La reconstrucción del ligamento cruzado anterior ( reconstrucción del LCA ) es un reemplazo quirúrgico con injerto de tejido del ligamento cruzado anterior , ubicado en la rodilla , para restaurar su función después de una lesión . [1] El ligamento desgarrado se puede extraer de la rodilla (lo más común) o conservarlo (donde el injerto se pasa dentro del ligamento nativo roto conservado) antes de la reconstrucción mediante un procedimiento artroscópico . La reparación del LCA también es una opción quirúrgica. Esto implica reparar el LCA volviéndolo a unir, en lugar de realizar una reconstrucción. Las ventajas teóricas de la reparación incluyen una recuperación más rápida [2] y una falta de morbilidad en el sitio donante, pero faltan ensayos controlados aleatorios y datos a largo plazo sobre las tasas de rerupción utilizando técnicas quirúrgicas contemporáneas.
El ligamento cruzado anterior es el ligamento que mantiene estable la rodilla. [3] El daño del ligamento cruzado anterior es una lesión muy común, especialmente entre los atletas. La cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es una intervención común. 1 de cada 3.000 estadounidenses se rompe el ligamento cruzado anterior y cada año se realizarán entre 100.000 y 300.000 cirugías de reconstrucción en Estados Unidos. [4] [5] Alrededor de $500 millones de dólares en atención médica provendrán de lesiones del LCA. Las lesiones del LCA se pueden clasificar en grupos: contacto y sin contacto según la naturaleza de la lesión [6] Las lesiones por contacto ocurren cuando una persona u objeto entra en contacto con la rodilla y provoca que el ligamento se desgarre. Sin embargo, los desgarros sin contacto suelen ocurrir durante los siguientes movimientos: desacelerar, cortar o aterrizar después de un salto. La lesión del LCA es de 4 a 6 veces mayor en mujeres que en hombres. Las lesiones del ligamento cruzado anterior representan una cuarta parte de todas las lesiones de rodilla en la población de la escuela secundaria. [7] Un ángulo Q aumentado y diferencias hormonales son algunos ejemplos de la disparidad de género en las tasas de desgarro del LCA. [8]
Las opciones de injerto para la reconstrucción del LCA incluyen:
Un tendón de la corva accesorio o parte del ligamento rotuliano son los tejidos de donantes más comunes que se utilizan en los autoinjertos. Aunque originalmente se utilizaba con menos frecuencia, el tendón del cuádriceps se ha convertido en un injerto más popular. [9]
Debido a que el tejido utilizado en un autoinjerto es propio del paciente, el riesgo de rechazo es mínimo. Se ha demostrado que la tasa de nuevo desgarro en individuos jóvenes y activos es menor cuando se utiliza un autoinjerto en comparación con un aloinjerto.
Los autoinjertos de isquiotibiales se realizan con el tendón del semitendinoso , ya sea solo o acompañado del tendón gracilis para un injerto más fuerte. El semitendinoso es un tendón de la corva accesorio (los isquiotibiales primarios se dejan intactos) y el gracilis no es un tendón de la corva, sino un aductor accesorio (los aductores primarios también se dejan intactos). Los dos tendones se combinan comúnmente y se denomina injerto de tendón de la corva de cuatro hebras, formado por una pieza larga (de unos 25 cm) extraída de cada tendón. Los segmentos de tendón se pliegan y trenzan entre sí para formar un tendón de espesor cuádruple para el injerto. El segmento trenzado se pasa a través de las cabezas de la tibia y el fémur , y sus extremos se fijan con tornillos en los lados opuestos de los dos huesos. [ cita necesaria ]
A diferencia del ligamento rotuliano, la fijación del tendón del tendón de la corva al hueso puede verse afectada por el movimiento después de la cirugía. Por lo tanto, a menudo se utiliza un aparato ortopédico para inmovilizar la rodilla durante una o dos semanas. La evidencia sugiere que el injerto del tendón de la corva funciona tan bien, o casi tan bien, como el injerto del ligamento rotuliano a largo plazo. [10] Una revisión Cochrane de 2011 no encontró pruebas suficientes para sugerir si un injerto de tendón de la corva versus un injerto de ligamento rotuliano era superior. [11] Encontró que los individuos que recibieron autoinjertos de isquiotibiales tenían un rango de movimiento y fuerza de flexión (flexión de rodilla) reducidos. [11] Los problemas comunes durante la recuperación incluyen el fortalecimiento de los cuádriceps , la banda IT y los músculos de la pantorrilla . [ cita necesaria ]
La herida quirúrgica principal se encuentra sobre la tibia proximal superior , lo que evita el dolor típico que se experimenta al arrodillarse después de la cirugía. La herida suele ser más pequeña que la de un injerto de ligamento rotuliano y, por lo tanto, causa menos dolor posoperatorio. Otra opción descrita por primera vez por Kodkani et al en 2004, una técnica mínimamente invasiva para la recolección de la parte posterior de la rodilla (miniincisión posterior), es más rápida, produce una herida significativamente más pequeña, evita las complicaciones de la recolección del injerto de la incisión anterior. y disminuye el riesgo de lesión nerviosa. [12]
Existe cierta controversia sobre qué tan bien se regenera el tendón del tendón de la corva después de la extracción. La mayoría de los estudios sugieren que el tendón se puede regenerar al menos parcialmente, aunque seguirá siendo más débil que el tendón original. [13] [14]
Las ventajas de los injertos de isquiotibiales incluyen su alta resistencia a la "carga hasta el fallo", la rigidez del injerto y la baja morbilidad postoperatoria. El ACL natural puede soportar una carga de hasta 2.160 newtons . Con un injerto de tendón de la corva, este número se duplica, lo que disminuye el riesgo de volver a lesionarse. La rigidez de un injerto de tendón de la corva (cuadriplica la del LCA natural (Bartlett, Clatworthy y Ngugen, 2001)) también reduce el riesgo de volver a lesionarse. [ cita necesaria ]
El tendón rotuliano conecta la rótula (rótula) con la tibia (espinilla). El injerto normalmente se toma de la rodilla lesionada, pero en algunas circunstancias, como en una segunda operación, se puede utilizar la otra rodilla. Se utiliza el tercio medio del tendón y se extraen fragmentos de hueso en cada extremo. Luego, el injerto se pasa a través de orificios perforados en la tibia y el fémur y se atornilla en su lugar. Es un poco más grande que un injerto de tendón de la corva. [ cita necesaria ]
Una revisión Cochrane de 2011 no encontró diferencias significativas en el resultado a largo plazo entre los autoinjertos de rótula y de isquiotibial. [11] Aquellos que recibieron autoinjertos rotulianos tuvieron una mejor estabilidad estática pero una pérdida de extensión (enderezamiento de la rodilla), rango de movimiento y fuerza. [11]
Las desventajas en comparación con un injerto de tendón de la corva incluyen:
Algunas o todas estas desventajas pueden ser atribuibles al acortamiento postoperatorio del tendón rotuliano. [dieciséis]
La rehabilitación tras la cirugía es diferente para cada rodilla. La rehabilitación inicial para la rodilla con injerto de LCA se centra en reducir la hinchazón , obtener un rango completo de movimiento y estimular los músculos de las piernas. El objetivo para el donante de injerto es comenzar inmediatamente ejercicios de entrenamiento de fuerza con muchas repeticiones . [17]
El ligamento rotuliano, el tendón del tibial anterior o el tendón de Aquiles se pueden recuperar de un cadáver y utilizar en la reconstrucción del LCA. El tendón de Aquiles, debido a su gran tamaño, debe afeitarse para que quepa dentro de la cavidad articular.
Normalmente, la edad y el estilo de vida ayudan a determinar el tipo de injerto utilizado para la reconstrucción del LCA. [15] Los factores más importantes en la estabilidad de la rodilla son la colocación correcta del injerto por parte del cirujano y el tratamiento de otras lesiones del ligamento menisco en la rodilla, más que el tipo de injerto. Sin embargo, con la literatura actual, sólo la evaluación del artrómetro KT-1000 demostró mayor laxitud con la reconstrucción con aloinjerto. [18] Los injertos de hueso-tendón rotuliano han dado como resultado menos fallas y más estabilidad en las pruebas del artrómetro KT-1000. [19] [20]
No existe un sitio de injerto ideal para la reconstrucción del LCA. Históricamente, los cirujanos han considerado los injertos del tendón rotuliano como el "estándar de oro" para la estabilidad de la rodilla. [15]
Los autoinjertos de isquiotibiales han fracasado con mayor frecuencia que los autoinjertos de hueso-tendón-hueso, después de un seguimiento a corto y mediano plazo de la reconstrucción primaria del LCA. Sin embargo, la diferencia observada en las tasas de fracaso es lo suficientemente pequeña como para que ambas todavía se consideren opciones viables para la reconstrucción primaria del LCA. [21]
Históricamente, los injertos de isquiotibiales tenían problemas de deslizamiento de la fijación y estiramiento con el tiempo. Los métodos de fijación modernos evitan el deslizamiento del injerto y producen resultados igualmente estables con una rehabilitación más sencilla, menos dolor anterior de la rodilla y menos rigidez articular.
Aunque hay menos experiencia con el uso de injertos de tibial anterior, los datos preliminares no han mostrado diferencias en los resultados subjetivos a corto plazo entre los aloinjertos de tibial anterior y los aloinjertos de tendón rotuliano. [22]
El tendón del cuádriceps, si bien históricamente estaba reservado para reconstrucciones de revisión, ha disfrutado de un enfoque renovado como injerto versátil y duradero para reconstrucciones primarias. El uso del tendón del cuádriceps generalmente no produce el mismo grado de dolor posoperatorio en la parte anterior de la rodilla, y la extracción del tendón del cuádriceps produce un injerto confiable, grueso y robusto. El tendón del cuádriceps tiene aproximadamente un 20% más de colágeno por área de sección transversal que el tendón rotuliano y se dispone de un mayor diámetro de tejido blando utilizable. [ cita médica necesaria ]
En el Boston Children's Hospital se desarrolló un nuevo enfoque para tratar los desgarros del LCA y actualmente se encuentra en ensayos clínicos. [23] El implante Bridge Enhanced ACL Restoration (BEAR) es un implante puente de bioingeniería que se inyecta con una pequeña cantidad de la propia sangre del paciente para estimular la curación y la reconexión del ACL. Los resultados del primer estudio en humanos publicado en marzo de 2019 en el Orthopaedic Journal of Sports Medicine mostraron que los 10 pacientes que recibieron el implante BEAR tuvieron resultados clínicos, funcionales e informados por el paciente similares a los de los 10 pacientes sometidos a reconstrucción del LCA con autoinjerto. [24] Se están realizando estudios clínicos adicionales. [25] En un estudio realizado por el American Journal of Sports Medicine, observaron una población joven y activa dos años después de la cirugía utilizando la técnica BEAR. Los resultados mostraron que la técnica BEAR no fue inferior al autoinjerto ACLR y que también puede mostrar una mejora en la fuerza de los músculos isquiotibiales en un seguimiento de dos años. [26]
Sistema avanzado de refuerzo de ligamentos (LARS)
El ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla suele lesionarse. La revascularización del ligamento es insuficiente después de su rotura completa, lo que limita su capacidad de curación y requiere una cirugía de reconstrucción. En los últimos 20 años se han desarrollado nuevos tipos de ligamentos sintéticos. El Sistema de refuerzo avanzado de ligamentos (LARS) es uno de estos nuevos ligamentos sintéticos que ha ganado popularidad recientemente. Existe evidencia que respalda la LARS como una opción viable para la cirugía de reconstrucción en cuanto a tasas de complicaciones y altas puntuaciones de satisfacción del paciente, en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales. Sin embargo, las revisiones sistemáticas del LARS con respecto a la estabilidad del injerto y los resultados funcionales a largo plazo han resaltado varias lagunas importantes en la literatura existente que requieren investigaciones futuras. La necesidad de rehabilitación después de LARS está bien reconocida, pero hay evidencia limitada disponible que oriente los protocolos de rehabilitación. [27]
El autotrasplante de células madre utilizando células madre mesenquimales (MSC) se ha utilizado para mejorar el tiempo de recuperación de la cirugía del LCA, especialmente en los atletas. Las MSC son células madre multipotentes, lo que significa que pueden diferenciarse en múltiples tipos de células. En el caso de las células madre mesenquimales, estos tipos de células incluyen osteoblastos (células óseas), adipocitos (células grasas) y condrocitos (células de cartílago). El tejido del ligamento está formado principalmente por fibroblastos y matriz extracelular . Las células del ligamento difieren en tamaño, responden a diferentes señales en el entorno celular y expresan diferentes marcadores de la superficie celular, lo que limita la cantidad de tratamientos clínicos para la reparación acelerada del tejido del LCA a MSC y fibroblastos primarios obtenidos de otros tejidos del LCA. Por lo tanto, la mayoría de las inyecciones modernas de células madre utilizan MSC para promover una reparación más rápida del LCA y permitir que personas como los atletas vuelvan a su forma anterior más rápidamente. [ cita necesaria ]
Para que las MSC se diferencien en una ACL, deben colocarse en un andamio adecuado sobre el cual crecer y deben estar en un biorreactor que mantenga un ambiente fisiológico normal para que las células se reproduzcan y proliferen de manera efectiva. [28] El andamio debe tener las propiedades mecánicas de un LCA sano para sostener el ligamento mientras está en su forma primaria y mantener el movimiento normal de la rodilla. Los andamios que se utilizan para el crecimiento del LCA incluyen colágeno , seda, gelatina, ácido poliláctico y glicosaminoglicanos . [29] Las propiedades mecánicas de los andamios se mejoran aún más mediante el trenzado y la torsión de los materiales del andamio.
El biorreactor debe tener propiedades similares a las de una articulación de rodilla para que cuando el LCA se inserte en el cuerpo, no sea rechazado como extraño, lo que podría causar una infección. Por tanto, tiene que tener niveles de pH , niveles de concentración de oxígeno, niveles de metabolitos y temperatura compatibles, además de ser estéril. [30]
La fisioterapia inicial consiste en ejercicios de rango de movimiento (ROM), a menudo con la guía de un fisioterapeuta. Los ejercicios de rango de movimiento se utilizan para recuperar la flexibilidad del ligamento, prevenir o descomponer la formación de tejido cicatricial y reducir la pérdida de tono muscular . Los ejemplos de ejercicios de rango de movimiento incluyen: contracciones de cuádriceps y elevaciones de piernas estiradas. En algunos casos, se utiliza un dispositivo de movimiento pasivo continuo (CPM) inmediatamente después de la cirugía para ayudar con la flexibilidad. El método preferido para prevenir la pérdida de masa muscular son los ejercicios isométricos que no ejercen presión sobre la rodilla. La extensión de la rodilla dentro de dos semanas es importante en muchas pautas de rehabilitación.
El entrenamiento de perturbación puede ayudar a mejorar las asimetrías de la marcha en la articulación de la rodilla. [31] [32]
Se necesitan aproximadamente seis semanas para que el hueso se adhiera al injerto. Sin embargo, el paciente normalmente puede caminar por sí solo y realizar tareas físicas simples antes de esto con precaución, confiando en la fijación quirúrgica del injerto hasta que se haya producido una verdadera curación (unión del injerto al hueso). En esta etapa, puede comenzar la primera ronda de fisioterapia. Esto suele consistir en ejercicios cuidadosos para recuperar flexibilidad y pequeñas cantidades de fuerza. Uno de los puntos de referencia más importantes en la recuperación es el período de doce semanas posterior a la cirugía. Después de esto, el paciente normalmente puede comenzar un régimen más agresivo de ejercicios que implican tensión en la rodilla y aumento de la resistencia. También se puede incorporar el jogging .
Después de cuatro meses, se pueden realizar actividades más intensas, como correr , sin riesgo. Después de cinco meses, puede comenzar el trabajo ligero con balón ya que el ligamento está casi regenerado. Después de seis meses, el LCA reconstruido generalmente tiene toda su fuerza (el tejido del ligamento ha vuelto a crecer por completo) y el paciente puede regresar a actividades que impliquen cortar y torcer si se usa un aparato ortopédico. La recuperación varía mucho de un caso a otro y, a veces, la reanudación de actividades estresantes puede tardar un año o más.
Si no se sigue el procedimiento de rehabilitación adecuado después de la cirugía, el LCA se vuelve menos móvil y los huesos comienzan a rozar entre sí. El movimiento anormal del hueso también puede dañar el tejido, este daño puede provocar osteoartritis. Si no se sigue el régimen de rehabilitación adecuado, aumentan las posibilidades de volver a lesionarse. Los estudios de análisis correlacional muestran que una mayor asistencia a las sesiones de rehabilitación se corresponde con menos síntomas reportados en la rodilla quirúrgica. Sin embargo, esto también depende de la calidad del fisioterapeuta o preparador deportivo. El miedo es un factor conocido en la recuperación y también en el regreso al deporte, y los estudios muestran que los mayores niveles de miedo autoinformados en un atleta mientras se rehabilitaban tenían puntuaciones más bajas en las pruebas de salto y en la simetría de la fuerza del cuádriceps, lo que aumenta el riesgo de volver a lesionarse. [33] </ref> [34] </ref> [35]
El proceso de recuperación del LCA suele dividirse en diferentes fases de rehabilitación. Cada fase tiene sus propios objetivos, sin embargo está entrelazada con otras fases ya que las metas son tan progresivas como la recuperación misma. El proceso de rehabilitación va al ritmo del paciente. También es importante tener en cuenta la salud mental de los pacientes. La rehabilitación y recuperación es muy exigente. Dicho esto, a menudo puede provocar trastornos depresivos, cambios de humor y baja autoestima. [36] A veces se proporcionan cronogramas para ayudar a tener una idea de dónde se puede estar durante la rehabilitación. Los cronogramas no se utilizan para desanimar o alentar a quienes no están listos para avanzar en su proceso de recuperación. Tales actos pueden causar lesiones graves o volver a lesionar el LCA.
Se ha demostrado que la rehabilitación previa a la cirugía de reconstrucción del LCA ayuda con la recuperación después de la operación. Aumento de la fuerza de los extensores de la rodilla y del rango de movimiento para aquellos que participaron en un programa previo a la rehabilitación en las primeras 3 a 6 semanas, pero sin cambios significativos a los 3 a 6 meses.
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Esta fase comienza inmediatamente después de la cirugía, mientras el paciente todavía usa muletas y una rodillera removible, que se proyecta que usará durante siete a diez días. Durante esta fase, el paciente comenzará a consultar a un fisioterapeuta que le explicará los principales objetivos de la rehabilitación. Algunos de estos objetivos incluyen: reducir el dolor y la inflamación, aumentar el rango de movimiento, fortalecer los músculos circundantes y comenzar ejercicios con pesas. Generalmente, en la Fase 1 el fortalecimiento consiste en ejercicios isométricos. [38] El déficit de extensión es un problema frecuente después de la cirugía y a menudo se relaciona con la inhibición del músculo artrogénico. [39] Se ha demostrado que los ejercicios específicos y la crioterapia son eficaces para abordar la inhibición de los músculos artrogénicos. [40] Si el paciente utilizó un injerto de tendón rotuliano para reconstruir el LCA, el terapeuta también trabajará para movilizar el tendón rotuliano para evitar que se acorte. [ cita médica necesaria ]
Algunos equipos que se pueden utilizar y ejercicios que se pueden realizar son:
Esta técnica de natación particular abarca todos los músculos de la rodilla y aumentará no solo la movilidad sino también la fuerza de los músculos circundantes, que incluyen el cuádriceps, los isquiotibiales, los gastrocnemios, el tibial anterior (músculo de la espinilla), el abductor del dedo gordo, el abductor del dedo gordo y el abductor del dedo gordo. Flexor corto de los dedos (músculos del pie).
Muchos de los objetivos de la fase I continuarán en las siguientes fases hasta que se hayan alcanzado. Algunos de estos objetivos son reducir el dolor, la hinchazón y aumentar el rango de movimiento de la rodilla, que sigue siendo crucial durante esta fase. El fisioterapeuta puede comenzar a incorporar ejercicios básicos, así como ejercicios con peso ligero para fortalecer los músculos y las caderas circundantes. Algunos ejemplos de estos ejercicios incluyen el uso de bandas de resistencia/estiramiento, bicicleta estática y máquina elíptica. Durante esta fase, el paciente puede comenzar a realizar ejercicios más extenuantes, como media sentadilla y estocadas parciales. [ cita médica necesaria ]
Algunos ejercicios que se pueden realizar son:
Los pacientes continuarán trabajando para disminuir el dolor/hinchazón y desarrollar su fuerza. Se empezarán a incorporar movimientos laterales, trote en línea recta, sentadillas con una sola pierna y ejercicios a medida que el paciente vaya recuperando confianza en la rodilla. Desarrollar fuerza en las caderas con pasos laterales, así como con pasos hacia arriba y hacia abajo seguirá siendo un gran enfoque en esta fase. [ cita médica necesaria ]
Algunos ejercicios que se pueden realizar son:
En ese momento, el rango de movimiento debe ser superior a 110 grados de flexión y la mecánica corporal del paciente, como caminar y trotar ligeramente, debe volver a la normalidad (antes de la operación). Se continuarán los ejercicios con una sola pierna, así como las actividades de equilibrio para fortalecer el núcleo y la parte inferior del cuerpo. Se debe mejorar la resistencia y la resistencia para ejercicios como: andar en bicicleta, trotar y subir y bajar escaleras. Si en ese momento el paciente no tiene 110 grados de flexión de la rodilla, se le recomienda consultar a su terapeuta o cirujano. Existe la posibilidad de que la rodilla necesite otra operación para aumentar la elasticidad del ligamento. [ cita médica necesaria ]
El objetivo de esta fase es el retorno a la actividad, sin embargo requiere la capacidad de realizar algunas pruebas de desempeño funcional como:
Esta es la última fase de la rehabilitación de recuperación. La Fase V incluye el regreso a los deportes después de haber sido autorizado por un terapeuta o cirujano. Para que esto suceda, el paciente debe tener un rango de movimiento completo, seguir manteniendo la fuerza y la resistencia y ser capaz de aumentar la propiocepción con ejercicios de agilidad. El paciente aún debe ser consciente de que bajar una colina o bajar escaleras mientras la rodilla está agravada puede causar más lesiones, como un desgarro de menisco. [ cita médica necesaria ]
El costo de una cirugía de reconstrucción del LCA variará debido a diferentes razones, como el lugar donde vive el paciente, qué injerto se utiliza, si el menisco también está desgarrado y la cobertura del seguro del paciente. Un estudio demostró en 2016 que las áreas metropolitanas, de al menos un millón de habitantes, ubicadas en la costa occidental de los Estados Unidos de América y áreas como Minnesota, Indiana y Michigan eran más caras que las costas este y sureste de los Estados Unidos. Estados. [41] Otro estudio, realizado por la Universidad de Baylor, encontró que los procedimientos de reconstrucción del LCA utilizando la técnica de hueso-tendón rotuliano-hueso tardaron 2,5 horas más que usando un injerto de tendón de la corva. Los costos del quirófano y los cargos hospitalarios por esa cantidad de tiempo adicional ascendieron a aproximadamente $1,580 más. [42] Esto también se aplica a tener un menisco desgarrado durante el procedimiento. La reparación del cartílago desgarrado aumentará el tiempo del procedimiento y aumentará el costo. El seguro juega el papel más importante en el costo de una reconstrucción del LCA, ya que cubrirá la mayoría de los costos. La cobertura del plan, los deducibles y la compañía de seguros de un paciente determinarán cuánto pagará el paciente en copagos. [43]
A pesar de la complejidad del procedimiento y las numerosas visitas al médico que implica, entre el 80% y el 90% de los pacientes que se sometieron a la cirugía dijeron que obtuvieron resultados favorables. [44]
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