La úlcera venosa es definida por el American Venous Forum como "un defecto de espesor total de la piel, más frecuentemente en la región del tobillo, que no cicatriza espontáneamente y se mantiene por una enfermedad venosa crónica, según una prueba de ultrasonido dúplex venoso". [1] Las úlceras venosas son heridas que se cree que ocurren debido al funcionamiento inadecuado de las válvulas venosas , generalmente de las piernas (de ahí las úlceras en las piernas ). [2] : 846 Son una causa importante de heridas crónicas , que afectan al 1% de la población. [3] Las úlceras venosas se desarrollan principalmente a lo largo de la pierna distal medial y pueden ser dolorosas con efectos negativos en la calidad de vida. [4]
El ejercicio, junto con las medias de compresión , aumenta la curación. [5] La guía NICE recomienda que todas las personas con una úlcera venosa en la pierna, incluso si está curada, sean derivadas a un especialista vascular para una ecografía dúplex venosa y una evaluación para una cirugía endovenosa. [6]
Los signos y síntomas de las úlceras venosas incluyen: [ cita requerida ]
La causa exacta de las úlceras venosas no es segura, pero un denominador común es generalmente la estasis venosa , que puede ser causada por insuficiencia venosa crónica , [8] y/o insuficiencia cardíaca congestiva . [9] La estasis venosa hace que la presión en las venas aumente. [10] [11] [12] [13] El cuerpo necesita el gradiente de presión entre las arterias y las venas para que el corazón bombee sangre hacia adelante a través de las arterias y hacia las venas. Cuando existe hipertensión venosa , las arterias ya no tienen una presión significativamente más alta que las venas, y la sangre no se bombea tan eficazmente dentro o fuera del área. [10] [11] [12] [13]
La hipertensión venosa también puede estirar las venas y permitir que las proteínas de la sangre se filtren al espacio extravascular , aislando las moléculas de la matriz extracelular (ECM) y los factores de crecimiento , impidiéndoles ayudar a curar la herida. [10] [13] La fuga de fibrinógeno de las venas, así como las deficiencias en la fibrinólisis, también pueden provocar que la fibrina se acumule alrededor de los vasos, impidiendo que el oxígeno y los nutrientes lleguen a las células . [10] La insuficiencia venosa también puede provocar que los glóbulos blancos (leucocitos) se acumulen en los vasos sanguíneos pequeños , liberando factores inflamatorios y especies reactivas de oxígeno (ROS, radicales libres ) y contribuyendo aún más a la formación de heridas crónicas. [10] [13] La acumulación de glóbulos blancos en los vasos sanguíneos pequeños también puede taponar los vasos, contribuyendo aún más a la isquemia . [14] Este bloqueo de los vasos sanguíneos por los leucocitos puede ser responsable del " fenómeno de no reflujo ", en el que el tejido isquémico nunca se reperfunde por completo. [14] Permitir que la sangre fluya de regreso a la extremidad, por ejemplo elevándola, es necesario pero también contribuye a la lesión por reperfusión . [11] Otras comorbilidades también pueden ser la causa principal de las úlceras venosas. [12]
Es en la crus donde se produce la clásica úlcera por estasis venosa. La estasis venosa es el resultado de un daño en el sistema valvular de la vena en la extremidad inferior y, en casos extremos, permite que la presión en las venas sea mayor que la presión en las arterias. Esta presión produce la transudación de mediadores inflamatorios hacia los tejidos subcutáneos de la extremidad inferior y la posterior degradación del tejido, incluida la piel. [ cita requerida ]
Las heridas de las extremidades inferiores distales que surgen de causas no relacionadas directamente con la insuficiencia venosa (por ejemplo, rasguño, mordedura, quemadura o incisión quirúrgica) pueden finalmente no sanar si la enfermedad venosa subyacente (a menudo no diagnosticada) no se trata adecuadamente. [ cita requerida ]
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Se ha desarrollado una escala de gravedad clínica para evaluar las úlceras venosas crónicas. Se basa en el sistema de clasificación CEAP (clínica, etiología, anatomía y fisiopatología) desarrollado por un panel de expertos. Una puntuación alta indica un mal pronóstico. [15]
Las úlceras venosas suelen aparecer en la cara medial de la pierna, normalmente alrededor del maléolo medial en la "zona de la polaina", mientras que las úlceras arteriales suelen aparecer en la cara lateral de la pierna y sobre las prominencias óseas. Una úlcera venosa suele ser poco profunda con bordes irregulares e inclinados, mientras que una úlcera arterial puede ser profunda y tener un aspecto "en forma de perforador". Las úlceras venosas suelen estar "húmedas" con un exudado moderado a abundante, mientras que las úlceras arteriales suelen estar "secas" y con costras. La piel que rodea una úlcera venosa puede estar edematosa (hinchada) y puede haber evidencia de venas varicosas; la piel que rodea una úlcera arterial puede estar pálida, fría, brillante y sin pelo. Tanto las úlceras venosas como las arteriales pueden ser dolorosas, sin embargo, las úlceras arteriales tienden a ser más dolorosas, especialmente con la elevación de la pierna, por ejemplo, al estar en cama. [ cita requerida ]
Las ulceraciones en las piernas pueden ser resultado de varios procesos patológicos. Las causas comunes de las ulceraciones en las piernas incluyen un flujo sanguíneo inadecuado y un suministro de oxígeno a los tejidos como se ve en la enfermedad arterial periférica y las ulceraciones por estasis venosa. Las causas adicionales incluyen afecciones cutáneas neutrofílicas como el pioderma gangrenoso o el síndrome de Sweet ; procesos vasculíticos como la crioglobulinemia ; calcifilaxis (que a menudo se observa en personas con enfermedad renal terminal , pero que también puede ocurrir con medicamentos como la warfarina ); cánceres como el carcinoma de células escamosas ( úlcera de Marjolin ) o el síndrome mielodisplásico ; neuropatía (p. ej., neuropatía periférica diabética ); o infecciones atípicas como la nocardiosis , la esporotricosis o las infecciones micobacterianas . [ cita requerida ]
Las medias de compresión parecen prevenir la formación de nuevas úlceras en personas con antecedentes de úlceras venosas. [16]
El objetivo principal del tratamiento es crear un entorno que permita que la piel crezca sobre la úlcera. En la mayoría de los casos, esto requiere detectar y tratar el reflujo venoso subyacente. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda la derivación a un servicio vascular para cualquier persona con una úlcera en la pierna que no se haya curado en dos semanas o cualquier persona con una úlcera en la pierna curada. [17]
La mayoría de las úlceras venosas responden a la educación del paciente, la elevación del pie, la compresión elástica y la evaluación (conocida como el régimen de Bisgaard). [18] El ejercicio junto con las medias de compresión aumenta la cicatrización. [5] No hay evidencia de que los antibióticos , ya sea administrados por vía intravenosa o por vía oral, sean útiles. [19] Los productos de plata tampoco suelen ser útiles, mientras que hay alguna evidencia de beneficio de las cremas de yodo cadexómero . [19] Hay una falta de evidencia de calidad con respecto al uso de miel de grado médico para las úlceras venosas de las piernas. [20]
Las recomendaciones de apósitos para tratar las úlceras venosas varían entre los países. A menudo se recomienda el uso de antibióticos solo si así lo recomienda el médico debido a la aparición de resistencia de las bacterias a los antibióticos. Este es un problema en el caso de las úlceras venosas, ya que tienden a curarse más lentamente que las heridas agudas, por ejemplo. Existen en el mercado alternativas naturales que son adecuadas para un uso a largo plazo, como la miel y el ungüento de resina . Estos productos se consideran dispositivos médicos en la UE y deben llevar la marca CE. [21] [22]
El azúcar es conocido desde hace mucho tiempo por su eficacia en el tratamiento de heridas , en particular mediante el uso de miel o azúcar en polvo. Varios artículos demuestran la eficacia de la aplicación de azúcar en el tratamiento de úlceras de origen diabético , [23] así como heridas necróticas . [24] [ fuente médica no confiable ] Un estudio de 50 pacientes con úlceras en las piernas demostró la eficacia de un tratamiento semanal que consistía únicamente en una mezcla de glucosa / vaselina al 60%/40% aplicada a la herida, sin desbridamiento . La terapia de compresión complementaria se utiliza para reducir los efectos de la insuficiencia venosa. [25] [ fuente médica no confiable ]
No existe evidencia clara de si el apósito de alginato es eficaz para curar las úlceras venosas en comparación con el apósito hidrocoloide o el apósito simple no adherente. [26]
No está claro si el ultrasonido terapéutico mejora la curación de la úlcera venosa. [27]
La compresión no elástica, ambulatoria, por debajo de la rodilla (BK) contrarresta el impacto del reflujo en la falla de la bomba venosa. La terapia de compresión se utiliza para las úlceras venosas de las piernas y puede disminuir el diámetro y la presión de los vasos sanguíneos, lo que aumenta su eficacia, evitando que la sangre fluya en sentido inverso. [10] La compresión también se utiliza [10] [28] para disminuir la liberación de citocinas inflamatorias , disminuir la cantidad de líquido que se filtra de los capilares y, por lo tanto, prevenir la hinchazón , y prevenir la coagulación al disminuir la activación de la trombina y aumentar la de la plasmina . [3] La compresión se aplica utilizando vendajes elásticos o botas diseñadas específicamente para este propósito. [10]
Una revisión sistemática de 2021 encontró que los vendajes de compresión probablemente reducen el dolor y ayudan a que las úlceras sanen más rápidamente (generalmente en 12 meses) y también pueden mejorar la calidad de vida. [29] [30] Sin embargo, no está claro si los vendajes de compresión tienen efectos no deseados o si los posibles beneficios para la salud del uso de la compresión superan sus costos. [29] No está claro si los sistemas no elásticos son mejores que un sistema elástico multicapa. [30] Los pacientes deben usar tanta compresión como sea cómoda. [31] Al tratar una úlcera existente, el tipo de apósito aplicado debajo de la compresión no parece importar, y el hidrocoloide no es mejor que los apósitos simples de baja adherencia. [32] Se mostraron buenos resultados en el tratamiento de las úlceras después de la aplicación de medias de compresión dobles, por ejemplo, medias para úlceras. Estos sistemas contienen dos medias diferentes, una a menudo de color blanco. Esta se coloca primero, también se usa durante la noche y ejerce una presión básica de 20 mmHg o menos. También mantiene el apósito de la herida en su lugar. Una segunda media, a menudo marrón, a veces negra, alcanza una presión de 20 a 30 mmHg y se aplica sobre la otra media durante el día. [33]
Se pueden utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente, pero no está claro que sean superiores a los vendajes de compresión simples. [34]
No está claro si las intervenciones destinadas a ayudar a las personas a adherirse a la terapia de compresión son efectivas. [35] Se necesita más investigación en este campo.
La pentoxifilina es un complemento útil del tratamiento con medias de compresión y también puede ser de ayuda por sí sola. [36] Actúa reduciendo la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Se han descrito trastornos gastrointestinales como un posible efecto adverso. [36]
La sulodexida , que reduce la formación de coágulos sanguíneos y reduce la inflamación, puede mejorar la curación de las úlceras venosas cuando se toma junto con el cuidado local adecuado de la herida. [37] Se necesitan más investigaciones para determinar los posibles efectos adversos, la eficacia y el protocolo de dosificación para el tratamiento con sulodexida . [ cita requerida ]
Se está investigando una dosis oral de aspirina como una posible opción de tratamiento para personas con úlceras venosas. Una revisión sistemática Cochrane de 2016 concluyó que es necesario realizar más investigaciones antes de poder confirmar que esta opción de tratamiento es segura y eficaz. [38]
No se ha demostrado que los suplementos orales de zinc sean eficaces para ayudar a la curación de las úlceras venosas, sin embargo se necesita más investigación para confirmar estos resultados. [39]
Se han sugerido tratamientos destinados a disminuir la actividad de la proteasa para promover la curación de heridas crónicas, sin embargo, el beneficio sigue siendo incierto. [40] También hay falta de evidencia sobre la efectividad de las pruebas para detectar proteasas elevadas en úlceras venosas y tratarlas con un tratamiento modulador de proteasas. [41] Hay evidencia de baja certeza de que el tratamiento con matriz moduladora de proteasas sea útil en la curación de úlceras venosas. [42]
Los flavonoides pueden ser útiles para tratar las úlceras venosas, pero la evidencia debe interpretarse con cautela. [43]
No hay evidencia suficiente para determinar si la limpieza de heridas es beneficiosa o si las soluciones de limpieza de heridas (polihexametilenbiguanida, peróxido de oxígeno acuoso, etc.) son mejores que el agua esterilizada o las soluciones salinas para ayudar a la curación de las úlceras venosas de las piernas. [44] No se sabe con certeza si la elección de la solución de limpieza o el método de aplicación influyen en la curación de las úlceras venosas de las piernas. [44]
Se ha descubierto que dos capas de piel creadas a partir de fuentes animales como injerto de piel son útiles en el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas. [45]
La piel artificial , hecha de colágeno y células cutáneas cultivadas , también se utiliza para cubrir úlceras venosas y secretar factores de crecimiento para ayudarlas a sanar. [46] Una revisión sistemática encontró que la piel artificial bicapa con vendaje de compresión es útil para la curación de úlceras venosas en comparación con vendajes simples. [45]
Un ensayo controlado aleatorio encontró que la cirugía "reduce la recurrencia de úlceras a los cuatro años y da como resultado una mayor proporción de tiempo libre de úlceras". [47]
La cirugía endovenosa con anestesia local mediante termoablación (ablación endovenosa con láser o radiofrecuencia), cierre de perforantes (TRLOP) y escleroterapia con espuma mostró una tasa de éxito de curación del 85%, sin recurrencia de úlceras curadas en un promedio de 3,1 años, y una mejoría clínica del 98% en un grupo seleccionado de úlceras venosas de la pierna. [48]
Se ha demostrado (evidencia de alta calidad) que la ablación endovenosa, en combinación con la compresión, en casos de incompetencia venosa superficial mejora la cicatrización de las úlceras en las piernas en comparación con la compresión sola. [49] El uso de la cirugía endoscópica subfascial de perforantes es incierto en la cicatrización de las úlceras venosas. [50]
No se sabe con certeza qué apósitos y agentes tópicos son más eficaces para curar las úlceras venosas de las piernas. [51] [52] Los apósitos que contienen plata pueden aumentar la probabilidad de curación de las úlceras venosas de las piernas. [51]
Una revisión sistemática Cochrane de 2013 tuvo como objetivo determinar la eficacia de los apósitos de espuma para ayudar a curar las úlceras venosas de las piernas. Los autores concluyeron que no se sabe con certeza si los apósitos de espuma son más eficaces que otros tipos de apósitos y que se necesitan más ensayos controlados aleatorizados para ayudar a responder esta pregunta de investigación. [53] Sin embargo, hay cierta evidencia de que los apósitos de ibuprofeno pueden ofrecer alivio del dolor a las personas con úlceras venosas de las piernas. [54]
Las úlceras venosas son costosas de tratar y existe una probabilidad significativa de que vuelvan a aparecer después de la curación ; [3] [10] un estudio encontró que hasta el 48% de las úlceras venosas habían vuelto a aparecer al quinto año después de la curación. [10] Sin embargo, el tratamiento con técnicas endovenosas con anestesia local sugiere que es posible una reducción de esta alta tasa de recurrencia. [48]
Sin el cuidado adecuado, la úlcera puede infectarse y provocar celulitis o gangrena , y eventualmente puede ser necesaria la amputación de esa parte de la extremidad en el futuro. [ cita requerida ]
Algunos medicamentos tópicos utilizados para tratar la úlcera venosa pueden causar eczema venoso . [55]
La "mejor" práctica actual en el Reino Unido es tratar el reflujo venoso subyacente una vez que la úlcera se ha curado. Es cuestionable si el tratamiento endovenoso se debe ofrecer antes de la curación de la úlcera, ya que la evidencia actual no respaldaría este enfoque como tratamiento estándar. El ensayo de úlcera EVRA (Early Venous Reflux Ablation), un ensayo clínico aleatorizado financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR) para comparar el tratamiento endovenoso temprano versus tardío del reflujo venoso superficial en pacientes con ulceración venosa crónica, abrió el reclutamiento en octubre de 2013. El estudio espera mostrar un aumento en las tasas de curación del 60% al 75% a las 24 semanas. [56]
Una investigación de la Universidad de Surrey y financiada por Leg Ulcer Charity analizó el impacto psicológico de tener una úlcera en la pierna en los familiares y amigos de la persona afectada, y la influencia del tratamiento. [57]
