El absceso cerebral (o absceso cerebral ) es un absceso dentro del tejido cerebral causado por la inflamación y la acumulación de material infectado proveniente de local (infección del oído, absceso dental , infección de los senos paranasales , infección de las células aéreas mastoideas del hueso temporal, absceso epidural). ) o fuentes infecciosas remotas ( pulmón , corazón , riñón , etc.). La infección también puede introducirse a través de una fractura de cráneo después de un traumatismo craneoencefálico o de procedimientos quirúrgicos. El absceso cerebral suele asociarse con cardiopatías congénitas en niños pequeños. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente en la tercera década de la vida.
La fiebre, el dolor de cabeza y los problemas neurológicos, aunque son clásicos, solo ocurren en el 20% de las personas con absceso cerebral. [2]
La famosa tríada de fiebre, cefalea y hallazgos neurológicos focales es muy sugestiva de absceso cerebral. Estos síntomas son causados por una combinación de aumento de la presión intracraneal debido a una lesión que ocupa espacio (dolor de cabeza, vómitos, confusión, coma ), infección (fiebre, fatiga, etc.) y daño focal del tejido cerebral neurológico ( hemiparesia , afasia , etc.). [3]
Los síntomas de presentación más frecuentes son dolor de cabeza, somnolencia, confusión , convulsiones , hemiparesia o dificultades del habla junto con fiebre de evolución rápidamente progresiva. El dolor de cabeza es característicamente peor por la noche y por la mañana, ya que la presión intracraneal aumenta naturalmente cuando se está en posición supina . Esta elevación estimula de manera similar el centro del vómito medular y el área postrema , lo que provoca vómitos matutinos. [4]
Otros síntomas y hallazgos dependen en gran medida de la ubicación específica del absceso en el cerebro. Un absceso en el cerebelo, por ejemplo, puede causar molestias adicionales como resultado de la compresión del tronco encefálico y la hidrocefalia . El examen neurológico puede revelar rigidez en el cuello en casos ocasionales (lo que sugiere erróneamente meningitis). [ cita necesaria ]
Los cocos anaeróbicos y microaerófilos y los bacilos anaeróbicos gramnegativos y grampositivos son los aislados bacterianos predominantes . Muchos abscesos cerebrales son polimicrobianos. Los organismos predominantes incluyen: Staphylococcus aureus , estreptococos aeróbicos y anaeróbicos (especialmente Streptococcus intermedius ), especies de Bacteroides , Prevotella y Fusobacterium , Enterobacteriaceae, especies de Pseudomonas y otros anaerobios. [5] Los organismos menos comunes incluyen: Haemophillus influenzae , Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis . [6]
Los abscesos bacterianos rara vez (o nunca) surgen de novo dentro del cerebro, aunque en muchos casos puede resultar difícil establecer una causa. Casi siempre hay una lesión primaria en otra parte del cuerpo que debe buscarse con asiduidad porque si no se trata la lesión primaria se producirá una recaída. En casos de traumatismo, por ejemplo en fracturas compuestas de cráneo en las que fragmentos de hueso son empujados hacia la sustancia del cerebro, la causa del absceso es obvia. De manera similar, las balas y otros cuerpos extraños pueden convertirse en fuentes de infección si se dejan en el lugar. La ubicación de la lesión primaria puede ser sugerida por la ubicación del absceso: las infecciones del oído medio provocan lesiones en las fosas craneales media y posterior ; [7] las cardiopatías congénitas con derivaciones de derecha a izquierda a menudo resultan en abscesos en la distribución de la arteria cerebral media ; [8] [9] y la infección de los senos frontales y etmoidales generalmente produce acumulación en los senos subdurales. [ cita necesaria ]
Los hongos y parásitos también pueden causar la enfermedad. Los hongos y parásitos están especialmente asociados con pacientes inmunocomprometidos. Otras causas incluyen: Nocardia asteroides , Mycobacterium , hongos (p. ej. , Aspergillus , Candida , Cryptococcus , Mucorales , Coccidioides , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis , Bipolaris , Exophiala dermatitidis , Curvularia pallescens , Ochroconis gallopava , Ramicloridium mackenziei , Pseudallescheria boydii ), Protozoos (por ejemplo, Toxoplasma gondii , Entamoeba histolytica , Trypanosoma cruzi , Schistosoma , Paragonimus ) y helmintos (p. ej., Taenia solium ). Los organismos que se asocian con mayor frecuencia con absceso cerebral en pacientes con SIDA son el poliovirus , Toxoplasma gondii y Cryptococcus neoformans , aunque en la infección por este último organismo generalmente predominan los síntomas de meningitis . [ cita necesaria ]
Estos organismos están asociados con ciertas condiciones predisponentes:
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El diagnóstico se establece mediante un examen de tomografía computarizada (TC) (con contraste). En la fase inicial de la inflamación (que se conoce como cerebritis ), la lesión inmadura no tiene cápsula y puede ser difícil distinguirla de otras lesiones que ocupan espacio o infartos del cerebro. Al cabo de 4 a 5 días, la inflamación y el tejido cerebral muerto concomitante se rodean con una cápsula, lo que le da a la lesión la famosa apariencia de lesión con realce anular en el examen de TC con contraste (dado que el material de contraste aplicado por vía intravenosa no puede atravesar la cápsula, es se acumula alrededor de la lesión y parece un anillo que rodea la lesión relativamente oscura). El procedimiento de punción lumbar , que se realiza en muchos trastornos infecciosos del sistema nervioso central, está contraindicado en esta afección (como lo está en todas las lesiones del cerebro que ocupan espacio) porque la extracción de una determinada porción del líquido cefalorraquídeo puede alterar la presión intracraneal concreta. Equilibra y hace que el tejido cerebral se mueva a través de las estructuras dentro del cráneo ( hernia cerebral ). [ cita necesaria ]
El realce del anillo también se puede observar en hemorragias cerebrales (sangrado) y en algunos tumores cerebrales . Sin embargo, en presencia de un curso rápidamente progresivo con fiebre, hallazgos neurológicos focales (hemiparesia, afasia, etc.) y signos de aumento de la presión intracraneal, el diagnóstico más probable debe ser el de un absceso cerebral. [ cita necesaria ]
El tratamiento incluye reducir el aumento de la presión intracraneal y comenzar con antibióticos por vía intravenosa (y mientras tanto identificar el organismo causante principalmente mediante estudios de hemocultivo). [ cita necesaria ]
La oxigenoterapia hiperbárica (HBO2 u TOHB) está indicada como tratamiento primario y complementario que proporciona cuatro funciones principales. En primer lugar, TOHB reduce la presión intracraneal. [10] En segundo lugar, las altas presiones parciales de oxígeno actúan como bactericida y, por lo tanto, inhiben la flora anaeróbica y funcionalmente anaeróbica común en los abscesos cerebrales. En tercer lugar, la TOHB optimiza la función inmune, mejorando así los mecanismos de defensa del huésped y, en cuarto lugar, se ha descubierto que la TOHB es beneficiosa cuando el absceso cerebral es concomitante con la osteomielitis craneal.
Las funciones secundarias de TOHB incluyen una mayor producción de células madre y una regulación positiva de VEGF que ayudan en el proceso de curación y recuperación. [11]
El drenaje quirúrgico del absceso sigue siendo parte del tratamiento estándar de los abscesos cerebrales bacterianos. La ubicación y el tratamiento de la lesión primaria también son cruciales, al igual que la eliminación de cualquier material extraño (hueso, tierra, balas, etc.).
Hay pocas excepciones a esta regla: la meningitis por Haemophilus influenzae a menudo se asocia con derrames subdurales que se confunden con empiemas subdurales. Estos derrames se resuelven con antibióticos y no requieren tratamiento quirúrgico. La tuberculosis puede producir abscesos cerebrales que parecen idénticos a los abscesos bacterianos convencionales en las imágenes por tomografía computarizada. A menudo es necesario un drenaje o aspiración quirúrgica para identificar Mycobacterium tuberculosis , pero una vez realizado el diagnóstico no es necesaria ninguna otra intervención quirúrgica.
La aspiración estereotáxica guiada por TC también está indicada en el tratamiento del absceso cerebral. El uso de imágenes preoperatorias, la intervención con monitorización clínica y bioquímica posoperatoria que se utiliza para controlar los abscesos cerebrales en la actualidad se remonta al sistema Pennybacker, iniciado por el neurocirujano Joseph Buford Pennybacker, nacido en Somerset, Kentucky , director del departamento de neurocirugía de Radcliffe Infirmary. , Oxford de 1952 a 1971. [12]
Si bien la muerte ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, las personas se recuperan aproximadamente el 70% de las veces. [2] Esta es una gran mejora con respecto a la década de 1960 debido a una mayor capacidad para obtener imágenes de la cabeza, una neurocirugía más efectiva y antibióticos más efectivos. [2]