El síndrome de hiperémesis cannabinoide ( CHS ) es una enfermedad recurrente que consiste en náuseas , vómitos y calambres abdominales que pueden ocurrir debido al consumo prolongado de cannabis en dosis altas . [4] [5] Las complicaciones están relacionadas con vómitos persistentes y deshidratación que pueden provocar insuficiencia renal y problemas electrolíticos . [2]
El consumo semanal de cannabis suele ser necesario para que se produzca el síndrome; los cannabinoides sintéticos también pueden causar CHS. [6] [5] El mecanismo subyacente no está claro, pero se han propuesto varias posibilidades. [2] [5] El diagnóstico se basa en los síntomas, así como en el historial de consumo de cannabis (incluido un análisis de orina si es necesario). [6] La afección suele estar presente durante algún tiempo antes de que se realice el diagnóstico. [6]
El único tratamiento curativo conocido para el CHS es dejar de consumir cannabis. [7] [2] Los síntomas suelen remitir después de dos semanas de abstinencia total, aunque algunos pacientes continúan experimentando náuseas, vómitos cíclicos o dolor abdominal durante varias semanas. [6] [8] Los tratamientos durante un episodio de vómitos generalmente son de naturaleza de apoyo (p. ej., hidratación). Existe evidencia tentativa del uso de crema de capsaicina en el abdomen durante un episodio agudo. [2]
Cabe destacar que las duchas o baños calientes frecuentes son tanto un posible signo (indicador diagnóstico) de CHS como un tratamiento paliativo a corto plazo (a menudo llamado hidroterapia con agua caliente en la literatura médica). [9] [10]
Otra afección que se presenta de manera similar es el síndrome de vómitos cíclicos (SVC). [3] La principal diferencia entre el SVC y el SVC es que el SVC solo se resuelve con el cese del consumo de cannabis. El SVC no se resuelve con el cese del consumo de cannabis. [5] Otra diferencia clave es que los síntomas del SVC suelen comenzar temprano por la mañana; los síntomas predominantes por la mañana no son característicos del SVC. [11] [12] Puede resultar difícil distinguirlos, ya que muchas personas con SVC consumen cannabis, posiblemente para aliviar sus síntomas. [5]
El síndrome se describió por primera vez en 2004 y se publicaron criterios de diagnóstico simplificados en 2009. [13] [14]
Los efectos a largo y corto plazo del consumo de cannabis están asociados con efectos conductuales que conducen a una amplia variedad de efectos en los sistemas corporales y estados fisiológicos. [14] El CHS es un síndrome paradójico caracterizado por hiperémesis (vómitos persistentes), a diferencia de las propiedades antieméticas más conocidas de los cannabinoides . [15] Específicamente, el CHS adopta el patrón de náuseas, vómitos y dolor abdominal cíclicos en el contexto del uso crónico de cannabinoides. [15] El dolor abdominal tiende a ser leve y difuso. [3] Hay tres fases del CHS: la fase prodrómica , la fase hiperemética y la fase de recuperación. [8]
La fase prodrómica se caracteriza por síntomas leves de CHS, que incluyen náuseas, ansiedad y miedo relacionados con los vómitos, malestar abdominal leve, sudoración y aumento de la sed; los síntomas pueden ser más graves por la mañana, pero este no es siempre el caso. [16] Durante esta fase, rara vez se informa sobre el tratamiento con baños compulsivos, y algunas personas pueden intentar tratar sus síntomas con el consumo de cannabis. Esta fase puede durar meses o años. [8] [5]
La fase hiperemética se caracteriza por los síntomas sindrómicos completos del CHS, que incluyen náuseas persistentes, vómitos, dolor abdominal y arcadas . [8] Las arcadas pueden ocurrir hasta cinco veces por hora. Los episodios agudos de hiperémesis cannabinoide suelen durar entre 24 y 48 horas. [3] Los síntomas experimentados en esta fase son cíclicos y pueden repetirse de manera impredecible en intervalos de semanas a meses. [17] Es muy difícil ingerir alimentos o medicamentos por vía oral durante esta etapa y los pacientes pueden desarrollar miedo a comer. Es posible que se produzca pérdida de peso y deshidratación debido a la disminución de la ingesta oral y vómitos. Es durante esta fase hiperemética que es probable que las personas con CHS se presenten en el departamento de emergencias del hospital para recibir tratamiento. [8]
Muchos pacientes aprenden por experiencia que las duchas o baños calientes prolongados alivian los síntomas, lo que puede llevar a bañarse compulsivamente en agua caliente. Por lo tanto, las duchas o baños calientes prolongados son un indicador de diagnóstico del síndrome de hipersensibilidad a la humedad. Las personas han descrito el alivio del agua caliente como "dependiente de la temperatura", lo que significa que las temperaturas más altas brindan un mayor alivio. [8] [3]
La fase de recuperación comienza después de que el paciente se abstiene del consumo de cannabis, pero el tiempo para la resolución de los síntomas no está claro: se ha informado que ocurre dentro de dos semanas, [6] o toma de uno a tres meses. [8] Los pacientes a menudo recuperan el peso perdido con una hidratación adecuada y una ingesta calórica. Las duchas o baños calientes prolongados ( hidroterapia con agua caliente ) continúan brindando alivio sintomático (como lo hicieron durante la fase de hiperémesis), pero a medida que la gravedad de los síntomas del CHS disminuye con la abstinencia sostenida, la necesidad de baños de agua caliente disminuye. [8] Si una persona en esta fase consume cannabis nuevamente, sus síntomas generalmente regresan. [17] Las recaídas son comunes debido a la reanudación del consumo de cannabis, el desarrollo de tolerancia, el uso de cannabis con más frecuencia y el cambio a formulaciones de mayor potencia para lograr el subidón deseado y, cuando regresan las náuseas, el consumo aún más de cannabis (ya que inicialmente tiene un efecto antiemético). La educación sobre este círculo vicioso, junto con el tratamiento basado en evidencia para el trastorno por consumo de cannabis , por ejemplo, la entrevista motivacional y la prevención de recaídas, a menudo resultan beneficiosos. [3]
Se reportaron dos muertes debido a insuficiencia renal y trastornos electrolíticos secundarios a deshidratación por vómitos persistentes. [2] [18]
El cannabis contiene más de 400 sustancias químicas diferentes, de las cuales alrededor de 60 son cannabinoides . [15] La composición química del cannabis puede variar entre los productos de cannabis, lo que dificulta la identificación de las sustancias químicas específicas responsables del síndrome. [19] La fisiopatología del CHS se complica por la acción compleja de estas sustancias químicas en todo el cuerpo, tanto en el sistema nervioso central como en el sistema gastrointestinal . [15] Los factores relacionados con el cannabis, como la cantidad de THC en el cannabis, la cantidad de uso y la duración del uso probablemente desempeñen un papel, pero aún no se comprenden bien. [19] Otros factores, como el estrés crónico , la genética y los factores emocionales, pueden influir en el riesgo de CHS. [19]
Se han propuesto varias teorías mecanicistas patogénicas que intentan explicar los síntomas: [17]
Se ha planteado la hipótesis de que ciertas personas pueden estar genéticamente predispuestas a metabolizar los cannabinoides de manera atípica, lo que las hace susceptibles al CHS. [20] [21]
Otro cannabinoide llamado cannabigerol actúa como antagonista de los receptores cannabinoides ( CB1 ) y serotonina ( 5HT1A ), antagonizando los efectos antieméticos del cannabidiol que se producen a través de sus efectos sobre la serotonina. [3]
El tetrahidrocannabinol (THC) es un cannabinoide liposoluble que puede depositarse en las reservas de grasa de una persona, lo que explica la larga vida media de eliminación del THC. [3] Durante períodos de estrés o privación de alimentos, las reservas de grasa de una persona pueden movilizarse ( lipólisis ) para el consumo de energía, liberando el THC previamente almacenado nuevamente a la sangre. [3] El mecanismo puede caracterizarse como un "efecto de reintoxicación". [3]
Los criterios de diagnóstico del CHS no estaban bien definidos antes del establecimiento de los criterios de Roma IV de 2016. [22] [23] Según los criterios de Roma IV, se deben cumplir los 3 siguientes criterios para diagnosticar el CHS. Deben estar presentes durante al menos los últimos tres meses y el inicio de los síntomas debe ser al menos 6 meses antes de que se realice el diagnóstico.
Para establecer un diagnóstico correcto es importante contar con un historial completo del uso de cannabinoides por parte de la persona. [4] El CHS a menudo no se diagnostica, a veces durante años. [15] Esto puede deberse a la renuencia de los pacientes a revelar completamente su uso de cannabis a los profesionales de la salud, especialmente cuando otra persona acompaña al paciente a una cita o una visita al departamento de emergencias. [15] Identificar el diagnóstico correcto ahorra dinero al sistema de atención médica y reduce la morbilidad asociada con la afección. [3]
Un análisis de orina puede ser útil para determinar objetivamente la presencia de cannabinoides en el organismo de una persona. [8] Los metabolitos de los cannabinoides (específicamente el ácido 11-nor-Δ9-carboxílico) se pueden detectar en la orina durante aproximadamente 2 a 8 días con un uso a corto plazo, y durante 14 a 42 días con un uso crónico. [24]
Otras pruebas diagnósticas comúnmente utilizadas incluyen análisis de sangre de laboratorio ( hemograma completo , glucosa en sangre , panel metabólico básico , enzimas pancreáticas y hepáticas ), prueba de embarazo , análisis de orina y pruebas de diagnóstico por imágenes ( radiografías y tomografía computarizada ). [3] Estos se utilizan para descartar otras causas de dolor abdominal, como embarazo, pancreatitis , hepatitis o infección.
Diagnósticos diferenciales
Antes de diagnosticar y tratar un presunto CHS, se deben descartar afecciones médicas más graves. [4] Los diagnósticos diferenciales incluyen, entre otros, síndrome de vómitos cíclicos , [3] perforación u obstrucción intestinal, gastroparesia , colangitis , pancreatitis , nefrolitiasis , colecistitis , diverticulitis , embarazo ectópico , enfermedad inflamatoria pélvica , ataque cardíaco , hepatitis aguda , insuficiencia suprarrenal y aneurisma aórtico roto . [4] [8] Sin embargo, si las pruebas de laboratorio y las imágenes simples han excluido afecciones más graves, es razonable controlar un empeoramiento del estado del paciente para prevenir la aplicación innecesaria de procedimientos de diagnóstico más invasivos y potencialmente peligrosos (p. ej., cirugía exploratoria ). [4] En general, el CHS se diagnostica con mayor frecuencia erróneamente como síndrome de vómitos cíclicos. [3]
Muchos medicamentos tradicionales para las náuseas y los vómitos son ineficaces. [25] El tratamiento es, por lo demás, de apoyo y se centra en dejar de consumir cannabis. [26] Una educación adecuada del paciente incluye informarle de que sus síntomas se deben al consumo de cannabis/cannabinoides y de que la exposición a los cannabinoides en el futuro probablemente haga que sus síntomas vuelvan. [27] Los farmacéuticos clínicos pueden desempeñar un papel en la administración de esta educación, así como en alentar a los pacientes a buscar la ayuda de proveedores de salud mental. [8] La abstinencia de cannabinoides sigue siendo actualmente el único tratamiento definitivo. [4] La terapia cognitiva conductual y la terapia de mejora motivacional son opciones de tratamiento ambulatorio basadas en la evidencia para pacientes con trastorno por consumo de cannabis . [3]
Se observa alivio sintomático con la exposición al agua caliente (superior a 41 °C, 106 °F), que está mediada por TRPV , el receptor de capsaicina. [27] La evaluación de la deshidratación debido a vómitos y duchas calientes es importante, ya que puede provocar insuficiencia renal aguda , y esto se trata fácilmente con líquidos intravenosos. [28] Si la deshidratación es grave, puede ser necesaria la hospitalización. [3] Con base en el mecanismo del efecto, algunos médicos han utilizado crema tópica de capsaicina aplicada al área periumbilical en el tratamiento del CHS agudo. [27] El uso de capsaicina como tratamiento de primera línea para el CHS ha sido bien tolerado, aunque la evidencia de eficacia es limitada. [27] El uso de duchas de agua caliente en el entorno del departamento de emergencias se ha defendido en situaciones donde la crema tópica de capsaicina no está disponible, aunque se requieren las mismas precauciones para el uso de agua caliente (deshidratación, quemaduras). [27] Si bien la relación entre el CHS y el alivio con agua caliente está ampliamente documentada, no es la experiencia de todas las personas con esta afección. [29]
El uso de antipsicóticos , como el haloperidol y la olanzapina , ha proporcionado un alivio parcial de los síntomas en informes de casos. [27] [30] La evidencia del uso de benzodiazepinas , como el lorazepam , [30] ha mostrado resultados mixtos. [27] Otros tratamientos farmacológicos que se han probado, con eficacia poco clara, incluyen antagonistas del receptor de neuroquinina-1 , [3] antihistamínicos de primera generación (p. ej. difenhidramina ), antagonistas del receptor 5-HT 3 (p. ej. ondansetrón ) y antidopaminérgicos no antipsicóticos (p. ej. metoclopramida ). [27]
Se ha demostrado que el paracetamol es beneficioso en algunos casos para aliviar los dolores de cabeza asociados con el síndrome de hipersensibilidad a los opioides. [8] Los opioides pueden aliviar un poco el dolor abdominal, pero se desaconseja su uso debido al riesgo de empeoramiento de las náuseas y los vómitos. [3]
La proporción exacta de la población afectada por este síndrome es difícil de concluir porque no siempre ha habido criterios específicos para el diagnóstico, no hay pruebas diagnósticas para confirmarlo y el consumo de cannabis puede no ser reportado verazmente. [23] Un estudio de 2015 que encuestó a pacientes de un departamento de emergencias urbano encontró que el 32,9% de las personas que informaron el consumo de cannabis de al menos 20 días al mes cumplieron los criterios para CHS. [31] Usando estos datos, los autores estimaron que aproximadamente 2,75 millones de estadounidenses sufren de CHS. [31] Sin embargo, el autor y otros expertos en el tema reconocen que existen limitaciones a esta estimación y la prevalencia de esta enfermedad no se puede concluir en este momento. [23] [31]
Se han reportado al menos ocho muertes relacionadas con el CHS en los Estados Unidos. Desde su documentación en 2004, ha habido un aumento significativo en los casos reportados. El seguimiento preciso de la condición es difícil debido al registro inconsistente en los registros médicos. Los investigadores estiman que hasta un tercio de los consumidores de cannabis casi diarios en los EE. UU. pueden experimentar síntomas, que van de leves a graves, que afectan aproximadamente a seis millones de personas. El aumento del síndrome en las últimas dos décadas coincide con la expansión de la legalización de la marihuana en los Estados Unidos . [32] Un análisis de datos de la Muestra del Departamento de Emergencia Nacional entre 2006 y 2013 encontró un aumento en los asistentes a la sala de emergencias con vómitos que también tenían trastorno por consumo de cannabis , a una tasa de aproximadamente 13 por cada 100.000 asistentes. Es posible que este aumento, de alrededor del 5+1 ⁄ 2 veces, puede verse afectada por un sesgo de muestreo , ya que el conocimiento inicial de CHS impulsó un cuestionamiento y registro más diligente de cuándo los asistentes a la sala de emergencias también eran consumidores de cannabis. [33]
El número de personas afectadas no estaba claro en 2015. [34] Se ha informado de CHS con mayor frecuencia en personas que consumen cannabis a diario (47,9 % de las personas con CHS) y más de a diario (23,7 % de las personas con CHS), en comparación con los usuarios una vez a la semana (19,4 % de las personas con CHS) y los usuarios menos frecuentes (2,4 % de las personas con CHS). [4] Se ha observado un aumento significativo en la incidencia de CHS (y otras visitas al departamento de emergencias relacionadas con el cannabis) en los estados de EE. UU. que han legalizado el cannabis , y la incidencia de vómitos cíclicos se duplicó de manera destacada en el estado estadounidense de Colorado después de la legalización. [27] A medida que el uso de cannabis continúa legalizándose a nivel estatal, se espera que la prevalencia de CHS aumente en los EE. UU. [4]
En 2017, un programa [actualizar]francés de farmacovigilancia para usuarios de drogas había recibido informes de 29 casos de CHS. En ese momento, había 113 casos descritos en la literatura médica internacional. Es probable que la incidencia de CHS haya sido subestimada en gran medida. [35] Una aplicación retrospectiva de los criterios Roma IV de 2016 a los casos registrados en la literatura previa sugirió que se había sobreestimado el número de personas con CHS. [33]
La hiperémesis cannabinoide se informó por primera vez en Adelaide Hills , en el sur de Australia, en 2004, mediante un análisis de solo 9 pacientes (originalmente 19, pero 10 abandonaron el estudio) derivados para participar en este estudio con el objetivo de vincular el cannabis con un síndrome de vómitos debido a que los pacientes ya habían sido diagnosticados con síndrome de vómitos cíclicos y que consumían cannabis. [13] El CHS no se informó en usuarios de cannabinoides sintéticos hasta 2013, a pesar de que el uso generalizado ocurrió ya en 2009 y tiene una acción del receptor de cannabinoides significativamente mayor que el THC. [36]
En esa época también se acuñó el nombre de "síndrome de hiperémesis cannabinoide". El informe se centró en nueve pacientes que eran consumidores crónicos de cannabis y presentaban una enfermedad con vómitos cíclicos. Una mujer que participó en el estudio informó que los baños tibios proporcionaban el único alivio de las náuseas, los vómitos intensos y el dolor de estómago, y, según se dice, se quemó en un baño de agua caliente tres veces tratando de obtener alivio. [37]
El CHS no es muy conocido. [38] Un médico del departamento de emergencias comentó en 2018 que la afección no estaba en su "radar" en los cinco años anteriores, aunque ahora se estaba diagnosticando con más frecuencia. [39] A muchas personas les sorprende la idea de que el cannabis puede inducir síntomas de náuseas y vómitos, dado el hecho de que el cannabis se usa para prevenir las náuseas y los vómitos. [39]
El acrónimo "scromiting" ( grito + vómito ) se ha utilizado como nombre coloquial para la afección, aunque no está claro cuán extendido está el uso del término. [40] [41]
La hidroterapia con agua caliente es un autotratamiento común para los pacientes diagnosticados con CHS, ya que puede provocar la redirección del flujo sanguíneo desde el sistema entérico a la piel.
