La anencefalia es la ausencia de una porción importante del cerebro , cráneo y cuero cabelludo que ocurre durante el desarrollo embrionario . [1] Es un trastorno cefálico que resulta de un defecto del tubo neural que ocurre cuando el extremo rostral (cabeza) del tubo neural no se cierra, generalmente entre el día 23 y 26 después de la concepción. [2] Estrictamente hablando, el término griego se traduce como "sin cerebro" (o falta total de la parte interior de la cabeza), pero se acepta que los niños que nacen con este trastorno generalmente solo carecen de telencéfalo , [3] la parte más grande del cerebro que consiste principalmente en los hemisferios cerebrales, incluido el neocórtex , que es responsable de la cognición . La estructura restante generalmente está cubierta solo por una fina capa de membrana: faltan piel, hueso, meninges, etc. [4] Con muy pocas excepciones, [5] los bebés con este trastorno no sobreviven más de unas pocas horas o días después del nacimiento.
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) describe la presentación de esta condición de la siguiente manera: "Un bebé que nace con anencefalia generalmente es ciego, sordo, inconsciente de su entorno e incapaz de sentir dolor. Aunque algunas personas con anencefalia pueden nacer con un tronco encefálico principal , la falta de un cerebro funcional descarta permanentemente la posibilidad de adquirir conciencia de su entorno. Pueden ocurrir acciones reflejas como respirar y responder al sonido o al tacto". [4]
Se ha demostrado que el ácido fólico es importante en la formación del tubo neural desde al menos 1991, [6] [7] y como un subtipo de defecto del tubo neural , el ácido fólico puede desempeñar un papel en la anencefalia. Los estudios han demostrado que la adición de ácido fólico a la dieta de las mujeres en edad fértil puede reducir significativamente, aunque no eliminar, la incidencia de defectos del tubo neural. Por lo tanto, se recomienda que todas las mujeres en edad fértil consuman 0,4 mg de ácido fólico diariamente, [4] especialmente aquellas que intentan concebir o que posiblemente puedan concebir, ya que esto puede reducir el riesgo al 0,03%. [8] No es aconsejable esperar hasta que haya comenzado el embarazo, ya que, cuando una mujer sabe que está embarazada, el momento crítico para la formación de un defecto del tubo neural generalmente ya ha pasado. Un médico puede prescribir dosis aún más altas de ácido fólico (5 mg / día) para mujeres que hayan tenido un embarazo previo con un defecto del tubo neural. [8]
Los defectos del tubo neural pueden seguir patrones de herencia , con evidencia directa de herencia autosómica recesiva. [9] Como informaron Bruno Reversade y colegas, la inactivación homocigótica de la quinasa NUAK2 conduce a la anencefalia en humanos. [10] Los modelos animales indican una posible asociación con deficiencias del factor de transcripción TEAD2 . [11] Una mujer que ha tenido un hijo con un defecto del tubo neural como la anencefalia tiene un riesgo de alrededor del 3% de tener otro hijo con un defecto del tubo neural, [12] en oposición a la tasa de fondo de ocurrencia del 0,1% en la población en general. [13] Por lo general, se ofrece asesoramiento genético a las mujeres con un mayor riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural para discutir las pruebas disponibles. [14]
Se sabe que las personas que toman ciertos anticonvulsivos y las personas con diabetes insulinodependiente tienen un mayor riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural. [15]
Hasta hace poco, la literatura médica no indicaba una conexión entre muchos trastornos genéticos , tanto síndromes genéticos como enfermedades genéticas , que ahora se están descubriendo relacionados. Como resultado de la nueva investigación genética, algunos de ellos están, de hecho, altamente relacionados en su causa raíz a pesar del conjunto ampliamente variable de síntomas médicos que son clínicamente visibles en los trastornos . La anencefalia es una de esas enfermedades, parte de una clase emergente de enfermedades llamadas ciliopatías . La causa subyacente puede ser un mecanismo molecular disfuncional en las estructuras ciliares primarias de la célula , orgánulos presentes en muchos tipos celulares en todo el cuerpo humano. Los defectos de los cilios afectan negativamente a "numerosas vías críticas de señalización del desarrollo" esenciales para el desarrollo celular y, por lo tanto, ofrecen una hipótesis plausible para la naturaleza a menudo multisintomática de un gran conjunto de síndromes y enfermedades. Las ciliopatías conocidas incluyen discinesia ciliar primaria , síndrome de Bardet-Biedl , enfermedad renal y hepática poliquística , nefronoptisis , síndrome de Alström , síndrome de Meckel-Gruber y algunas formas de degeneración de la retina . [16]
La anencefalia se puede diagnosticar a menudo antes del nacimiento mediante una ecografía . La prueba de detección de alfafetoproteína sérica materna ( AFP ) [17] y la ecografía fetal detallada [18] pueden ser útiles para detectar defectos del tubo neural como la espina bífida o la anencefalia.
La meroanencefalia es una forma rara de anencefalia que se caracteriza por huesos craneales malformados , un defecto craneal medio y una protrusión craneal llamada área cerebrovasculosa. El área cerebrovasculosa es una sección de tejido vascular esponjoso anormal mezclado con tejido glial que va desde una simple membrana hasta una gran masa de tejido conectivo , canales vasculares hemorrágicos, nódulos gliales y plexos coroideos desorganizados . [19]
El tipo más común de anencefalia, en el que el cerebro no se ha formado en absoluto, excepto el tronco encefálico. Los bebés con holoanencefalia rara vez sobreviven más de un día después del nacimiento. [19]
El tipo más grave de anencefalia, en el que el área cerebrovasculosa y el área medulovasculosa llenan ambos defectos craneales y la columna vertebral . La craneoraquisquisis se caracteriza por una anencefalia acompañada de defectos óseos en la columna vertebral y la exposición del tejido neural a medida que la bóveda del cráneo no se forma. [19] [20] La craneoraquisquisis se presenta en aproximadamente 1 de cada 1000 nacidos vivos, pero varias pruebas físicas y químicas pueden detectar el cierre del tubo neural durante el embarazo temprano. [21]
No existe cura ni tratamiento estándar para la anencefalia. El pronóstico es extremadamente malo, ya que muchos fetos anencefálicos no sobreviven al nacimiento y los bebés que no nacen muertos generalmente mueren en pocas horas o días después del nacimiento debido a un paro cardiorrespiratorio . [4]
En los Estados Unidos , la anencefalia ocurre en aproximadamente 1 de cada 4600 nacimientos. [22] Las tasas pueden ser más altas entre los africanos: en Nigeria se estimaron tasas de 3 por 10 000 en 1990, mientras que en Ghana se estimaron tasas de 8 por 10 000 en 1992. [23] En 2005, las tasas en China se estimaron en 5 por 10 000. [23]
En 1990/1991 se encontró una alta tasa de anencefalia de 19,7 por 10.000 nacidos vivos en Brownsville, Texas. Un grupo de casos llegó a los titulares nacionales [24] y motivó una investigación de salud pública y el Proyecto de Defectos del Tubo Neural de Texas. Se descubrió que los defectos del tubo neural en general, incluyendo la espina bífida y el encefalocele, habían estado ocurriendo en mujeres mexicano-americanas sin ser detectados durante años en el área. [25] Posteriormente, se encontraron múltiples factores de riesgo, principalmente la deficiencia de ácido fólico , la baja vitamina B12 sérica, los altos niveles de homocisteína sérica y la obesidad contribuyeron independientemente al riesgo. El aumento de la ingesta de folato en la dieta tuvo un efecto protector. [26]
Las investigaciones han sugerido que, en general, los bebés de sexo femenino tienen más probabilidades de verse afectados por el trastorno. [27]
Una de las cuestiones que afectan a los recién nacidos anencefálicos es la donación de órganos . La primera orientación legal surgió del caso de la pequeña Theresa en 1992, en el que se pusieron a prueba por primera vez los límites de la donación de órganos. [28] Los órganos infantiles son escasos y la gran demanda de trasplantes de órganos pediátricos plantea un importante problema de salud pública. En 1999, se descubrió que entre el 30 y el 50% de los niños estadounidenses menores de dos años que esperan un trasplante mueren antes de que haya un órgano disponible. [28]
Dentro de la comunidad médica, los principales problemas éticos con la donación de órganos son el diagnóstico erróneo de anencefalia, el argumento de la pendiente resbaladiza , que sostiene que los neonatos anencefálicos rara vez serían una fuente de órganos, y que esto socavaría la confianza en el trasplante de órganos. [29] Las preocupaciones por la pendiente resbaladiza son un tema importante en los debates sobre la personalidad, en general. Con respecto a la anencefalia, quienes se oponen a la donación de órganos argumentan que podría abrir la puerta a donantes de órganos involuntarios, como una persona mayor con demencia severa. Otro punto de discordia es el número de niños que realmente se beneficiarían. Hay discrepancias en las estadísticas; sin embargo, se sabe que la mayoría de los niños anencefálicos nacen muertos. [29]
Se han hecho propuestas para eludir los problemas jurídicos y éticos que rodean la donación de órganos, entre ellas esperar a que se produzca la muerte antes de obtener los órganos, ampliar la definición de muerte, crear una categoría jurídica especial para los bebés anencefálicos y definirlos como no personas. [30]
En el Reino Unido , un niño nacido con anencefalia fue reportado como el donante de órganos más joven del país. A Teddy Houlston se le diagnosticó anencefalia a las 12 semanas de gestación. Sus padres, Jess Evans y Mike Houlston, decidieron no abortar y en su lugar propusieron la donación de órganos. Teddy nació el 22 de abril de 2014, en Cardiff , Gales, y vivió durante 100 minutos, después de lo cual le extirparon el corazón y los riñones . Sus riñones fueron luego trasplantados a un adulto en Leeds . El gemelo de Teddy, Noah, nació sano. [31]
Existen cuatro conceptos diferentes que se utilizan para determinar la muerte cerebral : insuficiencia cardíaca, insuficiencia pulmonar, muerte cerebral total y muerte neocortical . [ cita requerida ]
La muerte neocortical, similar a un estado vegetativo persistente (EVP), implica la pérdida de la función cognitiva del cerebro. Una propuesta del profesor de derecho David Randolph Smith [32] , en un intento de demostrar que la muerte neocortical debería ser tratada legalmente de la misma manera que la muerte cerebral, implicó la realización de tomografías por emisión de positrones para determinar las similitudes. Sin embargo, esta propuesta ha sido criticada sobre la base de que confirmar la muerte neocortical mediante tomografías por emisión de positrones puede correr el riesgo de generar indeterminación. [33]
La anencefalia puede diagnosticarse antes del parto con un alto grado de precisión. Aunque la anencefalia es una enfermedad mortal, la opción del aborto depende de las leyes de aborto del estado. [34] Según un informe de 2013, el 26% de la población mundial reside en un país donde el aborto está generalmente prohibido. [34] [35] En 2012, Brasil extendió el derecho al aborto a las madres con fetos anencefálicos. Sin embargo, esta decisión está recibiendo mucha desaprobación por parte de varios grupos religiosos. [36]
El caso de la pequeña Teresa fue el comienzo del debate ético sobre la donación de órganos de bebés anencefálicos. [28] La historia de la pequeña Teresa sigue siendo un tema de filosofía moral básica. La pequeña Teresa nació con anencefalia en 1992. Sus padres, sabiendo que su hija iba a morir, solicitaron que sus órganos fueran donados para trasplante. Aunque sus médicos estuvieron de acuerdo, la ley de Florida prohibía que los órganos de la bebé fueran extraídos mientras ella todavía estuviera viva. Cuando murió, nueve días después del nacimiento, sus órganos se habían deteriorado más allá del punto de ser viables. [37]
La Ley de Determinación Uniforme de la Muerte (UDDA, por sus siglas en inglés) es un proyecto de ley modelo, adoptado por muchos estados de los EE. UU., que establece que una persona que ha sufrido 1) un cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias o 2) un cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el tronco encefálico, está muerta. Este proyecto de ley fue el resultado de un gran debate sobre la definición de muerte y es aplicable al debate sobre la anencefalia. Un proyecto de ley relacionado, la Ley Uniforme de Donaciones Anatómicas (UAGA, por sus siglas en inglés), otorga a las personas y, después de la muerte, a sus familiares el derecho a decidir si donan o no órganos. Dado que es ilegal que una persona pague dinero por un órgano, la persona que necesita un trasplante de órgano debe confiar en un voluntario. [34]
Se han presentado dos proyectos de ley estatales que propusieron cambiar las leyes actuales en materia de muerte y donación de órganos. El proyecto de ley del Senado de California de 2018 propuso modificar la UDDA para definir a los bebés anencefálicos como aquellos que ya están muertos, mientras que el proyecto de ley 3367 de la Asamblea de Nueva Jersey propuso permitir que los bebés anencefálicos sean fuentes de órganos incluso si no están muertos. [34] [38]
Se han llevado a cabo algunas investigaciones genéticas para determinar las causas de la anencefalia. Se ha descubierto que la homeoproteína del cartílago (CART1) se expresa selectivamente en los condrocitos (células del cartílago). Se ha mapeado el gen CART1 en el cromosoma 12q21.3–q22. Además, se ha descubierto que los ratones homocigotos para la deficiencia del gen Cart1 manifestaron acrania y meroanencefalia, y el tratamiento prenatal con ácido fólico suprimirá la acrania y la meroanencefalia en los mutantes deficientes en Cart1. [39] [40]
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