El carcinoma suprarrenocortical ( ACC ) es un cáncer agresivo que se origina en la corteza ( tejido productor de hormonas esteroides ) de la glándula suprarrenal .
El carcinoma suprarrenocortical es notable por los numerosos síndromes hormonales que pueden ocurrir en pacientes con tumores productores de hormonas esteroides ("funcionales"), incluidos el síndrome de Cushing , el síndrome de Conn , la virilización y la feminización . El carcinoma suprarrenocortical a menudo ha invadido tejidos cercanos o ha hecho metástasis a órganos distantes en el momento del diagnóstico, y la tasa de supervivencia general a cinco años es de aproximadamente 50%. [1]
El carcinoma suprarrenocortical es un tumor raro, con una incidencia de uno a dos por millón de habitantes al año. [2] [3] [4] [5] [6] Tiene una distribución bimodal por edad, con casos agrupados en niños menores de 5 años y en adultos de 30 a 40 años. [5] La línea celular H295R , productora de esteroides sensibles a la angiotensina II, ampliamente utilizada, se aisló originalmente de un tumor diagnosticado como carcinoma adrenocortical. [7] [8]
El carcinoma suprarrenocortical puede presentarse de manera diferente en niños y adultos. La mayoría de los tumores en niños son funcionales y la virilización es, con diferencia, el síntoma de presentación más común, seguido del síndrome de Cushing y la pubertad precoz . [5] Entre los adultos que presentan síndromes hormonales, el síndrome de Cushing solo es el más común, seguido por el síndrome de Cushing mixto y la virilización ( sobreproducción de glucocorticoides y andrógenos ). La feminización y el síndrome de Conn ( exceso de mineralocorticoides ) ocurren en menos del 10% de los casos. En raras ocasiones, se ha informado una hipersecreción de catecolaminas similar a un feocromocitoma en cánceres de corteza suprarrenal. [9] Los tumores no funcionales (alrededor del 40%, las autoridades varían) generalmente se presentan con dolor abdominal o en el flanco, varicocele y trombosis de la vena renal [10] o pueden ser asintomáticos y detectarse de manera incidental. [6]
Todos los pacientes con sospecha de ACC deben ser evaluados cuidadosamente para detectar signos y síntomas de síndromes hormonales. En el caso del síndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides), estos incluyen aumento de peso , atrofia muscular , líneas moradas en el abdomen, una " joroba de búfalo " grasa en el cuello, una cara "parecida a la luna" y piel frágil y adelgazada. El virilismo (exceso de andrógenos) es más evidente en las mujeres y puede producir exceso de vello facial y corporal , acné , agrandamiento del clítoris , voz más grave, endurecimiento de los rasgos faciales y cese de la menstruación . El síndrome de Conn (exceso de mineralcorticoides) se caracteriza por presión arterial alta , que puede provocar dolor de cabeza e hipopotasemia (potasio sérico bajo, que a su vez puede producir debilidad muscular, confusión y palpitaciones ), actividad de renina plasmática baja y aldosterona sérica alta . La feminización ( exceso de estrógeno ) se nota más fácilmente en los hombres e incluye agrandamiento de los senos , disminución de la libido e impotencia . [5] [6] [11]
Se desconoce el principal factor etiológico de la ACC, aunque las familias con síndrome de Li-Fraumeni , causado por una mutación de inactivación hereditaria en TP53 , tienen un mayor riesgo. Se ha demostrado que varios genes están mutados de forma recurrente, incluidos TP53 , CTNNB1 , MEN1 , PRKAR1A , RPL22 y DAXX . [12] [13] El gen de la telomerasa TERT a menudo se amplifica, mientras que ZNRF3 y CDKN2A a menudo se eliminan de forma homocigótica. [13] Los genes h19 , el factor de crecimiento similar a la insulina II ( IGF-II ) y p57 kip2 son importantes para el crecimiento y desarrollo fetal. Están ubicados en el cromosoma 11p. La expresión del gen h19 está marcadamente reducida en los carcinomas corticales suprarrenales funcionales y no funcionales, especialmente en tumores que producen cortisol y aldosterona . Además, se produce una pérdida de actividad del producto del gen p57 kip2 en adenomas virilizantes y carcinomas corticales suprarrenales. Por el contrario, se ha demostrado que la expresión del gen IGF-II es elevada en los carcinomas de la corteza suprarrenal. Finalmente, la expresión del gen c-myc es relativamente alta en las neoplasias y, a menudo, está relacionada con un mal pronóstico. [14]
Los tumores adrenocorticales bilaterales son menos comunes que los unilaterales. La mayoría de los tumores bilaterales se pueden distinguir según el tamaño y el aspecto de los nódulos: enfermedad suprarrenocortical nodular pigmentada primaria , que puede ser esporádica o parte del complejo de Carney , e hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria. [ cita requerida ] Las metástasis se producen con mayor frecuencia en el hígado y los pulmones . [15]
Los síndromes hormonales deben confirmarse con pruebas de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio en el síndrome de Cushing incluyen aumento de la glucosa sérica (azúcar en la sangre) y aumento del cortisol en la orina . El virilismo suprarrenal se confirma mediante el hallazgo de un exceso de androstenediona y dehidroepiandrosterona séricas . Los hallazgos en el síndrome de Conn incluyen potasio sérico bajo , actividad de renina plasmática baja y aldosterona sérica alta. La feminización se confirma con el hallazgo de exceso de estrógeno sérico. [ cita necesaria ]
Los estudios radiológicos del abdomen , como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, son útiles para identificar el sitio del tumor, diferenciarlo de otras enfermedades, como el adenoma adrenocortical , y determinar el grado de invasión del tumor a los órganos y tejidos circundantes. En la TC muestra un aspecto heterogéneo debido a necrosis, calcificaciones y hemorragia. Tras la inyección de contraste muestra realce periférico. También es común la invasión de estructuras adyacentes como el riñón, la vena cava, el hígado y los ganglios linfáticos retroperitoneales. [dieciséis]
En la resonancia magnética, muestra baja intensidad en imágenes potenciadas en T1 y señal alta en T2 con un fuerte realce de contraste heterogéneo y un lavado lento. Las áreas hemorrágicas pueden mostrar una señal T1 alta. [dieciséis]
A los tumores suprarrenales a menudo no se les realiza una biopsia antes de la cirugía, por lo que el diagnóstico se confirma mediante el examen de la muestra quirúrgica por parte de un patólogo . A simple vista, los ACC suelen ser grandes, con una superficie de corte de color amarillo tostado y áreas de hemorragia y necrosis . En el examen microscópico , el tumor generalmente muestra láminas de células atípicas con cierta semejanza con las células de la corteza suprarrenal normal . La presencia de invasión y actividad mitótica ayuda a diferenciar los cánceres pequeños de los adenomas adrenocorticales . [9] Varias variantes relativamente raras de ACC incluyen: [ cita necesaria ]
El diagnóstico diferencial incluye: [ cita necesaria ]
Los carcinomas adrenocorticales se distinguen con mayor frecuencia de los adenomas adrenocorticales (sus contrapartes benignas) mediante el sistema de Weiss, [2] de la siguiente manera: [18]
La puntuación total indica: [18]
El único tratamiento curativo es la extirpación quirúrgica completa del tumor, que puede realizarse incluso en caso de invasión de grandes vasos sanguíneos, como la vena renal o la vena cava inferior . La tasa de supervivencia a cinco años después de una cirugía exitosa es de 50 a 60%, pero desafortunadamente muchos pacientes no son candidatos para la cirugía. Una revisión sistemática de 2018 sugiere que la suprarrenalectomía retroperotenial laparoscópica parece reducir la morbilidad tardía, el tiempo transcurrido hasta la ingesta de líquidos o alimentos por vía oral y el tiempo hasta la deambulación en comparación con la suprarrenalectomía transperitoneal laparoscópica; sin embargo, existe incertidumbre sobre estos efectos debido a la evidencia de muy baja calidad. [20] Para resultados como la mortalidad por todas las causas, la morbilidad temprana, los efectos socioeconómicos y los parámetros operativos y posoperatorios, la evidencia es incierta sobre los efectos de cualquiera de las intervenciones sobre la otra. [20]
La radioterapia y la ablación por radiofrecuencia se pueden utilizar como paliación en pacientes que no son candidatos a cirugía. [5] Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas siguen siendo controvertidas debido a la ausencia de datos a largo plazo, con especial preocupación por las tasas de recurrencia y carcinomatosis peritoneal. [ cita necesaria ]
Los regímenes de quimioterapia suelen incluir el fármaco mitotano , un inhibidor de la síntesis de esteroides, que es tóxico para las células de la corteza suprarrenal , [4] [21], así como fármacos citotóxicos estándar. Un análisis retrospectivo mostró un beneficio en la supervivencia del mitotano además de la cirugía en comparación con la cirugía sola. [22]
Los dos regímenes más comunes son cisplatino , doxorrubicina , etopósido (EDP) + mitotano y estreptozotocina + mitotano. El ensayo FIRM-ACT demostró tasas de respuesta más altas y una supervivencia libre de progresión más prolongada con EDP + mitotano que con estreptozotocina + mitotano. [23]
La ACC, en general, conlleva un pronóstico positivo, [24] con una tasa de supervivencia general a 5 años de alrededor del 50%. [1] La supervivencia libre de enfermedad a cinco años para una resección completa de un ACC en estadio I a III es aproximadamente del 30 %. [24] Los factores pronósticos más importantes son la edad del paciente y el estadio del tumor. Los factores de mal pronóstico incluyen actividad mitótica, invasión venosa, peso de 50 go más, diámetro de 6,5 cm o más, índice de marcado Ki-67/MIB1 de 4% o más y p53 positivo. [ cita necesaria ]
En su malignidad, el carcinoma suprarrenocortical se diferencia de la mayoría de los tumores de la corteza suprarrenal, que son benignos ( adenomas ) y sólo ocasionalmente causan el síndrome de Cushing . [ cita necesaria ]