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Hepatitis autoinmune

La hepatitis autoinmune , anteriormente conocida como hepatitis lupoide , hepatitis de células plasmáticas o hepatitis crónica activa autoinmune , es una enfermedad crónica y autoinmune del hígado que se produce cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca a las células hepáticas , lo que provoca la inflamación del hígado. Los síntomas iniciales comunes pueden incluir fatiga , náuseas , dolores musculares o pérdida de peso o signos de inflamación hepática aguda que incluyen fiebre, ictericia y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Las personas con hepatitis autoinmune a menudo no presentan síntomas iniciales y la enfermedad puede detectarse mediante pruebas de función hepática anormales y niveles elevados de proteínas durante análisis de sangre de rutina o la observación de un hígado de aspecto anormal durante una cirugía abdominal. [1]

La presentación anómala de los receptores de clase II del MHC en la superficie de las células hepáticas, [2] posiblemente debido a una predisposición genética o una infección hepática aguda , provoca una respuesta inmunitaria mediada por células contra el propio hígado del cuerpo, lo que da lugar a una hepatitis autoinmune. Esta respuesta inmunitaria anormal da lugar a una inflamación del hígado, que puede provocar más síntomas y complicaciones, como fatiga y cirrosis . [3] La enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes al final de la adolescencia o al principio de los 20 años y entre los 40 y 50 años. Afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. [4]

Signos y síntomas

La hepatitis autoinmune puede presentarse de forma completamente asintomática (12-35% de los casos), con signos de enfermedad hepática crónica o insuficiencia hepática aguda o incluso fulminante. [5] [6]

Las personas generalmente presentan uno o más síntomas inespecíficos y duraderos como fatiga, malestar general, letargo, pérdida de peso, dolor abdominal leve en el cuadrante superior derecho, malestar, anorexia, picazón , náuseas, ictericia o dolor en las articulaciones que afecta especialmente a las articulaciones pequeñas. Rara vez, puede aparecer erupción o fiebre inexplicable. En las mujeres, la ausencia de menstruación ( amenorrea ) es una característica frecuente. El examen físico puede ser normal, pero también puede revelar signos y síntomas de enfermedad hepática crónica. Muchas personas solo tienen anomalías de laboratorio como presentación inicial, como aumento inexplicable de las transaminasas y son diagnosticadas durante una evaluación por otras razones. Otros ya han desarrollado cirrosis en el momento del diagnóstico. [6] Cabe destacar que la fosfatasa alcalina y la bilirrubina suelen ser normales.

La hepatitis autoinmune puede superponerse con otras enfermedades autoinmunes, principalmente diabetes mellitus tipo 1 , colitis ulcerosa , lupus , enfermedad celíaca , vasculitis y tiroiditis autoinmune . [5]

Causa

La teoría predominante para el desarrollo de la hepatitis autoinmune se cree que es la interacción de la predisposición genética, un desencadenante ambiental (virus, medicamentos, hierbas, vacunas) y la falla del sistema inmunológico nativo que resulta en una inflamación crónica de los hepatocitos y posterior fibrosis del hígado. [7] [8] [9]

No hay evidencia específica de la causa. El 60 por ciento de los pacientes presentan hallazgos asociados con hepatitis crónica pero sin evidencia serológica de una infección viral. La enfermedad está fuertemente asociada con autoanticuerpos antimúsculo liso . [10]

Los genes exactos y los desencadenantes responsables siguen sin estar definidos, pero los estudios muestran una asociación entre la enfermedad de aparición temprana y grave con el serotipo HLA-DR3 y la enfermedad de aparición tardía con el serotipo HLA-DR4 . [11]

Diagnóstico

El diagnóstico de hepatitis autoinmune se logra mejor con una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio e histológicos después de excluir otros factores etiológicos (por ejemplo, enfermedades hepáticas virales, hereditarias, metabólicas, colestásicas y farmacológicas). El requisito del examen histológico requiere una biopsia hepática , que generalmente se realiza con una aguja por vía percutánea , para proporcionar tejido hepático.

Autoanticuerpos

Una serie de anticuerpos específicos encontrados en la sangre ( anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-músculo liso (SMA), anticuerpos anti-microsomales de riñón hepático (LKM-1, LKM-2, LKM-3), anti-antígeno hepático soluble (SLA), antígeno hígado-páncreas (LP) y anticuerpos anti-mitocondriales (AMA)) son de utilidad, como lo es encontrar un nivel elevado de inmunoglobulina G. La presencia de anticuerpos anti-mitocondriales es más sugestiva de colangitis biliar primaria . La hipergammaglobulinemia también tiene valor diagnóstico. [12]

Histología

La hepatitis autoinmune se puede caracterizar histológicamente por los siguientes hallazgos inespecíficos: [13] [14] [15] [16]

Puntuación diagnóstica

El Grupo de Hepatitis Autoinmune Interna desarrolló un sistema de puntuación estandarizado para el diagnóstico clínico en estudios poblacionales, pero carece de valor en casos individualizados. [17] Un sistema de puntuación simplificado para uso clínico incorpora títulos de autoanticuerpos, niveles totales de IgG, histología hepática y la exclusión de la hepatitis viral para la puntuación diagnóstica. [18]

Clasificación

Sobre la base de los autoanticuerpos detectados, la hepatitis autoinmune se puede clasificar en tres subtipos, pero no tiene presentaciones clínicas diferenciadas.

Diagnóstico diferencial

Otros diagnósticos a considerar incluyen afecciones que pueden causar hepatitis aguda o inflamación crónica del hígado que puede estar acompañada de cirrosis:

Tratamiento

La elección del tratamiento médico debe basarse en la gravedad de los síntomas del individuo, la elevación cuantitativa de las enzimas hepáticas y los niveles de anticuerpos, los hallazgos de la biopsia hepática y la capacidad para tolerar los efectos secundarios de la terapia médica.

En general, no se requiere tratamiento en pacientes asintomáticos con niveles normales de enzimas hepáticas y anticuerpos y biopsias hepáticas que no muestran inflamación porque estos pacientes tienen un bajo riesgo de progresión de la enfermedad. [ cita requerida ] En individuos sintomáticos con evidencia de hepatitis de interfaz y necrosis en la biopsia hepática, se recomienda ofrecer tratamiento especialmente si el paciente es joven y puede tolerar los efectos secundarios de la terapia médica. [25] [26] Además, algunas autoridades recomiendan tratar a todo paciente con diagnóstico de hepatitis autoinmune, incluso si son asintomáticos durante un largo período de tiempo. [27]

El pilar del tratamiento implica el uso de glucocorticoides inmunosupresores como la prednisona durante los episodios agudos y la resolución de los síntomas se puede lograr en hasta el 60-80% de los casos, aunque muchos eventualmente experimentarán una recaída . [28] En individuos con enfermedad moderada a grave que pueden no tolerar los glucocorticoides, la monoterapia con prednisona en dosis más bajas o la combinación con azatioprina es una alternativa razonable. Se ha demostrado que la budesonida es más eficaz para inducir la remisión que la prednisona , pero la evidencia es escasa y se necesitan más datos antes de que pueda recomendarse de manera rutinaria. [29] A las personas con hepatitis autoinmune que no responden a los glucocorticoides y la azatioprina se les pueden administrar otros inmunosupresores como micofenolato , ciclosporina , tacrolimus o metotrexato . [28] [30] [31] [32]

La cirrosis hepática puede desarrollarse en aproximadamente el 7% al 40% de los pacientes tratados. Las personas con mayor riesgo de progresión a cirrosis son aquellas con respuesta incompleta al tratamiento, fracaso del tratamiento y múltiples recaídas. Una vez que se desarrolla la cirrosis, el tratamiento de la cirrosis hepática en la hepatitis autoinmune es estándar independientemente de la etiología. El trasplante de hígado es el estándar de atención en personas que presentan insuficiencia hepática fulminante o aquellas con progresión de la enfermedad a pesar de múltiples líneas de terapia. [33] [34] [35]

Muchos pacientes, una vez que comienzan con una terapia inmunosupresora a largo plazo, permanecerán con ese tratamiento de por vida. La práctica común es suspender la terapia inmunosupresora después de dos o más años de normalización de las transaminasas y la IgG . Sin embargo, aproximadamente el 90% de los pacientes con hepatitis autoinmune sufrirán una recaída después de haber suspendido el tratamiento. Como resultado, algunos especialistas abogan por una terapia inmunosupresora permanente en algunos pacientes. [27]

Pronóstico

Sin tratamiento, la tasa de supervivencia a diez años para las personas con hepatitis autoinmune sintomática es del 50%. Sin embargo, con tratamiento, la tasa de supervivencia a diez años es superior al 90%. A pesar de los beneficios del tratamiento, las personas con hepatitis autoinmune generalmente tienen una supervivencia sin trasplante menor que la población general. [36] [37] [38] Los resultados con el trasplante de hígado son generalmente favorables con una supervivencia a cinco años superior al 80 por ciento. [4]

La presentación y la respuesta al tratamiento pueden variar según la raza. Los afroamericanos parecen presentar una enfermedad más agresiva que se asocia con peores resultados. [39] [40]

Epidemiología

La hepatitis autoinmune puede desarrollarse en personas de cualquier raza o edad, pero se presenta con mayor frecuencia en mujeres. [41] [42] [43] El ochenta por ciento de los casos son del subtipo tipo 1, y las mujeres se ven afectadas cuatro veces más a menudo que los hombres; en el caso del subtipo tipo 2, las mujeres se ven afectadas diez veces más a menudo que los hombres. [44] [45]

Los estudios europeos sugieren una incidencia de la enfermedad de 1 a 2 personas afectadas por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia de 10 a 25 personas por cada 100.000 habitantes. [42] [46] [47] [48]

La enfermedad tiene un pico bimodal que ocurre entre los 10 y 20 años y luego más tarde en la vida entre los 40 y 50 años. [43] [48]

Historia

La hepatitis autoinmune se denominaba anteriormente hepatitis "lupoide" debido a que las personas tenían una enfermedad autoinmune asociada, como el lupus eritematoso sistémico, en el momento del diagnóstico, que se creía que era su causa. Se describió originalmente a principios de la década de 1950. [49]

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