emergentes, como los rayos X, brindaron a los médicos nuevas herramientas de diagnóstico, revelando que el disco intervertebral es una fuente de dolor de espalda en algunos casos. En 1938, el cirujano ortopédico Joseph S. Barr informó sobre casos de ciática relacionada con el disco que mejoraron o se curaron con cirugía de espalda. [135] Como resultado de este trabajo, en la década de 1940, el modelo de disco vertebral del dolor lumbar tomó el relevo, [134] dominando la literatura durante la década de 1980, contribuyendo aún más con el surgimiento de nuevas tecnologías de imágenes como la TC y la resonancia magnética. [135] La discusión disminuyó cuando la investigación mostró que los problemas de disco son una causa relativamente poco común del dolor. Desde entonces, los médicos se han dado cuenta de que es poco probable que en muchos casos se pueda identificar una causa específica para el dolor lumbar y cuestionan la necesidad de encontrar una, ya que la mayoría de las veces los síntomas se resuelven en un plazo de 6 a 12 semanas, independientemente del tratamiento. . [134]
La lumbalgia genera grandes costes económicos . En los Estados Unidos, es el tipo de dolor más común en adultos, responsable de una gran cantidad de días de trabajo perdidos, y es la queja musculoesquelética más común vista en el departamento de emergencias. [28] En 1998, se estimaba que era responsable de 90 mil millones de dólares en costos anuales de atención médica, y el 5% de las personas incurría en la mayor parte (75%) de los costos. [28] Entre 1990 y 2001 hubo un aumento de más del doble en las cirugías de fusión espinal en los EE. UU., a pesar de que no hubo cambios en las indicaciones de la cirugía ni nuevas pruebas de mayor utilidad. [10] Otros costos se presentan en forma de pérdida de ingresos y productividad, siendo el dolor lumbar responsable del 40% de todos los días laborales perdidos en los Estados Unidos. [136] El dolor lumbar causa discapacidad en un porcentaje mayor de la fuerza laboral en Canadá, Gran Bretaña, los Países Bajos y Suecia que en los EE. UU. o Alemania. [136] En los Estados Unidos, el dolor lumbar es el más alto en el rango, tasa y cambio de porcentaje de años vividos con discapacidad (YLD) para las 25 causas principales de discapacidad y lesiones, entre 1990 y 2016. [137]
Los empleadores pueden pedir a los trabajadores que experimentan dolor lumbar agudo como resultado de una lesión laboral que se hagan radiografías. [138] Como en otros casos, las pruebas no están indicadas a menos que haya señales de alerta. [138] La preocupación de un empleador sobre la responsabilidad legal no es una indicación médica y no debe utilizarse para justificar pruebas médicas cuando no están indicadas. [138] No debería haber ninguna razón legal para alentar a las personas a realizarse pruebas que un proveedor de atención médica determine que no están indicadas. [138]
El reemplazo total de disco es una opción experimental, [37] pero no hay evidencia significativa que respalde su uso sobre la fusión lumbar . [15] Los investigadores están investigando la posibilidad de desarrollar nuevas estructuras intervertebrales mediante el uso de factores de crecimiento humanos inyectados , sustancias implantadas, terapia celular e ingeniería de tejidos . [37]
