La levotiroxina , también conocida como L -tiroxina , es una forma sintética de la hormona tiroidea tiroxina (T 4 ). [5] [8] Se utiliza para tratar la deficiencia de la hormona tiroidea (hipotiroidismo), incluida una forma grave conocida como coma mixedematoso . [5] También se puede utilizar para tratar y prevenir ciertos tipos de tumores tiroideos . [5] No está indicado para la pérdida de peso . [5] La levotiroxina se toma por vía oral (por la boca) o se administra mediante inyección intravenosa . [5] La levotiroxina tiene una vida media de 7,5 días cuando se toma a diario, por lo que se requieren aproximadamente seis semanas para que alcance un nivel constante en la sangre. [5]
Los efectos secundarios de dosis excesivas incluyen pérdida de peso, dificultad para tolerar el calor, sudoración, ansiedad, dificultad para dormir, temblor y frecuencia cardíaca rápida . [5] No se recomienda su uso en personas que hayan tenido un ataque cardíaco reciente . [5] Se ha descubierto que su uso durante el embarazo es seguro. [5] La dosificación debe basarse en mediciones regulares de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y los niveles de T 4 en la sangre. [5] Gran parte del efecto de la levotiroxina se produce después de su conversión a triyodotironina (T 3 ). [5]
La levotiroxina se fabricó por primera vez en 1927. [8] Está en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [9] La levotiroxina está disponible como medicamento genérico . [5] En 2022, fue el cuarto medicamento más recetado en los Estados Unidos, con más de 82 millones de recetas. [10] [11]
La levotiroxina se utiliza normalmente para tratar el hipotiroidismo , [12] y es el tratamiento de elección para las personas con hipotiroidismo [13] que a menudo requieren terapia con hormona tiroidea de por vida. [14]
También se puede utilizar para tratar el bocio a través de su capacidad para reducir la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que se considera inductora del bocio. [15] [16] La levotiroxina también se utiliza como terapia intervencionista en personas con enfermedad tiroidea nodular o cáncer de tiroides para suprimir la secreción de TSH. [17] Un subconjunto de personas con hipotiroidismo tratadas con una dosis adecuada de levotiroxina describirán síntomas continuos a pesar de los niveles de TSH en el rango normal. [14] En estas personas, se justifica una evaluación clínica y de laboratorio adicional, ya que pueden tener otra causa para sus síntomas. [14] Además, es importante revisar sus medicamentos y posibles suplementos dietéticos, ya que varios medicamentos pueden afectar los niveles de hormona tiroidea. [14]
La levotiroxina también se utiliza para tratar el hipotiroidismo subclínico , que se define por un nivel elevado de TSH y un nivel normal de T4 libre sin síntomas. [14] Estas personas pueden ser asintomáticas [14] y si deben recibir tratamiento es controvertido. [13] Un beneficio de tratar a esta población con terapia con levotiroxina es prevenir el desarrollo de hipotiroidismo. [13] Como tal, el tratamiento debe tenerse en cuenta para pacientes con niveles iniciales de TSH superiores a 10 mUI/L, personas con títulos elevados de anticuerpos de peroxidasa tiroidea , personas con síntomas de hipotiroidismo y niveles de TSH de 5-10 mUI/L y mujeres que están embarazadas o desean quedar embarazadas. [13] La dosis oral para pacientes con hipotiroidismo subclínico es de 1 μg/kg/día. [18]
También se utiliza para tratar el coma mixedematoso , que es una forma grave de hipotiroidismo caracterizada por cambios en el estado mental e hipotermia. [14] Como es una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad, debe tratarse en la unidad de cuidados intensivos [14] con reemplazo de hormona tiroidea y manejo agresivo de las complicaciones de los sistemas orgánicos individuales. [13]
Las dosis varían según los grupos de edad y la condición individual de la persona, el peso corporal y el cumplimiento de la medicación y la dieta. Otros predictores de la dosis requerida son el sexo , el índice de masa corporal , la actividad de la desyodasa (SPINA-GD) y la etiología del hipotiroidismo . [19] Las evaluaciones clínicas anuales o semestrales y el monitoreo de TSH son apropiados después de que se haya establecido la dosis. [20] La levotiroxina se toma con el estómago vacío aproximadamente media hora a una hora antes de las comidas. [21] Como tal, la terapia de reemplazo de tiroides generalmente se toma 30 minutos antes de comer por la mañana. [14] Para los pacientes con problemas para tomar levotiroxina por la mañana, la dosificación a la hora de acostarse también es efectiva. [14] Un estudio en 2015 mostró una mayor eficacia de la levotiroxina cuando se toma a la hora de acostarse. [22] Las dosis de levotiroxina que normalizan la TSH sérica pueden no normalizar los niveles anormales de colesterol LDL y colesterol total . [23]
La falta de cumplimiento en la toma del medicamento es la causa más común de niveles elevados de TSH en personas que reciben dosis adecuadas de levotiroxina. [14]
En las personas mayores (de más de 50 años) y en las personas con cardiopatía isquémica conocida o sospechada , no se debe iniciar la terapia con levotiroxina con la dosis de reemplazo completa. [24] Dado que la hormona tiroidea aumenta la demanda de oxígeno del corazón al aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad, comenzar con dosis más altas puede causar un síndrome coronario agudo o un ritmo cardíaco anormal . [14]
El hipotiroidismo es común entre las mujeres embarazadas. Un estudio de cohorte nacional mostró que el 1,39% de todas las mujeres embarazadas en 2010 en Dinamarca recibieron una prescripción de levotiroxina durante el embarazo. [25] Según las categorías de embarazo de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. , la levotiroxina ha sido asignada a la categoría A. [24] Dado que no se ha demostrado un mayor riesgo de anomalías congénitas en mujeres embarazadas que toman levotiroxina, la terapia debe continuar durante el embarazo. [24] Además, la terapia debe administrarse inmediatamente a las mujeres diagnosticadas con hipotiroidismo durante el embarazo, ya que el hipotiroidismo se asocia con una mayor tasa de complicaciones, como aborto espontáneo , preeclampsia y parto prematuro . [24]
Los requerimientos de hormona tiroidea aumentan durante el embarazo y duran todo el mismo. [14] Por ello, se recomienda a las mujeres embarazadas que aumenten a nueve dosis de levotiroxina por semana, en lugar de las siete habituales, tan pronto como se confirme su embarazo. [14] Se deben repetir las pruebas de función tiroidea cinco semanas después de que se aumente la dosis. [14]
Si bien en la leche materna se encuentra una cantidad mínima de hormonas tiroideas, esta cantidad no influye en los niveles plasmáticos de hormonas tiroideas del lactante. [18] Además, no se ha comprobado que la levotiroxina cause efectos adversos en el lactante o la madre durante la lactancia. [18] Como se requieren concentraciones adecuadas de hormona tiroidea para mantener una lactancia normal, se deben administrar dosis adecuadas de levotiroxina durante la lactancia. [18]
La levotiroxina es segura y eficaz para niños con hipotiroidismo; el objetivo del tratamiento para niños con hipotiroidismo es alcanzar y preservar un desarrollo intelectual y físico normal. [24]
La levotiroxina está contraindicada en personas con hipersensibilidad a la levotiroxina sódica o cualquier componente de la formulación, personas con infarto agudo de miocardio y personas con tirotoxicosis de cualquier etiología. [18] La levotiroxina también está contraindicada para personas con insuficiencia suprarrenal no corregida , ya que las hormonas tiroideas pueden causar una crisis suprarrenal aguda al aumentar el aclaramiento metabólico de los glucocorticoides . [24] Para los comprimidos orales, la incapacidad de tragar cápsulas es una contraindicación adicional. [18]
Los efectos adversos suelen deberse a una dosificación incorrecta. La supresión a largo plazo de los valores de TSH por debajo de los valores normales suele provocar efectos secundarios cardíacos y contribuir a la disminución de la densidad mineral ósea (también se sabe que los niveles bajos de TSH contribuyen a la osteoporosis ). [26]
Una dosis demasiado alta de levotiroxina causa hipertiroidismo . [21] [27] [28] La sobredosis puede provocar palpitaciones cardíacas , dolor abdominal, náuseas, ansiedad, confusión, agitación, insomnio , pérdida de peso y aumento del apetito. [29] [27] Las reacciones alérgicas al fármaco se caracterizan por síntomas como dificultad para respirar, falta de aliento o hinchazón de la cara y la lengua. La sobredosis aguda puede causar fiebre , hipoglucemia , insuficiencia cardíaca , coma e insuficiencia suprarrenal no reconocida. [ cita requerida ]
La sobredosis masiva aguda puede poner en peligro la vida; el tratamiento debe ser sintomático y de apoyo. La sobredosis masiva puede estar asociada con un aumento de la actividad simpática , por lo que puede requerir tratamiento con betabloqueantes . [21]
Los efectos de la sobredosis aparecen entre 6 horas y 11 días después de la ingestión. [29]
Muchos alimentos y otras sustancias pueden interferir con la absorción de tiroxina. Las sustancias que reducen la absorción son los antiácidos que contienen aluminio y magnesio , la simeticona , el sucralfato , la colestiramina , el colestipol y el sulfonato de poliestireno . El sevelámero con carbonato de calcio puede disminuir la biodisponibilidad de la levotiroxina. [30] El jugo de pomelo puede retrasar la absorción de levotiroxina, pero según un estudio de 10 personas sanas de entre 20 y 30 años (ocho hombres y dos mujeres), puede que no tenga un efecto significativo en la biodisponibilidad en adultos jóvenes. [31] [32] Un estudio de ocho mujeres sugirió que el café puede interferir con la absorción intestinal de levotiroxina, aunque a un nivel menor que el consumo de salvado. [33] Ciertas otras sustancias pueden causar efectos adversos que pueden ser graves. La combinación de levotiroxina con ketamina puede causar hipertensión y taquicardia ; [34] Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos aumentan su toxicidad. La soja , las nueces , la fibra , los suplementos de calcio y los suplementos de hierro también pueden afectar negativamente a la absorción. [31] Un estudio descubrió que la leche de vaca reduce la absorción de levotiroxina. [35]
Para minimizar las interacciones, un fabricante de levotiroxina recomienda esperar entre 30 minutos y una hora antes de comer o beber cualquier cosa que no sea agua, después de tomarla. También recomiendan tomarla por la mañana con el estómago vacío. [31]
La levotiroxina es una forma sintética de la tiroxina (T 4 ), secretada por la glándula tiroides . La levotiroxina y la tiroxina son químicamente idénticas: la tiroxina natural también se encuentra en la forma quiral "levo", la diferencia radica únicamente en la preferencia terminológica. La T 4 se biosintetiza a partir de la tirosina . Aproximadamente el 5 % de la población estadounidense sufre una producción excesiva o insuficiente de T4 y T3. Consulte Hormonas tiroideas § Metabolismo tiroideo para obtener más información sobre su biosíntesis. [ cita requerida ]
En el ámbito industrial, la levotiroxina se produce mediante síntesis química. La tirosina es un material de partida común. [36] La hormona producida se incorpora a los fármacos en forma de sal sódica, levotiroxina sódica. Los fármacos sólidos, como los comprimidos, contienen la forma pentahidratada de la sal. [37]
La dextrotiroxina es la forma espejo de la levotiroxina con la quiralidad opuesta, no natural.
La T4 es una prohormona , es decir, la T4 es un precursor de la hormona T3. Mientras que la T4 es un tetrayoduro, la T3 es un triyoduro, la triyodotironina . La conversión de T4 → T3 está mediada por la selenoenzima yodotironina desyodasa . La T3-tiroxina es un ejemplo único de un compuesto de yodo que es esencial para la salud humana. [38] [39] La T3 se une a las proteínas del receptor tiroideo en el núcleo celular y provoca efectos metabólicos a través del control de la transcripción del ADN y la síntesis de proteínas . [24]
La absorción de levotiroxina administrada por vía oral en el tracto gastrointestinal varía entre el 40 y el 80%, y la mayor parte del fármaco se absorbe en el yeyuno y el íleon superior . [24] La absorción de levotiroxina aumenta con el ayuno y disminuye en ciertos síndromes de malabsorción, con ciertos alimentos y con la edad. La biodisponibilidad del fármaco disminuye con la fibra dietética. [24]
Más del 99% de las hormonas tiroideas circulantes están unidas a proteínas plasmáticas, incluidas la globulina transportadora de tiroxina , la transtiretina (anteriormente llamada prealbúmina transportadora de tiroxina) y la albúmina . [18] Solo la hormona libre es metabólicamente activa. [18]
La vía principal del metabolismo de la hormona tiroidea es a través de la desyodación secuencial. [24] El hígado es el sitio principal de la desyodación de T 4 y, junto con los riñones, son responsables de aproximadamente el 80% de la T 3 circulante . [40] Además de la desyodación, las hormonas tiroideas también se excretan a través de los riñones y se metabolizan a través de la conjugación y la glucuronidación y se excretan directamente en la bilis y el intestino, donde experimentan recirculación enterohepática. [18]
La vida media de eliminación es de 6 a 7 días para personas con resultados de laboratorio normales; de 9 a 10 días para personas con hipotiroidismo; de 3 a 4 días para personas con hipertiroidismo. [18] Las hormonas tiroideas se eliminan principalmente por los riñones (alrededor del 80 %), y la excreción urinaria disminuye con la edad. [18] El 20 % restante de T 4 se elimina en las heces. [18]
La tiroxina fue aislada por primera vez en forma pura en 1914 en la Clínica Mayo por Edward Calvin Kendall a partir de extractos de glándulas tiroides de cerdo. [41] La hormona fue sintetizada en 1927 por los químicos británicos Charles Robert Harington y George Barger . [42]
En 2011 [actualizar], la levotiroxina fue el segundo medicamento más recetado en los EE. UU. [43], con 23,8 millones de recetas expedidas cada año. [44]
En 2016, fue el medicamento más recetado en los EE. UU., con más de 114 millones de recetas. [11]
La levotiroxina para administración sistémica está disponible como comprimido oral, inyección intramuscular y como solución para infusión intravenosa. [18] Además, está disponible como productos de marca y genéricos. [14] Aunque la FDA aprobó el uso de levotiroxina genérica para la levotiroxina de marca en 2004, la decisión fue recibida con desacuerdo por varias asociaciones médicas. [14] La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE), la Sociedad de Endocrinología y la Asociación Estadounidense de Tiroides no estuvieron de acuerdo con la FDA en que las formulaciones de marca y genéricas de levotiroxina fueran bioequivalentes . [14] Por lo tanto, se recomendó a las personas que comenzaran y mantuvieran formulaciones de levotiroxina de marca o genéricas y que no cambiaran de una a otra. [14] Para las personas que cambian de producto, sus niveles de TSH y T4 libre deben analizarse después de seis semanas para verificar que estén dentro del rango normal. [14]
Las marcas comerciales incluyen Eltroxin, Euthyrox, Eutirox, Letrox, Levaxin, Lévothyrox, Levoxyl, L- thyroxine, Thyrax y Thyrax Duotab en Europa; Thyrox y Thyronorm en el sur de Asia; Euthyrox, Levoxyl, Synthroid, Tirosint y Unithroid en América del Norte y del Sur; y Thyrin y Thyrolar en Bangladesh. También hay numerosas versiones genéricas disponibles. [5]
El fármaco relacionado dextrotiroxina ( D -tiroxina) se utilizó en el pasado como tratamiento para la hipercolesterolemia (niveles elevados de colesterol), pero se retiró debido a los efectos secundarios cardíacos. [ cita requerida ] Las preparaciones de tiroxina (OWT) de una vez por semana también están disponibles para uso clínico. Un metaanálisis reciente publicado por Dutta et al. que incluía datos de 4 estudios (294 pacientes) mostró que la OWT está asociada con un control menos eficiente del hipotiroidismo, riesgos de elevación suprafisiológica de los niveles de hormona tiroidea junto con cambios ecocardiográficos transitorios en algunos pacientes después de 2-4 h de ingesta de tiroxina. [45] Por lo tanto, no es sorprendente que la terapia OWT no se haya vuelto popular y se use muy escasamente en todo el mundo.
